Stapedektomie

Stapedektomie je mikrochirurgický zákrok ve středním uchu. Operace se provádí za účelem obnovení fyziologického mechanismu přenosu zvuku úplným nebo částečným odstraněním třmínku. Poté se provádí stapedoplastika. [ 1 ]

Stapedektomie byla poprvé provedena v roce 1892, kdy Frederick L. Jack provedl dvojitou stapedektomii u pacienta, o kterém se hlásilo, že slyšel stále i deset let po zákroku.[ 2 ] John Shea si uvědomil důležitost tohoto zákroku na začátku 50. let 20. století a navrhl myšlenku použití protézy, která napodobovala třmínkovou kost. 1. května 1956 provedl John J. Shea první stapedektomii s použitím teflonové třmínkové protézy u pacienta s otosklerózou s naprostým úspěchem.[ 3 ]

Indikace postupu

Cílem jakéhokoli zákroku na třmínku je obnovit vibrace tekutin v kochlei; zlepšení komunikace je druhořadé oproti zvýšení zesílení zvuku, čímž se úroveň sluchu dostane na přijatelnou úroveň. [ 4 ], [ 5 ]

Když se třmen stane nehybným, člověk ztrácí schopnost slyšet. K tomu obvykle dochází ze dvou důvodů:

• vrozená vada;
• anomálie spánkové kosti spojená s nadměrnou mineralizací (otoskleróza). [ 6 ]

Stapedektomie se obzvláště často předepisuje k léčbě pacientů s otosklerózou.[ 7 ]

Obecně mohou být indikace pro stapedektomii následující:

• převodní ztráta sluchu v důsledku nehybnosti třmínku;
• Rozdíl mezi kostní a vzdušnou vodivostí zvuku je větší než 40 decibelů. [ 8 ]

Příprava

Před provedením stapedektomie musí pacient podstoupit nezbytné diagnostické kroky – stanovit stupeň sluchového postižení, vyloučit kontraindikace a také zvolit optimální typ chirurgického zákroku. Otorinolaryngolog poskytne doporučení ke konzultacím od dalších specialistů, jako je neurolog, endokrinolog atd. [ 9 ]

Před operací je povinné externí otoskopické vyšetření a další typy vyšetření:

• měření sluchu pomocí audiometrie;
• studie ladičky;
• tympanometrie;
• posouzení prostorové sluchové funkce;
• akustická reflexometrie.

Pokud je u pacienta podezření na otosklerotické změny, provádí se dodatečně rentgenové a CT vyšetření, které umožňují určit rozsah a přesnou lokalizaci patologického ložiska.

Bezprostředně před operací musí pacient poskytnout výsledky povinných studií:

• fluorografický snímek;
• informace o příslušnosti k určité krevní skupině a Rh faktoru;
• výsledky obecného krevního testu a biochemie;
• výsledky analýzy srážlivosti krve a obsahu glukózy;
• obecná analýza moči.

Technika stapedektomie

Stapedektomie se provádí v celkové anestezii.

Během chirurgického zákroku chirurg do zvukovodu zavede miniaturní vizualizér – mikroskop – a také mikrochirurgické nástroje. Podél okraje bubínku se provede kruhový řez a odříznutý tkáňový lalok se zvedne. Lékař odstraní třmínek a nahradí ho plastovým kostním implantátem. Po spojení sluchových kůstek se tkáňový lalok vrátí na své místo a provede se tamponáda zvukovodu pomocí antibiotik. [ 10 ]

Dalším způsobem provedení stapedektomie je provedení řezu v ušním lalůčku pacienta a odstranění potřebné tukové tkáně z této oblasti. Ta se poté umístí do středního ucha, aby se urychlilo hojení.

Stapedektomie se stapedoplastikou

Existuje několik metod provedení stapedektomie se stapedoplastikou, proto je nejlepší zvolit klinické zařízení, jehož specialisté používají různé možnosti intervence, aby individuálně vybrali tu nejvhodnější. Tato operace se obecně provádí třmínkovou protézou: nejprve se implantát instaluje ve vztahu k nejvíce poškozenému uchu a po zhruba šesti měsících se stapedoplastika opakuje, ale na druhé straně.

Nejrozšířenější je tzv. pístová stapedoplastika. Tato operace nezahrnuje významné poškození vestibulu vnitřního ucha, takže nehrozí poškození okolních tkání.

Před instalací implantátu se okénko zbaví hlenu a tkání poškozených sklerózou. To není vždy nutné, ale pouze pokud má chirurg potíže s viděním operované oblasti.

Pomocí laserového zařízení lékař vytvoří otvor, do kterého vloží implantát a upevní ho na jeho přirozené místo – dlouhé noze kovadliny. Prognóza operace bude lepší, pokud chirurg otvor co nejvíce zmenší: v tomto případě se tkáně hojí rychleji a rehabilitační období bude výrazně snazší a kratší.

Nejčastěji se stapedektomie a stapedoplastika provádějí pomocí teflonového chrupavčitého implantátu. Z hotového teflonového analogu se vyříznou smyčkové prvky a do otvorů se vloží chrupavčité destičky odstraněné z boltce.

Při použití chrupavkové autoprotézy dochází k rychlejšímu a levnějšímu uchycení a hojení.

