Příčiny bolesti kloubů

Bolest v postiženém kloubu (artralgie) vzniká v důsledku podráždění nervových zakončení v jeho různých strukturách, s výjimkou kloubní chrupavky, která nemá nervová zakončení a cévy. Polyartralgie se chápe jako přítomnost bolesti v 5 nebo více kloubech.

Bolest kloubů je obvykle spojena se známkami zánětu kloubů, měkkých tkání a/nebo míst úponu šlach ke kosti (entezitida) a méně často je biomechanická nebo neurogenní. V mnoha případech revmatických onemocnění je však bolest spojena s několika mechanismy současně. Například u osteoartrózy má bolest často biomechanickou, zánětlivou a cévní povahu a může být spojena s psychoemočními poruchami.

Při pohovoru s pacientem potřebuje lékař získat odpovědi na řadu velmi důležitých otázek: je nezbytné objasnit lokalizaci bolesti, její ozařování, prevalenci a hloubku, určit povahu bolesti (bodavá, řezná, bolestivá, pálivá, pulzující atd.). Dále se určuje, jak dlouho syndrom bolesti trvá, frekvence bolesti, její rytmus během dne (včetně přítomnosti tzv. světelných intervalů, tj. období, kdy bolest není), specifikuje se intenzita syndromu bolesti, zda je bolest konstantní nebo se stupňuje. Lékař se snaží zjistit, s čím si pacient spojuje výskyt bolesti v kloubu. Rizikovými faktory pro rozvoj poškození pohybového aparátu jsou nejčastěji infekční onemocnění prodělané den předtím (akutní respirační virové infekce, salmonelóza atd.), exacerbace chronických ložisek infekce (chronická tonzilitida, sinusitida atd.), přetížení nebo poškození kloubu, užívání glukokortikoidů (na pozadí jejich užívání je možná kostní osteonekróza). Výskyt kloubního syndromu po infekčním onemocnění nebo alergické reakci umožňuje lékaři podezřívat zánětlivou povahu poškození kloubu - artritidu. Přítomnost informací v anamnéze o neustálém traumatu, nadměrné a dlouhodobé fyzické zátěži pohybového aparátu bez zánětu (například u sportovců) spíše naznačuje degenerativně-dystrofickou povahu patologického procesu. Objasňuje se také souvislost bolestivého syndromu s určitými pohyby, jako je například stoupání nebo sestupování ze schodů. Bolest v kostech (osalgie) a kloubech může být spojena s přetrénováním během sportu, se změnou povětrnostních podmínek nebo z jiného důvodu.

Lékař by neměl zapomínat na tzv. artralgii neorganické etiologie.

Rodinná anamnéza a informace o dědičnosti pacienta přispívají ke správné diagnóze onemocnění pohybového aparátu, která mohou být buď dědičná (generalizovaný exostózní syndrom dlouhých tubulárních kostí, metafyzární dysplazie, generalizované chondrodystrofie, Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom atd.), nebo mají dědičnou predispozici (například revmatoidní artritida).

Pokud jde o algoritmus pro stanovení diagnózy kloubního syndromu, můžeme zde vycházet z tak důležitého příznaku, jako je bolest v kloubu:

1. Konstantní bolest kloubů, zhoršující se po cvičení, s ranní ztuhlostí je charakteristická pro řadu onemocnění, jako je revmatoidní artritida, reaktivní artritida, psoriatická artropatie, tj. pro skupinu zánětlivých onemocnění. Je však třeba poznamenat, že ranní ztuhlost charakterizuje nejen zánětlivá onemocnění, ale i metabolicko-dystrofická, proto se vyskytuje i při osteoartróze - primární i sekundární.
2. Počáteční (mechanická) bolest v kloubu je častější u osteoartózy. Bolestivý syndrom se objevuje při velké zátěži kloubu, nebo na začátku zátěže, nebo se zvyšující se fyzickou zátěží ke konci dne.
3. Bolest, rychle se zvyšující v kloubech prvního prstu, s rychle postupujícím otokem a zvýšením teploty se velmi často objevují na začátku dnavého záchvatu. Kupodivu, navzdory této zdánlivě nejjednodušší a nejvýraznější charakteristice bolestivého syndromu je dna ze všech patologických stavů doprovázejících kloubní syndrom nejhůře diagnostikovatelná.
4. Pro paraneoplastický proces je nejcharakterističtější neustálá bolest kloubů lokalizovaná v páteři, intenzivní, pálivá, bez změny intenzity.

Syndrom chronické bolesti v kloubech tedy zahrnuje celou skupinu nozologických forem, které jsou reprezentovány především onemocněními pohybového aparátu. Patří sem zánětlivá, metabolicko-dystrofická onemocnění kloubů, sekundární léze kloubů a léze kloubů u nerevmatických onemocnění.

Mezi zánětlivá onemocnění kloubů patří revmatoidní artritida, velká skupina reaktivních artritid, psoriatická artropatie, spondyloartritida a dnavá artritida.

