Sekvestrektomie

Sekvestrektomie je druh nekrektomie, jejíž podstatou je odstranění sekvestra – kousku odumřelé tkáně (např. nekrotizovaný segment kosti u osteomyelitidy). Sekvestrektomie se provádí po úplném oddělení sekvestra od normální tkáně a vytvoření sekvestrálního pouzdra. [1]

Nejčastěji není sekvestrektomie samostatným zákrokem, ale součástí rozsáhlejšího výkonu k odstranění primárního patologického procesu (například u chronické osteomyelitidy).

Indikace postupu

Ve většině případů se sekvestrektomie provádí u chronických purulentně-nekrotických kostních lézí, například u chronické osteomyelitidy, kdy je zaznamenána tvorba píštělí, sekvestrace, falešných kloubů a dutin. Operace je indikována, pokud dochází k častým recidivám, dochází k malignitě postižené oblasti nebo se vyvíjejí jiné patologické procesy v důsledku přítomnosti chronického infekčního ložiska. [2]

Sekvestrektomie může být indikována v kterémkoli stadiu osteomyelitidy (akutní i chronické), pokud dojde k nevratné destrukci kosti.

Další možné indikace pro sekvestrektomickou operaci zahrnují:

• Ulcerativní procesy, které se vyvíjejí na pozadí zanedbané fáze osteomyelitidy;
• tvorba píštělí, pustul, jako důsledek vnitřních infekčních procesů s akutním průběhem;
• Maligní nádory, které se šíří do kostní tkáně a vedou k destrukci kosti;
• dysfunkce vnitřních orgánů, která je způsobena prodlouženou intoxikací v důsledku osteomyelitidy.

Příprava

Sekvestrektomie, stejně jako jakýkoli jiný zásah, vyžaduje zvláštní přípravná opatření. Provádí se předběžná diagnostika, která může zahrnovat:

• konzultace se zubním lékařem, otolaryngologem, maxilofaciálním nebo hrudním chirurgem, vertebrologem, ortopedem (v závislosti na umístění patologického zaměření);
• Rentgenové vyšetření postižené oblasti ve 2-3 projekcích, a pokud je nedostatek informací - připojení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie;
• fistulografie s injekcí kontrastní látky do píštěle.

Pokud má být během sekvestrektomie použita celková anestezie, pak další podání:

• konzultace s terapeutem, anesteziologem;
• elektrokardiografie;
• všeobecné klinické testy krve a moči;
• krevní chemie, koagulogram;
• testy k identifikaci infekčního agens.

Podle individuálních indikací lze použít i jiné diagnostické postupy.

Předoperační příprava na sekvestrektomii může zahrnovat terapeutická opatření:

• Inhibice zánětlivého procesu v oblasti patologického zaměření (antiseptická laváž, léčba fistulózních pasáží a dutin proteolytickými enzymy);
• sanitace kůže v oblasti navrženého operačního oboru;
• posílení imunobiologické aktivity organismu;
• normalizace funkce životně důležitých systémů.

Radikální operace je hlavním předpokladem pro léčbu sekvestrací. Může zahrnovat jak sekvestrektomii, tak excizi píštěle, trepanaci kosti s otevřením osteomyelického sekvestrálního boxu, kavitární odstranění odumřelé granulace a hnisavých stěn do zdravé tkáně, opakovanou sanaci dutiny antiseptiky. [3]

Kontraindikace k postupu

Za hlavní kontraindikace sekvestrektomie jsou považovány:

• dekompenzované stavy, závažné patologie, které brání bezpečnému provozu (včetně infarktu myokardu, akutní poruchy cerebrální cirkulace atd.);
• chronická onemocnění, která se mohou během operace opakovat nebo způsobit komplikace;
• stavy imunodeficience v aktivní fázi, prudký pokles imunity.

Relativní kontraindikace k sekvestrektomii mohou zahrnovat:

• bronchiální astma, nedostatečná funkce dýchání;
• poruchy srdečního rytmu, hypertenze, křečové žíly;
• akutní hepatitida, cirhóza jater;
• výrazná anémie, poruchy srážení krve, leukémie;
• diabetes;
• vysoký stupeň obezity.

Důsledky po postupu

Možné následky souvisejí především s chronickým osteomyelitickým procesem v těle:

• zjizvení, svalové kontraktury;
• zakřivení, zkrácení končetin;
• šíření osteomyetických lézí do epifyzárních metafyzárních úseků dlouhých tubulárních kostí, do nejbližších kloubů s rozvojem reaktivního zánětlivého procesu a destrukcí segmentů kloubních kostí;
• ankylóza, destrukce povrchu kloubu;
• rozvoj purulentně-nekrotických procesů, patologické zlomeniny kostí.

