Rakovina penisu - léčba

Léčba rakoviny penisu je určena stádiem onemocnění a úspěch léčby závisí na účinnosti dopadu na primární nádor a oblast regionálních metastáz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgická léčba rakoviny penisu

Resekce penisu neboli totální penektomie je „zlatým standardem“ chirurgické léčby rakoviny penisu. Pokud jsou lymfatické uzliny zvětšené, jak je zjištěno při první návštěvě pacienta, je nutné odstranit nejen primární nádor, ale i lymfatické uzliny v oblasti regionálních metastáz. Disekci lymfatických uzlin (Duquesneova operace) lze provést současně s operací primárního nádoru, nebo po vymizení zánětlivých změn, či po neúčinné chemoterapii či radioterapii, jejichž indikace jsou stanoveny na základě stadia onemocnění. Bohužel v současné době neexistují přesná doporučení definující indikace k disekci lymfatických uzlin, jakož i rozsah a načasování chirurgického zákroku.

Indikace pro lymfadenektomii u pacientů s nehmatnými lymfatickými uzlinami jsou založeny na stupni rizika regionálních metastáz.

• Nízké riziko u pacientů ve stádiu Tis.a G1-2 nebo T1G1 - pozorování je možné.
• Střední riziko u pacientů ve stadiu T1G2 vyžaduje zvážení přítomnosti cévní nebo lymfatické invaze a povahy růstu nádoru.
• Vysoké riziko u pacientů ve stádiích T2-4 nebo T1G3 - lymfadenektomie je povinná.

Vzhledem k tomu, že u 60 % pacientů je i přes hmatné zvětšení regionálních lymfatických uzlin pouze na jedné straně zjištěno jejich bilaterální metastatické postižení, provádí se vždy inguinální lymfadenektomie na obou stranách. Pokud nedojde k poškození inguinálních uzlin, kyčelní lymfatické uzliny se profylakticky neodstraňují. Pro minimalizaci možných komplikací Duquesneovy operace řada autorů doporučuje u pacientů s nehmatnými regionálními lymfatickými uzlinami „modifikovanou“ lymfadenektomii se zachováním safény stehenní. V tomto případě se během operace provádí urgentní histologické vyšetření a v případě zjištění metastáz se chirurgický zákrok rozšíří na standardní objem.

Pro stadium T1G3 se doporučuje odstranit k biopsii pouze sentinelové lymfatické uzliny. Pokud v ní nejsou metastázy, disekce tříselných lymfatických uzlin se neprovádí a pokračuje se v dispenzárním sledování. Existují však informace, že u některých pacientů se po odstranění nezměněných lymfatických uzlin následně objevily tříselné metastázy, proto se B. P. Matvejev a kol. domnívají, že ve všech případech tříselné lymfadenektomie je nutné provést Duquesneovu operaci.

Amputace penisu je indikována u nádorů hlavičky a distální části těla, kdy je možné ustoupit od okraje nádoru alespoň 2 cm a vytvořit tak pahýl, který pacientovi umožní močení ve stoje. Pokud není možné pahýl vytvořit, provádí se extirpace penisu s vytvořením perineální uretrostomie. Pětileté přežití bez relapsu po amputaci je 70–80 %.

Léčba rakoviny penisu zachovávající orgány

Moderní onkologické možnosti umožňují konzervativní (orgánově zachovávající) léčbu rakoviny penisu, jejíž indikací je počáteční stádium onemocnění (Ta, Tis-1G1-2). V tomto případě se v případě nádoru, který nepřesahuje předkožkový vak, provádí obřízka. V případě malých nádorů žaludu penisu lze použít konvenční elektroresekci, kryodestrukci nebo laserovou terapii. Kromě toho existují orgánově zachovávající operace, které umožňují dosáhnout úplného lokálního účinku ve 100 % případů, ale bez další léčby rakoviny penisu dochází k lokální recidivě ve 32–50 % případů. Při kombinaci chirurgické léčby s radioterapií a chemoterapií je možné dosáhnout vyšší míry přežití bez relapsu.

Jako nezávislou orgánově zachovávající léčebnou metodu rakoviny penisu je možné použít radioterapii nebo chemoterapii, ale vzhledem k vzácnosti onemocnění neexistuje dostatek studií, které by spolehlivě potvrzovaly účinnost takové léčby. Před zahájením radioterapie musí všichni pacienti podstoupit obřízku, aby se předešlo komplikacím spojeným s možným výskytem anulární fibrózy, edému a infekce. Používá se také dálková a intersticiální (brachyterapie) radioterapie. Lokální relapsy nádoru po radioterapii se vyskytují u 8–61 % pacientů. Zachování penisu po různých typech radioterapie je možné v 69–71 % případů.

