Rány: co o nich potřebuji vědět?

Rány jsou otevřené mechanické poškození měkkých tkání a vnitřních orgánů (v případě penetrujících ran) s narušením jejich integrity, doprovázené zejícím se poraněním a krvácením.

Rány jsou nejčastějším typem otevřeného poranění a představují 47–50 % všech urgentních traumatologických stavů a ošetření ran a jejich hojení zabírá 70 % pracovní doby chirurgů a traumatologů.

Pokud jde o poranění vnitřních orgánů, většina traumatologů má tendenci tyto pojmy rozlišovat. Pojem „rána“ označuje poškození způsobené řezným nebo bodným předmětem (poranění plic, srdce, jater). Poškození v důsledku nárazu tupým tvrdým předmětem nebo v důsledku úderu samotného orgánu (například plíce o hrudní stěnu v okamžiku poranění) se považuje za „rupturu“. Hrubé poškození tkáně vnitřních orgánů s rozsáhlým krvácením se označuje jako „rozdrcení“.

Typy ran jsou mnohostranné a zahrnují několik pozic. Klasifikace patří do mezinárodní kategorie a je definována jako „pracovní“.

1. V závislosti na povaze poranění se typy poranění dělí na úmyslné (chirurgické) a náhodné (traumatické).
2. V závislosti na typu nástroje, kterým byl způsoben rána, se rozlišují tyto typy ran: bodné, řezné, sekané, pohmožděné, tržné, kousnuté, střelné, rozdrcené a skalpované rány.
3. Ve vztahu k tělním dutinám mohou být typy poranění nepenetrující (povrchová) a penetrující do dutin (pleurální, osrdečníkové, břišní atd.). Penetrující poranění se dělí do dvou skupin: bez poškození vnitřních orgánů a s poraněním vnitřních orgánů.
4. Podle infekce se typy ran definují jako: aseptické, způsobené na operačním sále (úmyslné); primárně infikované, způsobené nesterilním předmětem, během prvních 12–24 hodin po poranění, kdy je zavedená mikroflóra vystavena lokálním obranným faktorům (enzymy, fagocyty atd.), které ji udržují v latentním stavu nebo ji mohou zcela zastavit; hnisavé rány, kdy se mikroflóra v ráně volně rozvíjí ve formě hnisavého zánětu.
5. V závislosti na přítomnosti komplikací se rány dělí na nekomplikované a komplikované. Mezi komplikace patří: poškození velkých cév, nervů, penetrující poranění, zejména s poškozením vnitřních orgánů, poranění kostí, svalů, šlach, šok, ztráta krve, mnohočetná a kombinovaná poranění.

Příčiny rány

V závislosti na povaze poškození tkáně se rány dělí na řezné, sekané, bodné, pohmožděné, natržené, kousnuté, otrávené a střelné rány.

• Řezné rány vznikají ostrými předměty (např. žiletkou, nožem). Okraje ran jsou rovné, hladké. Rána je mělká, zející. Dno rány je mírně poškozené, pokud se nejedná o velkou cévu nebo nerv, například na krku. Řezné rány jsou nejpříznivější pro hojení.
• Sečné rány vznikají v důsledku nárazu ostrého, ale těžkého předmětu (sekera, šavle) a klinicky se podobají řezným ránám. Charakteristickým znakem je výraznější destrukce dna rány. Obvykle jsou poškozeny přilehlé šlachy, svaly a dokonce i kosti.
• Bodné rány vznikají v důsledku poranění ostrými a tenkými dlouhými předměty (nůž, brousek, šídlo atd.). Často se jedná o extrémně nebezpečná zranění, protože malá, někdy i velmi malá rána nezeje, nekrvácí a rychle se pokryje krustou. Zároveň by zraňující předmět mohl poškodit plíce, střeva, játra a po určité době je možná anémie, pneumotorax nebo peritonitida.
• Pohmožděné rány vznikají v důsledku nárazu tupého předmětu (tyčinka, lahev). Okraje rány jsou rozdrceny, stejně jako tkáně v samotné ráně. Ty jsou nasáklé krví, tmavé barvy, nekrvácejí nebo krvácejí jen mírně. Viditelné cévy jsou trombózované.
• K tržným ranám dochází, když relativně ostrý předmět klouže po povrchu kůže a působí na něj dalším tlakem. Rána má nepravidelný tvar, s laloky připomínajícími pokožku hlavy a krvácí. Zničení podkladové tkáně závisí na síle, která tlačila na zraňující projektil. Tržné rány, stejně jako pohmožděniny, mají obvykle zdlouhavý proces hojení v důsledku nekrózy zničené tkáně a hnisání v ráně.
• Otrávené rány vznikají, když se do nich dostanou jedovaté látky (hadí jed, toxické látky).
• Rozdíl mezi střelnými poraněními a všemi ostatními poraněními spočívá ve specifičnosti zraňujícího projektilu, kanálu rány a průběhu procesu rány.

