Chronická hepatitida B: příznaky

Chronická hepatitida B se vyskytuje převážně u mužů.

Etnická příslušnost (země s vysokou mírou nositelství), sexuální kontakt s nakaženými osobami, práce zahrnující kontakt s lidskou krví, anamnéza transplantace orgánů a tkání nebo imunosupresivní terapie, homosexualita a drogová závislost naznačují možnou souvislost s HBV. Pravděpodobnost vzniku chronické infekce u dítěte narozeného HBeAg-pozitivní matce je 80–90 %. U zdravých dospělých je riziko chronicity po akutní hepatitidě velmi nízké (kolem 5 %). Je možné, že některý z výše uvedených rizikových faktorů v anamnéze chybí.

Chronická hepatitida B může být pokračováním nevyřešené akutní hepatitidy B. Akutní ataka je obvykle mírná. Pacient s dramatickým nástupem onemocnění a výraznou žloutenkou se obvykle plně uzdraví. U pacientů s fulminantní hepatitidou, kteří přežijí, je progrese onemocnění vzácná nebo se vůbec nepozoruje.

Po akutním záchvatu aktivita sérových transamináz „kolísá“ na pozadí intermitentní žloutenky. Stížnosti mohou prakticky chybět a pacienti mohou mít pouze biochemické známky aktivního procesu nebo si mohou stěžovat na slabost a malátnost; v tomto případě je diagnóza stanovena po rutinním vyšetření.

Chronickou hepatitidu B lze u dárců diagnostikovat během darování krve nebo rutinního krevního screeningu na základě detekce HBsAg a mírného zvýšení aktivity sérových transamináz.

Chronická hepatitida je často „tiché“ onemocnění. Příznaky nekorelují se závažností poškození jater.

Přibližně polovina pacientů se projevuje žloutenkou, ascitem nebo portální hypertenzí, což naznačuje pokročilý proces. Encefalopatie je při prezentaci neobvyklá. Pacient obvykle není schopen uvést předchozí akutní záchvat hepatitidy. Někteří pacienti se projevují hepatocelulárním karcinomem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinické příznaky exacerbace a reaktivace viru

U pacientů s poměrně stabilním průběhem chronické hepatitidy B se mohou objevit klinické příznaky exacerbace. To se projevuje zhoršující se slabostí a obvykle zvýšením aktivity sérových transamináz.

Exacerbace může být spojena se sérokonverzí z HBeAg-pozitivního na HBeAg-negativní status. Biopsie jater odhalí akutní lobulární hepatitidu, která nakonec ustoupí a aktivita sérových transamináz klesá. Sérokonverze může být spontánní a vyskytuje se každoročně u 10–15 % pacientů, nebo je důsledkem antivirové terapie. Test HBV DNA může zůstat pozitivní, i když se objeví anti-HBe. U některých HBeAg-pozitivních pacientů dochází k „vzplanutí“ virové replikace a zvýšení aktivity sérových transamináz bez vymizení HBeAg.

Byla také popsána spontánní reaktivace viru s přechodem z HBeAg-negativního do HBeAg- a HBV-DNA pozitivního stavu. Klinický obraz se pohybuje od minimálních projevů až po fulminantní selhání jater.

Reaktivace viru je obzvláště obtížná u pacientů infikovaných HIV.

Reaktivaci lze stanovit sérologicky podle výskytu anti-HBc IgM v krvi.

Reaktivace může být důsledkem chemoterapie rakoviny, nízkých dávek methotrexátu pro revmatoidní artritidu, transplantace orgánů nebo podávání kortikosteroidů pacientům pozitivním na HBeAg.

Závažné poruchy jsou spojeny s mutacemi v pre-core oblasti viru, kdy e-antigen chybí v přítomnosti HBV DNA.

Superinfekce HDV je možná. To vede k významnému urychlení progrese chronické hepatitidy.

Superinfekce viry HAV a HCV je také možná.

V důsledku toho jakékoli odchylky v průběhu onemocnění u nositelů HBV zvyšují možnost vzniku hepatocelulárního karcinomu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chronická hepatitida B spojená s replikační fází (HBeAg-pozitivní replikativní chronická hepatitida B)

Klinické a laboratorní údaje u této varianty chronické hepatitidy B jsou v souladu s aktivní hepatitidou.

Pacienti si stěžují na celkovou slabost, únavu, zvýšenou tělesnou teplotu (až 37,5 °C), úbytek hmotnosti, podrážděnost, nechutenství, pocit těžkosti a bolesti v pravém podžebří po jídle, pocit hořkosti v ústech, nadýmání a nestabilní stolici. Čím vyšší je aktivita patologického procesu, tím výraznější jsou subjektivní projevy onemocnění.

Při vyšetření pacientů se pozornost upozorňuje na přechodné zežloutnutí kůže a bělma (nečasto), úbytek hmotnosti a při vysoké aktivitě chronické hepatitidy jsou možné hemoragické jevy (krvácení z nosu, hemoragické vyrážky na kůži). Výskyt „pavoučích žilek“ na kůži, svědění kůže, „jaterní dlaně“ a tranzitní ascites obvykle naznačují transformaci do jaterní cirhózy, ale stejné příznaky lze pozorovat i při výrazné aktivitě chronické hepatitidy.