Kontraindikace k postupu

Stapedektomie nebude provedena, pokud má pacient určité kontraindikace:

• stavy dekompenzace, závažná onemocnění pacienta;
• problém se sluchem pouze v jednom uchu;
• malá funkční kochleární rezerva;
• pocit zvonění a hluku v uších, závratě;
• aktivní otosklerotické zóny.
• pokud má pacient přetrvávající problémy s rovnováhou, jako je například souběžná Menierova choroba se ztrátou sluchu 45 dB nebo více při 500 Hz a se ztrátou vysokých tónů.[ 11 ]

Důsledky po postupu

Stapedektomie může účinně léčit významnou vodivou ztrátu sluchu spojenou s otosklerózou rekonstrukcí mechanismu vedení zvuku ve středním uchu.[ 12 ] Míra úspěšnosti těchto zákroků se obvykle posuzuje pozorováním stupně uzavření kostní mezery (ABG) pacienta během audiometrického vyšetření.

Několik dní po stapedektomii si pacient může stěžovat na mírné nepohodlí a bolestivé pocity. Tento stav bude trvat, dokud se tkáně relativně nezhojí: k úlevě od stavu může lékař předepsat léky proti bolesti.

Mírný hluk v uchu je považován za normální variantu. Může se objevit již během stapedektomie a je přítomen, dokud se implantát nezakoření, ale nejčastěji zmizí během 1-2 týdnů. Pokud se objeví silný, zesilující hluk, doporučuje se konzultace s lékařem: s největší pravděpodobností bude nutné stapedektomii opakovat. [ 13 ], [ 14 ]

Mezi dalšími krátkodobými následky si pacient může všimnout:

• mírná nevolnost;
• mírné závratě;
• mírná bolest v uchu při polykání.

Komplikace jsou vzácné, vyskytují se v méně než 10 % případů a objevují se přibližně jeden měsíc po stapedektomii. Výskyt komplikací zpravidla naznačuje potřebu opakované operace nebo farmakoterapie.

Komplikace po postupu

Nejčastěji se stapedektomie provádí bez jakýchkoli komplikací, ale v některých případech jsou možné výjimky z pravidla. Mezi relativně časté komplikace patří nejznámější:

• perforace ušního bubínku v důsledku prudkého skoku tlaku v dutině středního ucha;
• tvorba píštěle v oválném okénku, když se implantát pohybuje směrem od kůstky středního ucha;
• nekróza tkáně (možná při použití umělého implantátu se syntetickými složkami);
• jednostranná paralýza obličeje na postižené straně spojená s poškozením větví obličejového nervu;
• pooperační závratě;
• posunutí implantátu (někdy k němu dochází při instalaci teflonových prvků);
• nevolnost, dokonce až do bodu zvracení;
• únik mozkomíšního moku ze zvukovodu;
• mechanické poškození labyrintu;
• zánět labyrintu.

Pokud se objeví závažné komplikace, kdy se zánět rozšíří do tkání mozku a míchy, může se vyvinout meningitida. Pacient je hospitalizován, kde je podána neodkladná antibiotická terapie. [ 15 ]

Péče o proceduru

Po stapedektomii zůstává pacient v nemocnici pod lékařským dohledem čtyři nebo pět dní.

Je možné podávat antibakteriální látky, analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky.

Je zakázáno smrkat si nebo prudce vdechovat vzduch nosem. To je způsobeno následujícími faktory:

• Otvory Eustachových trubic sahají až k zadní ploše nosohltanu;
• Tyto trubice spojují nosohltanovou dutinu a střední ucho a podporují rovnoměrný tlak mezi těmito strukturami;
• Prudké výkyvy vzduchu v oblasti nosohltanu vedou ke zvýšení tlaku a motorické aktivity membrány, což může způsobit posunutí tkáňové laloky a zhoršení procesu hojení.

Přibližně deset dní po propuštění by měl pacient navštívit ošetřujícího lékaře k následnému vyšetření. Měření sluchových funkcí prokazuje stupeň účinnosti stapedektomie. U mnoha pacientů dochází ke zmenšení vzduchové a kostní mezery a ke snížení prahu vnímání zvuku.

Doporučuje se měřit sluchové funkce bezprostředně před propuštěním pacienta z nemocnice, poté čtyři, dvanáct týdnů, šest měsíců a jeden rok po stapedektomii.

Mezi další bezpečnostní opatření, která by měl pacient po stapedektomii dodržovat, patří:

• nepoužívejte sluchátka k poslechu hudby;
• vyhýbejte se fyzické přetížení a náhlým pohybům;
• vyhněte se nošení těžkých předmětů;
• nekuřte, nepijte alkohol;
• nedovolte, aby se do postiženého ucha dostala voda;
• Po stapedektomii se 6 týdnů neplavte, nekoupejte se ani nenavštěvujte saunu;
• nepotápějte se (pro většinu pacientů toto omezení zůstává na celý život);
• Ženám, které zákrok podstoupily, se nedoporučuje otěhotnět 1–2 měsíce po zákroku.

Zpětná vazba k operaci

Chirurgický zákrok ve formě stapedektomie je úspěšný v 90 % případů, bez komplikací. Chirurgové varují, že nejpříznivější a nejrychlejší hojení je pozorováno při instalaci autoimplantátu. Umělé implantáty se někdy špatně uchytí, což způsobuje odmítnutí a nekrózu.

Kvalita obnovení sluchových funkcí se liší a závisí na celé řadě různých faktorů:

• individuální charakteristiky pacientů;
• kvalita implantátů;
• kvalifikace operujícího lékaře;
• přítomnost podmínek nezbytných pro uzdravení.

U naprosté většiny operovaných pacientů se sluchové funkce zlepšují během prvních 3–4 týdnů. K významnému zotavení dochází během tří až čtyř měsíců po zákroku.

Pokud jsou dodržována všechna doporučení lékaře, většina pacientů má stapedektomii úspěšnou a zlepšuje se jim sluch.