Stapedektomie

Stapedektomie je mikrochirurgie ve středním uchu. Operace se provádí s cílem obnovit fyziologický mechanismus přenosu zvuku úplným nebo částečným odstraněním svorek. V budoucnu se provádí třmenový plast. [1]

Procedura stapedektomie byla poprvé provedena v roce 1892, kdy Frederick L. Jack provedl dvojitou stapedektomii u pacienta, který údajně stále slyšel deset let po zákroku. [2] John Shi uznal význam tohoto postupu na počátku 50. Let a navrhl myšlenku použití protézy, která napodobuje svorky. 1. Května 1956 provedl John J. Shea s úspěchem první stapedektomii s teflonovou protézou stapes u pacienta s otosklerózou. [3]

Indikace postupu

Účelem každého postupu umístění třmínků je obnovit vibrace tekutin uvnitř kochley; vylepšení komunikace sekundárně po zvýšení zesílení zvuku, čímž se úroveň slyšitelnosti zvýší na přijatelnou hranici. [4], [5]

Když je třmen nehybný, člověk ztrácí schopnost slyšet. K tomu obvykle dochází ze dvou důvodů:

• vrozená vada;
• anomálie spánkové kosti spojená s nadměrnou mineralizací (otoskleróza). [6]

Stapedektomie je zvláště často indikována k léčbě pacientů s otosklerózou. [7]

Indikace pro stapedektomii mohou být obecně následující:

• vodivá ztráta sluchu v důsledku nehybnosti třmenu;
• rozdíl mezi vedením kostí a vzduchem je více než 40 decibelů. [8]

Příprava

Před provedením stapedektomie musí pacient projít nezbytnými fázemi diagnostiky - zjistit stupeň sluchové poruchy, vyloučit kontraindikace a také zvolit optimální typ chirurgického zákroku. Otolaryngolog dává doporučení ke konzultaci od dalších odborníků, jako je neurolog, endokrinolog atd. [9]

Před operací je nutné externí otoskopické vyšetření a další typy vyšetření:

• měření sluchu pomocí audiometrie;
• výzkum ladiček;
• tympanometrie;
• hodnocení prostorové sluchové funkce;
• akustická reflexometrie.

Pokud je u pacienta podezření na otosklerotické změny, provede se dodatečně rentgen a počítačový tomogram, díky kterému je možné určit rozsah a přesnou lokalizaci patologického zaměření.

Bezprostředně před operací musí pacient poskytnout výsledky povinných vyšetření:

• fluorografický obraz;
• informace o příslušnosti k určité krevní skupině a Rh faktoru;
• výsledky obecné analýzy a biochemie krve;
• výsledky analýzy kvality srážení krve a obsahu glukózy;
• obecná analýza moči.

Technika stapedektomie

Stapedektomie se provádí v celkové anestezii.

Během operace chirurg vloží miniaturní vizualizér - mikroskop a mikrochirurgické nástroje do zvukovodu. Podél okraje tympanické membrány je proveden řez do kruhu, vyříznutá chlopně tkáně je zvednuta. Lékař odstraní třmen a nahradí jej plastovým kostním implantátem. Po připojení sluchových kůstek se tkáňová chlopně vrací na své místo a pomocí antibiotik tamponuje zvukovod. [10]

Stapedektomii můžete provést jiným způsobem: chirurg provede řez v oblasti ušního lalůčku pacienta, odstraní z této oblasti potřebný prvek tukové tkáně. Následně se umístí do středního ucha, aby se urychlilo uchycení.

Stapedektomie se stapedoplastikou

Existuje několik metod provádění stapedektomie se stapedoplastikou, takže je optimální zvolit klinickou instituci, jejíž odborníci používají různé možnosti intervence - vybrat nejvhodnější na individuálním základě. Tato operace jako celek je protézou třmínku: nejprve se implantát umístí ve vztahu k nejvíce poškozenému uchu a přibližně po šesti měsících se stapedoplastika opakuje, ale na druhé straně.

Nejrozšířenější je takzvaná pístová stapedoplastika. Tato operace neznamená významné poškození vestibulu vnitřního ucha, takže nehrozí poškození okolních tkání.

Před instalací implantátu je okno očištěno od sliznic a tkání poškozených sklerózou. To není vždy nutné, ale pouze tehdy, když je pro chirurga obtížné vidět operovanou oblast.

Lékař pomocí laserového zařízení vytvoří otvor, vloží do něj implantát a zpevní jej na svém přirozeném sedadle - to je dlouhá kovadlinová noha. Prognóza operace bude lepší, pokud chirurg vytvoří díru co nejmenší: v tomto případě se tkáně utáhnou rychleji a rehabilitační období bude mnohem jednodušší a kratší.

Stapedektomie a stapedoplastika se nejčastěji provádí pomocí implantátu z teflonové chrupavky. Smyčkové prvky jsou odříznuty od hotového teflonového analogu, načež jsou do otvorů vloženy chrupavčité destičky odstraněné z pláště ucha.

Při použití chrupavčité autoprotézy je štěpení a obnova rychlejší a levnější.

