Sekvestrektomie

Sekvestrektomie je typ nekrektomie, jejíž podstatou je odstranění sekvestru – kousku odumřelé tkáně (např. nekrotizovaný kostní segment při osteomyelitidě). Sekvestrektomie se provádí po úplném oddělení sekvestru od normální tkáně a vytvoření sekvestrální kapsuly. [ 1 ]

Sekvestrektomie nejčastěji není samostatným zákrokem, ale součástí rozsáhlejší operace k odstranění primárního patologického procesu (například u chronické osteomyelitidy).

Indikace postupu

Ve většině případů se sekvestrektomie provádí u chronických hnisavě-nekrotických kostních lézí, například u chronické osteomyelitidy, kdy je zaznamenána tvorba píštělových chodeb, sekvestrací, falešných kloubů a dutin. Chirurgický zákrok je indikován, pokud dochází k častým recidivám, dochází k malignitám postižené oblasti nebo se v důsledku přítomnosti chronického infekčního ložiska vyvinou jiné patologické procesy. [ 2 ]

Sekvestrektomie může být indikována v jakékoli fázi osteomyelitidy (akutní i chronické), pokud dojde k nevratné destrukci kosti.

Mezi další možné indikace pro sekvestrektomii patří:

• Ulcerózní procesy, které se vyvíjejí na pozadí zanedbané fáze osteomyelitidy;
• Vznik píštělí, pustul v důsledku vnitřních infekčních procesů s akutním průběhem;
• Zhoubné nádory, které se šíří do kostní tkáně a vedou k destrukci kostí;
• Dysfunkce vnitřních orgánů, která je způsobena prodlouženou intoxikací v důsledku osteomyelitidy.

Příprava

Sekvestrektomie, stejně jako jakýkoli jiný zákrok, vyžaduje zvláštní přípravná opatření. Provádí se předběžná diagnostika, která může zahrnovat:

• Konzultace se zubním lékařem, otorinolaryngologem, maxilofaciálním nebo hrudním chirurgem, vertebrologem, ortopedem (v závislosti na lokalizaci patologického ložiska);
• Rentgenové vyšetření postižené oblasti ve 2-3 projekcích a při nedostatku informací - připojení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie;
• Fistulografie s injekcí kontrastní látky do píštěle.

Pokud se během sekvestrektomie má použít celková anestezie, je nutné podat další:

• Konzultace s terapeutem, anesteziologem;
• Elektrokardiografie;
• Obecné klinické testy krve a moči;
• Biochemie krve, koagulogram;
• Testy k identifikaci infekčního agens.

Podle individuálních indikací lze použít i další diagnostické postupy.

Předoperační příprava na sekvestrektomii může zahrnovat terapeutická opatření:

• Inhibice zánětlivého procesu v oblasti patologického ložiska (antiseptická laváž, léčba fistulózních průchodů a dutin proteolytickými enzymy);
• Sanace kůže v oblasti plánovaného operačního pole;
• Posílení imunobiologické aktivity organismu;
• Normalizace funkce životně důležitých systémů.

Radikální chirurgický zákrok je hlavním předpokladem pro léčbu sekvestrací. Může zahrnovat sekvestrektomii i excizi píštěle, trepanaci kosti s otevřením osteomyelitického sekvestrálního boxu, odstranění odumřelé granulace a hnisavých stěn dutiny až do zdravé tkáně a opakovanou sanaci dutiny antiseptiky. [ 3 ]

Technika sekvestrektomie

Mezi možné chirurgické zákroky při chronické osteomyelitidě patří nejběžnější:

• Resekce kosti;
• Osteoperforace;
• Sekvestrektomie.

Sekvestrektomie pro osteomyelitidu se dále dělí na tyto varianty:

• Sekvestrektomie s osteoperforací;
• Sekvestrektomie s transplantací krevní sraženiny (proximální nebo distální);
• Sekvestrektomie s kostním štěpem.

Roubování kostní dutiny je možné s autogenní, heterogenní, homogenní tkání nebo aloplastickým materiálem.

Výplň kostní dutiny se provádí:

• S implantabilními výplněmi (houba, porézní materiály);
• Krevní sraženiny s antibiotiky (možné použití u malých dutin);
• Svalový lalok, rozdrcený sval, chrupavka, kost nebo kostní úlomky.

