Rentgenové snímky srdečních lézí

Ischemická choroba srdeční. Infarkt myokardu

Ischemická choroba srdeční je způsobena zhoršeným koronárním průtokem krve a postupným snižováním kontraktility myokardu v ischemických zónách. Zhoršenou kontraktilitu myokardu lze detekovat pomocí různých ultrazvukových diagnostických metod. Nejjednodušší a nejdostupnější z nich je echokardiografie. Stanovuje nerovnoměrné kontrakce různých částí stěny levé komory. V ischemické zóně se obvykle pozoruje pokles amplitudy pohybu stěny komor během systoly. Sníží se tloušťka mezikomorové přepážky a systolické ztluštění myokardu. Ejekční frakce levé komory se snižuje se zvýšenými kontrakcemi levé komory (později se snižuje i ejekční frakce pravé komory). Lokální poruchy kontraktility se pozorují v období, kdy nejsou patrné žádné výrazné známky oběhového selhání.

Cenné informace o průtoku krve v srdečním svalu lze získat pomocí radionuklidových studií - perfuzní scintigrafie a jednofotonové emisní tomografie. Pomocí těchto metod je možné získat nejen kvalitativní, ale také, což je obzvláště důležité, kvantitativní charakteristiky hloubky poškození srdečního svalu. Beta-dionuklidové metody jsou obzvláště účinné při provádění zátěžových testů, zejména bicyklového ergometrického testu. Scintigramy s T1-chloridem se provádějí dvakrát: bezprostředně po fyzické námaze a po odpočinku (po dobu 1-2 hodin). U pacientů s ischemií myokardu vykazuje počáteční scintigram sníženou fixaci radiofarmaka. Normalizace scintigrafického obrazu po odpočinku naznačuje přechodnou poruchu krevního oběhu - stresem indukovanou ischemii. Pokud přetrvává dříve registrovaná porucha akumulace radiofarmaka, pak je pozorována přetrvávající ztráta krevního oběhu, obvykle v důsledku tvorby jizvy na myokardu.

Počítačová tomografie může být také užitečná při diagnostice ischemické choroby srdeční. Zóna ischemického svalstva pod intravenózní kontrastní látkou má nižší hustotu a je charakterizována zpožděním vrcholu kontrastní látky. V této zóně je sníženo systolické ztluštění myokardu a snížena je pohyblivost vnitřního obrysu stěny komor.

Konečný závěr o stavu koronárního průtoku krve se činí na základě výsledků koronární angiografie. Rentgenové snímky umožňují identifikovat koronární tepny naplněné kontrastní látkou s jejich větvemi 1. až 3. řádu, stanovit lokalizaci a povahu patologických změn (zúžení a křivolakost cév, nerovnosti jejich kontur, okluze při trombóze, přítomnost marginálních defektů v místech aterosklerotických plaků, stav kolaterál). Hlavním účelem koronární angiografie je však určení potřeby a vývoj taktiky transluminální angioplastiky nebo komplexního chirurgického zákroku - aortokoronárního bypassu.

Hlavním klinickým projevem ischemie myokardu je známá stálá nebo opakující se bolest v oblasti srdce. Podobná bolest se však může vyskytnout i při myokardiopatiích, aortální stenóze, suché perikarditidě, onemocněních plic a bránice, poruchách motoriky jícnu a neurocirkulačních poruchách. Níže je ve formě diagnostického programu představena taktika radiologického vyšetření v diferenciální diagnostice těchto patologických stavů.

Jednou z široce používaných metod léčby ischemické choroby srdeční způsobené stenózou nebo obstrukcí koronární tepny nebo její větve je perkutánní transluminální angioplastika. Do zúženého segmentu cévy se pod rentgenovou kontrolou zavede tenký katétr s balónkem. Nafouknutím balónku se stenóza zmenší nebo eliminuje a obnoví se koronární průtok krve.

Akutní infarkt myokardu se rozpoznává na základě klinického obrazu, výsledků elektrokardiografie, vyšetření srdečních enzymů a koncentrace myoglobinu v séru. V pochybných případech, stejně jako k objasnění lokalizace a rozsahu infarktu a stavu plicního oběhu, se však používají radiační metody. Rentgen hrudníku lze provést na oddělení nebo jednotce intenzivní péče. Bezprostředně po infarktu snímky ukazují zvětšení srdečního stínu, žilní kongesci plic, zejména v horních lalocích, v důsledku snížení pumpovací funkce srdce. Se zhoršujícím se stavem pacienta se kongesce mění v intersticiální edém nebo smíšený intersticiálně-alveolární plicní edém. Se zlepšením stavu pacienta jevy edému a plicní kongesce mizí. V prvních 2 týdnech po infarktu se velikost srdce na opakovaných rentgenových snímcích zmenšuje přibližně o čtvrtinu a u mladých lidí se to děje pomaleji než u starších lidí.

