Příznaky chronické angíny

Jedním z nejspolehlivějších příznaků onemocnění je přítomnost tonzilitidy v anamnéze. V tomto případě je nutné od pacienta zjistit, jaký druh zvýšení tělesné teploty doprovází bolest v krku a po jakou dobu.

Bolest v krku při chronické tonzilitidě může být výrazná (silná bolest v krku při polykání, výrazná hyperémie sliznice hltanu s hnisavými znaky na mandlích podle formy, horečnatá tělesná teplota atd.), ale u dospělých tyto klasické příznaky bolesti v krku často chybí. V takových případech dochází k exacerbacím chronické tonzilitidy bez výrazné závažnosti všech příznaků: teplota odpovídá malým subfebrilním hodnotám (37,2-37,4 °C), bolest v krku při polykání je nevýznamná, pozoruje se mírné zhoršení celkového zdravotního stavu. Délka trvání onemocnění je obvykle 3-4 dny. Takový obraz bolesti v krku je typický pro pacienty s revmatismem. V jiných případech pacient zaznamenává pouze mírnou bolest v krku se zhoršením zdravotního stavu po dobu několika dnů. Nevyjádřený projev exacerbací chronické tonzilitidy však nesnižuje agresivitu patologického procesu ve vztahu k výskytu toxicko-alergických komplikací. Po takové „měkké“ tonzilitidě se počet exacerbací revmatismu několikrát zvyšuje a často dochází k opakované deformaci mitrální chlopně.

Klinický obraz chronické tonzilitidy je charakterizován recidivou bolestí v krku, obvykle 2–3krát ročně, často jednou za několik let, a pouze 3–4 % pacientů bolest v krku vůbec nemá. Bolest v krku jiné etiologie (ne jako exacerbace chronické tonzilitidy) se vyznačuje absencí recidivy.

U chronické tonzilitidy se pozorují mírné příznaky celkové intoxikace, jako je periodická nebo konstantní subfebrilní tělesná teplota, pocení, zvýšená únava, včetně duševní únavy, poruchy spánku, mírné závratě a bolesti hlavy, ztráta chuti k jídlu atd.

Chronická tonzilitida často způsobuje rozvoj dalších onemocnění nebo zhoršuje jejich průběh. Četné studie provedené v posledních desetiletích potvrzují souvislost mezi chronickou tonzilitidou a revmatismem, polyartritidou, akutní a chronickou glomerulonefritidou, sepsí, systémovými onemocněními, dysfunkcí hypofýzy a kůry nadledvin, neurologickými onemocněními, akutními a chronickými onemocněními bronchopulmonálního systému atd.

Hlavním rysem symptomů chronické tonzilitidy je nespecifickost některých z nich. Subjektivní symptomy se tedy do značné míry shodují s příznaky u různých forem chronické faryngitidy. Podle své velikosti se patrové mandle dělí do tří stupňů, ale velikost a vzhled mandlí také neodrážejí jejich skutečný stav: existují mandle naprosto normálního vzhledu, a přesto mohou obsahovat zdroj chronické infekce, což způsobuje různé metatonzilární komplikace. Odstranění těchto mandlí tento stav často potvrzuje. A přesto se ve většině případů chronické tonzilitidy odhalí řada subjektivních (z anamnézy) a objektivních symptomů, které poskytují základ pro stanovení diagnózy chronické tonzilitidy a její rozlišení na dvě klinické formy - kompenzovanou a dekompenzovanou chronickou tonzilitidu a v závislosti na tom pro určení taktiky a strategie léčby pacienta.

