Skolióza jako faktor vzniku bolesti zad

Mezi strukturálními deformacemi páteře jsou nejčastější idiopatická skolióza (tj. skolióza s nejasnou etiologií), jejíž prevalence v populaci dosahuje 15,3 %. Častá přítomnost projevů dysrafického stavu u pacientů s idiopatickou skoliózou umožnila E. A. Abalmasové rozlišit v této skupině dysplastickou skoliózu. Zároveň klinické projevy, charakter progrese a principy prognózy idiopatických a dysplastických deformací jsou často stejného typu.

V zahraniční literatuře se termín „dysplastická skolióza“ prakticky nepoužívá. V zahraničí je v současnosti hlavním principem klasifikace idiopatické skoliózy věkové rozdělení deformací navržené JIP Jamesem (1954):

• Skolióza u malých dětí: vyvíjí se v prvních 2 letech života, častěji se vyskytuje u chlapců, je častěji levostranná, s dlouhými, mírnými oblouky a ve většině případů regreduje.
• Juvenilní skolióza: rozvíjí se mezi 3. rokem života a začátkem puberty, je častěji pozorována u dívek, je častěji pravostranná a progresivní.
• Adolescentní skolióza: nástup vývoje se shoduje s obdobím puberty a pokračuje až do konce růstu kostí. Ve velké většině případů (až 85 %) se pozoruje u dívek, progrese je určena silou růstu kostí.
• Skolióza u dospělých: vyvíjí se po dokončení růstu kostí.

Na základě studie klinického průběhu idiopatické skoliózy u téměř 25 tisíc adolescentů identifikovali King JH Moe, DS Bradford a RB Winter (1983) pět typických variant deformace. Toto rozdělení se následně stalo známým jako Kingova klasifikace (pojmenovaná po prvním autorovi). Kingova klasifikace byla bohužel v ruské literatuře publikována až v roce 1998.

Klasifikace idiopatické skoliózy u dospívajících podle Kinga

Typ deformace	Charakteristika deformace
Stezka	Skolióza ve tvaru S: pravá hrudní, Levostranná bederní křivka; Oba oblouky jsou strukturální, bederní je tužší; Velikost bederního zakřivení přesahuje Velikost hrudního oblouku; Deformace je obvykle kompenzována.
Typ II	Skolióza ve tvaru S: pravostranné hrudní zakřivení, levostranné bederní zakřivení; obě zakřivení jsou strukturální; velikost hrudního zakřivení převyšuje velikost bederního zakřivení; bederní zakřivení je pohyblivější; deformace je obvykle kompenzována.
Typ III	Pravá hrudní skolióza ve tvaru C (obvykle T4 až T12-L1); Bederní zakřivení chybí nebo je minimální; Dekompenzace je mírná nebo chybí
Typ IV.	Dlouhý pravý thorakolumbální oblouk ve tvaru písmene C (nejnižší obratel - L3 nebo L4); významná dekompenzace
Typ V.	Dvojitý hrudní oblouk ve tvaru S: horní levý oblouk (T1-T5), dolní pravý; oba oblouky jsou strukturální, horní oblouk je rigidnější

Je důležité zdůraznit, že deformace uvedené v této klasifikaci jsou v zahraniční literatuře klasifikovány jako „typické“ idiopatické skoliózy adolescentů. Klasifikace je obzvláště cenná i z toho důvodu, že deformace typu II podle Kinga se v současnosti používá jako základní model při určování taktiky aplikace podpůrných struktur instrumentace CD.

Používání termínu typická adolescentní skolióza vedlo k zavedení konceptu atypických deformací. V ruské literatuře jsme nenašli žádné popisy atypické skoliózy, proto jim věnujeme zvláštní pozornost:

• levostranná skolióza střední a dolní hrudní oblasti,
• hrudní skolióza s krátkými 3-4 segmentovými oblouky,
• skolióza nedoprovázená torzí obratlů.

Přítomnost známek atypičnosti, bez ohledu na velikost deformace, je indikací k hloubkovému klinickému a radiologickému vyšetření. Podle RB Wintera, JE Lonsteina, F. Denise (1992) je v téměř 40 % případů atypických deformací detekována poměrně vzácná patologie páteře nebo míchy - nádory, syringomyelie, neurofibromatóza, Arnoldův-Chiariho syndrom, různé typy fixace míchy. Zároveň u typické idiopatické skoliózy byly autory různé typy myelopatií a myelodysplazií detekovány pouze ve 3-5 % případů. Tato data vysvětlují potřebu včasné MRI páteře a míchy u atypické skoliózy u dospívajících.

