Rentgenové vyšetření nosních dutin a nosních kůstek u dětí a dospělých

Radiografie je metoda radiační diagnostiky a představuje neinvazivní studium vnitřní struktury určité části těla pomocí prosvícení rentgenového záření a projekce obrazu na speciální film. Jedná se o jedno z hlavních diagnostických vyšetření, které vstoupilo do lékařské praxe od konce minulého století a je dodnes relevantní díky své dostupnosti a vysoké informační gramotnosti. Rentgenové snímky dutin a nosních kůstí se předepisují po úrazu, pokud existuje podezření na akutní onemocnění této lokalizace, novotvar nebo pro sledování výsledků léčby.

Ionizující záření během vyšetření skutečně může mít škodlivý vliv na tělo a to je známo všem. Je však rentgen dutin škodlivý? A do jaké míry?

Rentgenové záření procházející tkáněmi živého organismu ionizuje neutrální atomy a molekuly a mění je na nabité částice. Nebezpečí však spočívá především v dlouhodobém vystavení záření, ale i v intenzivním ozáření. Diagnostické přístroje využívají krátkodobé ozáření s nízkou intenzitou. Je považováno za prakticky bezpečné i při mnohonásobném opakování.

Navíc nepodstupujeme rentgenové snímky nosu tak často jako například fluorografii, takže v případě potřeby a bez kontraindikací vám jednorázový zákrok neublíží, i když vám po nějaké době bude předepsána další kontrolní studie.

Rentgenový snímek nosu je nezbytný pro otorinolaryngologa k posouzení stavu kostní struktury nosu a okolních tkání, stupně jejich poškození, aby stanovil správnou diagnózu a nedopustil se chyby při volbě metody a taktiky léčby.

Jak často si můžete nechat udělat rentgen dutin a nosních kostí?

Maximální přípustná celková roční dávka záření přijatá ze všech zdrojů je považována za 150 mSv (miliSievertů). Takovou dávku může člověk obdržet, pokud je pro životně důležité indikace nutná pravidelná radiační diagnostika (asi 100 vyšetření ročně).

Pokud taková potřeba neexistuje, pak si průměrný občan v průběhu roku nashromáždí dávku v rozmezí 5-15 mSv.

Jediný rentgenový snímek dutin na nejmodernějším digitálním zařízení vygeneruje dávku 0,12 mSv, zatímco na tom „nejchudším“ to bude 1,18 mSv. Takže ani několik vyšetření, pokud je to nutné, nevede k úmrtí pacienta.

Považuje se za nežádoucí podstupovat více než dvě vyšetření ročně, protože může být nutné provést i rentgenové snímky jiných částí těla. Četnost rentgenových snímků však určí váš ošetřující lékař, v této záležitosti mu budete muset důvěřovat, protože posouzení účinnosti léčby má velký význam pro potvrzení její správnosti. Například pacienti se zlomeninou nosních kostí s dislokací musí pravidelně sledovat, jak probíhá proces hojení, a několik neplánovaných diagnostických zákroků způsobí mnohem menší škodu než nesprávná léčba naslepo.

Indikace postupu

Rentgenové vyšetření paranazálních dutin je předepsáno, pokud jsou přítomny následující příznaky, které umožňují podezření na přítomnost zánětlivého procesu:

• nosní ucpaný nos, který ztěžuje dýchání, prodloužená rýma;
• periodické krvácení z nosu;
• pocit nadýmání, tíhy v paranazálních dutinách, fotofobie, slzení;
• prudké zvýšení teploty nebo přetrvávající subfebrilní teplota bez zjevného důvodu;
• otok a zarudnutí kůže v oblasti nosu;
• bolest v čele, která se zesiluje při pokusu o naklonění hlavy směrem k hrudníku.

Rentgen nosu v případě sinusitidy a dalších zánětlivých procesů v dutinách nosu nám umožňuje určit patologickou akumulaci tekuté látky v nich a rozlišit lokalizaci zánětu, například etmoiditidu (zánět lokalizovaný v ethmoidním labyrintu) od frontální sinusitidy (poškození frontálního sinu) nebo sinusitidy.

