Sekvestrektomie

Sequestrektomie je typ necrektomie, jehož podstatou je odstranění sekvestru - kus mrtvé tkáně (např. Nekrotizovaný kostní segment v osteomyelitidě). Sekvestromie se provádí poté, co se sekvestr zcela oddělí od normální tkáně a vytvořila se sekvestrální tobolka. [1]

Sekvestromie nejčastěji není samostatným zásahem, ale součástí rozsáhlejší operace k eliminaci primárního patologického procesu (například u chronické osteomyelitidy).

Indikace postupu

Ve většině případů se provádí sekvestruktomie pro chronické hnisavé nekrotické kostní léze, například u chronické osteomyelitidy, když je zaznamenána tvorba fistuálních pasáží, sekvestrací, falešných kloubů a dutin. Chirurgie je indikována, pokud dochází k častým recidivám, dochází k malignitě postižené oblasti nebo se vyvíjí jiné patologické procesy v důsledku přítomnosti chronického infekčního zaměření. [2]

Sekvestromie může být indikována v jakékoli fázi osteomyelitidy (jak akutní, tak chronická), pokud dojde k nevratnému ničení kostí.

Mezi další možné indikace pro chirurgii sekvestromie patří:

• Ulcerativní procesy, které se vyvíjejí na pozadí zanedbané fáze osteomyelitidy;
• Tvorba píštěl, pustulů, v důsledku vnitřních infekčních procesů s akutním průběhem;
• Maligní nádory, které se šíří do kostní tkáně a vedou ke destrukci kostí;
• Dysfunkce vnitřních orgánů, která je způsobena prodlouženou intoxikací v důsledku osteomyelitidy.

Příprava

Sekvestromie, stejně jako jakýkoli jiný zásah, vyžaduje zvláštní přípravná opatření. Je prováděna předběžná diagnostika, která může zahrnovat:

• Konzultace s zubním lékařem, otolaryngologem, maxilofaciálnímu nebo hrudnímu chirurgem, obratským ortologem (v závislosti na poloze patologického zaměření);
• Rentgenové zkoumání postižené oblasti ve 2-3 projekcích, a pokud není nedostatek informací-spojení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie;
• Fistulografie injekcí kontrastního činidla do píštěle.

Pokud má být během sekvestromie použita obecná anestezie, pak další podání:

• Konzultace s terapeutem, anesteziologem;
• Elektrokardiografie;
• Obecné testy klinické krve a moči;
• Chemie krve, koagulogram;
• Testy pro identifikaci infekčního agenta.

Podle individuálních indikací mohou být také použity další diagnostické postupy.

Předoperační příprava na sekvestrotomii může zahrnovat terapeutická opatření:

• Inhibice zánětlivého procesu v oblasti patologického zaměření (antiseptická výplach, léčba fistulous pasáží a dutin proteolytickými enzymy);
• Sanitace kůže v oblasti navrhovaného chirurgického pole;
• Posílení imunobiologické aktivity organismu;
• Normalizace funkce vitálních systémů.

Radikální chirurgie je hlavním předpokladem pro léčbu sekvestrací. Může zahrnovat jak sekvestrotomii, tak fistula excizi, trepanaci kosti s otevřením osteomyelitické sekvestrální krabice, kaviární odstranění mrtvé granulace a hnisavé stěny do zdravé tkáně, opakovaná sanace dutin s antiseptikou. [3]

Kontraindikace k postupu

Hlavní kontraindikace k sekvestromii se považují za:

• Dekompenzované podmínky, závažné patologie, které zabraňují bezpečnému provozu (včetně infarktu myokardu, akutní poruchy mozkové cirkulace atd.);
• Chronická onemocnění, která se mohou během chirurgického zákroku opakovat nebo způsobit komplikace;
• Imunodeficience uvádí v aktivním stádiu, což je ostrá pokles imunity.

Relativní kontraindikace k sekvestromii mohou zahrnovat:

• Bronchiální astma, nedostatečná respirační funkce;
• Poruchy srdečního rytmu, hypertenze, křečové žíly;
• Akutní hepatitida, cirhóza jater;
• Vyslovená anémie, poruchy srážení krve, leukémie;
• Diabetes;
• Vysoký stupeň obezity.

Důsledky po postupu

Možné důsledky souvisejí převážně s chronickým osteomyelitickým procesem v těle:

• Zjizvení, svalové kontraktury;
• Zakřivení, zkrácení končetin;
• Šíření osteomyelitických lézí do epifýzových metafyzálních řezů dlouhých tubulárních kostí, na nejbližší artikulace s vývojem reaktivního zánětlivého procesu a destrukcí segmentů kloubní kosti;
• Ankylóza, destrukce povrchu kloubu;
• Vývoj hnisavých nekrotických procesů, patologických zlomenin kostí.