Kontraindikace k postupu

Stapedektomie nebude provedena, pokud má pacient určité kontraindikace:

• stavy dekompenzace, těžké onemocnění pacienta;
• problém se sluchem pouze v jednom uchu;
• malá funkční hlemýžďová rezerva;
• pocit zvonění a hluk v uších, závratě;
• aktivní otosklerotické zóny. 
• pokud má pacient přetrvávající problémy s rovnováhou, například souběžnou Meniérovu chorobu se ztrátou sluchu 45 dB nebo více při 500 Hz a ztrátou vysoké výšky tónu. [11]

Důsledky po postupu

Stapedektomie může účinně léčit významnou vodivou ztrátu sluchu spojenou s otosklerózou rekonstrukcí zvukově vodivého mechanismu středního ucha. [12] Míra úspěšnosti těchto postupů se obvykle hodnotí pozorováním míry uzavření vzduchové mezery pacienta (ABG) při audiometrickém vyhodnocení.

Několik dní po operaci stapedektomie si pacient může stěžovat na mírné nepohodlí a bolest. Tento stav bude pokračovat, dokud se tkáně relativně nezahojí: aby se člověk cítil lépe, může mu lékař předepsat léky proti bolesti.

Mírný hluk v uchu je považován za normální. Může se objevit již během stapedektomie a je přítomen před implantátem implantátu, ale nejčastěji zmizí přibližně za 1–2 týdny. Pokud je silný rostoucí hluk, doporučuje se poradit se s lékařem: s největší pravděpodobností budete muset opakovat stapedektomii. [13], [14]

Mezi další krátkodobé účinky může pacient zaznamenat:

• mírná nevolnost;
• mírný závrat;
• mírná bolest v uchu při polykání.

Komplikace jsou vzácné, u méně než 10% případů a objevují se asi měsíc po stapedektomii. Výskyt komplikací zpravidla naznačuje potřebu reoperace nebo farmakoterapie.

Komplikace po postupu

Stapedektomie nejčastěji probíhá bez potíží, ale v některých případech jsou možné výjimky z pravidel. Mezi relativně časté komplikace patří nejznámější:

• perforace membrány v důsledku prudkého skoku tlaku v dutině středního ucha;
• tvorba píštělí v oválném okénku, když se implantát pohybuje od kosti středního ucha;
• nekróza tkání (možná při použití umělého implantátu se syntetickými komponentami);
• jednostranná paralýza obličeje na postižené straně spojená s poškozením větví lícního nervu;
• pooperační závratě;
• posunutí implantátu (někdy k tomu dochází při instalaci teflonových prvků);
• nevolnost, až zvracení;
• odtok mozkomíšního moku ze zvukovodu;
• mechanické poškození labyrintu;
• zánět labyrintu.

S rozvojem závažných komplikací, kdy se zánět šíří do tkání mozku a míchy, se může vyvinout meningitida. Pacient je přijat do nemocnice, kde se provádí nouzová antibiotická terapie. [15]

Péče o proceduru

Po stapedektomii je pacient nadále v nemocnici pod dohledem lékařů po dobu čtyř nebo pěti dnů.

Možná zavedení antibakteriálních látek, analgetik, nesteroidních protizánětlivých léků.

Nefoukejte nosem a nevdechujte ostře nosem. To je způsobeno následujícími faktory:

• otvory Eustachových trubic jdou k zadnímu povrchu nosohltanu;
• tyto trubice spojují nosohltanovou dutinu a střední ucho a podporují rovnoměrný tlak mezi těmito strukturami;
• Prudké výkyvy ve vzduchu v nosohltanu vedou ke zvýšení tlaku a motorické aktivity membrány, což může způsobit posun tkáňové chlopně a narušit proces hojení.

Přibližně deset dní po propuštění by měl pacient navštívit ošetřujícího lékaře za účelem následného vyšetření. Měření sluchové funkce ukazují účinnost stapedektomie. U mnoha pacientů dochází ke snížení chodu kost-vzduch a prahová hodnota vnímání zvuku se snižuje.

Doporučuje se měřit sluchové funkce bezprostředně před propuštěním pacienta z nemocnice, poté po čtyřech, dvanácti týdnech, šesti měsících a jednom roce po operaci stapedektomie.

Další bezpečnostní opatření, která by měl operovaný pacient dodržovat po stapedektomii:

• k poslechu hudby nenoste sluchátka;
• vyhnout se fyzickému přetížení, náhlým pohybům;
• vyvarujte se nošení těžkých předmětů;
• nekuřte, nepijte alkohol;
• nedovolte, aby voda vstoupila do postiženého ucha;
• 6 týdnů po stapedektomii neplavte, nekoupejte se a nechodte do lázní;
• nepotápějte se (u většiny pacientů toto omezení zůstává na celý život);
• operovaným ženám se nedoporučuje otěhotnět během 1–2 měsíců po zákroku.

Recenze operace

Chirurgický zákrok ve formě stapedektomie je v 90% případů úspěšně dokončen, nevznikají žádné komplikace. Chirurgové varují, že nejpříznivější a nejrychlejší hojení je pozorováno při instalaci autoimplantátu. Umělé implantáty se někdy dobře nezakořenily, což způsobuje odmítnutí a nekrózu.

Kvalita obnovy sluchové funkce se liší a závisí na celé řadě různých faktorů:

• individuální charakteristiky pacientů;
• kvalita implantátu;
• kvalifikace provozního lékaře;
• přítomnost podmínek nezbytných pro uzdravení.

U velké většiny operovaných pacientů se sluchová funkce zlepšuje během prvních 3-4 týdnů. Významné zotavení je pozorováno do tří nebo čtyř měsíců po intervenci.

Pokud jsou dodržena všechna doporučení lékaře, u většiny pacientů končí stapedektomie příznivě, kvalita sluchu se zvyšuje.