Rakovina nosní dutiny a paranasální dutiny: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Rakovina nosní dutiny a paranasální dutiny je častější u mužů. Mezi faktory, které ovlivňují výskyt rakoviny v této oblasti, hrají také roli profesní faktory. Výskyt rakoviny nosní dutiny a paranasálních dutin je obzvláště vysoký mezi tvůrci kabinetu. Mezi nimi je riziko smrti 6,6krát vyšší než riziko ostatních obyvatel.

Etnický původ pacientů s maligními nádory této lokalizace je důležitý. Pro etnické skupiny, které představují domorodé obyvatelstvo východních a jihovýchodních oblastí země, je charakteristický vysoký podíl maligních nádorů nosní dutiny a paranasálních dutin.

[1], [2]

Symptomy rakoviny nosní dutiny a paranasálních dutin

V počátečních stádiích onemocnění je asymptomatická. Proto je například rakovina maxilárního sinusu v I.-II. Stupni zjištěna při provádění maxilárního sinusu po údajné polypázi tohoto sinusu nebo chronické sinusitidy. První známky počátečních stadií rakoviny nosní dutiny jsou potíže s dýcháním přes odpovídající polovinu nosu a špinění. Navíc, s přední rhinoskopií, není těžké zjistit nádor lokalizovaný v odpovídající polovině nosu.

V rakovinných buňkách mřížovina bludiště První příznaky zahrnují pocit tíhy v odpovídající zóně a hnisavý výtok z serózní nosní dutiny. Vzhledem k tomu, šíření deformace je označen obličeje kostru. Například, objeví rakovina čelistní dutiny zduření v oblasti jeho čelní stěny, rakoviny buněk ethmoidal labyrintu v horní části nosu s posunutým oční bulvy. Během tohoto období, se objeví rakovina ústní části nosu a nosních dutin serózní, hnisavý výtok, někdy s krví, může dojít k bolesti různou intenzitou, která v místě nádoru na zadní čelistní dutiny a porážka pterygopalatina-patrové jamce je neuralgická charakter. Taková je povaha bolesti a sarkomy tato místa, a to i s omezenými procesy. V běžných postupech, kde diagnóza není obtížné, snad výskytem symptomů, jako jsou diplopie, kořene nosu expanze, bolesti hlavy, nosní krvácení, zvýšení krčních lymfatických uzlin.

Je důležité z hlediska jak diagnózu a prognózu, jakož i volbou chirurgické techniky je určit směr růstu nádoru čelistní dutiny. Anatomické jeho rozdělení jsou definovány v reakčním schématu Hongre čelní a sagitální rovině mohou sdílet sinus 4 anatomické segmenty: horní, vnitřní, vnější, horní, dolní, vnitřní a dolní vnější.

Klasifikace rakoviny nosní dutiny a paranasálních dutin

Podle Mezinárodní klasifikace zhoubných nádorů (6. A stavba, 2003) je rakovinový proces označován symboly: T - primární nádor, N - regionální metastázy, M - vzdálené metastázy.

TNM klinická klasifikace zhoubných nádorů nosu a paranasálních dutin.

• T - primární nádor:
• Tx - nedostatečná data pro odhad primárního nádoru;
• T0 - primární tumor není detekován:
• Tis - preinvazivní karcinom (koronom in situ).

Maxilární sinus:

• T1 - nádor je omezen na sliznici dutiny bez eroze nebo destrukce kostí.
• T2 - nádor způsobuje erozi nebo destrukci kosti čelistní dutiny a klínové křídla (kromě zadní stěny), včetně distribuce na pevném nebe a / nebo střední nosních cest;
• T3 - nádor postihuje některou z následujících struktur: kost část zadní stěny čelistní dutiny, podkožní tkáně, kůže, lícní, nižší nebo střední stěny orbity, pterygopalatina fossa, patra, čichová buňky koně:
• T4 - nádor postihuje některou z následujících struktur: horní oběžné dráze, tvrdé, mozku, střední lebeční fossa, kraniální nervy (druhý, maxilární větev trigeminální černá), nosohltanu, sklon mozečku.

