Psychopatická porucha

V roce 1994 zveřejnila zprávu Pracovní skupina pro duševní poruchy Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva vnitra, v jejímž čele stál Dr. John Reid. Zpráva obsahovala velmi informativní přehled psychopatických poruch a 28 doporučení do budoucna, z nichž některá vedla ke změnám v legislativě.

Zákon o trestných činech z roku 1997 novelizoval zákon o duševním zdraví z roku 1983, zejména pokud jde o řešení případů osob oddělených od komunity v kategorii psychopatických poruch. V době psaní tohoto textu bylo zveřejněno Fallonovo vyšetřování oddělení poruch osobnosti v nemocnici Ashworth, přičemž zúčastněné strany v současné době zvažují 58 doporučení. Pracovní skupina Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva vnitra pro psychopatické poruchy podá zprávu v roce 1999.

Co je psychopatická porucha?

Walker s odvoláním na Pinela ukazuje, že psychiatři po mnoho let považovali jedince s těžkými poruchami osobnosti a projevy agrese a nezodpovědnosti za objekty psychiatrické léčby. Postupem času se změny projevovaly pouze v úrovni porozumění tématu a v diagnostických termínech. Mezi ně patřila mánie bez delirie, morální šílenství, morální imbecilita, psychopatie, degenerativní konstituce, konstituční méněcennost, morální insuficience, sociopatie a další.

Termín „psychopatie“ vznikl v Německu koncem 19. století a původně se používal (a v kontinentální Evropě se stále používá) pro všechny poruchy osobnosti. Termín byl poprvé ve Spojených státech zúžen na osoby projevující antisociální chování a v této interpretaci byl importován do Anglie. Termín byl zahrnut do zákona o duševním zdraví z roku 1959 jako „psychopatická porucha“. Tento obecný termín nahradil dřívější termíny „morální šílenství“ a „morální vada“ používané v zákonech o duševní nedostatečnosti. Navzdory probíhající debatě o významu tohoto termínu byl zachován v zákoně o duševním zdraví z roku 1983. Jak zdůrazňuje Butlerova zpráva, právní termín „psychopatická porucha“ neznamená samostatnou diagnostickou entitu pod tímto názvem; spíše se jedná o zastřešující termín používaný pro účely právní kategorizace a zahrnuje několik specifických diagnóz. Na druhou stranu spolehlivé specifické diagnózy v této oblasti dosud nebyly vyvinuty. Aby se předešlo nejasnostem, měl by se termín „psychopatická porucha“ používat výhradně jako právní pojem. Neměl by se používat k popisu klinického stavu. Bohužel se však nelze zcela vyhnout nejasnostem a, jak uvidíme v obsahu této kapitoly, je někdy nutné pro účely diskuse o dostupné literatuře odkazovat na psychopatickou poruchu jako na klinický stav.

Tento právní termín zahrnuje řadu poruch osobnosti podle MKN-10 a B6M-IV. Například ačkoli se klinickému chápání termínu „psychopatická porucha“ nejvíce blíží disociální porucha osobnosti podle MKN-10 (B60.2) a antisociální porucha osobnosti podle B5M-IV (301.7), právní termín „psychopatická porucha“ se používá také ve vztahu k některým osobám s paranoidní osobností podle MKN-10 (B60.0), emočně nestabilní poruchou osobnosti (včetně impulzivního a hraničního typu - B60.30, B60.31) podle MKN-10, hraniční poruchou osobnosti (301.83) podle EBMTU a schizoidní poruchou osobnosti podle MKN-10 (B6OL). Ve skutečnosti podle definice zákona o duševním zdraví zahrnuje jakoukoli poruchu osobnosti, která vede k „závažně nezodpovědnému a abnormálně agresivnímu chování“. Kromě toho lidé se sexuálními deviacemi v kombinaci s poruchami osobnosti spadali do této právní kategorie psychopatických poruch, ačkoli v psychiatrickém smyslu je lze také klasifikovat jako neosobní poruchu a jsou zahrnuti do skupin B5M-IV a ICD-10, jako je sexuální sadismus/sadomasochismus, pedofilie a exhibicionismus.

Kvůli definičnímu problému doporučila Butlerova komise, aby byl termín „psychopatická porucha“ vypuštěn. Navzdory těmto obtížím však byl tento termín v zákoně o duševním zdraví z roku 1983 zachován, i když s některými důležitými praktickými změnami. Zaprvé je nyní jasné, že samotná diagnóza psychopatické poruchy podle zákona z roku 1983 nestačí k vydání příkazu k léčbě. Než bude rozhodnuto o doporučení, musí být také prokázáno, že lékařská léčba pravděpodobně zmírní stav osoby nebo zabrání jejímu zhoršení. A zadruhé, zákon z roku 1983 lze použít k nedobrovolnému umístění do nemocnice s psychopatickou poruchou podle občanského práva (za předpokladu splnění léčebných podmínek) u osob jakéhokoli věku, nejen u osob mladších 21 let, jak tomu bylo podle zákona z roku 1959.

