Příznaky poranění páteřních vazů

Příznaky poškození interspinózních a supraspinózních vazů závisí na délce poranění a souvisejících poraněních páteře.

Zároveň je klinická diagnostika těchto poranění poměrně komplikovaná: poranění často není vždy detekovatelné palpací, protože posuny v oblasti obratlů jsou nevýznamné a rentgenové snímky nejsou vždy užitečné pro stanovení diagnózy. To platí zejména pro poměrně časté podvrtnutí horního segmentu krční páteře. V dalším pořadí jsou poškozeny kloubní klouby střední a dolní části krční páteře. V závislosti na lokalizaci poškození jsou definovány jako posttraumatický suboccipitální syndrom, střední a dolní cervikální syndrom. Klinický obraz je charakterizován výskytem typické neurologické bolesti v týlní oblasti s nedostatečnými objektivními známkami. Příčinou týlní neuralgie (Kuhlendahl) je komprese týlních nervů, které se tvoří ze zadních kořenů dvou krčních segmentů a „prorážejí žlutý vaz“ mezi obloukem atlasu a epistrofeem v blízkosti meziobratlových kloubů. Spondylogramy neodhalují žádné změny.

[ 1 ], [ 2 ]

Bolest

Poškození interspinózních a supraspinózních vazů v pozdních stádiích po úrazu je charakterizováno přetrvávající bolestí v oblasti poškození, jako je cervikalgie a lumbago. Pacienti udávají rychlou únavu krčních a zádových svalů. Později se může objevit i radikulární bolest, která často závisí na sekundárních degenerativních změnách meziobratlové ploténky na úrovni poškození s tvorbou zadních a posterolaterálních výhřezů ploténky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vynucená situace

Je známo, že boční klouby krčních obratlů se nacházejí v šikmé rovině, procházející zezadu dopředu a zdola nahoru. Odchylka od horizontální roviny se zvětšuje shora dolů: méně výrazná je v kloubech mezi obratli C1 C2 _, více mezi C7 Th1 _. Proto je posunutí obratle vpřed (s hypermobilitou nebo nestabilitou) doprovázeno jeho zvedáním, dokud dolní kloubní výběžek těla obratle nezapadne do horního obratlového zářezu podkladového obratle, kdy se posunutý obratel opět přiblíží k podkladovému.

Při různých typech posunů zaujímá hlava charakteristickou polohu, která je považována za typickou. Maximální výška posunu dolního kloubního výběžku s hypermobilitou (nestabilitou) - I-III st. nepřesahuje 0,7 cm. Pokud dojde k vynucenému naklonění hlavy dopředu, pak je již při vyšetření jasně viditelná kyfóza, jejíž vrchol je tvořen trnovým výběžkem postiženého obratle.

Uvedené tzv. typické polohy hlavy nejsou u chronických případů podvrtnutí vazů vždy jasně vyjádřeny, protože jsou maskovány kompenzačními posuny v sousedních nepoškozených kloubech.

Pro diagnostiku v nejasných případech „záklonu hlavy“ se doporučuje řídit se výškou úhlů dolní čelisti s narovnaným krkem („narovnáná hlava“). Na konvexní straně zakřivení zaujímá úhel dolní čelisti vyšší polohu na straně poranění, zejména pokud pacient předtím provede několik kývnutí.

Vynucená poloha hlavy se nejlépe odhalí při vyšetření pacienta ve výchozí poloze - ve stoje, což není vždy možné a přijatelné, zejména v nedávných případech. Proto mnoho autorů zdůrazňuje nespolehlivost diagnostiky založené na příznacích typické polohy hlavy. Detekce vynucené polohy hlavy však slouží jako dostatečný podklad pro hloubkové klinické a radiologické vyšetření, bez kterého nelze odmítnout předpoklad poškození vazivového aparátu krční páteře.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nestabilita hlavy

Nestabilita hlavy je důsledkem poruch opory páteře v důsledku narušení vztahu mezi obratli, poškození vazivového aparátu, posunutí osy zatížení a směru svalového tahu.

Stupeň nestability se může lišit v závislosti jak na závažnosti poranění, tak na vývoji kompenzačních jevů.

U těžkých poranění vazivového aparátu (stupeň III) je nestabilita hlavy zjištěna ihned po poranění a přetrvává dlouhou dobu (týdny, měsíce). V mírnějších případech (stupeň I-II poranění) je tento příznak vyjádřen v menší míře a rychleji mizí v důsledku zjizvení poškozených tkání a kompenzačních ústrojí ve vazivově-svalovém aparátu krku. U některých pacientů nestabilita hlavy přetrvává trvale ve svislé poloze, nebo se vyskytuje při změně polohy těla, při více či méně prodloužené zátěži (například při chůzi, dlouhém sezení, zejména s předklonem hlavy).

Je navržena klasifikace stupňů „nestability hlavy“, založená na klinických studiích.