Objektivní vyšetření u všech pacientů odhaluje hepatomegalii různého stupně závažnosti. Játra jsou bolestivá, hustě elastické konzistence, jejich okraj je zaoblený. Lze nahmatat zvětšenou slezinu, ale stupeň jejího zvětšení je často nevýznamný. Vyjádřená hepatosplenomegalie s hypersplenismem je charakterističtější pro jaterní cirhózu.

V některých případech může být pozorována cholestatická varianta chronické hepatitidy B. Je charakterizována žloutenkou, svěděním kůže, hyperbilirubinemií, hypercholesterolemií, vysokými hladinami γ-glutamyltranspeptidázy a alkalické fosfatázy v krvi.

U malého počtu pacientů s chronickou hepatitidou B jsou detekovány extrahepatální systémové léze s postižením zánětlivého procesu trávicích orgánů (pankreatitida), exokrinních žláz (Sjögrenův syndrom), štítné žlázy (Hashimotova autoimunitní tyreoiditida), kloubů (polyartralgie, synovitida), plic (fibrotizující alveolitida), svalů (polymyozitida, polymyalgie), cév (nodulární periarteritida a další vaskulitidy), periferního nervového systému (polyneuropatie), ledvin (glomerulonefritida).

Je však třeba zdůraznit, že výrazné extrasystémové léze jsou mnohem charakterističtější pro autoimunitní hepatitidu a transformaci chronické hepatitidy do jaterní cirhózy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Chronická hepatitida B spojená s integrativní fází (HBeAg-negativní integrativní chronická hepatitida B)

HBeAg-negativní integrativní chronická hepatitida B má příznivý průběh. Zpravidla se jedná o neaktivní fázi onemocnění. Tato varianta chronické hepatitidy obvykle probíhá bez výrazných subjektivních projevů. Pouze někteří pacienti si stěžují na mírnou slabost, ztrátu chuti k jídlu, mírnou bolest v oblasti jater. Objektivní vyšetření pacientů neodhalí žádné významné změny v jejich stavu (žádná žloutenka, úbytek hmotnosti, lymfadenopatie ani systémové extrahepatální projevy). Hepatomegalie je však téměř vždy přítomna a velmi vzácně mírná splenomegalie. Slezina zpravidla není zvětšená. Laboratorní parametry jsou obvykle normální nebo na horní hranici normálu, hladina alaninaminotransferázy není zvýšená nebo je mírně zvýšená, nedochází k žádným významným změnám imunologických parametrů.

Biopsie jater odhalují lymfocytárno-makrofágovou infiltraci portálních polí, intralobulární a portální fibrózu a žádnou nekrózu hepatocytů.

V krevním séru jsou detekovány markery fáze integrace viru hepatitidy: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioizotopové a ultrazvukové vyšetření jater odhaluje hepatomegalii různého stupně závažnosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chronická HBeAg-negativní (integrativní) hepatitida s vysokými hladinami alaninaminotransferázy v krvi - integrativní smíšená hepatitida

U této varianty HBeAg-negativní (integrativní) chronické hepatitidy se i přes absenci markerů replikace viru hepatitidy B v krvi udržují vysoké hladiny alaninaminotransferázy, což naznačuje probíhající výraznou cytolýzu hepatocytů. Obecně se uznává, že udržení vysoké hladiny alaninaminotransferázy při absenci známek replikace viru vyžaduje vyloučení přidání dalších hepatotropních virů (integrační smíšená hepatitida B + C, B + D, B + A atd.) nebo může naznačovat kombinaci virové hepatitidy B v integrační fázi s jinými onemocněními jater (alkoholické, lékové poškození jater, rakovina jater atd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativní hepatitida se zachovanou replikací viru (mutantní HBeAg-negativní varianta chronické hepatitidy B)

V posledních letech byla popsána schopnost viru hepatitidy B produkovat mutantní kmeny. Od typických „divokých“ kmenů se liší nedostatkem schopnosti produkovat specifické antigeny. Mutace viru hepatitidy B jsou způsobeny neúplnou oslabenou reakcí organismu na infekci, stejně jako zavedením očkování proti hepatitidě B. Ukončení syntézy antigenů je považováno za adaptaci viru na mechanismy ochrany makroorganismu, za pokus uniknout imunologickému dohledu.

Mutantní HBeAg-negativní varianta chronické hepatitidy B se vyznačuje ztrátou schopnosti viru syntetizovat HBeAg a vyskytuje se hlavně u pacientů s oslabenou imunitní odpovědí.

Mutantní HBeAg-negativní varianta chronické hepatitidy B se vyznačuje následujícími znaky:

• absence HBeAg v krevním séru (kvůli nízké produkci zůstává u hepatitidy) za přítomnosti markerů replikace HBV;
• detekce HBV DNA v krevním séru pacientů;
• přítomnost HBeAb v krevním séru;
• přítomnost antigenemie HBS ve vysokých koncentracích;
• detekce HBeAg v hepatocytech;
• závažnější klinický průběh onemocnění a mnohem méně výrazná odpověď na léčbu interferonem ve srovnání s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka a kol. (1992) uvádějí závažný, klinicky manifestní průběh mugativní HBeAg-negativní chronické hepatitidy B. Morfologický obraz jaterních biopsií odpovídá HBeAg-pozitivní chronické hepatitidě B a je možný rozvoj destruktivního poškození jater typu chronické aktivní hepatitidy.

Předpokládá se, že u mutantní HBeAg-negativní chronické hepatitidy existuje vysoké riziko malignity s rozvojem hepatokarcinomu.