Kromě toho může rentgenové vyšetření dutin a nosních kostí diagnostikovat:

• přítomnost cizího předmětu v nose;
• nádory, cysty, polypy, papilomy;
• vychýlená nosní přepážka;
• osteomyelitida;
• osteoporóza.

Rentgen nosu je povinný, pokud existuje podezření na zlomeniny nebo praskliny nosních kostí v důsledku pohmožděnin a úderů do obličejové části hlavy. Je nutné vizualizovat typ poškození nosních kostí, přítomnost posunů a určit naléhavost poskytnutí pomoci. Například rentgen ukáže přítomnost takové nebezpečné komplikace zlomeniny, jako je vniknutí vzduchu do čelní části lebky. V tomto případě se počítá každá hodina. Proto byste v případě zranění neměli odkládat návštěvu rentgenové místnosti.

Rentgen dokáže odhalit odchylky od normy v jakékoli fázi jejich vývoje: hematomy, zlomeniny a další destruktivní změny nosních kostí, poškození nervové tkáně a cév. I když jste si nenechali udělat rentgen nosu ihned po úrazu, nikdy není pozdě to udělat, zvláště pokud máte obavy z nepříjemných pocitů nebo cítíte poruchu dýchání.

Nosní rentgenové snímky jsou pacientům předepsány před plánovanými chirurgickými zákroky v této části lebky, aby se vizualizovaly anatomické rysy této oblasti, které se mohou stát překážkou pro provedení standardní operace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příprava

Před rentgenovým vyšetřením není nutná žádná zvláštní příprava. Je nutné lékaře upozornit na přítomnost kovových neodnímatelných předmětů ve vyšetřované oblasti, například zubních korunek, a odstranit kovové šperky (řetízky, sundat kroužek z nosu).

V rentgenové místnosti dostávají pacienti po dobu zákroku speciální vesty s všitými olověnými destičkami, aby zbytečně neozařovali jiné části těla.

Pro získání jasného obrazu musí pacient zaujmout určitou polohu a zůstat několik sekund v klidu.

[ 4 ]

Technika Rentgenové snímky nosních dutin a nosních kůstek

Dutiny neboli paranazální dutiny se nacházejí v obličejových a částečně mozkových kostech lebky. Epitelový povrch dutin je pokračováním sliznice nosních průchodů. Rentgenové snímky paranazálních dutin se pořizují v nasomentální, bradové a axiální projekci, z nichž každá slouží k vizualizaci specifické anatomické struktury. Někdy se používají i další pozice k podrobnějšímu vyšetření defektů. Konečná volba projekce zůstává na radiologovi, který může upravit vyšetření otorinolaryngologa.

Při vyšetření dutin pacient zaujímá vertikální (ve stoje nebo vsedě) nebo horizontální (vleže) polohu v závislosti na možnostech dostupného vybavení.

Maxilární neboli maxilární dutiny se nacházejí, jak jejich název napovídá, v těle horní čelisti. Rentgenové snímky maxilárních dutin se ve většině případů pořizují v projekci brady. Na snímku z této polohy jsou zobrazeny nejotevřeněji. Nejčastěji při tomto zákroku pacient sedí nebo stojí poblíž vertikálního rentgenového stojanu, někdy je pacient položen na stole.

V nasomentální projekci pyramidy spánkových kostí brání jasnému pohledu na maxilární dutiny po celé jejich délce, blokují dolní třetinu pohledu a někdy jej zcela uzavírají. Aby se tato vizualizační vada neutralizovala, je při rentgenovém snímku maxilárního sinu v této projekci pacient požádán, aby během snímkování otevřel ústa, zatímco spánkové kosti jsou spuštěny dolů, čímž se pohled otevře. Pro detekci tekutiny v maxilárním sinu se snímek pořídí ve svislé poloze. Pokud tato opatření nestačí, provede se maxilární sinusografie - rentgen se zavedením kontrastní látky do maxilárních dutin. Tato metoda umožňuje detekovat útvary uvnitř dutin - polypy a cysty. Maxilární sinusografie levých a pravých dutin se provádí střídavě, nikoli současně.