U kompenzované chronické tonzilitidy se makroskopicky projevují některé známky chronického zánětu, ale tento proces je omezen na oblast patrových mandlí, nešíří se za jejich hranice, neprojevuje se anginózními exacerbacemi a zejména paratonzilárními komplikacemi. Tento stav mandlí je dán existující rovnováhou mezi lokální tkáňovou imunitou a celkovou reaktivitou těla na jedné straně a zánětlivým procesem probíhajícím v patrových mandlích. U dekompenzované chronické tonzilitidy jsou lokální příznaky chronické tonzilitidy obvykle jasně vyjádřeny, některé z nich jsou typické pouze pro tuto formu a chybí u kompenzované chronické tonzilitidy. U této formy se exacerbace často vyskytují ve formě tonzilitidy, peritonzilitidy, paratonzilární abscesy, regionální lymfadenitidy a v klinicky pokročilých případech - metatonzilární komplikace na dálku (podle B. S. Preobrazhenského se neanginózní průběh chronické tonzilitidy vyskytuje pouze u 2 % případů tohoto onemocnění).

Subjektivní příznaky chronické tonzilitidy

Subjektivní příznaky chronické tonzilitidy se vyznačují periodicky se vyskytující bolestí mandlí při polykání a mluvení, brněním v nich, pálením, suchostí, nepříjemným pocitem a pocitem cizího tělesa v krku. Tyto příznaky u kompenzované chronické tonzilitidy zpravidla nejsou doprovázeny zvýšením tělesné teploty, ale v některých případech, zejména u dekompenzovaných forem, může být pozorována konstantní nebo periodicky se vyskytující subfebrilní teplota. Během tohoto období se objevuje slabost, malátnost, zvýšená únava, které jsou často doprovázeny bolestí v kloubech a v oblasti srdce. Výskyt subjektivních příznaků na dálku naznačuje přechod kompenzované formy chronické tonzilitidy do dekompenzované. V jiných případech pacienti pociťují výrazné pálení a lechtání v krku, což u nich vyvolává záchvaty silného kašle (podráždění hltanových větví nervu vagus) - jeden z příznaků lakunární formy chronické tonzilitidy, při které se z rozšířených mezer do ústní dutiny uvolňují kaseózní masy. Pacienti je často vytlačují z mandlí prstem nebo čajovou lžičkou. Zápach těchto „hnisavých zátek“ je extrémně nepříjemný; jeho hnilobný charakter naznačuje přítomnost fusospirochelózních mikroorganismů v kryptách patrových mandlí. Řada pacientů pociťuje příznak reflexní bolesti v uchu - brnění a „střelbu“ v něm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objektivní příznaky chronické tonzilitidy

Objektivní příznaky chronické tonzilitidy se odhalují endoskopickým vyšetřením hltanu a zevním vyšetřením oblasti regionálních lymfatických uzlin. V tomto případě se používá inspekce, palpace, test s „dislokací“ mandlí, test s vytlačením kaseózních mas z lakun, sondáž lakun, odběr materiálu k bakteriologickému vyšetření, včetně aspirační punkce mandlí.

Při vyšetření se pozornost věnuje především velikosti patrových mandlí, barvě sliznice, stavu jejího povrchu a okolních tkání. Objektivní příznaky vlastní HT se stanovují nejdříve 3–4 týdny po ukončení exacerbace nebo anginy pectoris. Podle popisu B. S. Preobrazhenského (1963) se u folikulární formy parenchymatózní chronické tonzilitidy nacházejí na povrchu mandlí pod epitelem „nažloutlé bubliny“, které svědčí o degeneraci folikulů a jejich nahrazení malými cystovitými útvary naplněnými „mrtvými“ leukocyty a mrtvými mikrobiálními tělísky. U lakunární formy se určují rozšířené vývodní otvory lakun, které obsahují kazeózní bílé masy. Při tlaku špachtlí na laterální část předního patrového oblouku a na oblast horního pólu mandle se z ní uvolňují kazeózní masy nebo tekutý hnis, jako mleté maso z mlýnku na maso.

Při vyšetření oblasti patrových mandlí je často možné odhalit řadu příznaků chronické tonzilitidy, které odrážejí zapojení okolních anatomických struktur do zánětlivého procesu:

1. Guiseův příznak [Guisez, 1920] - hyperémie předních oblouků;
2. Zakův příznak [Zak VN, 1933] - otok sliznice nad horním pólem patrových mandlí a horních částí patrových oblouků;
3. Preobrazhenského příznak [Preobrazhensky BS, 1938] - obloukovitá infiltrace a hyperémie horních polovin oblouků a mezižeberního úhlu.

