Fistuly

Píštěle jsou patologické průchody vystlané granulační tkání nebo epitelem, které spojují patologické ložisko v tkáních, orgánech nebo dutinách s vnějším prostředím nebo navzájem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje píštěle?

Výskyt píštělí je spojen s vývojovými vadami, zánětlivými a nádorovými procesy, úrazy a operacemi. V tomto ohledu se píštěle dělí na vrozené a získané. Ve vztahu k prostředí se rozlišují: vnější, otevírající se na povrch kůže; vnitřní, nekomunikující s vnějším prostředím; a kombinované, kdy existuje komunikace mezi vnitřními orgány a kůží, například bronchopleurothorakální píštěl atd. Podle charakteru výtoku se píštěle rozlišují na: hlenové; hnisavé, žlučové, střevní, mléčné, slinné, močové atd. Píštěle se také označují podle orgánu: žaludeční, střevní, močové, bronchiální, jícnové atd.

Vrozené píštěle jsou vždy vystlané epitelem, dělí se na mediální a laterální, úplné a neúplné. Neúplné píštěle, jejichž jeden konec je obliterován, se nazývají divertikuly jícnu, průdušek, močového měchýře, ilea/ (Meckelův divertikl) atd. V praxi se nejčastěji setkáváme s vrozenými píštělemi krku: mediální píštěle jsou spojeny s vývojovými anomáliemi štítné žlázy; laterální píštěle jsou bronchogenní povahy. Úplné umbilikální píštěle jsou spojeny s neuzavřením umbilikálně-střevního traktu nebo močovodu s charakteristickým výtokem. Je nutné je odlišit od umbilikálních cyst, které se vyznačují hlenovitým výtokem. Často se vyskytuje i epiteliální kostrční trakt. Vzhledem k jejich epiteliální výstelce se nemohou samy uzavřít a vyžadují plastickou operaci.

Získané píštěle mohou být způsobeny různými důvody, ale nejčastějšími z nich jsou traumata a hnisavě-zánětlivé procesy, protože hnis má vždy tendenci pronikat ven. Epifasciálně lokalizované abscesy a hluboké abscesy se v případech koroze nebo poškození fascie otevírají na kůži a tvoří hnisavou píštěl. Pokud je z nějakého důvodu výstup na kůži obtížný, jsou abscesy vzájemně propojeny vnitřními píštělemi, jejichž příkladem jsou: ischiorektální, pelviorektální paraproctitida, retropanniculum panaritium atd. Hnis může pronikat do sousedních dutých orgánů nebo tělních dutin a tvořit vnitřní orgánové nebo meziorgánové píštěle, například bronchopleurální, jícnovo-tracheální atd. Meziorgánové píštěle mohou způsobovat i nádory v období rozpadu a některé typy poranění, například uterovezikální, interintestinální, vaginálně-rektální atd.

Charakteristickým rysem získaných píštělí je, že mají granulační stěnu a nemají epiteliální výstelku. Píštěl přetrvává dlouhou dobu v důsledku hojného vylučování hnisu, sekretů, zejména aktivních. V důsledku toho se po zastavení hlavního ložiska nebo ústupu zánětu v něm píštěle uzavřou nebo se samy uzavřou. Ale když se chronický proces v ložisku zhorší, znovu se otevřou, což se například děje u píštělové formy chronické osteomyelitidy.

Jak se píštěle rozpoznávají?

Diagnóza vnějších píštělí není obtížná. Stanovení diagnózy je možné na základě stížností, anamnézy a přítomnosti kožního otvoru s charakteristickým výtokem. Fistulografie se provádí k určení povahy průběhu a jeho spojení s tkáněmi. Pro určení průběhu píštěle během operace se píštěl obarví barvivy. Je indikováno laboratorní vyšetření obsahu píštěle.

Píštěle vzniklé specifickou infekcí mají své vlastní charakteristiky. Při otevření lymfatických uzlin nebo kožních abscesů u tuberkulózy je vznik píštěle doprovázen tvorbou vředu kolem ní: okolní kůže je ztenčená, cyanotická hyperemická, granulace píštěle je bledá, otvory píštělí a vředů mají charakteristické můstky, výtok je „syrovitý“, hojí se hrubou jizvou, krátkodobě, po které se rychle opakují. Píštěle u aktinomykózy jsou nebolestivé, s řídkým výtokem ve formě prosových zrn, kolem něj je nebolestivý zánětlivý infiltrát.

Diagnostika vnitřních píštělí je velmi obtížná, zejména v případě selhání stehů. Používají se především barviva, nejčastěji indigokarmín nebo methylenová modř, například k diagnostice žaludeční nebo střevní píštěle se pacientovi podá 10–20 ml barviva k vypít, pokud je přítomna píštěl, uvolní se drenáží z břišní dutiny; také zavedení barviva do průdušek a jeho uvolnění drenáží z pleurální dutiny naznačuje přítomnost píštěle. V mnoha případech je však nutné provést komplexní vyšetření, včetně endoskopických a kontrastních rentgenových vyšetření.

Zvláštní skupinu tvoří umělé píštěle, vytvořené záměrně chirurgickým zákrokem za účelem obnovení průchodnosti dutého orgánu, odvedení jeho obsahu nebo sekretu správným směrem a zajištění výživy těla skrze ně. V závislosti na indikacích se tvoří dva typy umělých píštělí (stomií): dočasné, které se samy hojí po pominutí potřeby, a trvalé, které jsou nutné pro dlouhodobé užívání. V těchto případech se epiteliální píštěle (labiální: úplné a neúplné) vytvářejí sešitím sliznice dutého orgánu ke kůži. Nejčastějšími stomiemi jsou tracheostomie, gastrostomie, kolostomie, enterostomie a cystostomie.