V závislosti na příčině poranění se rány dělí na chirurgické a úrazové.

Na základě mikrobiální kontaminace se rány dělí na aseptické a mikrobiálně kontaminované.

Ve vztahu k uzavřeným dutinám lidského těla (lebka, hrudník, břicho, kloub) se rozlišují penetrující a nepenetrující poranění. Penetrující poranění jsou ta, která vedou k poškození vnitřní serózní membrány vystýlající dutinu (dura mater, parietální pleura, parietální peritoneum, synoviální membrána).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky rány

Příznaky poranění závisí na povaze rány, zraňujícím projektilu, velikosti rány, poškození dutin a vnitřních orgánů, poškození integrity cév, nervů a kostí. Skládají se z lokálních a celkových příznaků.

Mezi lokální příznaky patří bolest, zející rána, krvácení a dysfunkce poškozeného segmentu. Mezi celkové příznaky patří známky komplikací poranění (např. anémie, šok, peritonitida atd.).

Průběh hojení ran

V čisté ráně s dobrým kontaktem mezi okraji dochází ke slepení. Dochází k absorpci odumřelých buněčných prvků a bakterií, dochází ke zvýšenému množení buněk pojivové tkáně, které se časem mění v jizvu. Ta pevně spojuje stěny bývalé rány – takto se rána hojí primárním záměrem.

Pokud došlo k diastáze mezi stěnami rány nebo se vyvinula hnisavá infekce, rána se hojí pomalu a postupně se ze svého dna plní granulacemi. Jedná se o hojení sekundárním intencí.

Během hojení hnisavých ran je vhodné rozlišovat následující fáze: zánět, tvorba a zrání granulační tkáně, epitelizace.

Výběr fází, navzdory jejich specifické posloupnosti, je podmíněný, protože není možné stanovit striktní hranici mezi koncem jedné fáze a začátkem další. Obvykle se granulační tkáň objeví po 48 hodinách. Po odeznění zánětlivé reakce začíná proces transformace, proliferace fibroblastů a tvorby nové tkáně - proces reparativní regenerace. V průběhu zánětlivé reakce, počínaje okamžikem poškození tkáně, jsou pozorovány proliferativní neboli produktivní jevy (reprodukce buněčných elementů). Tyto jevy jsou zvláště výrazné v pozdějších fázích zánětu. S růstem granulační tkáně se tvoří a dozrává pojivová tkáň, zánětlivé jevy ustupují a dochází k epitelizaci od okrajů rány až k jejímu dnu.

Klinické charakteristiky a diagnostika ran

V závislosti na povaze zraněné zbraně, jejíž identifikace je pro vyšetřování povinná, má každý typ poranění specifické znaky, které je nutné nejen znát pro diferenciální diagnózu, ale také správně popsat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bodné rány

Jsou způsobeny jakýmkoli ostrým předmětem úzkého tvaru a dlouhé délky (nůž, finský nůž, šídlo, šroubovák, nůžky atd.). Jejich charakteristickým rysem je, že jejich hloubka přesahuje jejich vnější rozměry. Bodné rány, ve většině případů pronikající do dutin s poškozením vnitřních orgánů nebo hlubokých útvarů měkkých tkání (neurovaskulární svazek, šlacha, sval), mají úzký ránový kanál. Nejčastěji se infikují, protože jsou vytvořeny optimální podmínky pro rozvoj mikroflóry. V závislosti na ostrosti a tvaru zraňujícího předmětu mohou být okraje rány hladké a čiré, lineární (nůž, finský nůž), zaoblené (šídlo, výztuha), vroubkované nebo hvězdicovité (šroubovák, nůžky) atd. V závislosti na ostrosti předmětu mohou být okraje rány bez krvácení nebo s drobným krvácením a oděrkou. Stejný rys mají i stěny rány. Dno rány však může být jakékoli a není viditelné. Proto, když se postižený s bodnou ranou dostaví k lékaři, je třeba její revizi provést obzvláště pečlivě.