U pacientů s posttraumatickou chronickou osteomyelitidou komplikovanou pseudortrózou je sekvestrektomie doplněna resekcí falešného kloubu s další repozicí kosti. [ 4 ]

Chirurgický zákrok se obvykle provádí na pozadí prodloužené terapie, která zahrnuje odstranění hnisavého zánětu a obnovení narušené motorické funkce. Sekvestrektomie se provádí v souladu s následujícími zásadami:

• Zajistit odchod hnisavého obsahu;
• Excize tkáně, která umožňuje kvalitativní odstranění sekvestra bez jeho poškození;
• Excize píštělových cest;
• Zachování nově vytvořené normální kostní tkáně pro zajištění procesů regenerace kostí.

Sekvestrektomie se provádí v celkové nebo lokální anestezii. Řez může být proveden buď skrz píštělový kanál, nebo na jiném vhodném místě v oblasti zdravých tkání. Pro objasnění lokalizace sekvestra a hnisavě-zánětlivých ložisek se používají informace získané radiografií a fistulografií.

Chirurg preparuje kůži, podkožní tukovou tkáň, fascii a svaly, poté obnaží oblast periostu a vyřízne povrchová ložiska spolu s ním. Pokud jsou přítomna hluboko uložená ložiska, lékař provede disekci a oloupání periostu.

Po odstranění všech odumřelých tkání chirurg ránu zašije a zavede katétr pro promytí a drenáž s antiseptiky a antibakteriálními léky. Rána se obváže, v případě potřeby se provede imobilizace sádrovým nebo plastovým obvazem. Po chvíli, pokud je to indikováno, může být provedena kostní štěp.

Sekvestrektomie pro osteomyelitidu čelisti se často provádí ve spojení s radikálním zákrokem na maxilárním sinu. Pokud je postiženo tělo a mandibulární větev, provádí se extraorální sekvestrektomie:

• Začneme s vodivou anestezií;
• Okraje dolní čelisti se proříznou zvenčí (řez asi 2 cm pod okrajem dolní čelisti a další řez rovnoběžně s ním);
• Použití speciální lžíce k odstranění postižené kostní tkáně;
• V případě velkých sekvestrací se oddělují a odstraňují postupně, část po části;
• Vytvořená dutina je uzavřena biomateriálem, který aktivuje tvorbu nové kostní tkáně;
• Sešívejte tkáň po vrstvách;
• Ošetřeno antiseptiky.

V některých případech se před sešitím zavede katétr k propláchnutí a odvodnění rány. Pokud je nutná imobilizace čelisti, aplikuje se obvaz.

Mandibulární sekvestrektomii lze provést také intraorálním přístupem:

• Po anestezii chirurg odloupne z čelisti v ústech pacienta lichoběžníkový sliznično-žeberní lalok;
• Sekvestrum se vyškrábne speciální lžící;
• Odstraňte granulace;
• Vytvořená dutina je vyplněna biomateriálem, který aktivuje tvorbu kostní tkáně a má antiseptické a antibakteriální vlastnosti;
• Tkáň je sešita.

Pankreatická sekvestrektomie se provádí horní středovou laparotomií, méně často se používá levý šikmý nebo příčný řez. Při otevření břišní dutiny a omenta v projekční zóně pankreatu se detekují oblasti nekrózy, které lze snadno oddělit od přilehlých zánětlivě změněných tkání pomocí sterilní sondy-tamponu nebo prstu. Pravděpodobnost krvácení je minimální, s výjimkou případů, kdy je sekvestrum spojeno s cévami sleziny. [ 5 ]

V pozdních stádiích patologického procesu lze detekovat hustou fibrotickou kapsulu: její přední stěna se preparuje a extrahují se sekvestry různých velikostí. Kapsulární dutina se promyje antiseptickým roztokem a všechny dostupné kapsy a kompartmenty se drenují pomocí termoplastické trubice a drenážního a porolonového systému. Během prvních 24 hodin po sekvestrektomii se provádí aktivní aspirace s následnou dialýzou. Optimálním drenážním otvorem je bederní oblast.