Klasifikace stupňů nestability hlavy (Epifanov VA, Epifanov AV, 2002)

Stupeň nestability	Klinický obraz	Postižení míchy PDS
Světlo (I)	Napětí v krčních svalech, které drží hlavu v nucené poloze. Při pohybu těla a končetin zůstává poloha hlavy nezměněna (v důsledku napětí krčních svalů). Pacient provádí pohyby pomalu a opatrně. Pokud je pozorována kompenzace, není stabilní a snadno se naruší během práce, zejména pokud se jedná o předklon hlavy.	Jeden segment
Průměrný (II)	Napětí v krčních svalech, které drží hlavu vzpřímeně. Pacient si podpírá hlavu rukama, když je tělo ve svislé poloze, při pokusu o vstání nebo lehnutí si, při předklonu těla (Thomsenův příznak). Pacient se může postavit a ležet bez podepření hlavy rukama, ale pouze bokem k horizontální rovině (při zachování laterální stability)	1–2 segmenty
Těžký (III)	Napětí svalů krku, ramenního pletence a paravertebrálních svalů. Pacient si neustále podpírá hlavu rukama. Hlava pacienta není podepřena a při zvedání „ležícího“ pacienta padá (příznak „gilotiny“).	Dva nebo více segmentů

Poruchy pohybu v krční páteři

Poruchy pohybu	Poranění krční páteře
	Akutní trauma	Staré trauma
Úplná nehybnost	6 (13 %)	3 (2,9 %)
Omezení pohybu ve všech směrech	8 (17,5 %)	55 (52,3 %)
Omezení pohybu ve směru poškození	32 (69,5 %)	47 (44,8 %)

Nestabilita hlavy je častým a důležitým příznakem poškození vazivového aparátu krční páteře, ale lze ji pozorovat i u zlomenin obratlových těl, poškození meziobratlových plotének, osteochondrózy páteře, parézy a atrofie krčních svalů a některých vývojových anomálií. Proto tento syndrom nemůže sloužit jako nezávislý test v diferenciální diagnostice traumatických poranění vazů páteře.

[ 10 ]

Porucha pohybu krční páteře

Posunutí v laterálních kloubech krční páteře v jakékoli lokalizaci je doprovázeno poruchami pohybu. Tyto poruchy jsou vyjádřeny zřetelněji, čím méně času uplynulo od úrazu. Později, s rozvojem kompenzačních procesů, se nestabilita hlavy snižuje a rozsah pohybu se zvyšuje.

Existují tři možné typy poruch pohybu.

Při studiu pohybů je třeba mít na paměti, že:

• Porucha pohybu je u stejného pacienta výraznější ve vertikální poloze než v horizontální.
• V počáteční poloze vleže je omezení náklonu a rotace hlavy přesněji určeno v případech, kdy je hlava pacienta umístěna podél osy těla, protože při natahování krční páteře mohou být tyto pohyby omezeny i bez poškození.
• Spolu s poruchou pohybu v důsledku poškození vazivového aparátu se pozoruje napětí ve svalech krku a krepitus během pohybu.
• Spolu s poruchou pohybu v případě poškození vazů krční páteře pacienti pociťují napětí v krčních svalech, křupání nebo krepitace během pohybů. Svalové napětí v tomto případě může být důsledkem jejich reflexního napětí nebo napětí při zvětšení vzdálenosti úponových bodů.
• Křupavost, cvakání nebo krepitace během pohybů v krční páteři, které pacient pociťuje nebo je zjištěno palpací postižené oblasti, může být projevem degenerativně-dystrofických změn v bočních kloubech, meziobratlových ploténkách a vazech páteře, které nejsou doprovázeny jinými klinickými příznaky.

Zhoršený pohyb v krční páteři je častým příznakem poruch poškození nebo kompenzace u některých onemocnění páteře a nemůže sloužit jako spolehlivý základ pro diferenciální diagnostiku mezi poškozením vazivového aparátu a jinými poraněními a onemocněními. Studium pohybů v krční páteři však může potvrdit předpoklad poškození páteře a obnovení pohybu po léčbě cvičební terapií je nejcennějším klinickým znakem zotavení.

Příznaky poškození vazů odhalené palpací

• Odchylka trnových výběžků na jednu nebo druhou stranu, v důsledku čehož je narušeno jejich uspořádání v jedné sagitální rovině. Detekce takového posunutí je však možná pouze v jednotlivých případech a to závisí na nestejné délce trnových výběžků, nestejném tvaru rozdvojení jejich konců, maskovacím účinku supraspinózního vazu v případě jeho oddělení od trnových výběžků, velké tloušťce svalů a jejich napětí. Zakřivení linie trnových výběžků je snadněji detekovatelné pouze v oblasti _C6-7a C _2-3.
• Při palpaci oblasti poškození míšního vazu je detekována bolest, která v prvních hodinách nebo i dnech může být detekována daleko za postiženou oblastí. To závisí na významnějším rozsahu poškození vazu, na posunu poškozených tkání, ke kterému dochází při palpaci mobilních útvarů (supraspinózní vaz, svaly) a daleko od místa poškození.
• Při předním posunutí těl obratlů (hypermobilita, nestabilita), doprovázeném jejich předklonem, dochází k ruptuře zadních vazů a zvětšuje se vzdálenost mezi trnovými výběžky postižených a pod nimi ležících obratlů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]