Přehled informací o Hypospadias

Hypospadias - vrozené malformace penisu, vyznačující se rozdělením zadní stěny močové trubice v rozmezí od hlavy k hráze, štěpení ventrální hrany předkožky, ventrální penisu zakřivení válce nebo za přítomnosti jednoho z následujících znaků.

Během uplynulých 30 let se frekvence narození dětí s hypospadií zvýšila z 1: 450-500 na 1: 125-150 novorozenců. Zvýšení frekvence narození dětí s různými formami hypospadias a vysokým výskytem pooperačních komplikací, která dosahuje 50%, vedlo při hledání optimálních metod chirurgické léčby urologických nemocí po celém světě.

[1], [2], [3]

Příčiny hypospadias

Příčiny hypospadií jsou patologické změny v endokrinním systému, v důsledku čehož samčí pohlavní orgány plodu nejsou dostatečně virilizovány. V současnosti je prokázána účast dědičného faktoru ve vývoji hypospadií u dětí. Podle urologů se frekvence rodinných hypospadií pohybuje mezi 10-20%. V současné době je známo mnoho syndromů, při nichž tato nebo tato forma porušení sexuální diferenciace vnějších pohlavních orgánů vede k vzniku hypospadií u chlapců.

Někdy formulace správné diagnózy není snadný úkol, jehož nesprávné rozhodnutí může vést k chybným taktikám v lékařském procesu a v některých případech vést k rodinné tragédii. V souvislosti s tím je odhalením úrovně, ve které došlo k chybě v komplexním procesu tvorby genitálních orgánů, definujícím okamžikem ve fázi diagnostiky u pacienta s hypospadií.

[4], [5], [6], [7]

Formuláře

Primární gonády se tvoří mezi čtvrtým a pátým týdnem vývoje plodu. Přítomnost Y-chromozomu zajišťuje tvorbu varlat. Předpokládá se, že chromozom Y kóduje syntézu proteinu Y-antigen, který podporuje transformaci primárního gonádu do testikulární tkáně. Embryogenní fenotypové rozdíly se rozvíjejí ve dvou směrech: diferenciální jsou vnitřní kanály a vnější genitálie. V nejranějších fázích vývoje embrya obsahuje jak ženskou (parametkonální). A mužských (meso-neurálních) kanálů.

Vnitřní orgány pohlavních orgánů jsou tvořeny vlkovými a mullerijskými kanály, které jsou v počátečních stádiích embryonálního vývoje u obou pohlaví umístěny vedle sebe. U mužských embryí vznikají kanály vlka epididymis, vas deferens a semenné váčky a mullerijské kanály zmizí. Ženské embrya z mullerijských kanálků vyvíjejí dělohy, dělohu a horní část vagíny a kanály vlků se klesají. Externí genitálie a močová trubice z plodů jakéhokoli pohlaví se vyvíjejí ze společné záložky - urogenitálního sinusu a genitálního tuberkulózy, genitálních záhybů a výrůstků.

Fetální varlata jsou schopné syntetizovat podstatu bílkovinné povahy (antimyullerov faktor), redukčním paramezonefralnye cév v plod mužského pohlaví. Kromě toho, počínaje 10. Týdnu fetálního vývoje plodu testikulárních nejprve pod vlivem lidského choriového gonadotropinu (hCG), a pak vlastní luteinizačního hormonu (LH) syntetizuje velké množství testosteronu, který ovlivňuje indiferentní vnější genitálie, což způsobuje, že maskulinizaci. Genitální tuberculum, roste, transformována do penisu, urogenitálního sinu - prostaty a prostatické uretry a genitální záhyby sloučit. Tvořící mužskou uretru. Meatus tvořena vtjazhenija epiteliálních tkání hlavy a přechází do distálního konce močové trubice, vytvořené v člunkové fossa. Takže až do konce prvního trimestru se konečně vytvoří genitální orgány.