Spinální sekvestrektomie zahrnuje odstranění výhradně sekvestra (hřezé ploténky), což je méně traumatické; nicméně u 50 % pacientů může dojít k recidivě v tomto místě. Operace se obvykle provádí ve fázích:

• Nejprve se odstraní samotný sekvestr;
• Poté se odstraní zbytky zničené meziobratlové ploténky;
• Provádějí rekonstrukční (plastickou) chirurgii.

Ideální možností je provedení následné protézy, která nahradí zničenou ploténku novým implantátem vyrobeným z moderních materiálů. V některých případech je však nutné provést spondylózu - srůst sousedních obratlů do monolitického segmentu.

Sekvestrektomie plic nejčastěji zahrnuje odstranění laloku (obvykle dolního laloku) obsahujícího abnormální místo sekvestrace. Provádí se standardní endotracheální ventilace nebo ventilace jedné plic v závislosti na věku a hmotnosti pacienta. Pacient je v poloze na zádech se zvýšenou stranou na straně intervence. Rozsah operace závisí na anatomické variantě defektu. [ 6 ]

Sekvestrektomie u dětí

Chronická destruktivní osteomyelitida v dětství vyžaduje komplexní léčbu. Předepisují se konzervativní opatření (desenzibilizující, tonizující terapie, antibiotická terapie, imunoterapie, vitamíny a fyzioterapie). Chirurgický zákrok - sekvestrektomie - je nutný v těchto případech:

• Přítomnost velkých, volně umístěných sekvestrací, bez tendence k samovolné resorpci;
• Detekce neživotaschopných základů stálých zubů;
• Zvýšené riziko vzniku amyloidózy vnitřních orgánů.

Sekvestrektomie v dětství se provádí nejdříve 8-12 týdnů od začátku patologického procesu. Důležité: u pacientů s chronickou poliomyelitidou by mělo být odstraněno:

• Všechny zuby „kořenové příčiny“;
• Trvalé vícekořenové zuby, které jsou součástí sekvestra;
• Vícekořenové zuby lokalizované v postižené oblasti.

Trvalé jednokořenové zuby s životaschopnou zubní dření jsou někdy zachovány: v některých případech vyžadují trepanaci a plombu.

Potřeba sekvestrektomie u dětí závisí do značné míry na délce trvání patologického procesu. V počáteční fázi lze problém eliminovat včasnou antibiotickou terapií, protizánětlivými a fyzioterapeutickými postupy, odstraněním postižených zubů. V raných stádiích je účinná imunizace, fyzioterapie a enzymoterapie.

Dlouhotrvající proces vyžaduje chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění přebytečných kostních výrůstků, postižených zubních základů, modelaci kostí atd.

Estetické deformity a funkční poruchy (např. problémy s otevíráním úst) jsou dalšími indikacemi k operaci. V případě estetických vad se modelace kostí provádí po 13-14 letech nebo po dokončení růstu kostí.

Kontraindikace k postupu

Hlavní kontraindikace sekvestrektomie jsou:

• Dekompenzované stavy, závažné patologie, které brání bezpečnému provozu (včetně infarktu myokardu, akutní poruchy mozkové cirkulace atd.);
• Chronická onemocnění, která se mohou během operace opakovat nebo způsobit komplikace;
• Stavy imunodeficience v aktivní fázi, prudký pokles imunity.

Relativní kontraindikace sekvestrektomie mohou zahrnovat:

• Bronchiální astma, nedostatečná respirační funkce;
• Poruchy srdečního rytmu, hypertenze, křečové žíly;
• Akutní hepatitida, cirhóza jater;
• Výrazná anémie, poruchy srážlivosti krve, leukémie;
• Diabetes;
• Vysoký stupeň obezity.

Důsledky po postupu

Možné důsledky souvisí převážně s chronickým osteomyelitickým procesem v těle:

• Zjizvení, svalové kontraktury;
• Zakřivení, zkrácení končetin;
• Šíření osteomyelitických lézí do epifyzeálních metafyzeálních úseků dlouhých tubulárních kostí, do nejbližších kloubů s rozvojem reaktivního zánětlivého procesu a destrukcí kloubních segmentů kosti;
• Ankylóza, destrukce kloubního povrchu;
• Vývoj hnisavě-nekrotických procesů, patologické zlomeniny kostí.

Osteomyelitida patří do skupiny onemocnění, která jsou nebezpečná nejen v období relapsu: mohou vést k rozvoji nežádoucích účinků i po léčbě.