Rentgen čelních dutin je předepsán při podezření na čelní sinusitidu. Provádí se v přímé projekci se středem na čelní kost, pod kterou se tyto dutiny nacházejí. Pacient stojí s bradou opřenou o speciální opěrku. Radiolog nebo laborant mu pomáhá zaujmout správnou polohu. Někdy se rentgen v této projekci provádí v poloze vleže.

Snímky zadních nosních dutin se pořizují v axiální projekci, která jasně ukazuje sfénoidní a ethmoideální sinusy a na snímku v této projekci je jasně viditelná skalnatá část spánkové kosti, otvory lebeční báze a případné poškození těchto kostí. Pokud jsou na snímku v axiální projekci zjištěny defekty, v případě potřeby se pořídí další cílené, jasnější rentgenové snímky. K vizualizaci vedlejších nosních dutin lze také využít laterální polohu pacienta.

Rentgen nosní přepážky umožňuje včas odhalit její zakřivení, vrozené nebo získané. Taková patologie způsobuje narušení funkce nosního dýchání a zvyšuje pravděpodobnost vzniku sinusitidy. Zakřivení nosní přepážky je na snímcích v nasofrontální projekci jasně viditelné.

Rentgenové snímky nosních kostí se obvykle provádějí v přímé (nosochin nebo nasofrontální) a laterální (pravé nebo levé) projekci. Diagnostický postup se provádí co nejdříve po obdržení úderu do obličeje.

Přímá projekce zobrazuje pouze zlomeniny s dislokací. Pro určení stran poranění je pacient uložen na bok na každé straně; někdy je nutné pořídit snímek v nasomentální projekci, kde je jasně viditelná struktura nosních kostí a maxilárních výběžků.

V případě impresních zlomenin (kdy dochází pouze k transverzálnímu posunutí) se snímky pořizují v axiální projekci. Toto posunutí se detekuje i na cíleném rentgenovém snímku čelního sinu, kde jsou nosní průchody jasně viditelné.

Zvláštní kategorie pacientů

Rentgenové snímky dutin během těhotenství se provádějí pouze v případech krajní nouze. Těhotná žena si musí zakrýt břicho ochrannou olověnou vestou.

Rentgenové snímky vedlejších nosních dutin u dětí se provádějí také pouze v případech, kdy přínosy zákroku převažují nad jeho škodlivými účinky, protože rentgenové záření má negativní vliv na vývoj kostní tkáně. Indikace pro rentgenové snímky vedlejších nosních dutin u dětí zahrnují poranění obličeje, podezření na cizí těleso v nose, zakřivení nosní přepážky, podezření na zánět vedlejších nosních dutin, vrozené anomálie nosní struktury, adenoidy. Dítě by mělo mít následující příznaky:

• hlučné dýchání, chrápání, poruchy spánku;
• nosní kongesce a změny hlasu;
• zvýšená teplota;
• bolesti hlavy;
• vývojové poruchy obličejových kostí lebky.

Alternativní diagnostickou metodou pro dítě je magnetická rezonance, která je povolena od narození a nezahrnuje radiační zátěž. Její dostupnost je však omezená.

U dítěte jsou mezikostní švy obličejových kostí jasně viditelné a mají chrupavčitou strukturu. V případech drobných pohmožděnin se rozbíhají do stran, ale jejich celistvost není narušena. V dětství jsou běžné následující traumatické poruchy struktury nosních kostí: zavedení kostí mezi čelní výběžky a zploštění převisu nosní klenby. Jejich vizuálním příznakem je recese nosního hřbetu, zvětšení vzdálenosti mezi jeho kostmi - nos se zplošťuje, okraje jeho kostí mohou vyčnívat. V takových případech není rentgenové vyšetření informativní; používá se rhinoskopie, která umožňuje identifikovat hematomy a ruptury tkání.

Kontraindikace k postupu

Absolutní kontraindikací zákroku je závažná duševní porucha, při které pacient nemůže splnit podmínky nezbytné pro zákrok: zaujmout potřebnou polohu, zadržet dech a podobně.

Pokud se v oblasti transiluminace nacházejí kovové fixní protézy, doporučuje se nahradit rentgenografii jinou vizualizační studií.