Osteomyelitida je součástí skupiny onemocnění, která jsou nebezpečná nejen v období relapsu: mohou vést k rozvoji nežádoucích účinků i po léčbě.

Možné komplikace po sekvestrektomii:

• pooperační hnisání rány;
• krvácející;
• divergence stehů.

Hnisavé zánětlivé procesy v oblasti sekvestrektomie mohou být spojeny s neúplným odstraněním nekrotizovaných tkání, s porušením aseptických pravidel při šití, s nesprávným zvládnutím pooperačního období (náhodné poškození stehů, fyzická zátěž, nesprávná péče o ránu atd. .), s přítomností dalších problémů v těle (obezita, diabetes mellitus).

Pokud není čelist včas izolována, může se infekce rozšířit na obličej a krk. V takových případech se může vyvinout meningitida, orbitální léze a generalizace infekce se sepsí.

Péče o proceduru

Hlavním cílem rehabilitačních opatření po sekvestrektomii je urychlit hojení a zabránit rozvoji komplikací (včetně kontraktur, zánětlivých procesů, svalové atrofie). Rehabilitace by měla probíhat pod dohledem ošetřujícího lékaře.

Bezprostředně po zásahu začíná období časného zotavení. Trvá nejčastěji tři dny (do odstranění pooperační drenáže).

Během tohoto období lze užívat následující léky:

• léky proti bolesti;
• antibakteriální činidla;
• obecné tonické léky.

Pokud je to indikováno, lze doporučit kompresivní prádlo, elastické bandáže, dlahy nebo ortézy. Během prvního časového úseku je důležité kontrolovat pohybovou aktivitu a pokud se jedná o končetinu, udržovat ji ve zvýšené poloze. Namáhání postižených kostí a kloubů by mělo být minimalizováno.

V časném období rekonvalescence jsou povinně předepsány jednoduché sestavy cviků, které pacient provádí v poloze na zádech nebo v polosedě. Cvičení vybírá lékař. Pokud se během cvičení objeví silná bolest, zarudnutí nebo otok, je nutné LFK ukončit a poradit se s lékařem.

Fáze časného hojení někdy trvá 5-7 dní. 2-3 dny po operaci sekvestrektomie začnete přidávat zátěže pod dohledem specialisty. V případě potřeby jsou předepsány sezení speciální drenážní masáže.

Důležité: Po sekvestrektomii je třeba o ránu pečlivě pečovat, udržovat ji suchou a sterilní. Pokud pacient provádí vodní procedury, měl by používat ochranné prostředky, aby se do rány nedostala vlhkost.

Stehy se nejčastěji odstraňují 7.–8. den po sekvestrektomii. Náplasti se odstraňují čtvrtý den.

Zvláštní pozornost je věnována také výživě. Pacientovi se doporučuje obohatit stravu o proteinové produkty, mastné kyseliny Omaga-3 a síru. Jídelníček by měl obsahovat mořské plody (ryby, mořské řasy), med, vejce, mléčné a zakysané mléčné výrobky, sušené ovoce, nachlazení a želé. Taková výživa zlepší stav svalů, urychlí regeneraci obecně.

Posudky

Sekvestrektomie je poměrně radikální léčebná možnost. Je účinný, pokud je potřeba odstranit osteomyelické dutiny, sekvestrace a granulace. Recenze operace jsou většinou pozitivní, zvláště pokud byla intervence provedena pro časté recidivy onemocnění, silnou bolest, intoxikaci, dysfunkci postižených kloubů.

Pro zlepšení prognózy po propuštění z nemocnice je třeba dodržovat jednoduchá pravidla:

• vyhnout se kontrastním vodním procedurám a náhlým změnám teploty;
• udržovat suchou kůži v oblasti pooperační rány;
• V případě otoku, hrbolků v oblasti stehu, výtoku, horečky je důležité okamžitě konzultovat lékaře.

V některých případech není možná radikální sekvestrektomie (například kvůli lokalizaci patologického procesu), takže zbývající infekční mikroložiska mohou vyprovokovat opětovný rozvoj sekvestrace. V takové situaci se provádí intenzivní antibiotická terapie, v případě potřeby se provádí druhá operace.

Použitá literatura

Timofeev A.A. Manuál maxilofaciální chirurgie a chirurgické stomatologie, 2002

S.A. Kabanová, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanová, T.N. Chernna, A.N. Minina. ZÁKLADY MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE. Hnisavě-zánětlivá onemocnění. sv. 2, 2011