Rakovina hrtanu - klasifikace

Moderní klasifikace rakoviny hrtanu jsou založeny na lokalizaci, stádiu vývoje a histologické struktuře nádoru. Z různých forem rakoviny hrtanu se dlaždicobuněčný karcinom vyskytuje v 95 %, žlázový u 2 %, bazaliomycesní u 2 % a ostatní formy u 1 % případů. Forma růstu nádoru se dělí na exofytickou (do dutiny hrtanu), endofytickou (do tloušťky tkáně hrtanu) a smíšenou. Z praktického hlediska lze rakovinu hrtanu podle topografického principu klasifikovat následovně:

1. rakovina horní části hrtanu (vestibulární rakovina, cancer supragloticum), lokalizovaná na zadní ploše epiglottis, v preepiglotickém prostoru, v aryepiglotických záhybech a dalších částech vestibulu hrtanu;
2. rakovina střední části hrtanu (cancer gloticum), postihující hlasivky a oblast přední komisury;
3. rakovina dolní části hrtanu (cancer subgloticum), která pokrývá tkáně subglotického prostoru až k dolnímu okraji prstencové chrupavky.

Vestibulární karcinom, který vzniká na jedné straně, velmi rychle postihuje stranu opačnou a prorůstá do preglotického prostoru. Rakovina vznikající v komorách hrtanu rychle prolabuje do lumen hrtanu, což způsobuje poruchu tvorby hlasu a dýchání. Rakoviny střední části hrtanu jsou nejčastější a v počáteční fázi jsou lokalizovány výhradně v jednom hlasivkovém záhybu - rakovina in situ. Poruchy hlasivek způsobené touto formou rakoviny přispívají k její včasné diagnóze, proto je prognóza této formy nejpříznivější. To je také usnadněno skutečností, že rakovina hlasivek zůstává dlouhodobě jednostranná a velmi pozdě se šíří do dalších oblastí hrtanu. Rakovina subglotického prostoru se obvykle týká nádorů infiltrativního růstu a velmi rychle se šíří na opačnou stranu, postihuje přední komisuru a oba hlasivky.

Dolní okraj subglotické rakoviny je nejčastěji omezen spodním okrajem chrupavky štítné žlázy, ale ve svém vývoji může tato forma rakoviny sestoupit k spodnímu okraji chrupavky prstence štítné žlázy a v pokročilých případech se přesunout do tracheálních prstenců.

Šíření rakoviny hrtanu je bráněno překážkami v její cestě v podobě vazů a svalů hrtanu a toto šíření je usnadněno lymfatickými cévami, které však mají také svou vlastní bariéru v podobě hlasivek, kde jsou značně redukovány. Horní supraglotické lymfatické cévy jsou spojeny s anatomickými útvary vestibulu hrtanu (epiglottis, aryepiglotické záhyby, komory hrtanu). Lymfatické cévy sbírají lymfu z těchto útvarů, pronikají laterální částí tyreohyoidní membrány a proudí do horních jugulárních lymfatických uzlin, odkud odnášejí metastázy z odpovídajících oblastí.

Dolní lymfatická síť shromažďuje lymfu z anatomických struktur subglotického prostoru; tvoří dvě odtokové dráhy: jedna z nich (přední), pronikající krikotyreoidální membránou, proudí do pre- a peritracheálních, stejně jako do dolních jugulárních lymfatických uzlin; druhá dráha (zadní), pronikající krikotracheální membránou, proudí do lymfatických uzlin rekurentních nervů a odtud do dolních jugulárních uzlin.

Mediánní oblast lymfatické cévní sítě je reprezentována malým počtem velmi tenkých cév umístěných podél hlasivek a slabě anastomózujících s horní a dolní lymfatickou cévní sítí, což vysvětluje vzácné a pozdní metastázy z této oblasti do výše zmíněných lymfatických uzlin.

Metastázy do vzdálených orgánů u rakoviny hrtanu nejsou tak časté: 4 % - do plic, 1,2 % - do jícnu, jater, kostí; ještě méně často - do žaludku, střev a mozku.

V praxi se široce používá mezinárodní klasifikace rakoviny hrtanu podle systému TNM (6. vydání, 2002).

Primární nádor (T):

• T - primární nádor;
• Tx - nedostatečné údaje k posouzení primárního nádoru;
• Primární nádor T0 není detekován;
• Tis preinvazivní karcinom (karcinom in situ).