Rentgenové záření je kontraindikováno u těhotných žen kvůli jeho teratogenním účinkům a u dětí předškolního a základního školního věku kvůli jeho negativnímu vlivu na růst a vývoj kostry.

U osob s oslabenou imunitou může být rutinní diagnostika odložena na příznivější období.

Nouzová rentgenová snímkování pro životně důležité indikace se provádí téměř u všech kategorií populace s dodržením bezpečnostních opatření.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Normální výkon

Rentgenový snímek může poskytnout téměř úplné informace o stavu paranazálních dutin a nosních kostí, identifikovat přítomnost zánětlivého procesu, novotvarů, poškození kostní a chrupavčité tkáně a také zjistit, zda je vše v pořádku, pokud jde o dýchací systém pacienta.

Rentgenový snímek dutin zdravého člověka se vyznačuje jasnými liniemi a konturami kostí, hladkými konturami vedlejších nosních dutin a absencí ztluštění sliznice obklopující kostní stěny. Absolutní symetrie nosních dutin není vyžadována.

Paranazální dutiny by měly obsahovat pouze vzduch, jejich barva na rentgenovém snímku je světle šedá, srovnatelná s barvou uvnitř očních důlků (je to standard pro srovnání). Pacient má hladkou nosní přepážku, intaktní kosti a jasně viditelné kontury buněk ethmoidey.

Co ukazuje rentgenový snímek dutin, dekódování

Rentgen nosních dutin dokáže odhalit různé příznaky onemocnění. Jejich popis s předpokládanou diagnózou obvykle trvá radiologovi asi deset minut. Několik dynamicky pořízených snímků lze také použít ke sledování pozitivních změn v léčebném procesu nebo jejich absence. V případě zánětu nosních dutin se obvykle předepisuje několik snímků: diagnostických a pro sledování léčby. Dekódování rentgenového snímku nosních dutin zahrnuje nejen popis jejich stavu, ale také odchylky od normy dalších anatomických struktur, které jsou na snímku viditelné. Někdy se tímto způsobem náhodně objeví asymptomatické patologie, například novotvary nebo zapomenuté nesprávně zhojené zlomeniny, které vedly k kostním defektům.

Ztmavnutí dutiny ve srovnání se standardem indikuje přítomnost zánětu (sinusitida). Rentgenový snímek jasně ukazuje jeho lokalizaci: v čelní části (frontální sinusitida); maxilárních dutinách (sinusitida); sfenoidální dutině (sfenoiditida), ethmoideálních buňkách (etmoiditida). Často je do zánětlivého procesu zapojeno několik vedlejších nosních dutin: bilaterální - hemisinusitida, postihující všechny dutiny - pansinusitida.

Rentgenový snímek navíc umožňuje přesně určit typ zánětlivého procesu: jednoduchý nebo katarální, serózní, hnisavý, exsudativní. Tyto procesy se liší pouze typem látky nahromaděné v dutinách, což se určuje punkcí. Akumulace tekutiny vypadá jako tmavší než vzduch oblast s horní horizontální úrovní. Někdy má okraj tekuté látky tvar parabolické křivky s vrcholem dole. Tento tvar naznačuje porušení komunikace dutiny s nosní dutinou.

Také doslova dvěma rentgenovými snímky je možné rozlišit akutní proces od chronického. Za tímto účelem se při opakovaném rentgenu hlava pacienta nakloní na libovolnou stranu. V případě akutního zánětu se hranice tekutiny také posune, v případě chronického zánětu nikoli.

Parietální hyperplastická sinusitida, stejně jako polypózní sinusitida, jsou jasně viditelné. První forma je charakterizována ztmavnutím podél obrysu stěn nosních dutin. K tomu dochází v důsledku hyperplastického procesu ve sliznici pokrývající kostní stěny, v důsledku čehož se ztlušťuje. Obrys dutin je v tomto případě nasměrován dovnitř sinu a má nerovný nebo zvlněný okraj. V pokročilých případech je sinus zcela ztmavený a mění se v bezvzduchový prostor.

Nosní polyp nebo jeho vícečetné výrůstky vizuálně vypadají jako výčnělek stěny na stopce, směřující do dutiny.