Ultrazvukové vyšetření lze provést i u lůžka pacienta. V prvních hodinách onemocnění je možné identifikovat oblasti celkového nebo lokálního poškození kontraktility levé komory a zaznamenat její rozšíření. Zvláště charakteristický je výskyt oblasti hypokineze v oblasti zhoršeného krevního zásobení s hyperkinezí intaktních přilehlých oblastí. Opakovaná ultrazvuková vyšetření jsou důležitá pro odlišení čerstvého infarktu od jizevnatých změn. Sonografie nám umožňuje rozpoznat takové komplikace infarktu, jako je ruptura papilárních svalů s poruchou funkce mitrální chlopně a ruptura mezikomorového septa.

Přímé vizualizace myokardu lze dosáhnout scintigrafií nebo jednofotonovou emisní tomografií. Ischemická zóna je schopna akumulovat Tc-pyrofosfát a tím vytvářet omezenou oblast hyperfixace (pozitivní scintigrafie). Při podání T1-chloridu pacientovi je scintigrafický obraz srdce opačný: na pozadí normálního obrazu srdečního svalu je zjištěna porucha akumulace radiofarmaka (negativní scintigrafie).

Pro rozpoznání aneuryzmatu po infarktu jsou nezbytné radiační metody. Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie (CT) odhalují ztenčení stěny komory v oblasti aneuryzmatu, paradoxní pulzaci této části stěny, deformaci komorové dutiny a sníženou ejekční frakci. Dopplerografie odhaluje vírové pohyby krve v aneuryzmatu a sníženou rychlost průtoku krve v oblasti vrcholu komory. Intrakardiální tromby lze detekovat jak na sonogramech, tak na CT vyšetřeních. Magnetická rezonance (MRI) může být použita k určení oblasti infarktu myokardu a získání přímého obrazu srdečního aneuryzmatu.

Vady mitrální chlopně

Radiační diagnostika mitrálních srdečních vad je založena především na ultrazvukových a rentgenových datech. V případě insuficience mitrální chlopně se její chlopně během systoly zcela neuzavřou, což vede k vržení krve z levé komory do levé síně. Ta je přeplněna krví a tlak v ní se zvyšuje. To ovlivňuje plicní žíly, které ústí do levé síně - rozvíjí se žilní přebytek plic. Zvýšení tlaku v plicním oběhu se přenáší do pravé komory. Její přetížení vede k hypertrofii myokardu. Levá komora se také rozšiřuje, protože s každou diastolou dostává zvýšený objem krve.

Rentgenový obraz insuficience mitrální chlopně se skládá ze změn samotného srdce a plicního vzoru. Srdce získává mitrální tvar. To znamená, že jeho pas je vyhlazený a pravý kardiovaskulární úhel se nachází nad obvyklou úrovní. Druhý a třetí oblouk levého obrysu srdečního stínu vyčnívají do plicního pole v důsledku rozšíření plicního kužele a kmene plicní tepny. Čtvrtý oblouk tohoto obrysu je prodloužen a blíží se k středoklavikulární linii. Při těžké insuficienci chlopně je jako projev žilní nadváhy plic zjištěna expanze plicních žil. Na snímcích v šikmých projekcích je patrné zvětšení pravé komory a levé síně. Ta tlačí jícen dozadu podél oblouku s velkým poloměrem.

Hodnota ultrazvukového vyšetření je dána skutečností, že morfologický obraz je doplněn údaji o intrakardiální hemodynamice. Je odhalena dilatace levé síně a levé komory. Amplituda otevření mitrální chlopně je zvýšena, nad jejími chlopněmi jsou zaznamenány vírové pohyby krve. Stěna levé komory je ztluštěna, její kontrakce jsou zesíleny a v systole je zjištěn reverzní (regurgitační) tok krve do levé síně.

Při zúžení mitrálního otvoru je průtok krve z levé síně do levé komory omezen. Síň se rozšiřuje. Krev, která v ní zůstane během každé systoly, brání vyprazdňování plicních žil. Dochází k žilní plicní kongesci. Při mírném zvýšení tlaku v plicním oběhu dochází pouze ke zvětšení kalibru plicních žil a k rozšíření kmene a hlavních větví plicní tepny. Pokud však tlak dosáhne 40-60 mm Hg, dochází ke spasmu plicních arteriol a malých větví plicní tepny. To vede k přetížení pravé komory. Musí překonat dvě bariéry: první - na úrovni stenózy mitrální chlopně a druhou - na úrovni spastických arteriol.

