Příznaky hepatitidy B u dětí

V typických případech hepatitidy B se rozlišují čtyři období: inkubační, počáteční (preikterické), vrcholové období (ikterické) a rekonvalescence.

Inkubační doba hepatitidy B trvá 60–180 dní, nejčastěji 2–4 měsíce, ve vzácných případech se zkracuje na 30–45 dní nebo prodlužuje na 225 dní. Délka inkubační doby závisí na infekční dávce a věku dětí. V případě masivní infekce (transfuze krve nebo plazmy) je inkubační doba krátká – 1,5–2 měsíce, a v případě parenterálních manipulací (subkutánní a intramuskulární injekce) a zejména v případě domácí infekce je délka inkubační doby 4–6 měsíců. U dětí prvních měsíců života je inkubační doba obvykle kratší (92,8 ± 1,6 dne) než u dětí starších věkových skupin (117,8 ± 2,6 dne).

Klinické projevy onemocnění během tohoto období zcela chybí, ale stejně jako u hepatitidy A se krev na konci inkubace vyznačuje konstantně vysokou aktivitou jaterních buněčných enzymů a detekcí markerů aktivní infekce: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Počáteční (předikterické) období

Hepatitida B u dětí často (65 %) začíná postupně. Zvýšení tělesné teploty se nezaznamená vždy (40 %) a obvykle se neprojeví první den onemocnění. Pacient může pociťovat letargii, slabost, zvýšenou únavu a ztrátu chuti k jídlu. Tyto příznaky jsou často tak slabé, že se přehlížejí, a onemocnění začíná ztmavnutím moči a výskytem zbarvené stolice. Ve vzácných případech jsou počáteční příznaky ostře vyjádřeny: nevolnost, opakované zvracení, závratě, ospalost. Často se vyskytují dyspeptické poruchy: snížená chuť k jídlu až po anorexii, nechuť k jídlu, nevolnost, zvracení, nadýmání, zácpa a méně často průjem. Starší děti si stěžují na tupou bolest v břiše. Při vyšetření v tomto období lze zjistit celkovou astenie, anorexii, zvětšení, ztvrdnutí a bolestivost jater, ztmavnutí moči a často i zbarvení stolice.

Bolest svalů a kloubů, která se často vyskytuje u dospělých pacientů, je u dětí v preikterickém období velmi vzácná.

Vzácně se v preikterickém období pozorují kožní vyrážky, nadýmání a poruchy střev.

Katarální příznaky nejsou vůbec charakteristické pro hepatitidu B.

Nejobjektivnějšími příznaky v počátečním období jsou zvětšení, ztvrdnutí a bolest jater.

Změny periferní krve v počátečním období hepatitidy B nejsou typické. Lze zaznamenat pouze mírnou leukocytózu, sklon k lymfocytóze; ESR je vždy v normálních mezích.

U všech pacientů je již v preikterickém období v krevním séru detekována vysoká aktivita ALT, AST a dalších hepatocelulárních enzymů; na konci tohoto období se obsah konjugovaného bilirubinu v krvi zvyšuje, ale ukazatele sedimentárních testů se zpravidla nemění, nedochází k dysproteinémii. V krvi cirkulují ve vysokých koncentracích HBsAg, HBcAg, anti-HBcIgM a často je detekována virová DNA.

Délka počátečního (preikterického) období se může pohybovat od několika hodin do 2–3 týdnů, v průměru 5 dní.

Období žloutenky (vrchol onemocnění)

1-2 dny před nástupem žloutenky se u pacientů objevuje ztmavnutí moči a ve většině případů i změna barvy stolice. Na rozdíl od hepatitidy A není u hepatitidy B přechod onemocnění do třetího, ikterického období ve většině případů doprovázen zlepšením celkového stavu. Naopak u mnoha dětí se příznaky intoxikace zhoršují.

Žloutenka se stupňuje postupně, obvykle během 5-7 dnů, někdy 2 týdnů nebo déle. Žloutenka se může lišit od světle žluté, kanárkově nebo citronové až po zelenožlutou nebo okrově žlutou, šafránovou. Závažnost a odstín žloutenky souvisí se závažností onemocnění a rozvojem cholestázového syndromu.

Po dosažení vrcholu závažnosti se žloutenka u hepatitidy B obvykle stabilizuje během 5-10 dnů a teprve poté začne klesat.

