Příčiny a patogeneze krvácení z nosu

V závislosti na příčinách vzniku se krvácení z nosu dělí na posttraumatické (včetně chirurgického traumatu) a spontánní. Spontánní krvácení z nosu je příznakem různých patologických stavů a onemocnění, které mohou být lokální i celkové povahy.

Etiologické faktory obecné povahy vedoucí k výskytu krvácení z nosu lze rozdělit do čtyř skupin, přičemž se berou v úvahu možné poruchy tří vzájemně působících funkčně strukturálních složek hemostázy: cévní, krevní a koagulační.

• Změny cévní stěny sliznice nosní dutiny (porušení vaskulární hemostázy):
  • dystrofické procesy v sliznici nosní dutiny (atrofická rýma, suchá přední rýma, zakřivení nosní přepážky, ozéna, perforace nosní přepážky);
  • chronický specifický zánět (tuberkulóza, syfilis);
  • nádory nosu a vedlejších nosních dutin (benigní: angiomatózní polyp, kapilární hemangiom, kavernózní; maligní: rakovina, sarkom; hraniční: angiofibrom nosohltanu, invertovaný papilom nosu)
  • anomálie ve vývoji cévní stěny (mikroangiomatóza, křečové žíly, hereditární hemoragická telangiektázie):
  • Wegenerova granulomatóza,
• Porušení koagulační hemostázy:
  • dědičné koagulopatie (hemofilie, von Willebrandova choroba, deficit faktorů IIV, VII, X, XIII, a/hypo- a dysfibrinogenémie; deficit proteinu Z);
  • získané koagulopatie (nedostatek faktorů krevní koagulace závislých na vitaminu K v důsledku autoimunitních myeloproliferativních onemocnění, jaterní patologie, nesprávné terapie acenokumarolem, kyselinou acetylsalicylovou, nesteroidními protizánětlivými léky, sulfonamidy, antibiotiky, barbituráty atd.; DIC syndrom; získaný von Willebrandův syndrom na pozadí systémového lupus erythematosus, sklerodermie, myelo- a lymfoproliferativních onemocnění, dysglobulinemie, solidních nádorů; získané deficity plazmatických faktorů, které určují vnitřní dráhu krevní koagulace, na pozadí infekčních a autoimunitních onemocnění; předávkování přímými a nepřímými antikoagulancii; předávkování protaminsulfátem atd.).
• Porušení hemostázy krevních destiček:
  • trombocytopatie (vrozená, dědičná a získaná);
  • trombocytopenie (vrozená, dědičná a získaná).
• Kombinované porušení různých článků hemostázy:
  • onemocnění doprovázená zvýšeným krevním tlakem a poškozením cévního endotelu (hypertenze, přechodná a symptomatická hypertenze, ateroskleróza);
  • onemocnění jater (toxická, infekční, parazitární, autoimunitní, cirhóza) a mechanická žloutenka;
  • onemocnění ledvin (akutní nefritida, exacerbace chronické glomerulonefritidy, urémie);
  • onemocnění krve (akutní a chronické hemoblastózy, polycytémie atd.)
  • infekční onemocnění (spalničky, spála, malárie, rickettsióza, adenovirová infekce atd.).

Mezi lokálními příčinami krvácení z nosu hrají důležitou roli cévní nádory. Hemangiomy (kapilární a kavernózní) se vyskytují v nosní dutině na nosní přepážce (hlavně v chrupavčité části), v dolních a středních skořápkách a mnohem méně často v oblasti choan a vedlejších nosních dutin. Většina hemangiomů je považována za „krvácející polyp“ nosní přepážky.

Dědičná hemoragická teleangiektázie (Rendu-Oslerova choroba) je jednou z příčin opakovaného krvácení z nosu, které je jakýmsi markerem tohoto onemocnění. Nejčastěji začíná před 20. rokem věku, objevuje se bez zjevné příčiny nebo při smrkání.

Morfologickým substrátem onemocnění je dysplazie cévní stěny s prudkým ztenčením nebo absencí svalové vrstvy a elastických vláken.

S věkem se mezenchymální dysplazie zvyšuje, což přispívá k progresivnímu rozvoji vaskulární ektázie. Takové morfologické změny narušují kontraktilitu cévní stěny a vedou k výskytu spontánního opakovaného krvácení angiomatózního typu.

Telangiektázie na kůži a sliznicích patří k nejvýraznějším příznakům Rendu-Oslerovy choroby. Makroskopicky vypadají jako tmavě červené skvrny o velikosti zrnka prosa až hrášku, mírně vyčnívající nad povrch, husté na dotek. Telangiektázie jsou lokalizovány na pažích a rukou (na dlaních, v oblasti nehtových falang), na sliznici nosní dutiny, jazyka, rtů.