Léčitelnost psychopatické poruchy

Navzdory pozitivnímu aspektu zahrnutí kritéria „léčitelnosti“ do kritérií pro přijetí v současné době neexistuje mezi psychiatry shoda na tom, co je a co není léčitelné. To dobře ilustruje Sore Review, který obsahuje názory všech forenzních psychiatrů v Anglii, Skotsku a Walesu. V tomto přehledu konzultující forenzní psychiatři odpovídali na otázky týkající se tří kazuistik, které by mohly být klasifikovány jako psychopatická porucha. Nejmenší shoda panovala v případě A (schizoidní muž, pravděpodobně prepsychotický): 27 % psychiatrů se domnívalo, že je nevyléčitelný, a 73 % se domnívalo, že je léčitelný. Největší shoda panovala v případě B (žena s hraniční poruchou osobnosti): 5 % psychiatrů se domnívalo, že je nevyléčitelný, a 95 % se domnívalo, že je léčitelný. V roce 1993 byly výsledky tohoto přehledu přezkoumány Pracovní skupinou pro psychopatické poruchy Ministerstva zdravotnictví a ministerstva vnitra, které předsedal Dr. John Reid.

Navzdory tomuto nedostatku souhlasu jsou pacienti přijímáni a léčeni v kategorii psychopatické poruchy. Při zvažování přijetí podle zákona o duševním zdraví je pravděpodobně nejlepší vnímat léčitelnost jako dokonalost, což je notoricky známá věc názoru. Bylo by špatné prohlásit osobu za léčitelnou a přijmout ji, pokud nemáte k dispozici adekvátní služby pro její poskytování. Pokud tedy například léčba vyžaduje roky a mnoho psychoterapie a vaše zařízení může poskytovat pouze krátkodobé hospitalizace a určitou psychoterapii, pak je daná osoba v tomto zařízení nevyléčitelná. Zvláštní nařízení NHS umožňují poskytování léčby v jiné oblasti (další smluvní doporučení), ale to vyvolává etické otázky ohledně toho, kam až pacienta odkázat, pokud v dané oblasti nejsou k dispozici adekvátní služby.

Segregace od komunity z důvodu psychopatické poruchy zahrnuje zvážení léčitelnosti při přijetí, nikoli však při propuštění, to znamená, že pacient, který se stal nevyléčitelným, nemůže být z tohoto důvodu propuštěn, pokud neexistuje rozhodnutí tribunálu, že neexistuje pravděpodobnost léčitelnosti, pokud je pacient nadále izolován. To bylo jasně prokázáno v případě před tribunálem pro duševní zdraví v Canon Parku, kdy pacientka v určité fázi svého přijetí odmítla přijmout jedinou léčbu, o které se předpokládalo, že jí pravděpodobně pomůže, tedy psychoterapii. Obhajoba pacientky argumentovala, že jelikož je pacientka nyní nevyléčitelná (protože pro ni není k dispozici žádná jiná léčba, pokud odmítne spolupracovat s psychoterapií), měla by být propuštěna (navzdory její nebezpečnosti a skutečnosti, že je držena na jednotce s vysokou ostrahou). Tribunál odmítl pacientku propustit. Pacientka požádala o přezkum k okresnímu soudu (součást odvolacího soudu), který rozhodnutí tribunálu zrušil, což znamenalo, že pacientka byla propuštěna. Závěrem LJ Mann z okresního soudu uvedl: „Jsem nicméně přesvědčen, že na základě důvodů uvedených J. Sedleym a uplatněných parlamentem není nevyléčitelný psychopat, ať už je jakkoli nebezpečný, vystaven izolaci.“

Toto rozhodnutí vyvolalo vážné obavy: vzhledem k tomu, že mnoho vysoce nebezpečných „nevyléčitelných“ psychopatů je v současné době drženo v nemocnicích s vysokou ostrahou, měli by být nyní všichni propuštěni? Tribunál se odvolal a rozhodnutí bylo následně zrušeno plným odvolacím soudem. Odvolací soud poznamenal, že znění zákona o duševním zdraví je takové, že i když byl ve fázi přijetí použit „test vyléčitelnosti“, nebyl nutně relevantní při zvažování, zda pacienta nadále držet v nemocnici. V této fázi musí tribunál zvážit vhodnost pokračování v držení pacienta v nemocnici, tj. použít „test vhodnosti“. Pokud je tedy osoba, která v současné době odmítá léčbu nebo se jinak stala nevyléčitelnou, považována za pravděpodobně vyléčitelnou během následného pobytu v nemocnici, pak je pokračování v hospitalizaci zákonné a vhodné. Rozhodnutí ve věci Canon Park bylo znovu přezkoumáno v jiném případě, ale základní postoj tribunálu zůstává nezměněn.