Možné komplikace po sekvestrektomii:

• Hnisání pooperační rány;
• Krvácející;
• Divergence stehů.

Hnisavě-zánětlivé procesy v oblasti sekvestrektomie mohou být spojeny s neúplným odstraněním nekrotizovaných tkání, s porušením aseptických pravidel během šití, s nesprávnou péčí o pooperační období (náhodné poškození stehů, fyzická zátěž, nesprávná péče o rány atd.) a s přítomností dalších problémů v těle (obezita, diabetes mellitus).

Pokud není čelist včas sekvestrována, může se infekce rozšířit do obličeje a krku. V takových případech se může rozvinout meningitida, orbitální léze a generalizace infekce se sepsí.

Péče o proceduru

Hlavním cílem rehabilitačních opatření po sekvestrektomii je urychlit hojení a zabránit vzniku komplikací (včetně kontraktur, zánětlivých procesů, svalové atrofie). Rehabilitace by měla probíhat pod dohledem ošetřujícího lékaře.

Ihned po zákroku začíná období rané rekonvalescence. Trvá nejčastěji tři dny (do odstranění pooperační drenáže).

Během tohoto období lze užívat následující léky:

• Léky proti bolesti;
• Antibakteriální látky;
• Celkové tonické léky.

V případě potřeby lze doporučit kompresní prádlo, elastické obvazy, dlahy nebo ortézy. Během prvního období je důležité kontrolovat motorickou aktivitu a pokud se jedná o končetinu, udržovat ji ve zvýšené poloze. Zatížení postižených kostí a kloubů by mělo být minimalizováno.

V rané fázi zotavení jsou povinně předepsány jednoduché sady cviků, které pacient provádí v poloze vleže na zádech nebo v polosedě. Cviky vybírá lékař. Pokud se během cvičení objeví silná bolest, zarudnutí nebo otok, je nutné LFK přerušit a poradit se s lékařem.

Počáteční fáze hojení někdy trvá 5-7 dní. 2-3 dny po operaci sekvestrektomie se pod dohledem specialisty začíná s přidáváním zátěže. V případě potřeby se předepisují sezení speciální drenážní masáže.

Důležité: Po sekvestrektomii je třeba o ránu pečlivě pečovat, udržovat ji suchou a sterilní. Pokud pacient provádí vodní procedury, měl by používat ochranné pomůcky, aby se zabránilo vniknutí vlhkosti do rány.

Stehy se nejčastěji odstraňují 7.–8. den po sekvestrektomii. Sádry se odstraňují čtvrtý den.

Zvláštní pozornost je věnována také výživě. Pacientovi se doporučuje obohatit stravu o bílkovinné produkty, omega-3 mastné kyseliny a síru. Jídelníček by měl obsahovat mořské plody (ryby, mořské řasy), med, vejce, mléčné a kyselé mléčné výrobky, sušené ovoce, studené pokrmy a želé. Taková výživa zlepší stav svalstva a urychlí regeneraci obecně.

Ohlasy

Sekvestrektomie je poměrně radikální léčebná možnost. Je účinná, pokud je potřeba odstranit osteomyelitické dutiny, sekvestrace a granulace. Recenze operace jsou většinou pozitivní, zejména pokud byl zákrok proveden pro časté recidivy onemocnění, silnou bolest, intoxikaci a dysfunkci postižených kloubů.

Pro zlepšení prognózy po propuštění z nemocnice je třeba dodržovat jednoduchá pravidla:

• Vyhněte se kontrastním vodním procedurám a náhlým změnám teploty;
• Udržujte suchou pokožku v oblasti pooperační rány;
• V případě otoku, boulí v oblasti stehu, výtoku, horečky je důležité okamžitě vyhledat lékaře.

V některých případech není radikální sekvestrektomie možná (například kvůli lokalizaci patologického procesu), takže zbývající infekční mikroložiska mohou vyvolat opětovný rozvoj sekvestrace. V takové situaci se provádí intenzivní antibiotická terapie a v případě potřeby se provádí druhá operace.

Použitá literatura

Timofeev AA Manuál maxilofaciální chirurgie a chirurgické stomatologie, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Černna, AN Minina. ZÁKLADY MAXILOFACIALNÍ CHIRURGIE. Hnisavě-zánětlivá onemocnění. Sv. 2, 2011