Při chronické tonzilitidě se zpravidla vyvíjí regionální lymfadenitida, která se stanoví palpací za úhlem dolní čelisti a podél předního okraje sternokleidomastoidního svalu. Lymfatické uzliny mohou být při palpaci bolestivé a při palpaci retromandibulárních uzlin bolest vyzařuje do odpovídajícího ucha.

Palpace a dislokace patrových mandlí má velký diagnostický význam. Při digitální palpaci (probíhá i palpace instrumentálním způsobem) se hodnotí elasticita, poddajnost (měkkost) mandle nebo naopak její hustota, rigidita a obsah parenchymu. Digitální palpací lze dále určit přítomnost velké pulzující arteriální cévy v parenchymu mandle nebo v těsné blízkosti jejího výklenku, což je nutné vzít v úvahu jako rizikový faktor krvácení při tonzilotomii a tonzilektomii. Pokud při silném tlaku špachtlí na laterální část předního patrového oblouku mandle nevyčnívá ze svého výklenku a pod špachtlí je nahmatá hustá tkáň, pak to svědčí o přirůstání mandle k tkáním jejího lůžka, tj. chronické sklerotické tonzilitidě, a také o obtížích s exstirpací mandle při jejím extrakapsulárním odstranění.

Sondování krypt, prováděné pomocí speciální zakřivené knoflíkové sondy od G. G. Kulikovského (s rukojetí nebo samostatnou, zasunutou do speciálního držáku, který sondu upevňuje šroubem), umožňuje určit hloubku krypt, jejich obsah, přítomnost striktur atd.

Základem klinického obrazu chronické tonzilitidy je tedy komplex symptomů spojený s tvorbou chronického infekčního ložiska v patrových mandlích. Tento proces má určité vzorce lokálního vývoje a šíření v těle. Ložisko chronické infekce v mandlích ovlivňuje na jedné straně práci všech orgánů a funkčních systémů, narušuje jejich životně důležitou činnost, a na druhé straně se často stává etiologickým faktorem nového, obvykle těžkého onemocnění a ve všech případech zhoršuje jakékoli onemocnění probíhající v těle.

[ 4 ], [ 5 ]

Klasifikace chronické tonzilitidy

Mnoho autorů nabízí různé možnosti klasifikace chronické tonzilitidy. Podle těchto klasifikací je onemocnění posuzováno především z pozice stupně ochrany organismu před intoxikací mandlí, přičemž se používají pojmy „kompenzovaný“ a „dekompenzovaný“ zánětlivý infekční proces v mandlích ve vztahu k celému tělu. Na základě předchozích klasifikací a nových dat byla vytvořena klasifikace K. S. Preobrazhenského a V. T. Palchuna, podle které se rozlišují klinické formy onemocnění a vycházejí z moderních vědeckých a praktických pozic, určujících léčebnou taktiku.

Ve většině případů má pacient všechny příznaky chronické tonzilitidy charakteristické pro určitou formu, ale v některých případech je detekováno pouze několik nebo dokonce jeden příznak. Podle této klasifikace má diagnostickou hodnotu posouzení jednoho nebo druhého příznaku nebo příznaků infekčního ložiska v mandlích a v celkovém stavu těla.

Existují dvě klinické formy chronické tonzilitidy: jednoduchá a toxicko-alergická, dvou stupňů závažnosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jednoduchá forma chronické tonzilitidy

Je charakterizována pouze lokálními příznaky a 96 % pacientů má v anamnéze tonzilitidu.

