Primární glaukom s uzavřeným úhlem: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Glaukom s uzavřeným úhlem, který se vyvíjí u predisponujících forem duhovky, se nazývá primární glaukom s uzavřeným úhlem. Patologie může být s akutním, subakutním a sekundárním chronickým uzavřením úhlu s pupilárním blokem nebo plochou duhovkou. U všech forem uzavření úhlu je základem mechanická blokáda odtoku komorové vody trabekulární sítí periferní částí duhovky. Při primárním akutním, subakutním a chronickém uzavření úhlu tlačí duhovku dopředu relativně vysoký tlak za duhovkou. U ploché formy je duhovka tlačena dopředu rotovanými ciliárními výběžky.

Termín „primární“ je zavádějící, protože naznačuje neznámý mechanismus, ačkoli ve skutečnosti je mechanismus vývoje onemocnění jasný. Tato definice se však nadále používá, odlišuje primární glaukom od sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem, jako jsou neovaskulární, neoplastické a další formy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

U pacientů bílé rasy dosahuje prevalence úzkého úhlu 2 % a incidence akutního glaukomu s uzavřeným úhlem je 0,1 %. U Eskymáků je incidence tohoto onemocnění 40krát vyšší. Akutní glaukom s uzavřeným úhlem je méně častý u černošské populace; u nich se častěji rozvíjí chronický glaukom s uzavřeným úhlem. U lidí asijské rasy je incidence akutního glaukomu s uzavřeným úhlem vyšší než u bílé rasy, ale nižší než u Eskymáků. Poměr akutního glaukomu s uzavřeným úhlem u žen a mužů je tři ku čtyřem. Nejvyšší prevalence onemocnění podle věku je 55–65 let. Rizikovými faktory jsou hyperopie a malá přední komora.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofyziologie primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

Stlačení duhovkového svěrače proti přednímu pouzdru čočky způsobuje zvýšení tlaku za duhovkou, což u citlivých jedinců vede k jejímu ohnutí dopředu a uzavření trabekulární sítě. V důsledku toho se zvyšuje nitrooční tlak. Kontakt zornice s čočkou a zvýšení tlaku za duhovkou se nazývá relativní pupilární blok. Pokud je relativní pupilární blok poměrně rozsáhlý a úhel je velmi úzký, trabekulární síť je zcela zablokována, nitrooční tlak prudce stoupá a rozvíjí se akutní glaukom s uzavřeným úhlem. Pokud je relativní pupilární blok slabý, úhel je úzký, ale ne uzavřený, a trabekulární síť je zablokována pouze na malé ploše, pak se nitrooční tlak zvyšuje velmi pomalu, často po mnoho let. Tento proces se nazývá chronický primární uzávěr úhlu. Subakutní glaukom s uzavřeným úhlem se z hlediska doby vývoje nachází mezi akutním a chronickým glaukomem, v závislosti na době, za kterou se nitrooční tlak zvýší.

Příznaky primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

Akutní uzavření úhlu

Příznaky sahají od mírného jednostranného rozmazaného vidění a bolesti až po silnou bolest, nevolnost, zvracení a pocení. Tyto příznaky se obvykle zhoršují večer. Záchvaty mohou být vyvolány únavou, špatným osvětlením, stresem a dlouhodobou prací zblízka.

Subakutní uzavření úhlu

Mezi příznaky subakutního uzavření úhlu patří občasné záchvaty bolesti a rozmazané vidění. Příznaky se objevují při slabém osvětlení, stresu, únavě a práci v blízkosti očí. Spánek může přerušit nástup záchvatu. Tento stav může být zaměněn za migrénu.

Chronický uzávěr úhlu

Typická je absence příznaků. Při úplném uzavření úhlu se tlak prudce zvyšuje a pacient si může stěžovat na bolest.

Diagnóza primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

Biomikroskopie a gonioskopie

Akutní uzavření úhlu

Při vyšetření postiženého oka se zjistí mírně rozšířená zornice, výrazná mezjunktivální injekce, edém rohovky a mělká přední komora. Duhovka je často v poloze klasické bomby. Nitrooční tlak může dosáhnout 80 mm Hg. Často je viditelná lehká a přesná suspenze a opalescence. Gonioskopie je kvůli edému rohovky často obtížná. Pokud je to možné, je viditelná duhovka, která zakrývá trabekulární síťovinu.

Je nutné pečlivě vyšetřit druhé oko, protože téměř vždy má také mělkou přední komoru s úzkým úhlem.

Subakutní uzavření úhlu

Postižené oko může být v klidu nebo může mít mírnou konjunktivální injekci, buněčnou suspenzi a opalescenci, pokud k atace došlo nedávno. Přední komora může být mírně mělká a je možná mírná forma bombardování duhovky. Gonioskopie odhalí úzký, ale ne uzavřený úhel.

Chronický uzávěr úhlu

Oko je obvykle klidné, úhel je mírně zúžený. Gonioskopie ukazuje úzký úhel s širokými oblastmi periferních předních synechií. V mírnějších případech je trabekulární síťovina viditelná v malých oblastech úhlu.

Zadní pól

Akutní uzavření úhlu

Na začátku zvýšeného nitroočního tlaku je disk zrakového nervu oteklý a hyperemický. Dlouhodobý záchvat vede k bledosti disku s defekty zorného pole neúměrnými exkavaci disku zrakového nervu (OND).

Pokud je nitrooční tlak vyšší než diastolický tlak, je v oblasti zrakového nervu detekována arteriální pulzace. Pokud nitrooční tlak překročí perfuzní tlak centrální retinální tepny, rozvíjí se retinální ischemie.

Subakutní uzavření úhlu

Při častých atakách po delší dobu dochází k rozšíření exkavace optického disku.

Chronický uzávěr úhlu

Typické změny spojené s prodlouženým zvýšením nitroočního tlaku jsou pozorovány na disku zrakového nervu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

Akutní uzavření úhlu

K zastavení záchvatů akutního glaukomu s uzavřeným úhlem je nutné odstranit relativní pupilární blok. Povinnou léčbou je periferní iridektomie, která zabraňuje dalším záchvatům zvýšení tlaku.

Při aplikaci komprese (gonioskopie s kompresí) na centrální oblast rohovky pomocí čočky Zeiss se úhel občas otevře, což vede k přechodnému zvýšení tlaku v přední komoře a mechanickému otevření úhlu.

Atak lze farmakologicky přerušit působením na svěrač nebo dilatátor duhovky. V tomto případě se svěrač duhovky posune od povrchu čočky do kritické zóny 4-5 mm, ale tato metoda není vždy úspěšná a může situaci zhoršit dalším posílením relativního pupilárního bloku. Atak se navíc přeruší pomocí léků, které potlačují tvorbu komorové vody, a osmotických látek, což snižuje nitrooční tlak a dehydratuje sklivec, což umožňuje posun duhovky a čočkové membrány dozadu. V důsledku toho se mění hydrodynamika, která vedla k rozvoji relativního pupilárního bloku.

Nejběžnější metodou léčby je počáteční snížení tlaku osmotickými léky a látkami snižujícími produkci nitrooční tekutiny. Po vymizení edému rohovky se provádí periferní laserová iridotomie.

Subakutní uzavření úhlu

Hlavní metodou léčby je periferní laserová iridotomie.

Chronický uzávěr úhlu

Léčba zahrnuje laserovou periferní iridotomii, aby se zabránilo dalšímu uzavření úhlu. V trabekulární síti již mohlo dojít k poškození a i přes funkční iridotomii zůstává nitrooční tlak vysoký, což vyžaduje pokračující užívání léků snižujících nitrooční tlak.