Sebevražda a pokus o sebevraždu

Sebeotravy u dívek ve věku 15–19 let se za posledních 20 let zvýšily o 250 %, přičemž roční míra výskytu v této populační skupině v některých regionech přesahuje 1 %. Většina sebeotrav obvykle nebývá smrtelná. Sebeotravy představují 4,7 % všech hospitalizací ve všeobecných nemocnicích u osob ve věku 12–20 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Důvody pokusů o sebevraždu

Nejčastěji předcházející událostí bývá hádka s někým velmi blízkým (obvykle dívkou s mladým mužem).

V posledních desetiletích se rozpad sexuálních vztahů stal typickým pro ještě ranější věk, tj. kdy partneři ještě nezískali zkušenosti s překonáváním takových situací - stresu. S moderním omezením rodinných vazeb je seriózní podpora, která je v takové době pro zamilované v rodinách nezbytná, velmi nedostatečná. Dalším důležitým faktorem sebevražd může být oslabení náboženského cítění. Významná je také dostupnost léků na trhu (zejména psychofarmak - tyto léky jsou nejoblíbenější pro sebeotravu). Svou roli často hraje i touha po napodobování - pokud se například o sebevraždu pokusila celebrita. To platí zejména pro USA a Japonsko, kde je komplikovaná sebevražda příčinou úmrtí více než 600 dětí ročně. Často je příčinou sebevražd zaostávání ve studiích. Spojte to s vlastní špatnou náladou po nekonečném překonávání stovek stran tlustých referenčních knih, tak proboha tyto knihy zavřete a dopřejte si pořádný odpočinek.

Existuje šest kroků (fází) ve snaze pomoci přežít v takové situaci:

• Posouzení stavu oběti.
• Navázání kontaktu s obětí a nabídnutí pomoci.
• Diskuse s rodinou oběti o tom, jak lze překonat problémy, kterým čelí.
• Řešení problémů: Pomozte oběti pochopit svízelnou situaci, ve které se nachází, a pomozte jí vzpomenout si, jak v minulosti překonala podobné situace. Cílem tohoto typu rozhovoru je pomoci vyřešit osobní a sociální problémy a obnovit schopnost oběti vyrovnat se s obtížemi v budoucnu.
• Varování: Je důležité, aby byla k dispozici psychoterapeutická pomoc; v případě potřeby by měl být pacient hospitalizován na příslušné klinice nebo by měl mít k dispozici 24hodinový přístup k telefonické službě („linka pomoci“).
• Následná péče: Následný kontakt buď s celou rodinou, nebo pouze s obětí.

Posouzení stavu oběti

Představte si, že jste na střelnici a před vámi je terč, obklopený třemi kruhy (kroužky). Vnitřní „kruh“ představuje okolnosti, které vedly k tomuto pokusu o sebeotravu. Zjistěte následující: co se stalo v daný den? Bylo ráno všechno normální? Kdy vlastně nastaly události a nálady, které vedly k myšlence na nevyhnutelnost sebeotravy? Zjistěte vše do nejmenších detailů. Co bylo konečným motivačním podnětem (například novinový článek o sebevraždě)? Jaké byly činy oběti poté, co se pokusila o sebeotravu? Jak si představovala vývoj událostí po pokusu o sebeotravu? Prostřední „kruh“ v kruhu „terče“ je definicí pozadí, na kterém se tyto smutné události vyvíjely, tj. jak se věci obecně odehrávaly v měsících předcházejících události? Možná k pokusu o sebeotravu mohlo dojít téměř kdykoli během posledních měsíců? Jaké vztahy (s lidmi v okolí oběti) se oběti v této době zdají být nejdůležitější? Vnější „kruh“ kolem „cíle“ tvoří charakteristiky rodiny pacienta a anamnéza oběti. Poté, co projdete všemi třemi těmito „kruhy“, se ocitnete přímo v bodě „cíle“ – jaké jsou úmysly pokusu o sebeotravu, jaké jsou pocity a úmysly oběti v tomto okamžiku? Možná je tento pokus sám o sobě vyjádřením touhy zemřít (to je ponurý příznak, který by se neměl ignorovat)? Nebo byla hlavní touhou někoho informovat o tom, co se stalo, nebo touhou nějakým způsobem změnit životní okolnosti, které již nejsou snesitelné? Zeptejte se oběti: „Kdybyste byl dnes propuštěn z nemocnice, jak byste se vyrovnal se svými obtížemi?“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

„Smlouva“ s obětí

• Terapeut slibuje, že oběti naslouchá a pomůže jí, pokud ta souhlasí s tím, že bude zcela upřímná a sdělí lékaři jakékoli sebevražedné myšlenky a plány, které se v ní objeví.
• Dohoda s pacientem, že probírané otázky budou prezentovány velmi podrobně a jasně.
• S obětí je uzavřena dohoda o povaze výměny informací k dosažení cíle.
• Diskutuje se otázka, kdo další se bude podílet na léčbě oběti (například další členové rodiny, přátelé, praktický lékař, který pacienta pozoruje).
• Stanoví se čas a místo setkání mezi lékařem a pacientem.
• Diskutuje se odpovědnost pacienta vůči lékaři a slib, že s ním bude efektivně spolupracovat a splní případné „domácí úkoly“.