Nosní dutina a buňka mřížené kosti:

• T1 - nádor se rozkládá na jednu stranu nosní dutiny nebo buňky mřížkové kosti s kostní erozí nebo bez ní;
• T2 - nádor se rozkládá na obě strany nosní dutiny a přilehlé oblasti v nosní dutině a buňka mřížkové kostky s kostní erozí nebo bez ní;
• T3 - nádor se rozšiřuje na plešivou stěnu nebo spodní část oběžné dráhy, maxillární sinus, patra, mřížovou desku;
• T4a - nádor postihuje některou z následujících struktur: přední část orbity struktury kůže nosu nebo tváře, minimálně přední jámy lební, křídla klínové kosti, klín nebo čelní dutiny;
• T4b - nádor postihuje některou z následujících struktur: v horní části oběžné dráze, dura mater, mozku, střední lebeční fossa, hlavových nervů (jiné než čelistní větve trojklanného nervu), nosohltanu, sklon mozečku,

N - regionální mízní uzliny:

• Nx - nedostatečné údaje k hodnocení regionálních mízních uzlin;
• N0 - žádné známky postižení metastatických lymfatických uzlin;
• N1 - metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně až na 3,0 cm v největším rozměru;
• N2 - metastázy v jedné lymfatické uzliny na postižené straně až 6,0 cm a největší rozměr, nebo metastázy v lymfatických uzlinách na postižené straně až 6,0 cm a největším rozměru, nebo metastázy do lymfatických uzlin na krku na obou stranách nebo na opačné straně až 6 cm v největším rozměru;
• N2a - metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně na 6,0 cm:
• N2b - metastázy v několika lymfatických uzlinách na postižené straně až 6,0 cm;
• N2c - metastázy v lymfatických uzlinách krku z obou stran nebo od protilehlé strany až do 6 cm v největším rozměru;
• N3 - metastázy v mízních uzlinách o více než 6 cm v největším rozměru.

Poznámka: lymfatické uzliny střední čáry jsou považovány za uzly na straně léze.

M - vzdálené metastázy:

• Mx - nedostatečná data pro definici vzdálených metastáz;
• M0 - žádné známky vzdálených metastáz;
• M1 - existují vzdálené metastázy.

[3], [4], [5], [6], [7],

Diagnostika rakoviny nosní dutiny a paranasálních dutin

V současné době není pochyb o tom je třeba komplexní diagnostiku zhoubných nádorů nosní dutiny a vedlejších nosních dutin za použití, kromě rutinní vyšetřování, optická vlákna, KT a MRI, stejně jako jiné pokročilé techniky.

Vyšetření pacientů by mělo začít s pečlivým studiem anamnestických údajů, které umožní objasnění povahy stížností pacienta, načasování a sled nástupu příznaků onemocnění. Pak byste měli začít vyšetřovat a hmatat obličej kostru a krk. Přední a zadní rhinoskopie jsou prováděny, někdy vyšetřením prstů nosohltanu.

V této fázi se provádí fibroskopie, a to jak přes přední nosní průchody, tak přes nosohltanu. Flexibilní fibroskop, který má komplexní optický systém, umožňuje podrobně studovat všechny oddělení těchto orgánů podrobně, vyhodnotit povahu nádorové léze a stav okolních tkání. Malá velikost přístroje, dálkové ovládání vzdálený konec fibroskopem mohou nejen prohlédnout všechna oddělení nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, ale také s cílem, aby se materiál pro cytologické a histologické vyšetření. Návrhové prvky zařízení umožňují použití barevného záznamu videa, stejně jako fotografie a filmování, které jsou důležité pro získání objektivní dokumentace. Pomocí fibroskopu je možné provést biopsii nádoru. Informativnost metody fibroskopie je 93%.

Počítačová tomografie, založený na principu vytváření rentgenové obrazy orgánů a tkání s pomocí počítače, umožňuje přesněji určit místo nádoru, jeho velikost, tvar, výška, stav okolních tkání a zničení hranice. Ve významu je tato metoda vyšetřování rovnocenná objevu rentgenových paprsků, o čemž svědčí udělení Nobelovy ceny za rok 1979 jeho tvůrcům, A.M. Cormak (USA) a GH Haunsfield (Anglie). Tato metoda je založená na získání tenkého axiálního řezu jako "pirogovské řezy" orgánů a tkání organismu, když prochází přes něj vějířovitý paprsek rentgenových paprsků. Při vyšetření nosní dutiny začínají paranasální dutiny na úrovni lebky.

