Schoenlein-Genochova choroba - Příčiny a patogeneze

Příčiny Henochovy-Schönleinovy purpury jsou spojeny s infekcemi, potravinovými alergiemi, intolerancí na léky a konzumací alkoholu. Ve většině případů onemocnění předchází nasofaryngeální nebo střevní infekce. Vývoj hemoragické vaskulitidy je spojen s řadou bakterií a virů. Nejzřetelněji je patrná souvislost onemocnění s infekcí způsobenou streptokoky a stafylokoky, cytomegalovirem, parvovirem B19 a virem lidské imunodeficience. Méně často je zaznamenána souvislost se střevními bakteriemi, yersinií a mykoplazmou.

Vývoj Henochovy-Schönleinovy purpury byl popsán po použití některých léků, včetně vakcín a sér, antibiotik (penicilin), thiazidových diuretik a chinidinu.

Patogeneze Henochovy-Schönleinovy purpury nebyla dosud plně prozkoumána. V současné době se důležitá patogenetická role připisuje IgA, jeho makromolekulárním polymerům a imunitním komplexům obsahujícím IgA. Bylo zjištěno, že 40–50 % pacientů má zvýšenou koncentraci IgA v krvi, zejména v důsledku zvýšení polymerních forem izotypu _{r IgA.} V některých případech tyto IgA vykazují vlastnosti revmatoidního faktoru, protilátek proti cytoplazmě neutrofilů a tvoří komplexy s fibronektinem. Příčinou zvýšení IgA je jak zvýšení jeho syntézy, tak snížení clearance, pravděpodobně v důsledku defektní biochemické struktury IgA, která přispívá k prodloužení doby cirkulace polymerů IgA a imunitních komplexů obsahujících IgA v systémovém krevním oběhu.

Vývoj glomerulonefritidy u hemoragické vaskulitidy je spojen s ukládáním imunitních komplexů obsahujících IgA v glomerulární mezangii s následnou aktivací komplementu alternativní cestou. Diskutuje se také možnost tvorby imunitních komplexů in situ. Druhý mechanismus je podpořen přítomností mezangiálních depozit IgA u pacientů s normálními hladinami IgA v krvi a absencí imunitních komplexů obsahujících IgA v glomerulech většiny HIV-infikovaných jedinců s vysokými hladinami polymerního IgA v krevní plazmě. Na základě těchto skutečností byla formulována hypotéza o existenci mechanismu usnadňujícího ukládání IgA v glomerulech. Za takový mechanismus je považována v současnosti zjištěná porucha glykosylace molekul IgA u Henochovy-Schönleinovy purpury. V důsledku toho se může změnit struktura IgA, což následně naruší jeho interakci s proteiny mesangiální matrix, receptory na povrchu mesangiálních buněk, komplementem (změněný IgA, vzniklý v důsledku abnormální glykosylace, aktivuje komplement účinněji než normální), což způsobí ukládání imunitních komplexů s následným poškozením glomerulu.

Změny koncentrace IgA v krvi, přítomnost jeho polymerních forem a depozit obsahujících IgA v glomerulech ledvin a klinické a morfologické znaky glomerulonefritidy u Henoch-Schönleinovy purpury se neliší od znaků u IgA nefropatie. V tomto ohledu dodnes pokračují diskuse o tom, zda je možné považovat Bergerovu chorobu za lokální renální formu Henoch-Schönleinovy purpury. V poslední době se diskutuje o možné roli chronického zánětu střevní stěny v patogenezi Henoch-Schönleinovy purpury, zřejmě způsobené dysfunkcí jejího lokálního imunitního systému. Tento předpoklad je založen na zvýšení propustnosti střeva pro makromolekuly během exacerbace onemocnění, které bylo zjištěno v nedávných studiích, a na objevu vztahu mezi propustností střevní sliznice a závažností její lymfocytární infiltrace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologie Henochovy-Schönleinovy choroby

Morfologické změny ledvin u Henoch-Schönleinovy purpury jsou rozmanité.

Nejčastěji pozorovaným obrazem je fokální nebo difúzní mesangioproliferativní glomerulonefritida.

Méně častá je difúzní proliferativní endokapilární glomerulonefritida, která se vyznačuje kombinací intenzivní mesangiální proliferace se zvětšením mesangiální matrix, přítomností leukocytů v lumen glomerulárních kapilár a ložisky zdvojení glomerulární bazální membrány.

U malé části pacientů je detekována difúzní proliferativní glomerulonefritida s endokapilární a extrakapilární proliferací, u které se v závislosti na závažnosti poškození spolu s difúzními proliferativními změnami pozoruje tvorba srpků v méně než 50 % nebo více než 50 % glomerulů a mesangiokapilární glomerulonefritida.

Tubulointersticiální změny jsou v raných stádiích onemocnění minimálně projeveny a v pozdějších stádiích jsou reprezentovány tubulární atrofií a intersticiální sklerózou, což koreluje se závažností glomerulární patologie. U dospělých pacientů se na rozdíl od dětí často detekuje arterioskleróza a hyalinóza arteriol.

Imunofluorescenční mikroskopie pacientů s Henochovou-Schönleinovou purpurou odhaluje difúzní granulární depozita obsahující převážně IgA v mesangiu. Tato depozita pak mohou proniknout kapilární stěnou a jsou lokalizována subendoteliálně. Subepiteliální lokalizace depozit je extrémně vzácná. V některých případech jsou depozita IgG detekována v kombinaci s IgA. Téměř všichni pacienti s IgA nefritidou u Henochové-Schönleinové purpury mají depozita C3 a ve více než 80 % případů depozita fibrinogenu v mesangiu, což naznačuje lokální intravaskulární koagulaci v glomerulech ledvin.