Rentgenové příznaky onemocnění jícnu

Indikacemi k rentgenovému vyšetření (rentgen jícnu) jícnu jsou dysfagie a jakékoli nepříjemné pocity v jícnu. Vyšetření se provádí nalačno.

Divertikl. Divertikl je vakovitý výčnělek sliznice a submukózní vrstvy stěny jícnu skrz štěrbiny svalové vrstvy. Většina divertiklů se nachází v oblasti faryngeálně-jícnového spojení, na úrovni aortálního oblouku a bifurkace průdušnice, v supradiafragmatickém segmentu. Faryngeálně-jícnový (hraniční nebo Zenkerův) divertikl se tvoří mezi dolními vlákny dolního konstriktoru hltanu a krikofaryngeálním svalem na zadní stěně jícnu na úrovni CVIII. Jedná se o vrozený divertikl. Jiné divertikuly se obvykle vyvíjejí během života člověka, zejména často ve stáří, pod vlivem průchodu (pohonu) potravy a nazývají se pulzní divertikuly. Pod tlakem kontrastní hmoty se divertikl zvětšuje a dává obraz ve formě zaobleného útvaru s hladkými konturami. Může mít široký vchod nebo komunikovat s jícnovou dutinou úzkým kanálem (krčkem). Záhyby sliznice nejsou změněny a vstupují do divertiklu krkem. Jak se divertikl vyprazdňuje, zmenšuje se. Divertikuly jsou zpravidla náhodným nálezem, který nemá klinický význam. Ve vzácných případech se však v nich vyvine zánětlivý proces (divertikulitida). Byly popsány případy perforace divertiklu jícnu do mediastina.

Během jizevnatého procesu v tkáni obklopující jícen může dojít k lokálním deformacím jícnu, zejména k výčnělkům jeho stěny. Tyto výčnělky mají protáhlý nebo trojúhelníkový tvar a chybí jim krček. Někdy se jim nesprávně říká trakční divertikuly, ačkoli se nejedná o pravé divertikuly.

Dyskineze jícnu. Dyskineze jícnu se projevuje hypertenzí nebo hypotenzí, hyperkinezí nebo hypokinezí, křečemi nebo insuficiencí svěračů. Všechny tyto poruchy se rozpoznávají při rentgenovém vyšetření ve formě zrychlení nebo zpomalení pohybu kontrastní hmoty, výskytu spastických zúžení atd. Z funkčních poruch je nejčastější insuficience dolního jícnového svěrače s gastroezofageálním refluxem, tj. vracením obsahu žaludku do jícnu. V důsledku toho se v jícnu rozvíjejí zánětlivé jevy, dochází k povrchové a poté hluboké ezofagitidě. Zvrásnění stěny jícnu přispívá ke vzniku kýly jícnového otvoru bránice.

Nejlepším způsobem, jak detekovat gastroezofageální reflux, je scintigrafie. Pacient ve stoje vypije 150 ml vody se značeným koloidem. Po 10-15 minutách zaujme vodorovnou polohu. Lehký tlak na přední břišní stěnu vyvolává projevy refluxu (k tomu je vhodné použít nafukovací manžetu, která každých 30 sekund zvyšuje tlak). Průchod i malého objemu tekutiny ze žaludku do jícnu je dokumentován sérií scintigramů.

Další funkční poruchou je porucha sekundárních a terciárních kontrakcí stěny jícnu. Zvýšené sekundární kontrakce se projevují spasmem retrokardiálního segmentu jícnu. Spasmus se ulevuje sublingválním nitroglycerinem. Zvýšené terciární kontrakce způsobují četné nestabilní retrakce na konturách střední a dolní části hrudní části jícnu. Někdy jícen připomíná růženec nebo vývrtku (corkshroom eath).

Kýla jícnového otvoru bránice. Existují dva hlavní typy kýl jícnového otvoru: axiální a paraezofageální.

Při axiální kýle jsou intra- a subdiafragmatické segmenty jícnu a část žaludku posunuty do hrudní dutiny, srdeční otvor se nachází nad bránicí. Při paraezofageální kýle se subdiafragmatický segment jícnu a srdeční otvor nacházejí v břišní dutině a část žaludku vystupuje jícnovým otvorem bránice do hrudní dutiny vedle jícnu.

Velké fixované kýly lze snadno rozpoznat rentgenovým vyšetřením, protože baryum vyplňuje část žaludku nacházející se v zadním mediastinu nad bránicí. Malé posuvné kýly se detekují hlavně v horizontální poloze pacienta na břiše. Je nutné rozlišovat mezi snímky kýly a ampule jícnu. Na rozdíl od ampule nemá kýla subdiafragmatický segment jícnu. V prolabované části jsou navíc viditelné záhyby žaludeční sliznice, která si na rozdíl od ampule zachovává svůj tvar i při výdechu.

Ezofagitida a jícnové vředy.

Akutní ezofagitida se pozoruje po popálení jícnu. V prvních dnech je zaznamenán otok sliznice jícnu a výrazné poruchy jeho tonusu a motility. Záhyby sliznice jsou oteklé nebo vůbec neviditelné. Poté lze detekovat nerovnoměrné kontury jícnu a „skvrnitý“ charakter jeho vnitřního povrchu v důsledku erozí a plochých vředů. Během 1–2 měsíců se vyvine jizvavá stenóza, v jejíž oblasti nedochází k peristaltice. Průchodnost jícnu závisí na stupni stenózy. V případě potřeby se provádí balonková dilatace jícnu pod kontrolou fluoroskopie.