Primární a sekundární „psychopati“

V minulosti odborníci rozdělovali antisociální osobnosti na primární a sekundární (neurotické) psychopaty. Toto rozlišení se již nenachází ani v MKN-10, ani v DSM-IV, ale mnoho psychiatrů stále považuje tento koncept za užitečný. Syndrom primárního psychopata popsal Cleckley. Na první pohled se tito jedinci zdají být normální, okouzlující, inteligentní a snadno se s nimi vychází, aniž by byli přehnaně stydliví. Pokud se však podíváte na jejich historii, zjistíte, že se jedná o vysoce egocentrické, impulzivní a bizarní chování, které nakonec odporuje zájmům jedince. Po neurčitou dobu se nemusí střetávat s orgány činnými v trestním řízení, protože tito jedinci jsou velmi bystrí a okouzlující a mohou dosáhnout vysokého společenského postavení, než se projeví jejich pravá barva. Někdy vám takový člověk vypráví příběh o raném psychickém traumatu, protože o to se psychiatři obvykle zajímají, ale následné vyšetřování tuto informaci nepotvrdí. Jejich chování je z pohledu konvenční psychologie nepochopitelné. Cleckley tvrdil, že tito psychopati mají vrozenou poruchu mozkových funkcí, která vede k disociaci emocí (například viny) od slov. Z tohoto důvodu Cleckley považoval primární psychopaty za prakticky nevyléčitelné. Koncept primární psychopatie je široce používán v některých výzkumných a psychiatrických prostředích, ale v Anglii se mu nezískala velká podpora od klinických lékařů. Sekundární psychopati jsou popisováni jako asociální jedinci s těžkou úzkostí. Jejich osobnost je do značné míry chápána ve světle psychologického traumatu, které prožili v raném věku. Klinické projevy sekundární psychopatie jsou obvykle výraznější, s horšími zvládacími schopnostmi a častým sebepoškozováním.

Psychopatická porucha a psychotické příznaky

Krátké epizody psychotických symptomů jsou ve věznicích a nemocnicích s vysokou ostrahou u osob klasifikovaných jako psychopatické poměrně běžné. Vyskytují se prakticky u všech závažných poruch osobnosti, obvykle v období stresu, ale někdy bez zjevné příčiny. Omet studoval 72 žen s hraniční poruchou osobnosti ve speciální nemocnici. Popsal cyklický vzorec afektivní poruchy (často podobné endogenní) charakterizované úzkostí, hněvem, depresí a napětím. Poté, co se tyto symptomy zhorší (během několika hodin nebo dnů), se u nich vyvine nutkání jednat navenek ve formě kriminálního (např. žhářství) nebo sebedestruktivního chování. Po projevu následuje dočasná úleva od symptomů. Cyklus se poté opakuje.

Zvládání takových období může být obtížné, protože tyto stavy je obtížné uvést do kontroly. Psychotická období jsou obvykle charakterizována paranoidním stavem s bludy a halucinacemi. Subjekt může reagovat na psychotické zážitky napětím, nepřátelstvím a destruktivností, například u afektivní poruchy. Obtíže při zvládání případů jsou stejné, ačkoli antipsychotická terapie obvykle přináší poměrně rychlý účinek. Někteří z těchto jedinců se stanou stabilnějšími, pokud užívají antipsychotika kontinuálně. V tomto případě mohou být dostatečné relativně nízké dávky.

Psychopatická porucha, duševní onemocnění a zneužívání návykových látek

Psychiatři často vyšetřují lidi s dlouhodobou anamnézou rušivého chování a poruch osobnosti, včetně špatné kontroly impulzů, opakovaného a úmyslného sebepoškozování, násilí proti majetku a násilí vůči ostatním. Tito lidé často také zneužívají drogy a mají epizody, které se velmi podobají psychotickým epizodám. Mohou představovat značné výzvy jak z hlediska zajištění potřebné péče, tak z hlediska diagnózy, protože jsou příliš dezorganizovaní na to, aby byli přijati na běžné psychiatrické oddělení. Často se pohybují mezi službami duševního zdraví a systémem trestního soudnictví, ale mohou se také stát bezdomovci. Neexistují žádné jednoduché odpovědi na to, jak těmto lidem pomoci, kromě jejich přijetí na oddělení s vysokou ostrahou. Takové hospitalizace často probíhají prostřednictvím věznice nebo policejní stanice. Forenzní psychiatři často zjistí, že tito pacienti, kteří jsou drženi ve strukturovaném prostředí a pod intenzivním dohledem, mají psychotické onemocnění se základními problémy osobnosti. Dlouhodobá hospitalizace může u takového pacienta často vést k významnému funkčnímu zlepšení.