Zcela typická je absence změn v systému srážení krve, ačkoli u řady pacientů lze detekovat lokální fibrinolýzu v zóně teleangiektázie a známky chronické hypochromní anémie.

Nemoci charakterizované dědičnými, vrozenými nebo získanými poruchami hemostázy systémové povahy tvoří skupinu hemoragických diatéz.

Mezi dědičnými koagulopatiemi je 83–90 % případů způsobeno různými typy deficitu faktoru VIII (hemofilie A – 68–78 %, von Willebrandova choroba – 9–18 %) a 6–13 % případů je způsobeno deficitem faktoru IX (hemofilie B). Deficit dvou koagulačních faktorů (VIII a IX) tedy představuje 94–96 % všech dědičných koagulopatií. Deficit ostatních faktorů (XI, II, VII, X), hypo- a afibrinogenémie tvoří pouze 4–6 % pozorování, proto jsou sloučeny do podskupiny „ostatní“.

Ve skupině získaných koagulopatií převládají sekundární formy, které se od dědičných liší složitější patogenezí. Řada onemocnění a syndromů se vyznačuje rozvojem dvou, tří nebo více nezávislých nebo patogeneticky souvisejících poruch hemostázy. Takové polysyndromické poruchy jsou vlastní onemocněním jater, ledvin a leukémii. Tato onemocnění jsme identifikovali jako samostatnou podskupinu kombinovaných poruch hemostázy. Zároveň jsou u některých koagulopatií hemoragické projevy způsobeny velmi specifickými mechanismy. Například krvácení z nosu u enteropatie a střevní dysbakteriózy lékové geneze jsou způsobeny nedostatečnou tvorbou vitaminu K ve střevě, což s sebou nese porušení syntézy koagulačních faktorů VII, X, II, IX. Podobné poruchy jsou pozorovány při kompetitivním vytěsnění vitaminu K z metabolismu jeho funkčními antagonisty - acenokumarolem, fenindionem a dalšími nepřímými antikoagulancii.

Komplexní deficit koagulačních faktorů závislých na vitaminu K se vyskytuje ve dvou dalších patogenetických variantách: s mechanickou žloutenkou (porucha vstřebávání vitaminu K rozpustného v tucích v důsledku absence žluči ve střevě) a s poškozením jaterního parenchymu (porucha syntézy faktorů VII, X, II a IX v hepatocytech). U těchto forem se však na vzniku krvácení z nosu podílejí i další mechanismy (DIC syndrom, porucha faktorů V, IX, I a inhibitorů fibrinolýzy, výskyt patologických proteinů), takže patří do podskupiny kombinovaných poruch hemostázy.

DIC syndrom je jednou z nejčastějších a nejzávažnějších forem patologie hemostázy. Podle souhrnných statistik velkých multidisciplinárních klinických center se mezi příčinami DIC syndromu na prvním místě umístily generalizované infekce (bakteriální a virové), včetně sepse, probíhající jako akutní septický šok. Kromě sepse může DIC syndrom, který má mnoho spouštěčů, komplikovat průběh akutního selhání ledvin, akutní intravaskulární hemolýzy, maligních nádorů (nejčastěji rakoviny plic a prostaty), patologie těhotenství a porodu a dalších patologických stavů a onemocnění.

V klasifikaci příčin krvácení z nosu existují čtyři podskupiny poruch hemostázy vyvolaných léky. Někteří autoři nepovažují za možné je kombinovat, protože patogeneze koagulopatií způsobených různými léky má zásadní rozdíly. Předávkování antikoagulanciem s pikantním účinkem (heparin sodný) tak blokuje téměř všechny koagulační faktory patřící k serinovým proteinům (XIIa, XIa, IXa, Ha): léky s haptenovými vlastnostmi (chinidiny, sulfonamidy, kyselina aminosalicylová, digitoxin, rifampicin, hydrochlorothiazid, přípravky zlata atd.) způsobují imunitní trombocytopenii: salicyláty, deriváty pyrazolonu a podobné léky indukují rozvoj trombocytopatie; nepřímé antikoagulancia kompetitivně vytěsňují vitamin K z metabolismu. Nelze ignorovat významné rozdíly v patogenezi koagulopatií vyvolaných léky, protože to je dáno potřebou diferencované patogenetické léčby.

Ve skupině poruch hemostázy krevních destiček je obzvláště zajímavá trombocytopatie, u níž je krvácení z nosu dominantním typem krvácení a v některých případech jediným příznakem onemocnění. V druhém případě je diagnóza onemocnění obzvláště obtížná kvůli absenci změn v tradičních krevních testech a koagulogramu a většina krvácení z nosu nejasné etiologie je ve skutečnosti projevem trombocytopatie.

