Příznaky akutní cholecystitidy

Příznaky akutní cholecystitidy u dětí začínají akutně, náhle, často v noci silnou bolestí v pravém podžebří, epigastrické oblasti, méně často v jiných oblastech břicha (u dětí předškolního věku). Dítě je extrémně neklidné, převaluje se v posteli a snaží se najít polohu, která bolest zmírní. Objevuje se nevolnost a zvracení se žlučí, často opakované a nepřinášející úlevu.

U dětí předškolního věku (do 7 let) a dětí základní školy (8-11 let) může být bolest břicha difúzní nebo neurčitá, což vytváří diagnostické obtíže a vyvolává lékařské chyby. U dospívajících pacientů (12-13 let) je bolest výrazná, ostrá, „dýkovitá“ a začíná se lokalizovat v pravém hypochondriu. Je zaznamenána iradiace takové bolesti do pravého ramene, lopatky, pravé poloviny dolní části zad a kyčelní oblasti.

Výskyt popsané nesnesitelné, „dýkovité“ bolesti v břiše je způsoben:

• zánětlivý proces ve stěně žlučníku, který se v obzvláště těžkých případech šíří do pobřišnice;
• potíže s odtokem žluči z močového měchýře;
• zvýšený intravezikální tlak;
• protažení žlučníku.

Při fyzikálním vyšetření se pozornost věnuje zvýšení tělesné teploty na 38-39 °C a vyšší, kterému často předchází zimnice a pocení. Toxikóza se rychle zhoršuje. Jazyk je suchý, potažený bělavě šedým povlakem. Břicho je oteklé, zejména v pravé polovině, dýchací pohyby jsou omezené. Při povrchové palpaci břicha se brzy zjistí lokální a poté rozšířené napětí typu defensive musculaire (svalová obrana). Játra mohou vyčnívat 2-3 cm zpod okraje žeberního oblouku podél pravé střední klíční čáry, jsou středně bolestivá. Slezina se obvykle nehmatá, ale lze ji zjistit u flegmonózní a gangrenózní formy akutní cholecystitidy. Žlutost kůže, hysterie bělima jsou nestálé příznaky, obvykle způsobené poruchou funkčního stavu jater v kombinaci s cholestázou. V krvi je zaznamenána leukocytóza od 10-12x10 ⁹ /l do 20x10 ⁹ /l a více, neutrofilie s posunem směrem k mladým formám. V moči je zvýšený obsah urobilinu, možná proteinurie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zvláštnosti průběhu akutní cholecystitidy u dětí

Záleží na charakteristikách morfologických změn žlučníku.

U katarální cholecystitidy – nejčastější formy zánětu žlučníku u dětí – trvá záchvat bolesti 2–3 dny, zřídka déle. Bolest postupně ustupuje pod vlivem léčby nebo spontánně. Přestože se tato forma akutní cholecystitidy vyznačuje relativně benigním průběhem, je možný přechod do flegmonózní nebo gangrenózní cholecystitidy. Výsledkem katarálního zánětu je vodnatelnost žlučníku (hydrops vesicae felleae), která se často objevuje po mírném záchvatu bolesti a bez anamnestických údajů o poškození žlučových cest. Dítě si neklade žádné stížnosti, pouze některé děti mohou mít tupou (neurčitou) bolest v pravém podžebří, někdy nevolnost.

Flegmonózní forma akutní cholecystitidy začíná jako katarální cholecystitida, ale později probíhá závažně. Intoxikace se rychle stupňuje, celkový stav dítěte se prudce zhoršuje, zvýšení tělesné teploty je remitujícího charakteru, objevuje se zimnice. Bolest břicha je intenzivní, trvalá, doprovázená nevolností a zvracením. Jazyk je suchý, povlakovaný. Břicho je nafouklé, při palpaci je ostře bolestivé v pravém podžebří, ve stejné oblasti je zjištěno prkenné napětí břišní stěny. V krvi - výrazná leukocytóza, neutrofilie s výrazným posunem doleva. Komplikace jsou časté: vodnatelnost nebo empyém žlučníku, pericholecystitida, cholangitida, pankreatitida, subhepatální nebo subdiafragmatický absces.

U gangrenózní formy akutní cholecystitidy se stav pacienta náhle zhorší, objevují se „dýkové“ bolesti v břiše, studený intenzivní pot a strach. Možný je kolapsový stav. V důsledku perforace žlučníku se rozvíjí obraz difúzní biliární peritonitidy: zastavení odchodu plynů a stolice, oteklé břicho, zrychlení pulsu na 120–140 tepů za minutu, nevolnost, zvracení, suchý jazyk, propadlý obličej, zapadlé oči, zežloutnutí kůže. U omezené peritonitidy není stav pacienta tak závažný. Charakteristické jsou celkové příznaky hnisavé infekce: horečka, zimnice, tachykardie, leukocytóza, neutrofilie s posunem doleva.

Kromě hydropsu žlučníku jsou možné i další komplikace akutní cholecystitidy.

• Empyém žlučníku vzniká v důsledku ucpání krčku nebo cystického vývodu nahromaděním hnisu nebo kamene. Dítě trápí silná bolest v pravém podžebří. Kašel, hluboké dýchání, změna polohy pacienta v lůžku vede k ostré a paroxysmální (pulzující) bolesti v pravém podžebří. Tělesná teplota je vysoká, někdy hektické povahy se zimnicí a silným pocením. Bolest následně ustoupí, ale pocit těžkosti, tlaku v pravém podžebří a bolest při palpaci přetrvávají. Úplné uzdravení nenastává bez vhodné léčby; exacerbace jsou možné po úrazu, při stresu, fyzickém přetížení, nutričních chybách nebo při přidání akutních respiračních infekcí.
• Pericholecystitida se rozvíjí v důsledku reakce orgánů obklopujících žlučník. Po vstřebání zánětlivého edému přetrvávají srůsty s omentem, pylorem, příčným tračníkem atd. U pacientů s „zazděným“ žlučníkem jsou zaznamenány poruchy motoricko-evakuační a sekreční aktivity a zpoždění průchodu žluči přispívá k tvorbě žlučových kalu, mikrolitů a poté kamenů. Záchvaty bolesti se mohou opakovat po dlouhou dobu.
• Cholangitida, závažná komplikace akutní cholecystitidy, je charakterizována postupným zhoršováním stavu pacienta. Tělesná teplota je hektická, objevuje se silná zimnice, bolesti hlavy, slabost, nechutenství a zvracení. Játra jsou zvětšená a bolestivá, splenomegalie je mírná. Objevuje se žloutnutí kůže.
• Subhepatický neboli subdiafragmatický absces se vyvíjí po prasknutí hnisavého obsahu žlučníku pod játry nebo bránicí; onemocnění je v mnoha ohledech podobné biliární peritonitidě.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]