Léčba psychopatické poruchy

Léčba dospělých s psychopatickou poruchou je podrobně rozebrána v přehledu Dolana a Coida, který je součástí studie zadané Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem vnitra. Výsledný dokument s názvem „Přehled služeb zdravotní a sociální péče pro duševně poruchové pachatele a další osoby s podobnými potřebami služeb“ vedl Dr. John Reed. Přehled byl podnícen nedostatkem konsensu ohledně nejlepšího léčebného přístupu a toho, zda jsou tito pacienti vyléčitelní. Zde je několik tvrzení, která odrážejí omezení našich znalostí o léčbě „psychopatické poruchy“:

• „Samozřejmě neexistují žádné důkazy, které by podporovaly nebo naznačovaly, že psychiatrie uspěla v nalezení terapie, která psychopata vyléčí nebo hluboce změní.“ (Cleckley, 1964)
• „Při procházení literatury o léčbě poruch osobnosti člověka zarazí, jak málo o těchto stavech víme.“ (Frosch, 1983)
• „Literatura o léčbě antisociální poruchy osobnosti je hrubě nedostatečná“ (Quality Assurance Project, 1991)
• „Při přehledu vědecké literatury o léčbě psychopatií jsou nevyhnutelně zarážející dvě věci: zaprvé, že vědeckých studií o výsledcích léčby psychopatií je velmi málo a nekvalitních; a zadruhé, a to je ještě znepokojivější, že navzdory desetiletím přezkoumávání a komentářů k těmto studiím nebylo dosud dosaženo žádného jasného pokroku“ (Dolan a Coid, 1993)

Věkový aspekt

Než se začneme zabývat léčbou psychopatie, je důležité si uvědomit přirozený průběh poruch osobnosti, které se u „psychopata“ vyskytují. Neexistují jasné a konzistentní odpovědi založené na vědeckém výzkumu, ale obecně se uznává, že určité poruchy osobnosti se u některých jedinců s věkem poněkud zlepšují – zejména hraniční, antisociální a histriónské poruchy osobnosti. Jiné poruchy jsou perzistentnější. Patří mezi ně paranoidní, obsedantně-kompulzivní, schizoidní, vyhýbavé, závislé a pasivně-agresivní poruchy osobnosti. V případech, které se s časem zlepšují, se změny začínají projevovat až po středním věku.

[ 1 ], [ 2 ]

Léčba psychopatické poruchy ve věznici

Věznice v mnoha zemích se již mnoho let snaží používat různé přístupy k nápravě nebo rehabilitaci recidivistů, a to s využitím náboženské výuky, vzdělávání, pracovní morálky, trestních metod atd. Typické psychiatrické přístupy jsou následující:

Herstedvester Health Centre, Dánsko

Centrum, otevřené ve 30. letech 20. století, bylo první věznicí, která se pokusila léčit psychopaty pomocí psychoterapie. Vedl ho psychiatr Dr. Sturrup a fungovalo na principech terapeutické komunity. Zpočátku se kladl důraz na trvalost trestů, aby se vězni motivovali k účasti na aktivitách, což znamenalo, že účastí v programech si vězni mohli zasloužit propuštění dosažením odpovídajícího zlepšení. Věznice tvrdí, že u svých klientů dosáhla dlouhodobého zlepšení. Srovnávací studie popsaná ve zprávě Butlerovy komise však nezjistila žádný rozdíl v konečné míře recidivy u bývalých vězňů z Herstedwesteru ve srovnání s podobnými vězni v běžné věznici, ačkoli během léčby vykazovali výrazné zlepšení.

Věznice Grendon Underwood, Anglie

Jednalo se o věznici s 200 lůžky, plánovanou ve 30. letech 20. století a založenou v roce 1964 na základě hypotézy, že kriminalita by mohla být důsledkem neurózy, kterou by bylo možné vyléčit. V praxi sloužila věznice k léčbě pachatelů s poruchami osobnosti, kteří dokázali úspěšně pracovat ve skupině a kteří si již odpykávali trest odnětí svobody, a to prostřednictvím skupinové terapie. Vězni byli do Grendonu po určení trestu doporučováni vězeňskou lékařskou službou. Konečný výběr prováděli na místě zaměstnanci Grendonu na základě intelektuální úrovně vězně, jeho schopnosti verbálně se vyjadřovat, jeho schopnosti a ochoty pracovat ve skupinách a prokázaných osobních úspěchů. Režim v Grendonu v letech 1987 až 1994 je podrobně popsán v knize Genders & Player. Gunn ukázal, že postoje a chování vězňů v Grendonu se ve srovnání s postoji a chováním vězňů v jiných věznicích zlepšily, ale že příznivé účinky grendonského režimu na návrat do společnosti byly potlačeny drsnou realitou prostředí. Bylo zjištěno, že vedlejší faktory v komunitě (např. zaměstnání, manželství) byly z dlouhodobého hlediska stejně důležité jako celková zkušenost s pobytem v Grendonu. Celkově měli bývalí vězni z Grendonu po deseti letech v komunitě podobnou míru recidivy jako ekvivalentní skupina z běžné věznice, ačkoli motivovanější a intelektuálně vyspělejší jedinci by z toho mohli mít větší prospěch. Cullenova studie sledovala 244 vězňů s trestem odnětí svobody po dobu delší než dva roky po propuštění z vězení. Zjistila, že vězni, kteří byli v Grendonu méně než 18 měsíců, měli míru recidivy 40 %, zatímco ti, kteří byli v Grendonu déle než 18 měsíců, měli míru recidivy 20 %.