Vzácným příznakem hepatitidy B u dětí lze považovat kožní vyrážku. Vyrážka se nachází symetricky na končetinách, hýždích a trupu, může být makulopapulózní, červené barvy, až do průměru 2 mm. Po stlačení vyrážka získá okrovou barvu, po několika dnech se uprostřed papulí objeví mírné olupování. Tyto vyrážky by měly být interpretovány jako Gianotti-Crostiho syndrom, který italští autoři popsali pro hepatitidu B.

U těžkých forem, na vrcholu onemocnění, jsou možné projevy hemoragického syndromu: bodové nebo významnější krvácení do kůže.

Souběžně se zvyšující se žloutenkou u hepatitidy B se játra zvětšují, jejich okraj se ztlušťuje a při palpaci se objevuje bolest.

Zvětšení sleziny je pozorováno méně často než zvětšení jater. Slezina je často zvětšena v těžších případech a během delšího průběhu onemocnění. Zvětšení sleziny je zaznamenáno po celou dobu akutního období s pomalou reverzní dynamikou. Slezina je často palpována i po vymizení ostatních příznaků (s výjimkou zvětšení jater), což zpravidla naznačuje vleklý nebo chronický průběh onemocnění.

V periferní krvi na vrcholu žloutenky má počet erytrocytů tendenci klesat. U těžkých forem se rozvíjí anémie. Ve vzácných případech jsou možné závažnější změny v kostní dřeni, až po rozvoj panmyeloftizy.

Během ikterického období je počet leukocytů normální nebo snížený. V leukocytárním vzorci na vrcholu toxikózy je patrná tendence k neutrofilii a během období zotavení k lymfocytóze. ESR je obvykle v normálních mezích. Nízká ESR (1-2 mm/h) s těžkou intoxikací u pacienta s těžkou formou hepatitidy B slouží jako nepříznivý signál.

Rekonvalescence, období zotavení

Celková délka ikterického období u hepatitidy B se pohybuje od 7-10 dnů do 1,5-2 měsíců. Po vymizení žloutenky si děti již nestěžují, jsou aktivní, obnovuje se jim chuť k jídlu, ale polovina pacientů má stále hepatomegalii a 2/3 mají mírnou hyperfermentémii. Může být zvýšen thymolový test, možná je dysproteinémie atd.

V rekonvalescenčním období se HBsAg a zejména HBeAg v krevním séru obvykle již neprokazují, ale vždy se prokazují anti-HBe, anti-HBc IgG a často i anti-HBs.

Maligní forma hepatitidy B u dětí

Maligní forma se vyskytuje téměř výhradně u dětí prvního roku života. Klinické projevy maligních forem závisí na prevalenci jaterní nekrózy, rychlosti jejího vývoje a stádiu patologického procesu. Rozlišuje se počáteční období onemocnění nebo období prekurzorů, období rozvoje masivní jaterní nekrózy, které obvykle odpovídá stavu prekomátu, a rychle postupující dekompenzace jaterních funkcí, klinicky projevující se kómatem I. a kómatem II.

Onemocnění často začíná akutně: tělesná teplota stoupá na 38–39 °C, objevuje se letargie, adynamie, někdy ospalost, následovaná záchvaty úzkosti nebo motorického neklidu. Vyjadřují se dyspeptické poruchy: nevolnost, regurgitace, zvracení (často opakované), někdy průjem.

S výskytem žloutenky jsou nejčastějšími příznaky: psychomotorická agitace, opakované zvracení s krví, tachykardie, zrychlené toxické dýchání, nadýmání, výrazný hemoragický syndrom, zvýšená tělesná teplota a snížená diuréza. Zvracení "kávové sedliny", inverze spánku, křečovitý syndrom, hypertermie, tachykardie, zrychlené toxické dýchání, zápach z úst a zmenšení jater se pozorují pouze u maligních forem onemocnění. Po těchto příznacích nebo současně s nimi dochází k zamlžení vědomí s klinickými příznaky jaterního kómatu.

Mezi biochemickými ukazateli jsou nejinformativnější:

• disociace bilirubinu a proteinu - s vysokým obsahem bilirubinu v krevním séru se hladina proteinových komplexů prudce snižuje;
• disociace bilirubin-enzymů - při vysokém obsahu bilirubinu je pozorován pokles aktivity jaterních buněčných enzymů a také pokles hladiny faktorů srážení krve.