Řezné rány

Aplikují se ostrým předmětem (finský nůž, břitva atd.) rovnoběžně s povrchem těla lineárním pohybem. Proto mají takové rány lineární tvar, vnější rozměry jsou větší než hloubka, dno je jasně viditelné. Okraje a stěny rány jsou hladké, čiré, bez krvácení a rozdrcení, dno je hladké a čiré. Tato poranění patří k nejpříznivějším z hlediska léčby a hojení.

[ 9 ], [ 10 ]

Sekané rány

Jsou způsobeny ostrým předmětem velké kinetické hmotnosti, jedním sekajícím úderem (sekera, sekáček, lopata, šavle atd.). Vyznačují se velkou hloubkou, často s amputací segmentu končetiny (například prstů). Okraje a stěny mají lineární tvar, jsou hladké, ale zřetelnost závisí na ostrosti předmětu, který ránu způsobil. Pokud je předmět nabroušený, okraje a stěny rány jsou hladké a zřetelné. Pokud je předmět tupý, okraje rány budou odřené, s oblastmi krvácení, jejich zóna obvykle není rozsáhlá, což závisí na ostrosti předmětu. Na dně, která je snadno viditelná, jsou můstky, které odpovídají zoubkování na zraňujícím předmětu, musí být jasně změřeny a popsány pro následné forenzní vyšetření a identifikaci zbraně.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tržné rány

Aplikují se špičatým hákovitým nebo rozeklaným předmětem rovnoběžně s povrchem těla. Tím dochází k natržení kůže a podkožní tkáně. Jsou povrchové, lineárního tvaru. Okraje jsou nerovné (vlnité), nejasné v důsledku odřenin. Stěny jsou nerovné, s místy krvácení. Dno rány je hemoragické, nerovné.

Pohmožděné rány

Aplikují se tupým tvrdým předmětem, který má vysokou kinetickou energii (tyčinka, cihla, kámen, lahev). Samy o sobě jsou povrchové, ale vzhledem k vysoké kinetické energii látky často způsobují poškození vnitřních orgánů: v případě poranění hlavy - poškození mozku, hrudníku - plic a srdce.

Typ rány může být velmi odlišný, vše závisí na tvaru zbraně, její hmotnosti, síle, s jakou byl úder proveden, a směru úderu. Charakteristickým znakem je rozsáhlé krvácení, oděr a rozdrcení okrajů, stěn a dna rány. Pokud je rána způsobena jedním přímým úderem, kolmým k povrchu těla, její vzhled kopíruje obrysy zraňující zbraně. V tomto případě dochází k rozdrcení měkkých tkání, rovnoměrně po celé hloubce. Okraje mohou mít různé tvary: čtvercové, hvězdicovité, lineární; vše závisí na tvaru předmětu, který ránu způsobil.

Pokud je úder aplikován pod úhlem, vzniká tangenciální působení. Měkké tkáně v podstatě praskají pod vlivem síly. Tvar okrajů závisí na úhlu; aplikaci síly. Pokud je rána aplikována pod úhlem větším než 30 stupňů k povrchu těla (úder na konci kinetické energie), mají okraje rány trojúhelníkový vzorec se základnou v místě, kde síla začíná působit. Pokud je síla aplikována pod úhlem menším než 30 stupňů k povrchu těla nebo rovnoběžně s ním (například při úderu holí, bičem, metlou, jak se říká: „s tahem“), jsou okraje rány vroubkované, mají lineární tvar, ale její hloubka je nerovná, střední část rány je vždy hlubší.

Rány po kousnutí

Způsobuje je zvíře nebo člověk. Vypadají jako natržené rány, ale charakteristickým znakem je přítomnost stop po zubech. Mohou se vyskytnout defekty tkáně až po skalpování nebo amputaci, například prstu; kdy je vytržen úsek kůže a měkké tkáně.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Drcené rány

V praxi se vyskytují zřídka, ale jedná se o jeden z nejzávažnějších typů zranění, protože vznikají při rozdrcení končetiny.