Rakovina penisu je poměrně citlivá na chemoterapii. Existují ojedinělé zprávy o účinném použití fluorouracilu v prekancerózních lézích penisu. Použití cisplatiny, bleomycinu a methotrexátu umožňuje dosáhnout účinku v 15–23 %, 45–50 % a 61 % případů. Nejčastěji používané polychemoterapeutické režimy jsou: cisplatina + bleomycin + methotrexát; fluorouracil + cisplatina; cisplatina + bleomycin + vinblastin. V tomto případě je účinek pozorován u 85 % pacientů s lokální recidivou v 15–17 % případů.

Léčba rakoviny penisu může být poměrně účinná v kombinaci s chemoterapií a radioterapií. V tomto případě dochází v naprosté většině případů k úplné regresi nádoru (až 75-100 %). Podle Ruského centra pro výzkum rakoviny však u 53,2 % pacientů v průměru 25,8 měsíců po ukončení léčby dochází k obnovení progrese onemocnění. V tomto případě se lokální recidiva, poškození regionálních lymfatických uzlin a kombinace obou typů relapsů vyskytují v 85,4 %, 12,2 % a 2,4 % případů. V důsledku toho je po orgánově zachovávající léčbě nutné provést amputaci penisu ve stadiu Ta ve 20,7 % případů a ve stadiu T1 ve 47,2 %.

Podle řady výzkumníků použití orgánově zachovávajících léčebných metod nesnižuje specifické a bezrelapsno přežití, tj. u pacientů s karcinomem penisu ve stadiu Tis-1G1-2 je vhodné zahájit léčbu karcinomu penisu snahou o zachování orgánu. Orgánovo zachovávající léčba invazivního karcinomu penisu (T2 a vyšší) není indikována z důvodu vysoké četnosti lokální recidivy.

V současné době se diskutuje o použití radioterapie regionálních metastázových zón k profylaktickým účelům. Radioterapie je lépe snášena než otevřená operace, ale po ní se metastázy v lymfatických uzlinách objevují ve 25 % případů, stejně jako u pacientů, kteří byli pod dohledem a nedostávali profylaktickou léčbu, což naznačuje neúčinnost profylaktického ozařování. Účinnost radioterapie lymfatických uzlin metastázových zón je nižší ve srovnání s jejich chirurgickým odstraněním. 5leté přežití po radioterapii a disekci lymfatických uzlin bylo tedy 32 %, respektive 45 %. V přítomnosti metastatických lézí lymfatických uzlin však adjuvantní radioterapie po operaci zvyšuje 5leté přežití na 69 %.

Chemoterapie pro invazivní karcinom penisu nemá samostatnou hodnotu. Používá se v kombinované terapii s radioterapií. Chemoterapie se často používá v neoadjuvantním režimu před operací imobilních tříselných lymfatických uzlin a metastáz do pánevních lymfatických uzlin, aby se zvýšila resektabilita nádoru. Chemoterapii lze také použít ke snížení objemu amputace a pokud je to možné, k provedení orgánově zachovávající léčby. Při objevení se vzdálených metastáz zůstává paliativní polychemoterapie jedinou léčebnou metodou.

Následná péče po léčbě rakoviny penisu

Evropská urologická asociace doporučuje následující frekvenci rutinních prohlídek:

• v prvních 2 letech - každé 2-3 měsíce:
• během 3. roku - každé 4-6 měsíců;
• v následujících letech - každých 6-12 měsíců.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzdálené výsledky a prognóza

Vzdálené výsledky závisí na hloubce invaze nádoru, přítomnosti metastatických lézí lymfatických uzlin, výskytu vzdálených metastáz - tj. na stádiu onkologického procesu. Specifická míra přežití nádoru v T1 je tedy přibližně 94 %, v T2 - 59 %, v T3 - 54 %. V N0 je míra přežití 93 %, v N1 - 57 %, v N2 - 50 %, v N3 - 17 %. Jak je patrné z poskytnutých údajů, nejnepříznivějším prognostickým znakem rakoviny penisu je přítomnost regionálních metastáz. Proto by pro dosažení dobrých výsledků mělo být hlavní úsilí zaměřeno na včasnou detekci a léčbu rakoviny penisu.