Místní značení:

• tekutý hnis nebo kazeózně-hnisavé zátky v mezerách mandlí (mohou mít zápach);
• U dospělých jsou mandle často malé a mohou být hladké nebo mít volný povrch;
• přetrvávající hyperémie okrajů patrových oblouků (Hiezeho příznak);
• otok okrajů horních částí patrových oblouků (Zakův znak);
• hřebenovité ztluštění okrajů předních patrových oblouků (Preobrazhenského znak);
• srůsty a srůsty mandlí s oblouky a trojúhelníkovým záhybem;
• zvětšení jednotlivých regionálních lymfatických uzlin, někdy bolestivé při palpaci (při absenci jiných ložisek infekce v oblasti).

Mezi souběžná onemocnění patří ta, která nemají společný infekční základ s chronickou tonzilitidou, patogenetické spojení znaků obecné a lokální reaktivity.

Léčba je konzervativní. Přítomnost hnisavého obsahu v lakunách po 2-3 léčebných cyklech je indikací k tonzilektomii.

[ 12 ]

Toxicko-alergická forma 1. stupně

Je charakterizován lokálními příznaky jednoduché formy a obecnými toxicko-alergickými reakcemi.

Znamení:

• periodické epizody subfebrilní tělesné teploty;
• epizody slabosti, únavy, malátnosti;
• rychlá únava, snížený výkon, špatné zdraví;
• periodická bolest kloubů;
• zvětšení a bolest při palpaci regionálních lymfatických uzlin (při absenci jiných ložisek infekce);
• funkční poruchy srdeční činnosti jsou nestálé a mohou se projevovat ve stresu i v klidu, během období exacerbace chronické tonzilitidy;
• Laboratorní abnormality mohou být občasné a nekonzistentní.

Související onemocnění jsou stejná jako u jednoduché formy. Nemají jediný infekční základ s chronickou tonzilitidou.

Léčba je konzervativní. Nedostatek zlepšení (hnis v lakunách, toxicko-alergické reakce) po 1–2 léčebných cyklech je indikací k tonzilektomii.

Toxicko-alergická forma 2. stupně

Je charakterizován lokálními příznaky jednoduché formy a obecnými toxicko-alergickými reakcemi.

Znamení:

• periodické funkční poruchy srdeční činnosti (pacient si stěžuje, poruchy jsou zaznamenávány na EKG);
• palpitace, poruchy srdečního rytmu;
• bolest v oblasti srdce nebo kloubů se vyskytuje jak během tonzilitidy, tak i mimo exacerbaci chronické tonzilitidy;
• subfebrilní tělesná teplota (může být prodloužená);
• funkční poruchy infekčního původu ve funkci ledvin, srdce, cévního systému, kloubů, jater a dalších orgánů a systémů, zaznamenané klinicky i pomocí laboratorních metod.

Související onemocnění mohou být stejná jako u jednoduché formy (není spojena s infekcí).

Související onemocnění mají společné infekční příčiny s chronickou tonzilitidou.

Lokální onemocnění:

• peritonzilární absces;
• parafaryngitida.

Běžné nemoci:

• akutní a chronická (často se skrytými příznaky) tonzilogenní sepse;
• revmatismus:
• artritida;
• získané srdeční vady:
• infekční a alergická povaha onemocnění močového systému, kloubů a dalších orgánů a systémů.

Léčba je chirurgická (tonzilektomie).

Faryngoskopické příznaky se vyskytují sekundárně: hnisavý obsah uvolňovaný z krypt na povrch mandlí, jelikož je silným dráždivým prostředkem, způsobuje lokální zánět, takže okraje patrových oblouků jsou hyperemické, infiltrované a otekavé. Ze stejného důvodu chronická tonzilitida obvykle způsobuje katarální nebo granulární faryngitidu. Regionální lymfadenitida v podobě zvětšených lymfatických uzlin v úhlech dolní čelisti a podél sternokleidomastoideálního svalu také naznačuje infekci v nadložních oblastech, nejčastěji v mandlích. Samozřejmě ve všech těchto případech může infekce pocházet nejen z patrových mandlí, ale také z nemocných zubů, dásní, hltanu atd. V tomto ohledu je nutné v diferenciální diagnostice zohlednit všechny možné příčiny faryngoskopických známek zánětu.