Spondylolistéza a bolesti zad

Spondylolistéza je subluxace bederních obratlů, která se obvykle vyskytuje u dospívajících.

Často se vyskytuje v přítomnosti vrozené intraartikulární vady (spondylolýzy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny spondylolistézy

Spondylolistéza je obvykle fixní. Obvykle se vyskytuje v segmentech L3-L4, L4-L5, L5-S1. Může být důsledkem těžkého traumatu, například brzdění vysokou rychlostí. Pacienti se spondylolistézou v důsledku těžkého traumatu mohou mít kompresi míchy nebo jiné neurologické deficity, ale to je vzácné. Spondylolistéza se obvykle vyskytuje u mladých sportovců nebo u těch, kteří mají častá drobná zranění. Je způsobena sníženou pevností obratlů v důsledku přítomnosti vrozené intraartikulární vady. Tato vadná oblast se snadno zlomí, oddělení fragmentů vede k subluxaci. Spondylolistéza se může vyskytnout i při minimálním traumatu u pacientů starších 60 let s osteoartrózou.

Spondylolistéza se dělí na stupně podle stupně subluxace sousedních obratlových těl.

Stupeň I odpovídá dislokaci 0 až 25 %; stupeň II od 25 do 50 %, stupeň III od 50 do 75 %, stupeň IV od 75 do 100 %. Spondylolistéza stupně I a II, zejména u mladých lidí, může způsobovat pouze minimální bolest. Spondylolistéza může být prediktorem pozdější stenózy páteřního kanálu. Spondylolistéza se diagnostikuje rentgenem.

Tělo horního obratle se obvykle posouvá dopředu oproti tělu obratle níže ležícího, což způsobuje zúžení páteřního kanálu a bolesti zad. V některých případech se tělo horního obratle posouvá dozadu a zužuje meziobratlové otvory.

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky spondylolistézy

Pacient se spondylolistézou si stěžuje na bolesti zad při tahání, kroucení a ohýbání bederní páteře. Pacienti si mohou stěžovat na „zablokování v zádech“, radikulární bolesti v dolních končetinách a často pociťují pseudointermitentní klaudikaci při chůzi. Vzácně je dislokace obratlů tak závažná, že se rozvine myelopatie nebo syndrom cauda equina.

Pacienti se spondylolistézou si stěžují na bolesti zad při pohybu bederní páteře. Přesun ze sedu do stoje často způsobuje bolest. Mnoho pacientů se spondylolistézou pociťuje radikulární příznaky, které se při fyzikálním vyšetření projevují slabostí a poruchami citlivosti v postiženém dermatomu. Často je postižen více než jeden dermatom. Občas se u pacientů se spondylolistézou objeví komprese kořenů bederního nervu a cauda equina, což vede k myelopatii a syndromu cauda equina. Pacienti s bederní myelopatií nebo syndromem cauda equina mají různý stupeň slabosti dolních končetin a příznaky dysfunkce močového měchýře a střev, což jsou neurochirurgické naléhavé stavy vyžadující vhodnou léčbu.

Diagnóza spondylolistézy

K stanovení diagnózy spondylolistézy obvykle postačuje nekontrastní rentgenové vyšetření. Laterální pohled ukazuje posunutí jednoho obratle vzhledem k druhému. Lumbální magnetická rezonance (MRI) poskytuje lékaři nejlepší informace o bederní páteři. MRI je vysoce spolehlivé a pomáhá identifikovat patologii, která může pacienta ohrozit rozvojem bederní myelopatie, jako je trifoliata u vrozené stenózy. U pacientů, u kterých je MRI kontraindikováno (přítomnost kardiostimulátorů), je opodstatněná počítačová tomografie (CT) nebo myelografie. Radionuklidová kostní scintigrafie a nekontrastní rentgenové vyšetření jsou indikovány, pokud existuje podezření na zlomeniny nebo jinou kostní patologii, jako je metastatické onemocnění.

Tyto testy poskytují lékaři užitečné informace o neuroanatomii a elektromyografie a studie rychlosti nervového vedení poskytují neurofyziologické informace, které mohou stanovit aktuální stav každého nervového kořene a bederního plexu. Laboratorní testy (kompletní krevní obraz, sedimentace erytrocytů, biochemie krve) by měly být provedeny, pokud jsou diagnóza spondylolistézy pochybné.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikace a diagnostické chyby

Pokud spondylolistéza není přesně diagnostikována, může pacienta vystavit riziku vzniku myelopatie, která, pokud není léčena, může vést k paraparéze nebo paraplegii. Elektromyografie pomáhá odlišit plexopatii od radikulopatie a identifikovat koexistující entrapmentovou neuropatii, která může zkreslit diagnózu.

Spondylolistézu je třeba zvážit u každého pacienta, který si stěžuje na bolest zad nebo radikulární bolesti nebo na příznaky pseudointermitentní klaudikace. Pacienti s příznaky myelopatie by měli podstoupit magnetickou rezonanci jako naléhavý případ. Fyzioterapie pomáhá předcházet opakovaným epizodám bolesti, ale z dlouhodobého hlediska může být nutná chirurgická stabilizace postižených segmentů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Spondylolistéza je radiografická diagnóza potvrzená kombinací anamnézy, fyzikálního vyšetření, rentgenového snímkování a magnetické rezonance (MRI). Mezi syndromy bolesti, které mohou napodobovat spondylolistézu, patří bederní radikulopatie, natažení dolní části zad, bederní burzitida, bederní fibromyozitida, zánětlivá artritida a poruchy bederní míchy, kořenů, plexů a nervů. Magnetická rezonance bederní míchy by měla být provedena u všech pacientů s podezřením na spondylolistézu. Laboratorní vyšetření by měla zahrnovat kompletní krevní obraz, rychlost sedimentace erytrocytů, antinukleární protilátky, antigen HLA B-27 a biochemický test séra, pokud je diagnóza spondylolistézy nejistá, aby se vyloučily jiné příčiny bolesti.

[ 13 ], [ 14 ]

Léčba spondylolistézy

Při léčbě spondylolistézy je nejúčinnější multimodální přístup. Fyzikální terapie, včetně flexních cvičení, tepelných procedur a hluboké relaxační masáže v kombinaci s NSAID a svalovými relaxanci (tizanidin), je nejpreferovanější počáteční léčbou. V případech přetrvávající bolesti je indikována epidurální blokáda. Kaudální nebo lumbální epidurální blokáda s lokálními anestetiky nebo steroidy se ukázala jako vysoce účinná při léčbě sekundární bolesti při spondylolistéze. Při léčbě základních poruch spánku a deprese jsou nejúčinnější tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin, která lze zahájit dávkou 25 mg na noc.