V případě stenózy mitrálního otvoru rentgenové vyšetření také ukazuje mitrální konfiguraci srdce, která se však liší od insuficience mitrální chlopně. Za prvé, pas srdce je nejen vyhlazený, ale dokonce vyboulený v důsledku plicního kužele, kmene plicní tepny a ouška levé síně. Za druhé, čtvrtý oblouk levé kontury srdce není protáhlý, protože levá komora není zvětšená, ale naopak obsahuje méně krve než obvykle. Kořeny plic jsou rozšířeny v důsledku větví plicní tepny. Důsledkem lymfostázy a edému interlobulárních sept jsou úzké tenké pruhy v dolních vnějších částech plicních polí - tzv. Kerleyho linie.

Nejvýraznější je ultrazvukový obraz stenózy mitrálního otvoru. Levá síň je rozšířená. Cípy mitrální chlopně jsou ztluštěné, jejich obraz na sonogramech může být vrstvený. Rychlost diastolického uzavření cípů mitrální chlopně je snížena a zadní cíp se začíná pohybovat stejným směrem jako přední (normálně opačným). Při dopplerografii se kontrolní objem nachází primárně nad mitrální chlopní. Dopplerografická křivka je zploštělá, v těžkých případech má průtok krve turbulentní charakter.

Rentgen i sonografie mohou odhalit kalcifikace v mitrálním prstenci. Na sonogramech způsobují silné echo signály; na rentgenových snímcích se jeví jako nepravidelně tvarované hrudkovité stíny, často seskupené do prstence nestejné šířky. CT, zejména prováděné na elektronovém tomografu, má největší citlivost při detekci kalcifikace. Umožňuje zaznamenat i mikrokalcifikaci. CT a sonografie navíc umožňují určit tvorbu trombu v levé síni.

Každá z mitrálních vad je izolovaně vzácná. Obvykle se pozoruje kombinovaná léze se vznikem insuficience mitrální chlopně a zároveň stenózy ústí. Takové kombinované vady mají znaky každé z nich. Zvláštním patologickým stavem mitrální chlopně je její prolaps, tj. pokles jednoho nebo obou jejích cípů do dutiny levé síně v okamžiku kontrakce levé komory. Tento stav je rozpoznán ultrazvukovým vyšetřením v reálném čase.

Aortální vady

V případě insuficience aortální chlopně její cípy nezajišťují těsnost levé komory: v diastole se část krve z aorty vrací do její dutiny. Dochází k diastolickému přetížení levé komory. V raných stádiích vzniku defektu se kompenzace dosahuje zvýšením tepového objemu. Zvýšený výstřik krve vede k expanzi aorty, zejména v její vzestupné části. Rozvíjí se hypertrofie myokardu levé komory.

Rentgenové vyšetření odhaluje aortální tvar srdce. Pas srdce je znatelně prohlouben a zdůrazněn v důsledku prodloužení a konvexnosti oblouku levé komory. Sonografie okamžitě odhaluje hluboké a rychlé kontrakce levé komory a stejně rozsáhlou pulzaci vzestupné aorty. Dutina levé komory je rozšířená, průměr supravalvulárního úseku aorty je zvětšen. Důležité jsou i další údaje: hypertrofie myokardu levé komory a oscilace předního cípu mitrální chlopně s malou amplitudou z vratné vlny krve.

U jiné aortální vady - aortální stenózy - se levá komora během systolické fáze zcela nevyprázdní. Zbývající krev spolu s krví proudící z levé síně vytváří další objem, v důsledku čehož se dutina levé komory rozšiřuje, takže na rentgenových snímcích srdce nabývá aortálního tvaru. Oblouk levé komory je zaoblený a posunutý doleva. Souběžně se rozšiřuje vzestupná část aorty, protože do ní proudí silný proud krve zúženým otvorem. Obecně je obraz podobný aortální insuficienci, ale existuje jeden charakteristický rys: pokud provádíte fluoroskopii, pak místo rychlých a hlubokých kontrakcí srdce pozorujete pomalé a napjaté pohyby stěny levé komory. Tento příznak - rozdíl v povaze pohybu žaludeční stěny u dvou typů aortální vady - by měl být přirozeně detekován ultrazvukovým vyšetřením a fluoroskopie je přípustná pouze při absenci echokardiografických údajů.