[ 7 ], [ 8 ]

Léčba tricyklickými antidepresivy a příbuznými sloučeninami

Pacientům, kteří jsou neklidní a posedlí strachem, by měly být předepsány

• sedativní antidepresiva, jako je amitriptylin (50 mg každých 8–24 hodin perorálně, počínaje dávkou 25–50 mg na noc); dothiepin (50 mg každých 8–24 hodin perorálně, počínaje dávkou 50–75 mg na noc);
• Doxepin (75 mg každých 8-12 hodin perorálně, počínaje dávkou 10-50 mg v noci);
• Mianserin (30 mg každých 8-24 hodin perorálně, počínaje dávkou 30 mg v noci);
• Trimipramin (25-50 mg každých 8 hodin perorálně, počínaje dávkou 50 mg 2 hodiny před spaním).

Mezi méně sedativní antidepresiva patří klomipramin (50 mg perorálně každých 8–24 hodin, počínaje 10 mg denně; tento lék je obzvláště účinný v případech fobií a obsedantně-kompulzivních poruch); desipramin (25 mg perorálně každých 8–24 hodin, dávka se pomalu zvyšuje na maximálně 200 mg denně); imipramin (10–25 mg perorálně každých 8–24 hodin, dávka se zvyšuje na 8 tablet po 25 mg denně); lofepramin (70 mg perorálně každých 8–12 hodin, počínaje 70 mg denně); nortriptylin (25 mg perorálně každých 6–24 hodin, počínaje 10 mg každých 12 hodin); protriptylin (5–10 mg perorálně ráno, v poledne a v 16 hodin, aby se předešlo nespavosti, ne více než 6 tablet po 10 mg denně; tento lék má také stimulační účinek).

Starším lidem se předepisují menší dávky.

Nežádoucí účinky

Možné jsou křeče (účinek závislý na dávce), arytmie, zástava srdce (zejména při léčbě amitriptylinem, který je kontraindikován několik týdnů po infarktu myokardu a je obzvláště nebezpečný v případě předávkování; proto by měl být tento lék předepisován v malých dávkách a stav pacienta by měl být pravidelně sledován, zejména s ohledem na sebevražedné úmysly).

U kteréhokoli z výše uvedených tricyklických antidepresiv a jejich derivátů, zejména u nortriptylinu, amitriptylinu a imipraminu, se mohou vyskytnout anticholinergní účinky (sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa, retence moči, ospalost a pocení). To vše je třeba pacientovi vysvětlit. Také ho informujte, že tyto nežádoucí účinky časem odezní a že by se měl během užívání těchto léků vyvarovat řízení nebo obsluhy strojů. Je třeba sledovat nitrooční tlak.

Mohou být také pozorovány nežádoucí účinky z jater a krevního systému, zejména u mianserinu. Agranulocytóza se může objevit brzy po zahájení léčby, proto by se klinické vyšetření periferní krve mělo provádět měsíčně.

Interakce s jinými léčivými přípravky

Antikoncepční steroidy inhibují účinek tricyklických antidepresiv. Nežádoucí účinky antidepresiv se mohou zhoršit současným užíváním fenothiazinů. Účinek některých antihypertenziv (například klonidinu, ale nikoli beta-blokátorů) může být oslaben.

Nedostatečná terapeutická účinnost antidepresiv

Než se nad tím zamyslíte, ujistěte se, že pacient užívá předepsané léky v plném rozsahu a po dobu alespoň jednoho měsíce. (Jde o to, že před uplynutím této doby by se terapeutický účinek neměl očekávat.) Poté se ujistěte, že pacient správně dodržuje pokyny lékaře, a pokud ano, zvažte, zda je diagnóza správná. Neměla by se použít ECT (elektrokonvulzivní terapie), nebo nízké dávky Flupenthixolu (0,5-1 mg perorálně ráno), nebo tryptofan (0,5-2 g každých 8 hodin perorálně po jídle), nebo inhibitor monoaminooxidázy (IMAO), ale ne společně s tricyklickými antidepresivy (nemají se užívat 21 dní po užití IMAO)? V takových případech lze předepsat fenelzin (Phenelzine) 15 mg každých 8 hodin perorálně. Existuje však riziko hypertenzní krize, kterou vyvolávají některé potraviny a léky, jako je sýr, nakládaný sleď, léky, kvasnicové přípravky [Marmite], běžně používané léky na nachlazení, levodopa, tricyklická antidepresiva. Hypertenzní krize se může objevit i téměř 2 týdny po ukončení léčby inhibitory MAO. Proto by měl takový pacient nosit kartu s uvedením, že užívá inhibitory MAO a se seznamem potravin, které by neměl jíst. To ale samozřejmě neznamená, že by tyto produkty měly být z konzumace zcela vyloučeny: četnost hypertenzních krizí je pouze asi 17 případů na 98 000 pacientů ročně. Zároveň mohou být výhody užívání inhibitorů MAO velmi znatelné, zejména pokud pacient pociťuje zvýšenou citlivost na chladný přístup přátel, mírné krátkodobé zlepšení nálady v závislosti na prostředí, bulimii, silnou ospalost, rychlou únavu, sklon k panickým strachům, podrážděnost, hněv nebo hypochondrie.