Je třeba poznamenat, že vězeňská populace se mezi studiemi Gunn a Cullen změnila. Během studie Gunn bylo vyšší procento mladých lidí odpykávajících kratší tresty za majetnické trestné činy.

Křídlo C, věznice Parkhurst, Anglie

Toto křídlo, které bylo uzavřeno v roce 1995, bylo určeno pro muže s poruchami osobnosti spojenými s vysokou úrovní stresu, emoční labilitou, násilím a problémy s chováním (sebepoškozování, impulzivita, rušivé chování k úlevě od stresu). Tito muži nebyli schopni zvládat běžný vězeňský režim a byli příliš dezorganizovaní (příliš impulzivní nebo agresivní), než aby mohli očekávat, že v Grendonu uspějí. Stávající režim pomáhal těmto silně narušeným vězňům vykonávat tresty. Toho dosahoval tím, že vězňům poskytoval větší flexibilitu a více pozornosti (drogová terapie a psychologické poradenství) než v běžné věznici. Celkový klinický dojem byl, že během pobytu vězňů v tomto křídle došlo k významnému snížení násilných a rušivých incidentů. Nebyly provedeny žádné studie dlouhodobých účinků této služby. Studie podobného oddělení ve věznici Barlinnie ve Skotsku (nyní uzavřené) zaznamenala rychlý pokles násilného chování v tomto oddělení a naznačila snížení následné recidivy.

Léčba psychopatické poruchy v nemocnici

Běžná nemocnice

Běžné nemocnice přijímají pacienty s poruchami osobnosti během krizí, tj. v obdobích deprese, vysoké úzkosti nebo psychózy, což může být užitečné při prevenci újmy na zdraví sebe sama nebo ostatních. Většina pacientů se však domnívá, že takové pacienty nemůže dlouhodobě léčit kvůli jejich přetrvávajícímu, rušivému a autoritám vzdorujícímu chování, které nejsou schopni změnit. To může odrážet obecný pokles počtu hospitalizačních příkazů vydaných soudy pro osoby s psychopatickou poruchou v posledních letech.

Speciální nemocnice

V posledních letech klesla míra hospitalizace pacientů s psychopatickou poruchou do speciální nemocnice, z přibližně 60 ročně v letech 1986-1990 na 40 ročně v letech 1991-1996. To je méně než jeden z každých 2 000 lidí odsouzených za násilné nebo sexuální trestné činy. Léčba psychopatické poruchy v Broadmooru zahrnuje psychoterapii, vzdělávání a rehabilitaci ve vysoce kontrolovaném prostředí. Léčba takových pacientů ve vysoce bezpečném prostředí je velmi zdlouhavý proces a často vede k dočasné nebo trvalé nevyléčitelné situaci u pacientů. Tito „nevyléčitelní psychopati“ mohou hrát velmi negativní roli a narušovat ostatní pacienty na oddělení i v nemocnici jako celku.

Oddělení s vysokou ostrahou

Z pacientů přijatých do regionálních jednotek s maximální ostrahou má jen velmi malá část jako primární diagnózu psychopatickou poruchu. Většina těchto pacientů je převezena ze speciálních nemocnic – ve snaze o rehabilitaci pacienta v komunitě. Jen velmi málo z nich přichází přímo ze soudů, věznic a komunity. Léčebný přístup je stejný jako ve speciální nemocnici. Zdá se, že dodatečná pozornost a zvýšený dohled jsou účinné při snižování úrovně problémů s chováním, alespoň v samotném zařízení.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nemocnice Henderson, Anglie

Tato jednotka, která sídlí v nemocnici Belmont v Suttonu, byla zřízena v roce 1947 k léčbě pacientů s „psychopatickou poruchou“ v rámci NHS. Nejlépe pracuje s výřečnými, inteligentními a poměrně mladými psychopaty bez významné kriminální nebo násilné minulosti. Jednotka je proslulá svým terapeutickým komunitním přístupem, který byl vyvinut pod vedením Maxwella Jonese. Nemocnice Henderson přijímá pouze dobrovolné pacienty. Má 29 lůžek a přibližně polovina jejích obyvatel má odsouzení za trestný čin. Dostupný výzkum naznačuje, že nemocnice Henderson v současné době dosahuje nejlepších výsledků u pacientů s „psychopatickou poruchou“, ačkoli má velmi přísná kritéria pro přijetí.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Holandsko

