Stenóza páteřního kanálu

Spinální stenóza je zúžení páteřního kanálu, které způsobuje kompresi míšních kořenů (někdy i míchy) před jejich výstupem z meziobratlového otvoru, bolesti zad závislé na poloze a příznaky komprese nervových kořenů.

Spinální stenóza může být vrozená nebo získaná. Může se nacházet v krční a bederní páteři. Získaná bederní spinální stenóza je častou příčinou ischiasu u pacientů středního věku. Nejčastěji je způsobena degenerativními procesy, jako je osteoartróza, patologie ploténky, fasetová artropatie, ztluštění a deformace vazů, spondylolistéza s kompresí cauda equina. Mezi další příčiny může patřit Pagetova choroba, revmatoidní artritida a ankylozující spondylitida. Všechny tyto spouštěcí faktory mají tendenci se s věkem zhoršovat.

Příznaky spinální stenózy

Spinální stenóza se obvykle klinicky projevuje bolestí a slabostí nohou při chůzi. Tato neuropatická bolest se nazývá „pseudointermitentní klaudikace“ nebo neurogenní intermitentní klaudikace. Pacienti se spinální stenózou mohou také pociťovat parézu, poruchy citlivosti a snížené reflexy.

Pacienti trpící spinální stenózou si stěžují na bolesti a slabost lýtek a nohou při chůzi, stání, ležení na zádech, bolesti v hýždích, stehnech nebo lýtkách při chůzi, běhu, chůzi do schodů nebo dokonce ve stání. Bolest se nezmírňuje klidným stáním. Tyto příznaky mizí, pokud pacienti trpí kyfózou v bederní oblasti nebo zaujmou polohu vsedě. Chůze do kopce je méně bolestivá než chůze z kopce, protože záda jsou mírně ohnutá. Pacienti se spinální stenózou často při chůzi zaujímají pozici podobnou podřepu s trupem ohnutým dopředu a koleny mírně pokrčenými, aby zmírnili příznaky pseudointermitentní klaudikace. Příznaky může vyvolat extenze páteře. Pacienti si také stěžují na bolest, necitlivost, brnění a parestézii v inervační zóně postiženého kořene nebo kořenů. Může být zaznamenána slabost a ztráta koordinace v postižené končetině. V případě stenózy páteřního kanálu je často pozorován pozitivní flexní test. Spolu s bolestí vyzařující do lichoběžníkových a interlopatkových oblastí se objevují svalové křeče a bolesti zad. Fyzikální vyšetření odhaluje sníženou citlivost, slabost a změny reflexů.

U pacientů se spinální stenózou se někdy vyvine komprese bederních kořenů a cauda equina, což vede k bederní myelopatii a syndromu cauda equina. To se projevuje jako různý stupeň slabosti dolních končetin a příznaky dysfunkce močového měchýře a střev, což představuje neurochirurgický stav s často neočekávaným nástupem.

Přehled

Magnetická rezonance (MRI) poskytuje nejkomplexnější informace o bederní páteři a jejím obsahu a měla by být provedena u všech pacientů s podezřením na spinální stenózu. MRI je vysoce informativní a dokáže identifikovat patologii, která pacienta vystavuje riziku rozvoje bederní myelopatie. Nejmenší sagitální rozměr bederního páteřního kanálu je 10,5 mm. Pro pacienty, kteří nemohou podstoupit MRI (přítomnost kardiostimulátorů), jsou rozumnou alternativou CT a myelografie. Pokud existuje podezření na zlomeninu nebo kostní patologii, jako je metastatické onemocnění, je indikováno radionuklidové vyšetření kostí nebo prostá rentgenová snímkování.

Zatímco MRI, CT a myelografie poskytují užitečné neuroanatomické informace, elektromyografie a studie rychlosti nervového vedení poskytují neurofyziologické údaje o aktuálním stavu každého nervového kořene a bederního plexu. Elektromyografie může také rozlišit mezi plexopatií a radikulopatií a identifikovat koexistující tunelovou neuropatii, která může komplikovat diagnózu. Pokud je diagnóza nejistá, měly by být provedeny laboratorní testy, včetně kompletního krevního obrazu, sedimentace erytrocytů (ESR), antinukleárních protilátek, antigenu HLA B-27 a biochemie krve, aby se identifikovaly další příčiny bolesti.

Diferenciální diagnostika

Spinální stenóza je klinická diagnóza založená na anamnéze, fyzikálním vyšetření, rentgenovém snímku a magnetické rezonanci. Mezi syndromy bolesti, které mohou napodobovat spinální stenózu, patří myogenní bolest, bederní burzitida, bederní fibromyozitida, zánětlivá artritida a léze bederní míchy, kořenů, plexu a nervů, jako je diabetická femorální neuropatie.

Léčba spinální stenózy

Při léčbě spinální stenózy je nejúčinnější vícekomponentní přístup. Fyzioterapie, včetně tepelné terapie a hluboké relaxační masáže, v kombinaci s NSAID (např. diklofenak, loronoxikam) a svalovými relaxanci (tizanidin), je rozumnou počáteční léčbou. V případě potřeby lze přidat kaudální nebo lumbální epilurální blokády; lokální anestetika a steroidní blokády jsou při léčbě spinální stenózy vysoce účinné. Poruchy spánku spojené s depresí se nejlépe léčí tricyklickými antidepresivy, jako je amitriptylin, který lze zahájit dávkou 12,5 mg jednou denně před spaním.

Komplikace a diagnostické chyby

Pokud se spinální stenóza včas nediagnostikuje, může pacienta vystavit riziku vzniku bederní myelopatie, která, pokud se neléčí, může vést k paraparéze nebo paraplegii.

Spinální stenóza je častou příčinou bolesti zad a dolních končetin a nález pseudointermitentní klaudikace by měl lékaře k této diagnóze nasměrovat. Je třeba mít na paměti, že tento syndrom má tendenci se s věkem zhoršovat. Nástup lumbální myelopatie nebo syndromu cauda equina může být nenápadný, proto je nezbytná důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření, aby se předešlo přehlédnutí příznaků těchto komplikací.