Střelná zranění

Střelná poranění jsou klasifikována jako samostatná skupina vzhledem k jejich specifičnosti, závažnosti poranění, komplikacím, zvláštnostem poskytování pomoci a ošetření, nepříznivým výsledkům. Podle typu zbraně se dělí na: kulka, broky, šrapnely. Podle povahy rány: průchozí, slepá, tangenciální. Střelná poranění jsou klasifikována jako nejobtížněji diagnostická, léčitelná a popisná, protože jsou často doprovázena poškozením vnitřních orgánů, zlomeninami kostí, poškozením cévních svazků, přítomností cizích těles způsobujících hnisání a masivním poškozením měkkých tkání.

U střelných poranění má vstupní otvor kulatý tvar s nerovnými a nejasnými okraji v důsledku odřenin a krvácení. Velký význam má vzdálenost, ze které byl výstřel vypálen. Ve vzdálenosti do metru nebo u střely z bezprostřední blízkosti se kolem rány nachází zóna popálenin a inkluzí střelného prachu, jejich rozsah je určen vzdáleností a ráží zbraně, musí být přesně změřeny a jasně popsány. U větších vzdáleností se tyto změny nezaznamenávají.

U šrapnelových poranění se vstupní otvor podobá roztrženému, ale s rozsáhlou oblastí krvácení a rozdrcení tkáně a vyznačuje se také přítomností kanálku rány.

Rány po střelách a šrapnelech mají 3 vrstvy: vlastní ránu, vyplněnou tkáňovým detritem, cizími tělesy a zbytky zraňujícího předmětu (střely nebo šrapnelu); zóna rozdrcení tkáně je 2–5krát větší než ránu; zóna molekulárního otřesu mozku je 5–10krát větší než ránu. Tyto tkáně postupně nekrotizují a jsou odmítány, což vytváří hrozbu silného hnisání.

Brokovní poranění se vyznačují mnoha bodovými vstupními otvory, často s vroubkovanými okraji, malými oblastmi krvácení a rozdrcení kolem nich. Brokovní poranění jsou také doprovázena zlomeninami a poškozením vnitřních orgánů.

Pravidla pro popis ran

Diagnostika rány není problém, ale musí být odborně popsána pro následné forenzní vyšetření, protože lékař poskytující pomoc oběti ji vidí v její „přirozené“ podobě poprvé a naposledy. Při popisu rán jsou kladeny následující požadavky.

• Lokalizace je indikována anatomickým segmentem těla: hlava, obličej, krk, hrudník, trup atd.
• Poloha je specifikována anatomickými orientačními body (například v oblasti hrudníku, vpravo, ve čtvrtém mezižeberním prostoru, podél střední klíční čáry; v oblasti levého stehna, podél vnitřní plochy, 6 cm nad kolenním kloubem atd.).
• Jsou uvedeny rozměry jeho mezery - 2 x 5 cm atd. Pokud je viditelné dno rány, zaznamená se třetí rozměr - hloubka (až 2 cm hluboko).
• Je popsán tvar a typ ran: lineární, kulaté, hvězdicovité, oválné, srpkovité, trojúhelníkové atd.
• Směr podél podélné osy těla je vyznačen: šikmý, podélný, příčný.
• Okraje jsou popsány: hladké, nerovné (vroubkované), čiré nebo nejasné, přítomnost odřenin a rozdrcení, krvácení, jejich velikost, tvar a barva modřin.
• Stěny jsou popsány stejným způsobem jako okraje: hladké, nerovné, přítomnost drcení a krvácení.
• Spodek rány: je nutné důkladné vyšetření a popis. V některých případech, pokud není viditelný, je nutné ránu rozebrat až na dno pro vyšetření a revizi. V případě ran pronikajících do dutin je nutné provést operace dutin nebo endoskopická vyšetření za účelem popisu: průběhu kanálu rány, stavu dna a poškození vnitřních orgánů, a také simultánního chirurgického zákroku zaměřeného na hemostázu a odstranění poškození.

Dno rány může být hladké, nerovné, mít můstky, rozdrcení, krvácení, cizí tělesa, poškození serózních vrstev, což svědčí o jeho pronikání do dutin. Je nutné uvést, co je spodkem rány: měkké tkáně, kosti, vnitřní orgány. Popište stav dna rány.

• Směr rány (pokud má vzhled úzkého průchodu, například při způsobení rány nožem nebo finským nožem): zepředu dozadu, zprava doleva - nebo naopak. Obsah rány: tkáňové zbytky, úlomky kostí, zemina, cizí tělesa atd.
• Přítomnost komplikací: poškození vnitřních orgánů, neurovaskulárních svazků, šlach, svalů atd.