Sonogramy jasně ukazují zvětšení velikosti levé komory a ztluštění myokardu, jasně viditelné jsou zhutněné cípy aortální chlopně a jejich snížená divergence během systoly. Současně je zaznamenán výrazný turbulentní charakter průtoku krve na úrovni aortální chlopně a v supravalvulárním prostoru. U aortálních vad, zejména při stenóze, jsou možné vápenaté usazeniny v oblasti fibrozního prstence a cípů chlopně. Jsou detekovány jak při rentgenovém vyšetření - na rentgenových snímcích, tomogramech, počítačových tomogramech, tak i na sonogramech.

Kombinace stenózy a insuficience aortální chlopně se, jak při rentgenovém, tak i ultrazvukovém vyšetření, projevuje kombinací známek každé z vad. Je třeba poznamenat, že k aortální konfiguraci srdce na rentgenových snímcích vedou nejen aortální vady, ale i onemocnění, jako je hypertenze a ateroskleróza aorty.

Mezi intervenční postupy u srdečních vad, zejména mitrální stenózy, patří valvuloplastika. K tomuto účelu se používá balonkový katétr: při nafouknutí balonku se roztrhnou srůsty mezi chlopněmi.

Vrozené vady

Manuály interního lékařství a chirurgie popisují četné anomálie ve vývoji srdce a velkých cév (vrozené vady). Radiační metody hrají důležitou a někdy i rozhodující roli v jejich rozpoznání. I běžné rentgenové vyšetření určuje polohu, velikost a tvar srdce, aorty, plicní tepny, horní duté žíly a povahu jejich pulzace. Například při abnormálním žilním odtoku plic se na pozadí dolních částí pravé plíce objevuje velká žíla, která nevede do levé síně, ale ve formě zakřiveného kmene vede k bránici (příznak „šavle“) a poté k dolní duté žíle. Jasně se zaznamenávají anomálie, jako je inverzní uspořádání vnitřních orgánů, dextrokardie, nedostatečný vývoj levé větve plicní tepny atd. Zvláštní význam má posouzení krevní náplně plic. U vad, jako je otevřený ductus arteriosus (Botallův vývod), aortopulmonální okno, defekt síňového nebo ventrikulárního septa, Eisenmengerův komplex, je pozorován průtok krve do plicního oběhu (zkrat zleva doprava), protože krevní tlak v levé komoře a aortě je vyšší než v systému plicní tepny. V důsledku toho je při analýze rentgenového snímku okamžitě patrná arteriální nadváha plic a naopak u vad, u kterých je průtok krve do plicního oběhu narušen (tetradá a triáda Fallotovy choroby, stenóza plicní tepny, Ebsteinova anomálie), je pozorován pokles plicní vaskularizace. Dopplerografie s barevným mapováním a magnetická rezonanční angiografie umožňují přímo zaznamenávat pohyb krve a objemovou rychlost průtoku krve v srdečních komorách a velkých cévách.

Závěrem dodáme, že radiační vyšetření jsou velmi důležitá jak pro sledování průběhu pooperačního období, tak pro posouzení dlouhodobých výsledků léčby.

Perikarditida

Suchá perikarditida zpočátku při vyšetření radiologickými diagnostickými metodami nevyvolává žádné příznaky. S tím, jak se však perikardiální vrstvy ztlušťují a tvrdnou, se její obraz objevuje na sonogramech a CT vyšetřeních. Významné perikardiální srůsty vedou k deformaci srdečního stínu na rentgenových snímcích. Obzvláště jasně jsou viditelné usazeniny vápníku v perikardiálních srůstech. Někdy se srdce na rentgenových snímcích jeví jako uzavřené ve vápenaté skořápce („pancéřované srdce“).

Hromadění tekutiny v perikardu je spolehlivě rozpoznáno pomocí ultrazvukových diagnostických metod. Hlavním příznakem je přítomnost bezechové zóny mezi zadní stěnou levé komory a perikardem a při větším objemu tekutiny - v oblasti přední stěny pravé komory a za levou síní. Amplituda perikardiálních pohybů je přirozeně výrazně snížena.

Srdeční výpotek je diagnostikován se stejnou jistotou pomocí CT a MRI. Data CT lze do určité míry také využít k posouzení povahy výpotku, protože příměs krve zvyšuje absorpci rentgenového záření.

Hromadění tekutiny v osrdečníku vede ke zvětšení srdečního stínu na rentgenovém snímku. Stín orgánu nabývá trojúhelníkového tvaru a obraz srdečních oblouků se ztrácí. Pokud je nutná drenáž osrdečníku, provádí se pod ultrazvukovou kontrolou.