Toto je jedna z několika známých nizozemských klinik provozovaných psychiatry, kteří léčí zločince s psychopatickými poruchami. Soukromá klinika Van der Hoeven je terapeutická komunita (sídlící v zabezpečené budově), která využívá skupinovou psychoterapii v kombinaci se vzdělávacími programy pro rehabilitaci a resocializaci. To je doplněno dobrým systémem „podmínečného propuštění“. Vězni jsou na klinice drženi přibližně dva roky. Ačkoli klinika tvrdí, že u svých klientů dosahuje úspěchů v dosahování krátkodobých i dlouhodobých změn, tato tvrzení dosud nebyla potvrzena v kontrolovaných studiích.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizace pobytu v ubytovnách probační služby

Probační ubytovny se liší ve své schopnosti zlepšit chování probačně odsouzených během jejich pobytu v ubytovně. Studie ukázala, že nejefektivnějšími ubytovnami byly ty s atmosférou pozornosti vůči svým obyvatelům, i když se zachováním přísného harmonogramu. Nejméně efektivní byly ubytovny s atmosférou shovívavosti nebo lhostejnosti a nezájmu o obyvatele ubytovny. Bohužel zaznamenané úspěchy v chování probačně odsouzených během jejich pobytu v ubytovně nepřetrvávají i po odchodu do komunity. Po dvou až třech letech byla míra recidivy stejná bez ohledu na charakteristiku ubytovny.

Individuální psychoterapie v komunitě

Nejznámější prací v této oblasti je studie Cambridge-Somerville, která začala ve Spojených státech. Jednalo se o pokus zjistit, jak by individuální psychologické poradenství mohlo zabránit rozvoji antisociální osobnosti u rizikových mladých lidí. Experiment porovnával léčené a neléčené skupiny. Předpokládalo se, že mladí lidé v léčebné skupině se budou muset každý týden dobrovolně setkávat se stejným poradcem. Experiment bohužel přerušila druhá světová válka a poradci byli odvedeni do armády. Celkově lze říci, že lidé, kteří psychologické poradenství absolvovali, nebyli o nic lepší než ti, kteří ho neabsolvovali.

Další individuální klinické přístupy

V přehledu se zabýváme problematikou psychoterapie pro osoby s hraniční a narcistickou poruchou osobnosti. Hlavním závěrem této studie je nutnost dlouhodobého závazku k léčbě. Zastánci jednotlivých metod prohlašují úspěch, nicméně bez srovnávacích studií zůstává nejasné, který přístup bude v každém konkrétním případě účinný.

Terapie realitou

Jde o pokus naučit delikventy praktickým sociálním dovednostem – jak řešit reálné problémy, které dnes existují.

Podpůrné psychologické poradenství

Toto je hlavní pilíř probační a ambulantní služby. Pevnost, taktně kombinovaná s psychologickým přijetím a vřelostí, je pravděpodobně nejúčinnějším přístupem, ačkoli neexistují žádné důkazy o tom, že by tento přístup mohl u klientů vést k trvalé změně. Klinicky jim pomáhá vyhnout se problémům, když jsou zapojeni do poradenského a podpůrného programu.

Dynamická psychoterapie

Existuje mnoho neoficiálních zpráv o úspěchu dynamické psychoterapie, ale chybí konzistentní důkazy o jejím použití. Dynamickou psychoterapii v zásadě nelze použít u pacientů trpících antisociální poruchou osobnosti, ačkoli byly hlášeny určité úspěchy v lůžkovém prostředí. Obecně je dynamická psychoterapie nevhodná pro léčbu pacientů izolovaných od společnosti kvůli psychopatické poruše.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rodinná terapie

Tento typ intervence odhalí rodinnou dynamiku a jeví se jako velmi účinný nástroj. Neexistují žádné empirické studie o účinnosti této metody u pachatelů s poruchami osobnosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skupinová terapie

Skupinová práce může být velmi užitečná a běžně se používá v institucích, kde jsou ubytováni lidé s poruchami osobnosti. Kognitivní terapie

U jedinců s problémy s hněvem a násilím byly hlášeny určité úspěchy s psychologickou terapií založenou na automatickém rozpoznávání myšlenek v kombinaci s relaxací a technikami kognitivní a behaviorální modifikace. Zejména byly hlášeny určité úspěchy ve změně násilného chování, alespoň v krátkodobém horizontu. Tento terapeutický přístup může pomoci při léčbě některých specifických aspektů chování nebo postojů u jednotlivých pacientů. Kritéria výběru jsou stejná jako u psychoterapie u „nepsychopatických“ jedinců.

