Bolest v křížokyčelním kloubu

Bolest sakroiliakálního kloubu se často vyskytuje při zvedání těžkých předmětů v nepříjemné poloze nebo při napětí v kloubu, podpůrných vazech a měkkých tkáních. Sakroiliakální kloub je také náchylný k rozvoji artritidy v důsledku různých onemocnění, která poškozují kloubní chrupavku. Osteoartritida je běžnou formou artritidy, která vede k bolesti sakroiliakálního kloubu: revmatoidní a posttraumatická artritida jsou také častými příčinami bolesti. Mezi méně časté příčiny patří ankylozující spondylitida, infekce a lymská borelióza. Kolagenní onemocnění jsou s větší pravděpodobností polyartropatie než monoartropatie omezené na sakroiliakální kloub, ačkoli bolest sakroiliakálního kloubu způsobená ankylozující spondylitidou reaguje extrémně dobře na intraartikulární injekce popsané níže. Občas se u pacientů objeví iatrogenní dysfunkce sakroiliakálního kloubu způsobená traumatickým odstraněním kostního štěpu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky bolesti sakroiliakálního kloubu

Většina pacientů s bolestí sakroiliakálního kloubu si stěžuje na bolest kolem kloubu a v horní části nohy, vyzařující do hýždí a dolů po zadní straně nohy; bolest se nikdy nerozšíří pod koleno. Pohyb bolest zvyšuje, zatímco klid a teplo poskytují úlevu. Bolest je konstantní a může narušovat spánek. Postižený sakroiliakální kloub je při palpaci citlivý. Pacienti často postiženou nohu šetří a ohýbají se směrem k nepostižené straně. Často se vyskytuje spasmus bederního axiálního svalu, který omezuje pohyb bederní páteře v natažené poloze a zlepšuje nezbytnou relaxaci bicepsu femoris v sedě. Pacienti s bolestí sakroiliakálního kloubu mají pozitivní test kývání pánve. Při tomto testu vyšetřující položí ruce na hřebeny kyčelních kostí a palce na trny kyčelních kostí předního horního tvaru a poté násilím přitáhne pánevní křídla k sobě směrem ke střední čáře. Pozitivní test je charakterizován výskytem bolesti v oblasti sakroiliakálního kloubu.

Klinické projevy bolesti sakroiliakálního kloubu

Léze sakroiliakálního kloubu lze odlišit od jiných poranění bederní páteře tím, že se pacient vsedě předkloní. Pacienti s bolestí sakroiliakálního kloubu to dělají relativně snadno díky uvolnění bicepsu femoris v této poloze. Naproti tomu pacienti s bolestmi dolní části zad pociťují zhoršení symptomů při předklonění vsedě.

Popsaná injekce je poměrně účinná při léčbě bolesti sakroiliakálního kloubu. Současně existující bursitida a tendinitida mohou bolest sakroiliakálního kloubu zhoršit, což vyžaduje další léčbu s více lokálními injekcemi lokálních anestetik a methylprednisolonu.

Injekce do sakroiliakálního kloubu se provádí v poloze vleže na zádech, kůže nad kloubem se ošetří antiseptickým roztokem. Sterilní injekční stříkačka se 4 ml 0,25% bupivakainu bez konzervačních látek a 40 mg methylprednisolonu se sterilně připojí k jehle. Nalezne se spina kyčelní zadní horní. V tomto bodě se jehla opatrně zavádí kůží a podkožními tkáněmi pod úhlem 45 stupňů ve směru postiženého kloubu. Pokud je zasažena kost, jehla se vytáhne do podkožních tkání a opět se nasměruje výše a mírně laterálně. Po průniku kloubu se obsah stříkačky opatrně vstříkne. Při vpichu by měl být cítit mírný odpor. Pokud je pozorován značný odpor, jehla pravděpodobně zasáhla vaz a měla by být mírně zaváděna do oblasti kloubu, dokud injekce neproběhne bez výrazného odporu. Poté se jehla vyjme, na místo vpichu se přiloží sterilní obvaz a chlad.

Fyzioterapie, včetně tepelných procedur a lehkého cvičení, by měla být zahájena několik dní po injekci. Vyhněte se nadměrné fyzické aktivitě, protože zhorší příznaky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Přehled

U všech pacientů s bolestí sakroiliakálního kloubu je indikována prostá rentgenová snímka. Vzhledem k tomu, že křížová kost je náchylná k traumatickým zlomeninám a vzniku primárních i sekundárních nádorů, je v případě nejasné příčiny bolesti indikována magnetická rezonance distální bederní páteře a křížové kosti. U takových pacientů lze provést radionuklidové kostní scintigrafii k vyloučení nádorů a neúplných zlomenin, které mohou být při konvenčním rentgenování přehlédnuty. Na základě klinických projevů mohou další testy zahrnovat kompletní krevní obraz, sedimentaci erytrocytů (ESR), antigen HLA B-27, antinukleární protilátky a biochemické vyšetření krve.

[ 8 ], [ 9 ]

Diferenciální diagnostika

Bolest vycházející ze sakroiliakálního kloubu může být zaměněna za myogenní bolest, bederní burzitidu, zánětlivou artritidu a léze bederní míchy, kořenů, plexu a nervů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba bolesti sakroiliakálního kloubu

Počáteční léčba bolesti a dysfunkce sakroiliakálního kloubu zahrnuje kombinaci NSAID (např. diklofenak nebo lornoxicam) a fyzioterapie. Užitečná může být i lokální aplikace tepla a chladu. U pacientů, kteří na tyto metody léčby nereagují, je jako další krok indikována injekce lokálních anestetik a steroidů.

Komplikace a diagnostické chyby

Technika injekční aplikace je bezpečná při dobré znalosti anatomie. Například pokud je jehla vpíchnuta laterálně, může dojít k poškození sedacího nervu. Hlavní komplikací intraartikulární injekce je infekce, která je extrémně vzácná, pokud jsou striktně dodržována pravidla asepse a univerzální bezpečnostní opatření. Výskyt ekchymózy a tvorby hematomu lze snížit stisknutím místa injekce ihned po jejím provedení. Asi 25 % pacientů si stěžuje na přechodné zvýšení bolesti po intraartikulární injekci, na což by měli být upozorněni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]