Vestibulární část:

• T1 - nádor je omezen na jednu anatomickou oblast vestibulární oblasti, pohyblivost hlasivek je zachována.
• T2 - nádor postihuje sliznici nebo několik anatomických částí vestibulární oblasti nebo jednu část vestibulární oblasti a jednu nebo několik částí hlasivek, pohyblivost hlasivek je zachována:
• T3 - nádor je omezen na hrtan s fixací hlasivek a/nebo se šíří do retrokrikoidní oblasti nebo preepiglotických tkání:
• T4a - nádor se šíří do chrupavky štítné žlázy a/nebo dalších tkání přiléhajících k hrtanu: průdušnice, štítná žláza, jícen, měkké tkáně krku, včetně hlubokých svalů (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus a styloglossus), infrahyoidních svalů;
• T4b - nádor zasahuje do prevertebrálního prostoru, mediastinálních struktur nebo postihuje karotickou tepnu.

Oblast hlasivek:

• T1 - nádor je omezen na hlasivky bez zhoršené pohyblivosti (mohou být postiženy přední nebo zadní komisury);
  • T1a - nádor je omezen na jeden záhyb;
  • T1b - nádor postihuje oba vazy;
• T2 - nádor se rozšiřuje do vestibulární a/nebo subglotické oblasti a/nebo je narušena pohyblivost hlasivek:
• T3 - nádor je omezen na hrtan s fixací hlasivek a/nebo poškozením periglotického prostoru a/nebo poškozením chrupavky štítné žlázy (vnitřní ploténky);
• T4a - nádor se šíří do chrupavky štítné žlázy a/nebo tkání sousedících s hrtanem: průdušnice, štítná žláza, jícen, měkké tkáně krku, svaly jazyka, hltan.
• T4b - nádor zasahuje do prevertebrálního prostoru, mediastinálních struktur nebo postihuje karotickou tepnu.

Oblast vedlejšího hlasu:

• T1 - nádor je omezen na subglotickou oblast;
• T2 - nádor se rozšiřuje na jeden nebo oba hlasivky s volnou nebo omezenou pohyblivostí;
• TZ - nádor je omezen na hrtan s fixací hlasivek;
• T4a - nádor se šíří do prstence hrtanu nebo chrupavky štítné žlázy a/nebo do tkání sousedících s hrtanem: průdušnice, štítná žláza, jícen, měkké tkáně krku;
• T4b - nádor zasahuje do prevertebrálního prostoru, mediastinálních struktur nebo postihuje karotickou tepnu.

Postižení regionálních lymfatických uzlin (N):

• Nx - nedostatečné údaje k posouzení postižení regionálních lymfatických uzlin;
• N0 - žádné známky poškození regionálních lymfatických uzlin:
• N1 - metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně do 3 cm v největším rozměru;
• N2 - metastázy v jedné nebo více lymfatických uzlinách na postižené straně do 6 cm v největším rozměru nebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na obou stranách nebo na opačné straně do 6 cm v největším rozměru;
  • N2a - metastázy v jedné lymfatické uzlině na postižené straně do 6 cm v největším rozměru;
  • N2b - metastázy v několika lymfatických uzlinách na postižené straně do 6 cm v největším rozměru;
• N2c - metastázy v několika uzlinách krku na obou stranách nebo na opačné straně do 6 cm v největším rozměru;
• N3 - metastázy v lymfatických uzlinách o velikosti větší než 6 cm v největším rozměru.

Vzdálené metastázy (M):

• Mx - nedostatečné údaje k určení vzdálených metastáz;
• M0 - žádné známky vzdálených metastáz;
• M1 - existují vzdálené metastázy.

Histopatologická diferenciace (G):

• GX - stupeň diferenciace nelze určit;
• G1 - vysoký stupeň diferenciace;
• G2 - průměrný stupeň diferenciace;
• GЗ - nízký stupeň diferenciace;
• G4 - nediferencované nádory.

Patologická klasifikace (pTNM). Kategorie pT, pN, pM odpovídají kategoriím T, N a M mezinárodní klasifikace. Materiál získaný při parciální disekci krčních lymfatických uzlin by měl obsahovat alespoň 6 lymfatických uzlin. Materiál získaný při radikální disekci lymfatických uzlin by měl obsahovat alespoň 10 lymfatických uzlin pro morfologické vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]