Metody fyzioterapie

Objevily se pokusy o léčbu „psychopatických pacientů“ elektrošoky a psychochirurgií. Neexistují však spolehlivé důkazy o účinnosti obou metod u této skupiny pacientů.

Léčba psychopatické poruchy léky

Poruchy osobnosti nelze vyléčit léky, ale léky mohou být do jisté míry nápomocné, zejména u osob se závažnými příznaky napětí a úzkosti. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti mají největší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z opatrného užívání léků. Léčba léky se zdá být užitečná u osob se schizotypální poruchou osobnosti a u některých poruch osobnosti zahrnujících ztrátu kontroly nad vlastním chováním. Velmi podrobný přehled účinků lékové terapie na osoby zařazené do kategorie psychopatických poruch vypracovali Dr. Bridget Dolan a Dr. Jeremy Coid pro zprávu Pracovní skupiny pro psychopatické poruchy, které předsedal Dr. Reid. Dolan a Coid publikovali svá zjištění v knize vydané v roce 1993. Tato zjištění jsou uvedena v níže uvedeném shrnutí.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepiny

Stávající literatura o účincích benzodiazepinů na poruchy chování a osobnosti není vysoké kvality. Klinické zkušenosti však naznačují, že benzodiazepiny mohou být užitečné v akutních situacích ztráty kontroly a závažných poruch chování u pacienta nebo pro krátkodobé užívání v obdobích úzkosti a napětí. Je však nutná opatrnost, protože někteří lidé hlásili dezinhibici a zuřivé reakce na benzodiazepiny. Obecně by se tyto léky neměly používat k léčbě poruch osobnosti, zejména kvůli jejich vysokému návykovému potenciálu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresiva

Deprese je nedílnou součástí mnoha poruch osobnosti a obvykle kolísá bez ohledu na užívání antidepresiv. V současné době neexistují adekvátně provedené studie, které by prokázaly, že ke zlepšení u pacientů užívajících antidepresiva dochází právě v důsledku farmakologického účinku léku a nejedná se jen o přirozenou změnu stávajícího stavu. Zároveň se u pacientů s poruchami osobnosti může rozvinout velmi těžká deprese a u těžké deprese je důležité užívat antidepresiva. Přetrvávající dysforie a atypická deprese u hraniční poruchy osobnosti mohou reagovat na inhibitory MAO. Vzhledem k potenciálnímu nebezpečí nežádoucích účinků těchto léků a nespolehlivosti pacientů trpících těžkými poruchami osobnosti však mohou být inhibitory MAO vhodné až po neúspěšných pokusech o užívání lithia a karbamazepinu.

Udržovací terapie lithiem se jeví jako slibný přístup k léčbě poruch osobnosti. Lithium je zvláště indikováno u pacientů s poruchami osobnosti charakterizovanými impulzivitou, nestabilitou nálady nebo neúmyslnými agresivními výbuchy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Velké uklidňující prostředky

K snížení přetrvávajícího napětí lze použít kterýkoli z hlavních trankvilizérů – někdy účinkují i v relativních nízkých dávkách (např. flupentixol 20 mg měsíčně nebo méně), ale v obdobích vysokého napětí mohou být nutné vyšší dávky. Nízké dávky terapie mohou být obzvláště účinné u pacientů se schizotypálními rysy, stejně jako u těch, u kterých se psychopatická porucha vyskytuje s opakujícími se krátkými epizodami. Neuroleptika pomáhají i některým pacientům s hraniční poruchou osobnosti se sebepoškozujícími projevy, agresivními výbuchy a obdobími úzkosti a depersonalizace.

Stimulanty

Již dlouho se uvádí, že amfetaminy mohou u některých psychopatů snižovat napětí, ale nebezpečí zneužívání drog a závislosti obecně převažuje nad potenciálními přínosy užívání amfetaminu. O užívání amfetaminových směsí u dospělých, kteří v dětství trpěli přetrvávající poruchou pozornosti s hyperaktivitou, je značný zájem. Mnoho takových dospělých ve Spojených státech dostává amfetaminové deriváty s prokázaným přínosem. Ve Spojeném království však stále panuje značná skepse a takové recepty jsou velmi vzácné.

Antikonvulziva

Bylo prokázáno, že karbamazepin pomáhá s hyperaktivitou, agresí a špatnou kontrolou impulzů. Tento účinek není omezen na žádnou konkrétní poruchu osobnosti. Je spíše specifický pro symptom, a proto je taková terapie nejlépe použita proti symptomům, spíše než proti diagnóze specifické poruchy osobnosti.