Mezi metabolicko-dystrofická onemocnění kloubů patří osteoartóza (osteoartritida), dna (primární a sekundární), osteoporóza, chondrokarcinóza (chondrokarcinóza) a hydroxyapatitová artropatie.

Mezi sekundární léze kloubů patří posttraumatická artróza a artritida, osteoartroza na pozadí primární artritidy, parakancerózní artritida, metastatické léze páteře při onemocněních krevního systému, léze kloubů při nedostatku vitamínů, plicní onemocnění, amyloidóza.

Dříve se věřilo, že přítomnost revmatoidní artritidy neznamená přidání druhého onemocnění patřícího do skupiny sekundární osteoartrózy. Nyní je však známo, že skutečně často doprovází zánětlivá onemocnění kloubů, a proto je zařazena do skupiny osteoartrózy na pozadí primární artritidy.

Sekundární artropatie u nerevmatických onemocnění jsou způsobeny alergickými onemocněními (sérová nemoc, léková nemoc a další alergické stavy), metabolickými poruchami (amyloidóza, ochronóza, hyperlipidemie, hemochromatóza), vrozenými vadami metabolismu pojivové tkáně (Marfanův syndrom, Edersův-Danlosův syndrom, mukopolysacharidóza), paraneoplastickými onemocněními, endokrinními onemocněními (diabetes mellitus, akromegalie, hyperparatyreóza, hypertyreóza, hypotyreóza), leukémií a skupinou lymfoproliferativních onemocnění. Kloubní syndrom v tomto seznamu onemocnění se vyskytuje ve formě zánětlivého poškození kloubů nebo ve formě metabolicko-dystrofických onemocnění.

Každá z uvedených nozologických forem má své vlastní charakteristiky průběhu, ale spojuje je jeden a nejdůležitější symptomový komplex, který je v první řadě reprezentován artralgií. Artralgie je nutně přítomna u každého z těchto onemocnění.

Bolest kloubů může napodobovat fibromyalgii. Fibromyalgie je syndrom chronické (trvající déle než 3 měsíce), nezánětlivé a neautoimunitní difúzní bolesti neznámé etiologie s charakteristickými bolestivými body odhalenými při fyzikálním vyšetření. Pacienti si často stěžují na ranní ztuhlost, únavu, projevy Raynaudovy choroby a další subjektivní příznaky charakteristické pro zánětlivý proces. Fyzikální vyšetření a laboratorní data neodhalují známky zánětu ani degenerativních procesů v kloubech, kostech a měkkých tkáních. V jejím vzniku hrají roli mikrotraumata a nedostatek svalového tréninku, zvýšená produkce substance P a fenomén zvýšené hladiny alfa ₂ -adrenergních receptorů ve svalech, cévách prstů, slzných a slinných žlázách, který se projevuje bolestí svalů v důsledku relativní ischemie, Raynaudovým fenoménem atd. Únava a slabost u fibromyalgie nejsou způsobeny cirkulujícími cytokiny, ale poruchami spánku (alfa-delta spánek). Únava a generalizovaná bolest u fibromyalgie jsou nespecifické příznaky a vyskytují se u mnoha stavů.

Modřiny, podvrtnutí, méně často vykloubení a zlomeniny, zejména u lidí, kteří pravidelně sportují, mohou být doprovázeny příznaky „maskovanými“ jako skutečný kloubní syndrom. Příčinou je natažení a zánět svalově-šlachových struktur. Přetrénování během sportu (fotbal, atletika) způsobuje rozvoj patelofemorálního stresového syndromu. Tento stav se rozvíjí, když je narušen proces extenze opakovaně poraněného kolenního kloubu a je charakterizován syndromem chronické bolesti. Je nutné tuto patologii odlišit od chondromalacie pately.

Stížnosti na "prasknutí" v oblasti kloubu během poranění kolena mohou být známkou takové patologie, jako je poranění menisku, poranění předního zkříženého vazu nebo subluxace pately.

Diferenciální diagnostika artralgií organické a neorganické etiologie

Organické příčiny	Funkční poruchy
Bolest se vyskytuje jak ve dne, tak v noci Bolest se objevuje o víkendech a během dovolených Bolest je tak silná, že je pacient nucen přestat pracovat Bolest je lokalizována v kloubu Jednostranná bolest Pacient kulhá nebo odmítá chodit Anamnéza: příznaky systémového onemocnění včetně úbytku hmotnosti, horečky, nočního pocení, kožní vyrážky, průjmu	Bolest se objevuje pouze v noci Bolest se vyskytuje hlavně ve všední dny Pacient nadále vede normální život. Bolest je lokalizována mezi klouby Bilaterální bolest Chůze se nemění Anamnestické údaje: ve všech ohledech zdravý pacient, anamnestické údaje mohou zahrnovat minimální neurotické poruchy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]