Chronická ezofagitida je nejčastěji spojena s gastroezofageálním refluxem. Jícen je mírně rozšířený, jeho tonus je snížený. Peristaltika je oslabená, kontury jícnu jsou mírně nerovnoměrné. Jeho sekundární a terciární kontrakce se často zesilují. Úseky jícnu, ve kterých jsou záhyby sliznice klikaté a ztluštělé, se střídají se zónami bez záhybu, kde je nahrazen zvláštní zrnitostí a vločkovitými akumulacemi kontrastní hmoty. Podobné změny jsou pozorovány u virových a mykotických lézí jícnu.

Kontrastní látka se hromadí v oblasti vředu. V tomto místě se na kontuře jícnu objeví kulatý nebo trojúhelníkový výčnělek - nika. Pokud se vřed nepodaří přivést k kontuře, pak se zobrazí ve formě zaobleného nahromadění kontrastní látky, které nezmizí po jednom nebo dvou doušcích vody.

Achalázie jícnu. Achalázie - absence normálního otevření srdečního otvoru - je relativně často pozorovaný patologický stav. Ve stádiu onemocnění radiolog zaznamená kuželovité zúžení subdiafragmatického segmentu jícnu a zpoždění kontrastní hmoty v něm po dobu několika minut. Poté se srdeční otvor náhle otevře a baryum rychle vstupuje do žaludku. Na rozdíl od rakoviny srdečního segmentu jsou kontury subdiafragmatického segmentu a horní části žaludku hladké; v těchto řezech jsou patrné zřetelné podélné záhyby sliznice. V případě dlouhodobého zpoždění kontrastní hmoty v jícnu se používá farmakologický test. Otevření srdečního otvoru podporuje podání nitroglycerinu nebo intramuskulární injekce 0,1 g acetylcholinu.

Ve druhém stádiu onemocnění je hrudní část jícnu rozšířena a hromadí se v ní tekutina. Peristaltika je oslabena a záhyby sliznice jsou ztluštěny. Subdiafragmatický segment jícnu před srdečním otvorem je zúžený, často zobákovitě zakřivený, ale při hlubokém dýchání a namáhání se jeho tvar mění, což se u rakoviny nestává. Baryum se do žaludku nedostává 2-3 hodiny nebo déle. Plynová bublina v žaludku je výrazně snížena nebo chybí.

Ve III. stádiu – stádiu dekompenzace – je jícen prudce rozšířený, obsahuje tekutinu a někdy i zbytky potravy. To vede k rozšíření mediastinálního stínu, ve kterém je jícen viditelný ještě před odběrem kontrastní hmoty. Baryum jakoby klesá v obsahu jícnu. Ten tvoří ohyby. V žaludku obvykle chybí vzduch. Vyprazdňování jícnu je zpožděno o mnoho hodin, někdy i o několik dní.

Kontrolní radiografické studie se provádějí za účelem ověření účinnosti konzervativní nebo chirurgické léčby, zejména po zavedení ezofagogastrické anastomózy.

Nádory jícnu. Benigní epiteliální nádory (papilomy a adenomy) jícnu mají vzhled polypu. Způsobují defekt výplně ve stínu kontrastní látky. Kontury defektu jsou ostré, někdy jemně zvlněné, záhyby sliznice nejsou zničeny, ale nádor obalují. Benigní neepiteliální nádory (leiomyomy, fibromy atd.) rostou submukozálně, takže záhyby sliznice jsou zachovány nebo zploštěny. Nádor vytváří okrajový defekt výplně s hladkými obrysy.

Exofytický karcinom prorůstá do lumen orgánu a způsobuje v stínu kontrastní látky defekt výplně ve formě kulatého, podlouhlého nebo houbovité osvícení (polypoidní nebo houbovitý karcinom). Pokud dojde k rozpadu ve středu nádoru, vzniká tzv. miskovitý karcinom. Vypadá jako velký výklenek s nerovnými a vyvýšenými, jako hřeben, okraji. Endofytický karcinom infiltruje stěnu jícnu, což způsobuje plochý defekt výplně a postupné zužování lumen jícnu.

Exofytické i endofytické karcinomy ničí záhyby sliznice a transformují stěnu jícnu na hustou, neperistaltickou hmotu. S zužováním jícnu je narušen pohyb barya podél něj. Kontury stenotické oblasti jsou nerovnoměrné a nad ní je určeno suprastenózní rozšíření jícnu.

Zavedení ultrazvukového senzoru do jícnu umožňuje určit hloubku invaze nádoru do stěny jícnu a stav regionálních lymfatických uzlin. Před operací je nutné zjistit, zda nedošlo k invazi tracheobronchiálního stromu a aorty. Za tímto účelem se provádí CT nebo MRI. Penetrace nádorové tkáně za jícen způsobuje zvýšení hustoty mediastinální tkáně. Radiační vyšetření se nutně opakují po předoperační chemoterapii nebo radioterapii a v pooperačním období.

Dysfagie

Termín „dysfagie“ označuje všechny typy obtíží s polykáním. Jedná se o syndrom, který může být způsoben různými patologickými procesy: neuromuskulárními poruchami, zánětlivými a nádorovými lézemi jícnu, systémovými onemocněními pojivové tkáně, jizvovými strikturami atd. Hlavní metodou vyšetření pacientů s dysfagií je rentgen. Umožňuje získat představu o morfologii hltanu a všech částí jícnu a detekovat kompresi jícnu zvenčí. V nejasných situacích, s negativními výsledky rentgenového vyšetření a také při nutnosti biopsie je indikována ezofagoskopie. U pacientů s funkčními poruchami zjištěnými rentgenovým vyšetřením může být nutná jícnová manometrie (zejména s achalázií jícnu, sklerodermií, difúzním jícnovým spasmem). Obecné schéma komplexního vyšetření dysfagie je uvedeno níže.