Trhlina rotátorové manžety ramene: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kód MKN-10

S46.0. Poranění šlachy rotátorové manžety.

Co způsobuje natržení rotátorové manžety?

Ruptura šlach tvořících rotátorovou manžetu je obvykle komplikací vykloubení ramene. Nejčastěji jsou šlachy všech tří svalů poškozeny současně, ale možné jsou i izolované ruptury šlach supraspinatus nebo pouze svalů infraspinatus a teres minor.

Anatomie rotátorové manžety

Rotátorová manžeta je anterolaterální část pouzdra ramenního kloubu, do které jsou vetkány šlachy svalů supraspinatus, infraspinatus a teres minor. Ty jsou připevněny k přilehlým ploškám velkého tuberkulu pažní kosti. Tato anatomická blízkost fixace svalů umožnila traumatologům sloučit je do jedné skupiny (rotátorová manžeta), ačkoli se liší funkcí: supraspinatus abdukuje rameno dopředu a ven, infraspinatus a teres minor rameno rotují směrem ven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky natržení rotátorové manžety

Je obtížné odhalit natržení rotátorové manžety v rané fázi, protože klinický obraz je maskován příznaky vykloubení ramene a následnou imobilizací sádrovou obvazem. Pacienti obvykle vyhledávají pomoc po delší rehabilitační léčbě, která nebyla úspěšná.

Pacienti si stěžují na dysfunkci ramenního kloubu, bolest, únavu a pocit nepohodlí v něm.

Diagnóza natržení rotátorové manžety

Anamnéza

Anamnéza: vykloubení ramene s následnou dlouhodobou neúspěšnou léčbou.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Palpace odhaluje bolest v oblasti velkého tuberkulu. Charakteristické jsou zejména poruchy pohybu - rameno nelze abdukovat. Při pokusu o provedení tohoto pohybu je paže aktivně abdukována od těla o 20-30° a poté přitažena nahoru spolu s ramenním pletencem (Leclercqův příznak). Rozsah pasivních pohybů je plný, ale pokud je rameno abdukováno a nedrženo, paže klesá (příznak padající paže). Kromě toho se při pasivní abdukci ramene objevuje příznak bolestivé obstrukce ramene překračující horizontální úroveň, vznikající v důsledku zmenšení subakromiálního prostoru.

Je třeba poznamenat, že při předklonu těla pacient aktivně abdukuje rameno dopředu a ven do úhlu 90° nebo více. Normálně, když je lidské tělo ve svislé poloze, je rameno abdukováno následovně: kontrakcí supraspinatus přitlačí hlavu humeru k glenoidální dutině, čímž vytvoří oporu, a poté deltový sval působí na dlouhou páku humeru. Při přetržení šlachy infraspinatus se ramenní kloub neuzavře, kontrakce deltového svalu vede k posunutí hlavy humeru směrem nahoru, tj. do subluxační polohy, protože osy humeru a glenoidální dutiny se neshodují. Při předklonu těla jsou tyto osy srovnány, kontrakce deltového svalu může uzavřít ramenní kloub a udržet končetinu v horizontální poloze.

V pozdějších stádiích poranění se může objevit příznak „zmrzlého ramene“, kdy je i pasivní abdukce nemožná kvůli obliteraci Riedelova vaku.

A. F. Krasnov a V. F. Mirošničenko (1990) identifikovali a patogeneticky zdůvodnili nový příznak charakteristický pro natržení rotátorové manžety – příznak „padající praporky šachových hodin“. Testuje se následovně: pacient je požádán, aby aktivně nebo pasivně (s oporou o loket zdravou rukou) posunul paži dopředu do horizontální polohy a zaujal tak střední polohu mezi supinací a pronací. Poté je jeho paže ohnuta v lokti do úhlu 90°. V této poloze není předloktí podepřeno a padá na mediální stranu (jako praporky šachových hodin v časové tísni) a rotuje rameno dovnitř. Důvodem je absence antagonistů vnitřních rotátorů a neschopnost udržet rameno, zatížené ohnutým předloktím, v poloze střední mezi supinací a pronací.

Laboratorní a instrumentální studie

Při kontrastní artrografii ramenního kloubu je ruptura manžety charakterizována vyplněním subakromiální burzy, která normálně s kloubem nekomunikuje, kontrastní látkou a zmenšením nebo vymizením subakromiálního prostoru.

Diferenciální diagnostika natržení rotátorové manžety

Natržení rotátorové manžety je třeba odlišit od poranění axilárního nervu, které se projevuje atonií a atrofií deltového svalu a ztrátou kožní citlivosti na vnějším povrchu horní třetiny paže.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba natržení rotátorové manžety

Chirurgická léčba natržení rotátorové manžety

Jedinou léčbou této patologie je chirurgický zákrok. Nejčastěji používanou metodou je „šavlový“ řez navržený Codmanem, který probíhá od středu lopatkové páteře a rovnoběžně s ní přes akromion směrem dolů o 5-6 cm. Trapézový sval a akromion se zkříží, deltový sval se preparuje, fibrotická ploténka pokrývající supraspinatus a subakromiální burzu se preparuje a dosáhne se rotátorové manžety ramene. V posledních případech se rameno abdukuje a konce šlach, které se k sobě přiblížily, sešijí silným šicím materiálem. Rána se sešívá vrstvu po vrstvě, včetně akromia, které se upevní dvěma hedvábnými stehy. Končetina se fixuje sádrovým torakobrachiálním obvazem po dobu 4-6 týdnů ve funkčně výhodné poloze.

Je třeba poznamenat, že chirurgické zákroky u natržení rotátorové manžety jsou variabilní a závisí na typu poranění, jeho trvání a sekundárních změnách v oblasti poranění.

V raných stádiích poranění, zejména při natržení šlach z tuberkul, lze zákrok provést z anterolaterálního přístupu bez disekce nebo resekce akromia. V pozdějších stádiích, kdy šlachy degenerují, zkracují se a srostou hrubými jizvami s okolními tkáněmi, není možné je sešít. Uchylují se k plastickým operacím Debeyre (posun úponu m. supraspinatus) a Pat-Goutalier (současný pohyb m. supraspinatus, infraspinatus a teres minor), které umožňují eliminaci defektu rotátorové manžety.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Pracovní kapacita se obvykle obnoví 3-4 měsíce po operaci.