Stanovení pravděpodobnosti progrese skoliotických deformací. Jedním z klíčových momentů při určování léčebné taktiky skoliózy je predikce pravděpodobné progrese deformace. Tento ukazatel je určen mnoha faktory - především velikostí skoliotického oblouku, věkem dítěte v době prvního zjištění deformace, stupněm zralosti kostry atd.

Pravděpodobnost progrese skoliózy u dospívajících (souhrnná data).

Autor	Rok	Počet pozorování	Velikost skoliotického oblouku	Pravděpodobnost progrese
Brooks	1975	134	Nespecifikováno	5,2 %
Rogala	1978	603	Nespecifikováno	6,8 %
Clarisse	1974	11O	10°–29°	35 %
Prchavější	1980	70		56 %
Bunnell	1980	326	30°	20 %–40 %
Lonstein	1984	727	5°–29°	23 %

Je třeba poznamenat, že deformace, které dosáhly 45-50°, nejintenzivněji postupují během období růstu, ale mohou se zvětšit i u pacientů, kteří růst ukončili.

Radiologické znaky progresivní a neprogresivní idiopatické skoliózy studoval MN Mehta (1972) a proto se nazývají prvním a druhým příznakem MN Mehty:

První příznak MN Mehty odráží pravděpodobnost progrese skoliotické deformace v závislosti na hodnotě kostovertebrálního úhlu, pokud rozdíl hodnot kostovertebrálních úhlů a a b, měřených na úrovni vrcholového obratle na konvexní a konkávní straně skoliotického oblouku, nepřesahuje 20°, je pravděpodobnost progrese deformace 15-20 %; pokud tento rozdíl přesáhne 20°, je progrese deformace zaznamenána v 80 % případů;

Druhý příznak MN Mehty určuje pravděpodobnost progrese skoliotické deformace v závislosti na poměru projekce hlavy žebra a těla vrcholového obratle na konvexní straně oblouku. Autor identifikuje dvě fáze tohoto příznaku:

• fáze 1 - hlavy žeber jsou promítány laterálně od těla vrcholového obratle: pravděpodobnost progrese je nízká;
• Fáze 2 - hlava žebra na konvexní straně skoliotické deformity je superponována na tělo vrcholového obratle: pravděpodobnost progrese je vysoká.

Druhý znak MHMehty ve skutečnosti charakterizuje závažnost torzních změn v apikálních obratlích.

Pozdější studie, včetně naší, prokázaly, že přítomnost II-IV stupňů torze, měřená pedikulární metodou, má nepříznivou prognózu s ohledem na progresi skoliotických křivek u dospívajících, kteří ještě nedokončili svůj růst.

Některé známé prognostické znaky progrese skoliózy jsou v současnosti historicky zajímavé, protože nenašly široké praktické uplatnění nebo nejsou dostatečně spolehlivé pro predikci průběhu deformace. Jedním z nich je definice Harringtonovy stabilizační zóny, která se nachází mezi dvěma kolmicemi vedenými přes kořeny oblouků obratlů L5 k linii spojující křídla kyčelních kostí. Pokud se větší část vrcholového obratle bederní oblouku nachází uvnitř této zóny, deformace se považuje za stabilní, pokud se nachází mimo ni - za progresivní. Koncept „stabilizační zóny“ autor použil také k určení délky zadní spondylodetické zóny a k určení nosných oblouků obratlů, které by se při instalaci distraktoru měly nacházet uvnitř stabilizační zóny.

Historicky zajímavý je také příznak progrese skoliózy popsaný II. I. Konem, který však dosud nebyl statisticky potvrzen.

Závěrem části věnované predikci skoliotických deformací je třeba poznamenat následující: absolutně objektivním důkazem progrese deformace páteře je radiografické potvrzení růstu skoliotického oblouku. V případech, kdy je to možné, považujeme za nutné již při vstupním vyšetření s určitou mírou spolehlivosti předpovědět možný průběh deformace a informovat o tom pacienta i jeho rodiče. Zvláštní význam při dynamickém sledování pacienta se skoliotickou deformací má frekvence (multiplicita) vyšetření pacienta a kontrolních rentgenových snímků.

V případě prognosticky příznivých deformací páteře by měl být pacient vyšetřen ortopedem nebo vertebrologem každých 6 měsíců a rentgenové vyšetření by mělo být provedeno jednou ročně. Pokud je riziko progrese skoliózy dostatečně vysoké, nebo pokud rodiče či samotný pacient subjektivně zaznamenají zvětšení deformity, mělo by být vyšetření specialistou a rentgenové vyšetření provedeno každé 4-6 měsíce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]