KT pro nádory lokalizované ve vedlejších nosních dutin a nosních dutin. Může přesně určit polohu a velikost nádorů, stupeň invaze do okolní tkáně, je u jiných metod instrumentální studií málo dostupné. Dává jasnou představu o vztahu mezi nádoru čelistní dutiny, čichová sinus, klínové sinus, pterygopalatina a infratemporal-palatinálně jam odhalit zničení křídel klínové kosti a očnicí a klíčení nádoru v dutině stěny lebky. Ty KT také slouží k posouzení účinnosti léčby.

Zobrazování magnetickou rezonancí.

Metoda vychází z možnosti zaznamenávání signálů různých frekvencí pocházejících z jádra vodíku v odezvě na působení radiofrekvenčních impulzů v magnetickém poli. To poskytuje dostatečně silný signál magnetické rezonance, vhodný pro zobrazování. Získání víceúrovňového obrazu poskytuje lepší prostorovou orientaci a větší viditelnost než u KT.

MRI odhaluje novotvar, zejména měkké tkáně, a umožňuje zhodnotit stav sousedních tkání.

Morfologické ověření nádoru zaujímá velmi významné místo, protože bez přesné diagnózy není možné zvolit vhodnou metodu pečení.

[8], [9],

Léčba rakoviny nosní dutiny a paranasálních dutin

Způsoby léčby maligních nádorů nosní dutiny a paranasálních dutin, jakož i jejich indikací v posledních letech prošly významnými změnami. Chirurgické odstranění nádorů, které začaly být používány jako samostatný typ léčby před více než 100 lety, poskytuje uspokojivé výsledky pouze s omezenými lézemi. Při rozšířených procesech jsou výsledky chirurgické léčby neuspokojivé a míra přežití nepřesahuje 10-15%. Zavedení radioterapie s použitím vzdálených zařízení s gama zářením umožnilo poněkud zlepšit výsledky, aby se zvýšila míra přežití na 20-25%. Radiační terapie se však jako nezávislá metoda léčby ukázala jako neúčinná a pětiletá míra přežití nepřekračuje 18%.

V současnosti je kombinovaná metoda léčby všeobecně uznávána.

V první fázi se provádí předoperační radioterapie. U maligních nádorů maxilárních sinusů se obvykle používají přední a boční okraje. Ozařování se provádí denně 5krát týdně jednou dávkou 2 Gy. Celková dávka ze dvou polí je 40-45 Gy. Je třeba okamžitě zdůraznit, že zvýšení předoperační dávky až o 55-60 Gy umožňuje zvýšit pět let přežití o 15-20%.

Pro zlepšení dlouhodobých výsledků bylo v posledních letech spolu s předoperační radiační terapií použita chemoterapie s použitím platiny a fluorouracilu. Schémata léčby drog jsou poměrně rozmanité, ale u karcinomu dlaždicových buněk hlavy a krku a zejména nádorů paranazálních dutin se používají následující:

• 1., 2., 3. Dny - výpočet fluorouracil 500 mg / m ² povrchu těla do 500 mg i.v., bolus;
• Čtvrtý den - přípravky platiny z výpočtu 100 mg / m ² povrchu těla intravenózně, kapalo po dobu 2 hodin s vodným roztokem 0,9% roztoku chloridu sodného.

Abychom odstranili nevolnost, zvracení používá antiemetika, jako jsou: ondansetron, granisetron, troposetron.

Proto jsou prováděny dva katetry chemoterapie s intervalem 3 týdny a bezprostředně po druhém kurzu zahajují radioterapii.

Pro zrychlení radioterapie na pozadí její implementace se podle schématu používá platina: cisplatina je každý týden intravenózně 100 mg / m ², standardní postup kapání.

Po 3 týdnech po ukončení záření nebo chemoradioterapie se provádí chirurgická intervence.

V případě rakoviny nosu v případě omezené procesů uspořádaných ve spodní oblasti nosu a nosní přepážky, může být použita pro přístup k bukální sliznice disekce přední orální zádveří mezi malými stoliček (Metoda Rouge).

Měkké tkáně jsou odříznuty od spodního okraje sínusovitého sinusu a disekovány sliznicí nosní dutiny. Chrupavková část septa je odříznuta, což umožňuje odtahování vnějšího nosu a horního okraje nahoře a odkrytí dna nosní dutiny. S tímto přístupem je možné široce vyloučit novou formu dna nosní dutiny a nosní přepážky v mezích zdravých tkání.