[ 31 ], [ 32 ]

Lékařské a právní aspekty psychopatické poruchy

Jednou z důležitých právních otázek, která vyvstává v souvislosti s psychopatickou poruchou, je možnost umístění do ústavu oproti trestu odnětí svobody v komunitě nebo odnětí svobody. Občas je v případech vraždy připuštěna obhajoba snížené příčetnosti, ale takové případy jsou vzácné. Psychopatická porucha nevede k prokázání nezpůsobilosti nebo nepříčetnosti. Pokud není podáno žádné doporučení k umístění do ústavu, může být pro obžalovaného zjištění psychopatické poruchy dvousečnou zbraní: na jedné straně může být při vynášení rozsudku interpretována jako polehčující okolnost, na druhé straně však může soudce, který zvažuje trest pro „nevyléčitelného psychopata“, uložit delší než obvyklou dobu odnětí svobody, aby ochránil společnost.

Psychiatři jsou již mnoho let velmi opatrní, pokud jde o doporučování hospitalizace pro „psychopaty“. To je z velké části způsobeno nedostatkem důvěry v léčitelnost poruchy, nedostatkem potřebných zdrojů a negativní zkušeností s přijetím pacienta k léčbě, jen aby se zjistilo, že je nevyléčitelný. Pokud psychiatr přijme pacienta, který se ukáže být nebo se jím následně stane, riskuje, že bude čelit dilematu: buď rostoucímu tlaku na propuštění osoby, která je pro společnost nebezpečná, nebo přechodu na „preventivní“ dlouhodobé hospitalizaci („preventivní“ v tomto případě znamená předcházení škodám pro společnost, tj. psychiatrická péče se mění v detenci). Druhá možnost je obzvláště pravděpodobná, pokud se u pacienta hospitalizovaného podle § 37/41 zákona o duševním zdraví zjistí, že je nebo se jím stane nevyléčitelný, protože v takových případech se ministerstvo vnitra a tribunál pro duševní zdraví velmi zdráhají udělit povolení k propuštění. Aby se v budoucnu předešlo podobným problémům, zpráva skupiny vedené Dr. Reedem obsahuje některá doporučení, která jsou nyní implementována do praxe a legislativy.

Byly navrženy dva přístupy, které by pomohly řešit problém přesnějšího určení léčitelnosti. Zaprvé, Reedova zpráva doporučila, aby rozhodnutí o léčbě byla činěna pouze na základě multidisciplinárního posouzení. V minulosti rozhodnutí někdy činili pouze lékaři, ačkoli dobré posouzení nyní právem zahrnuje i další obory. Zadruhé, zákon o trestných činech z roku 1997 novelizoval paragraf 38 zákona o duševním zdraví z roku 1983. Nyní lze použít dočasný příkaz k hospitalizaci až na 12 měsíců, což umožňuje delší dobu pro posouzení a vyzkoušení možností léčby, než jsou soudu předložena konečná doporučení.

Jakmile je prokázána léčitelnost, otevírá se celá řada nových možností uložení trestu. Zákon o trestných činech (trestní) z roku 1997 doplnil zákon o duševním zdraví o paragrafy 45A a 45B. Tyto paragrafy dávají Korunnímu soudu pravomoc při ukládání trestu odnětí svobody obviněnému s psychopatickou poruchou přidat k tomuto trestu doporučení k hospitalizaci. Ve skutečnosti nyní existují následující možnosti: pokud je psychiatr přesvědčen, že „psychopatický“ pachatel je léčitelný, může soud doporučit, aby byla daná osoba přijata do nemocnice podle paragrafů 37 a 37/41 zákona o duševním zdraví z roku 1983. Pokud však psychiatr považuje pachatele za nevyléčitelného, doporučení k hospitalizaci nebude provedeno (ačkoli po vynesení rozsudku může dojít k neformálnímu návratu k této otázce a k přehodnocení možnosti hospitalizace podle paragrafu 49/49 zákona o duševním zdraví z roku 1983). Nový „příkaz k hospitalizaci“ podle § 45A (v oboru známý jako „hybridní příkaz“) se používá pouze tehdy, když psychiatr může rozhodnout, že pachatel bude pravděpodobně léčitelný. Hybridní příkaz vyžaduje, aby lékař doporučil soudu použití příkazu k hospitalizaci (§ 37) a soudce poté může rozhodnout o „hybridním příkazu“, pokud si to přeje (lékař může doporučit pouze příkaz k hospitalizaci, nikoli hybridní příkaz jako takový). Myšlenka je taková, že obžalovaný bude přijat do nemocnice a zároveň obdrží pevně stanovený nebo neurčitý trest. Obžalovaný poté zahájí výkon trestu v nemocnici a nakonec může být z nemocnice přímo propuštěn do nemocnice. Pokud se však obžalovaný stane nevyléčitelným nebo dokončí léčbu před koncem trestu, může být převezen do vězení k výkonu zbytku trestu a následně z vězení propuštěn. Tuto novou pravomoc v současné době přezkoumávají služby duševního zdraví a ministerstvo vnitra. Mezi říjnem 1997, kdy byl příkaz přijat, a zářím 1998 nebyla učiněna žádná rozhodnutí o zavedení hybridních příkazů.