Trombocytopatie se dělí na vrozené, dědičné a získané. Dědičné formy se seskupují podle typu dysfunkce, morfologických a biochemických poruch krevních destiček. Získané trombocytopatie se pozorují u hypotyreózy, vyvíjejí se spontánně i po strumektomii s hypoestrogenií. Sekundární trombocytopatie mohou být způsobeny hemoblastózami, myeloproliferativními onemocněními, deficitem vitaminu B12, progresivní renální nebo jaterní insuficiencí, paraproteinemickými hemoblastózami, masivními krevními transfuzemi, DIC syndromem. V těchto případech je pozorován pokles především agregační funkce krevních destiček, což se u některých pacientů projevuje petechiálními krváceními na kůži a sliznicích, krvácením z nosu a dásní,

Většina získaných forem patologie krevních destiček se vyznačuje složitostí geneze, heterogenitou funkčních poruch a kombinací s dalšími poruchami hemostázy, v souvislosti s nimiž jsou zařazeny do skupiny kombinovaných poruch. „Pozadí“ poruchy hemostázy u akutní leukémie je tedy hyporegenerativní trombocytopenie kombinovaná s kvalitativní méněcenností krevních destiček, ale v jakékoli fázi vývoje těchto onemocnění se může připojit DIC syndrom.

Krvácení z nosu při urémii je způsobeno kvalitativní méněcenností krevních destiček, trombocytopenií a dystrofickými změnami sliznice nosní dutiny, ke kterým dochází v důsledku uvolňování produktů dusíkatého metabolismu. U nefritického syndromu je krvácení z nosu způsobeno DIC syndromem, deficitem koagulačních faktorů IX, VII nebo II, způsobeným jejich větší ztrátou močí, a také renální arteriální hypertenzí, která s sebou nese endoteliální dysfunkci a zvýšenou „křehkost“ malých cév.

Stanovení příčiny krvácení z nosu vytváří základ pro stanovení podrobné diagnózy, která určuje diferencovaný přístup k léčbě této patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze krvácení z nosu

Nejčastější příčinou krvácení z nosu je arteriální hypertenze. Ačkoli se krvácení z nosu u této skupiny pacientů pozoruje převážně v obdobích zvýšeného krevního tlaku, jeho bezprostřední příčinou není mechanické protržení cév, ale poruchy mikrocirkulace a koagulačních vlastností krve, které vedou k rozvoji lokalizované intravaskulární koagulace. Chronický subkompenzovaný syndrom DIC a endoteliální dysfunkce jsou nedílnou součástí patogeneze arteriální hypertenze. Do určité doby je systém regulace agregátního stavu krve u této skupiny pacientů ve stavu křehké rovnováhy, kterou lze narušit minimálním podnětem (ztráta krve, lékařská manipulace, stres, fyzická aktivita, užívání některých léků). Pokud je přítomen jeden nebo více lokálních „povolujících“ faktorů (poškození endotelu, dilatace patologicky změněných cév, zpomalení průtoku krve nebo stáze v mikrocirkulačním řečišti, otevření arteriovenózních zkratů, zvýšená viskozita krve), rozvíjí se lokalizovaná intravaskulární koagulace krve s nekrózou cévní stěny a hemoragickým syndromem, který se projevuje hemoragickou mrtvicí, hemoragickým infarktem myokardu nebo krvácením z nosu.

U trombocytopenie a trombocytopatie je výskyt krvácení z nosu způsoben poruchami vaskulárně-destičkové hemostázy. Angiotropní funkce destiček zajišťuje normální propustnost a rezistenci stěn mikrocév. Nedostatek destiček vede k endoteliální dystrofii, poruše její atrombogenicity, zvýšené propustnosti cévní stěny pro plazmu a erytrocyty, což se projevuje petechiemi. Při těžké trombocytopenii se rozvíjí hemoragický syndrom. Krvácení s poruchami vaskulárně-destičkové hemostázy má tendenci se opakovat, protože kvantitativní a kvalitativní nedostatek destiček narušuje jak primární hemostázu (narušení adheze a agregace destiček, dodávání plazmatických koagulačních faktorů a biologicky aktivních látek do místa krvácení), tak retrakci krevní sraženiny, nezbytnou pro vznik plnohodnotného trombu.

V patogenezi spontánního krvácení z nosu tedy hrají důležité místo systémové poruchy koagulace a hemostázy krevních destiček, narušení mikrocirkulace v sliznici nosní dutiny, změny atrombogenity endotelu, snížení kontraktilních vlastností cév a zvýšení vaskulární permeability.