Nádory se jeví jako tmavé oblasti. Cysta se vizualizuje jako slabý nebo výraznější kulatý stín, ohraničený hladkou, jasnou linií.

Novotvary jsou obvykle objeveny neočekávaně. Nemají žádné výrazné klinické příznaky, s výjimkou častých zánětů v nosních dutinách a potíží s dýcháním. Při jejich zjištění je předepsána chirurgická léčba.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zlomený nos

Rentgenové snímky zlomeniny nosu dokáží určit linie zlomeniny, přítomnost posunutí úlomků a třísek, stejně jako jejich přítomnost v měkkých tkáních a dutinách, a pomáhají posoudit stupeň poškození perinasálních tkání. Minimální poškození je izolovaná zlomenina nosní kosti bez posunutí.

Rentgenová diagnostika zlomeniny nosu je vysoce informativní metoda, která umožňuje detekci zlomenin a prasklin v raných stádiích, kdy zánětlivý proces ještě významně nepostihl měkké tkáně. Tato metoda je také důležitá pro sledování procesu kostního srůstu a tvorby kalusu.

Rentgenové vyšetření může pomoci určit typ zlomeniny: přímá, šikmá nebo příčná; víceúhelníková nebo zlomenina typu „ptačí zobák“; bez dislokace; odlišit zlomeninu od vychýlené nosní přepážky.

Zlomeniny se také klasifikují podle mechanismu poranění, což je důležité pro forenzní vyšetření.

Snímek v nasomentální projekci nám umožňuje odhalit takovou komplikaci, jako je krvácení do dutin.

Rentgenový snímek lebky a dutin někdy odhalí „znak vzduchové bubliny“ – komplikaci v podobě vzduchu vstupujícího do čelní části lebky. Na snímku je viditelný pod lebeční klenbou a čelními kostmi.

Anatomické rysy orgánu mají velký význam. Pokud má nos tenkou a krátkou strukturu, pak se linie osvícení (zlomenina) může nacházet mimo rozlišení a nemusí být určena.

Velké a dlouhé nosní kosti jsou poškozeny častěji a výsledné defekty jsou na snímku velmi jasně viditelné.

Mírná poranění nosních kostí jsou charakterizována prasklinou a krvácením v čtyřúhelníkové chrupavce; křehký spodní okraj. Kosti jsou v tomto případě deformované a je pozorováno zakřivení hruškovitého otvoru.

Pokud úder do nosu přišel ze strany, rentgenový snímek ukazuje posunutí obou kostí. Obraz připomíná zlomeninu, ale linie osvícení a posunutí kostních úlomků nejsou viditelné.

Zlomeniny nosních kostí způsobené bočním nárazem se projevují rozšířením předních kostí, protože prasklina vzniká v místě spojení nosních kostí s očními důlky.

Úder shora dolů je charakterizován: vtlačením a/nebo vertikální zlomeninou obou nosních kostí; deformací čelních výběžků. V případě poškození chrupavčité tkáně není linie osvícení (zlomenina) často viditelná, protože tento typ tkáně se vyznačuje elasticitou. Při tomto směru úderu však dochází ke vzniku trhliny v čtyřúhelníkové chrupavce a také k posunutí nosní přepážky. Existuje mnoho nuancí, které lze vizualizovat pomocí cílených rentgenových snímků.

Komplikace po postupu

Lékařská vyšetření pomocí rentgenového záření využívají záření nízké intenzity po dobu několika sekund. Rentgenové snímky dutin a nosních kůstí patří mezi nejkratší a nejbezpečnější z hlediska dávky záření mezi rentgenovými vyšetřeními různých částí těla. I při opakovaném opakování tohoto diagnostického postupu nemohou po zákroku vzniknout žádné okamžité následky. A dlouhodobé následky, například riziko vzniku rakoviny v budoucnu u lidí, kteří toto vyšetření podstoupili, a u těch, kteří mu nikdy nebyli podrobeni, jsou téměř stejné.

Nositelem záření v diagnostických zařízeních jsou elektromagnetické vlny, které po zákroku ihned mizí. Nejsou schopny se v těle hromadit, jako radioaktivní chemikálie, takže po rentgenovém vyšetření nejsou nutná žádná opatření k odstranění záření.