Když je nádor umístěn v dolních částech boční stěny nosní dutiny, je nejvýhodnější externí přístup typu Denker. Na bočním povrchu nosu z úrovně úhlu oka se provádí řez kůže, obklopující křídlo nosu, obvykle s disekcí horního rtu. Sliznice řez se provádí přechodné složit předsíně ústní dutiny na postižené straně, několik vstupu středovou linii a otseparovyvaya měkkých tkání na úrovni spodního okraje orbity. Současně je vystavena celá přední stěna horní čelisti a okraj hruškovitého otvoru. Odstraní se přední a střední stěna maxilárního sinusu s vyříznutím spodního svalu a s indikací středního nosního konce. Množství operace v nosní dutině závisí na prevalenci nádoru.

S rakovinnými buňkami labyrintu mříže použijte přístup podle Moora. Tenkého řez je veden na mediálním okraji oběžné dráhy, sklon nos hraničí na své straně a odklonění chrupavkovitou část cesty. Potom odstraňte čelní proces horní čelisti, trhliny a částečně nosní kosti. Vyříznut čichová dutin buněk a produkci auditu sphenoid dutin v indikacích, kde je nutné rozšířit objem transakcí, přístup může být vyříznut boční stěny nosní dutiny, vystavit čelistní dutiny, a generovat auditu čelní dutinu.

Maxilární sinus.

Vzhledem k této lokalizace zhoubných nádorů představují 75-80% všech nádorů nosní dutiny a v počátečních stadiích onemocnění a bez příznaků, objem transakcí je příliš široce-kombinovaný charakter a je to možné, aby se odstranily všechny nádory v této zóně.

Odřízněte kůži z vnitřního rohu oka podél svahu nosu, poté odřízněte křídlo nosu a pokračujte horním okrajem podél filtru. V případě současného exenterace oběžné dráhy je tento řez doplněn horní čárou podél čáry obočí.

Elektroekonomie čelisti se provádí metodou postupné bipolární koagulace nádoru s následným odstraněním tkání štěrbinami a elektrickými smyčkami. Po dokončení operace se povrch rány koaguluje s monoaktivní elektrodou. Pro rovnoměrnou koagulaci maxilární kostní struktury mezi dvěma elektrořezky by měla být provedena malými gázovými ubrousky o rozměrech 1x1 cm, zvlhčených 0,9% roztokem chloridu sodného. Pokud tomu tak není, objeví se pouze povrchová charging tkání.

Při procesu elektroresekce je nutné, aby se zabránilo přehřátí, občas navíjení ubrousků navlhčených studeným 0,9% roztokem chloridu sodného na koagulované tkáně.

Pooperační dutina je vyplněna gázovým tamponem s přidáním malého množství jodoformu. Porucha tvrdého patra a alveolárního procesu je pokryta ochrannou deskou, která byla předem připravena, s ohledem na objem chirurgického zákroku. Stehy na kůži jsou aplikovány s traumatickou jehlou s polyamidovým závitem. A ve většině případů by neměla být obnažena obvaz na obličeji. Po ošetření 1% roztokem brilantně zelené linky je švy otevřené.

Při regionálních metastázách jsou odstraněny v objemu vyříznutí krční tkáně nebo operace Krajla.

Porušení funkce žvýkání, polykání, phonation a kosmetických defektů, které se vyskytnou po operaci tohoto objemu, je nezbytné obnovit techniku třístupňové komplexní maxilofaciální protézy, aby se opravily kosmetické poruchy. Ochranná deska je umístěna na ovládacím poli. 2-3 týdny po operaci se formovací protéza po 2-3 měsících umístí do závěrečné protézy s obturátem, což neumožňuje okluzi měkkých tkání infraorbitalu a líce. Postupná protetika spolu s cvičeními řečového terapeuta výrazně snižuje závady na funkci a na pozadí.

Prognóza rakoviny nosní dutiny a paranazálních dutin

U rakoviny nosní dutiny a paranazálních dutin je prognóza nepříznivá. Současně kombinovaná metoda s předoperační chemoradioterapií a elektroresekcí této zóny v průběhu chirurgického zákroku umožňuje dosáhnout pětiletého léčení v 77,5% případů. Při "krvavé" resekci, dokonce i v případě kombinované léčby, 5letá lék nepřesahuje 25-30%.