Osteomyelitida je součástí skupiny nemocí, které jsou nebezpečné nejen v období relapsu: mohou vést k rozvoji nepříznivých účinků i po léčbě.

Možné komplikace po postupu sekvestromie:

• Pooperační doplněk rány;
• Krvácející;
• Divergence suture.

Purulentní zánětlivé procesy v oblasti sekvestrotomické chirurgie mohou být spojeny s neúplným odstraněním nekrotizovaných tkání s porušením aseptických pravidel během šití, s nesprávným řízením pooperačního období (náhodné poškození stehů, fyzickým stresem, nesprávným péčí o rány atd.), S přítomností jiných problémů v těle (obezita, diabetes).

Pokud čelist není včas sekvestrována, může se infekce rozšířit na obličej a krk. V takových případech se může vyvinout meningitida, orbitální léze a zobecnění infekce sepsou.

Péče o proceduru

Hlavním cílem rehabilitačních opatření po sekvestromii je urychlit hojení a zabránit rozvoji komplikací (včetně kontratur, zánětlivých procesů, svalové atrofie). Rehabilitace by měla probíhat pod dohledem ošetřujícího lékaře.

Bezprostředně po zásahu začíná doba časného zotavení. Nejčastěji trvá tři dny (až do odstranění pooperační drenáže).

Během tohoto období lze použít následující léky:

• Léky proti bolesti;
• Antibakteriální látky;
• Obecné tonické léky.

Pokud je to uvedeno, lze doporučit kompresní spodní prádlo, elastické obvazy, dlahy nebo ortézy. Během prvního časového období je důležité kontrolovat motorickou aktivitu a pokud je to končetina, udržovat ji ve zvýšené poloze. Napětí na postižených kostech a kloubech by mělo být minimalizováno.

V období časného zotavení jsou jednoduché sady cvičení povinně předepsány, které pacient provádí v poloze na zádech nebo polosedání. Cvičení vybírá lékař. Pokud během cvičení dochází k těžké bolesti, zarudnutí nebo otoku, je nutné zastavit LFK a poradit se s lékařem.

Předčasná fáze hojení někdy trvá 5-7 dní. 2-3 dny po operaci sekvestromie začnete přidávat zátěž pod dohledem specialisty. V případě potřeby jsou předepsány relace speciální drenážní masáže.

Důležité: Po sekvestromii by měla být rána pečlivě postarána, udržována suchá a sterilní. Pokud pacient provádí vodní postupy, měl by použít ochranné zařízení, aby zabránil vstupu vlhkosti do rány.

Šéfy jsou nejčastěji odstraněny 7.-8. den po sekvestromii. Plastery jsou odstraněny čtvrtý den.

Zvláštní pozornost je také věnována výživě. Pacient se doporučuje obohatit stravu proteinovými produkty, masga-3 mastnými kyselinami a sírou. Nabídka by měla zahrnovat mořské plody (ryby, mořské řasy), med, vejce, mléčné a kyselé mléčné výrobky, sušené ovoce, chlad a želé. Taková výživa zlepší stav muskulatury a obecně urychlí zotavení.

Posudky

Sekvestromie je poměrně radikální léčba. Je efektivní, pokud je třeba odstranit osteomyelitické dutiny, sekvestrace a granulace. Recenze operace jsou většinou pozitivní, zejména pokud byl zásah proveden pro časté recidivy onemocnění, silné bolesti, intoxikaci, dysfunkci postižených kloubů.

Pro zlepšení prognózy po propuštění nemocnice by měla být dodržena jednoduchá pravidla:

• Vyvarujte se kontrastních vodních postupů a náhlým změnám teploty;
• Udržujte suchou pokožku v oblasti pooperační rány;
• V případě otoku, hrboly v oblasti stehu, vypouštění, horečky, je důležité okamžitě konzultovat lékaře.

V některých případech není radikální sekvestrotomie možná (například kvůli umístění patologického procesu), takže zbývající infekční mikrofoci může vyvolat přepracování sekvestrace. V takové situaci se provádí intenzivní antibiotická terapie a v případě potřeby se provádí druhá operace.

Použita literatura

Timofeev A.A. Manuál o maxilofaciální chirurgii a chirurgické stomatologii, 2002

S.A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Základy maxilofaciální chirurgie. Purulentní zánětlivá onemocnění. Vol. 2, 2011