Rentgenová vyšetření byste však měli podstupovat pouze na předpis lékaře a sledovat množství záření, které jste během života obdrželi.

Zjistili jsme tedy, že po rentgenovém vyšetření nevznikají komplikace. Odmítnutí diagnostiky však může vést k závažným následkům, z nichž nejmírnější je vychýlená nosní přepážka. Bez vizualizace lézí jakéhokoli původu jsou nosní onemocnění komplikována rozvojem respiračního selhání, hnisáním svalů a tkání obličeje a také infekcí mozku. Je možné „přehlédnout“ hematomy, novotvary, hyperplazii. Nedostatečná léčba vede k chronickému zánětu a neustálému otoku měkkých tkání obličeje.

[ 14 ], [ 15 ]

Péče o proceduru

Rentgenové vyšetření dutin a nosních kůstí nevyžaduje žádnou pooperační péči.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Analogy k rentgenovému záření

Alternativní metodou radiační diagnostiky je počítačová tomografie. Na rozdíl od rentgenového snímku lékař získá jasnější trojrozměrný obraz, který lze zkopírovat na laserový disk nebo flash disk, případně odeslat e-mailem. Počítačová tomografie však poskytuje nejvýznamnější radiační zátěž. Dávka záření při počítačové tomografii lebky a vedlejších nosních dutin je 0,6 mSv. Ve srovnání s moderním rentgenovým přístrojem to platí: při pořízení jednoho rentgenového snímku obdržíte 0,12 mSv. I když jej pořídíte ve dvou projekcích. Na starověkém zařízení bude přijatá dávka již 1,18 mSv, při dvou projekcích - dvakrát tolik. Takže radiační zátěž z CT není vždy větší než u rentgenového snímku. Cenou problému jsou náklady na zákrok.

Vyšetření vnitřních orgánů pomocí ultrazvukových vln (echosinusoskopie) je považováno za nejbezpečnější a doporučuje se i těhotným ženám – ultrazvukovému vyšetření se podrobuje i nenarozené dítě. Některé orgány však zůstávají pro ultrazvukové vyšetření částečně nepřístupné. Mezi ně patří kostní tkáň a paranazální dutiny, protože normálně obsahují vzduch. Ultrazvuková diagnostika je k dispozici pro čelní a maxilární dutiny nosu, dokáže odhalit novotvary a přítomnost tekutiny nebo cizích těles. Ultrazvukem lze diagnostikovat vychýlenou nosní přepážku. Tato metoda má však kromě své hlavní výhody – bezpečnosti – i řadu nevýhod. Ultrazvuková data často vedou k hyperdiagnostice (mohou naznačovat patologii, která neexistuje), takže mnoho lékařů stále vyžaduje objasnění diagnózy pomocí rentgenu. Rentgenové snímky jsou považovány za informativnější. Ultrazvuk je často předepisován jako doplňková výzkumná metoda pro vyšetření anatomických struktur nosu, rentgen nevyjímaje.

Magnetická rezonance je poměrně informativní a považována za bezpečnou. Lze ji také použít k diagnostice poranění a onemocnění nosu. Kromě vysoké ceny studie jsou však radiační metody (rentgen a počítačová tomografie) považovány za informativnější při vyšetřování kostních struktur obličejové kostry. MRI lépe zobrazuje měkké tkáně, cévy a nervy, stejně jako novotvary v nich.

K vyšetření nosních struktur lze použít různé metody, ale rentgenové snímky jsou nejvšestrannější, nejinformativnější a, co je důležité, nejdostupnější.

Recenze na zákrok jsou nejpříznivější, je krátkodobý, nezpůsobuje žádné nepříjemné pocity a stav pacienta před zákrokem ani po něm se nemění. Vzhledem k levnosti rentgenového vyšetření, přítomnosti radiologických laboratoří téměř ve všech ambulancích a také vysoké informační gramotnosti je velmi častý. Jedinou radou, kterou „ostřílení“ pacienti dávají, je, pokud možno, provádět rentgen v místnostech vybavených nejmodernějším vybavením. Má to mnoho výhod – od pohodlí pacienta a kvalitnějších snímků až po nejnižší dávky záření.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]