Je třeba poznamenat, že pro vytvoření vnitřních mužských genitálií (sex potrubí) dostatečně přímé působení testosteronu, zatímco pro vývoj zevního genitálu musí způsobení jeho aktivní metabolit, dihydrotestosteron, vytvořený přímo v buňce pod vlivem specifického enzymu - 5-a-reduktázy.

V současné době navrhuje mnoho klasifikace hypospadie, ale pouze Barcat klasifikace umožňuje objektivně posoudit míru hypospadias protože posouzení vady forma cvičení pouze po chirurgické korekci penisu.

[8], [9], [10],

Klasifikace hypospadií Barcat

• Přední hypospadie.
  • Bolesti hlavy
  • Venózní.
  • Anteroplegie.
• Průměrná hypospadie.
  • Středně barel.
• Zadní hypospadie.
  • Zapadstvolovaya.
  • Dřík a zásuvka.
  • Scrotal.
  • Perineal.

Přes zjevnou výhodu má klasifikace Barcata značnou nevýhodu. To nezahrnuje speciální formu této anomálie - hypospadias bez hypospadias, která se někdy nazývá typ hypospadie akordu. Nicméně, na základě patogenezi onemocnění „hypospadias bez hypospadias“ - vhodnější termín pro tento typ anomálie, protože v některých případech příčinou ventrální odchylky penis je výhradně Dysplastická kůže ventrálního povrchu bez vyslovených vláknitých akordy a někdy vláknitý akord v kombinaci s hlubokými dysplastických procesy samotné ústí močové trubice.

V tomto ohledu je logika rozšíření logika rozšiřovat, doplněná o samostatnou nosologickou jednotku - hypospadii bez hypospadií.

Na druhou stranu existují čtyři typy hypospadií bez hypospadií:

• I typ - ventrální odchylka kufru penisu způsobuje výlučně dysplastickou kůži jeho ventrálního povrchu;
• II typu - k zakřivení kufru penisu vede vláknitý akord, který se nachází mezi kůží ventrálního povrchu penisu a močové trubice;
• III typu - k zakřivení kmenu penisu vede vláknitý akord, který se nachází mezi močovou trubicí a kavernózními těly penisu;
• Typ IV warping penisu, což vede k závažným vláknité akordu spolu s rychlým ztenčení stěn močové trubice (uretry dysplazie).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostika hypospadias

Hluboká klinická analýza včetně kompletní sady urodynamických testů, stejně jako rentgenová, radiologická a endoskopická diagnostika hypospadií nám umožňují určit taktiku pro další léčbu pacienta.

Někdy v praxi, dětská urologie existují situace, kdy dítě vzhledem k diagnostickým chybám s karyotypem 46 XX, ale mužnost genitálie byly zaznamenány v oblasti pánského, jako dítě s 46 XY karyotype, ale feminizované pohlavních orgánů - v ženských. Nejčastější příčinou problémů u této skupiny pacientů je chybné karyotypizace nebo dokonce jeho nepřítomnost. Změna pas pohlaví u dětí v každém věku je spojena s těžkou psychologickou a emocionální trauma rodičů i dítěte, a to zejména v případě, že pacient již proběhla psychosexual orientaci.

Existují případy, kdy dívky s kongenitální adrenální hyperplazie a hypertrofie klitorisu je diagnostikována „hypospadias“, se všemi nevyhnutelnými důsledky, a na druhé straně, chlapec se syndromem testikulární feminizace vychován jako dívka před pubertou. Často je v nedostatku včasné puberty menstruace upozornila odborníků, ale do té doby, kdy dítě již vytvořil sexuální identity, nebo jinak - sociální pohlaví.

Každé dítě s abnormalitami vnějších genitálií by proto mělo být vyšetřováno ve specializované instituci. Navíc i u dětí s nezměněnými genitáliemi je nutné provádět ultrazvuk v pánevních orgánech ihned po narození. V současnosti je s hypospadií spojeno více než 100 genetických syndromů. Vycházeje z této skutečnosti již vhodných konzultačních genetiky, které v některých případech přispívá k potvrzení diagnózy a zaměřit se na specifika urologie projevů syndromu v procesu léčby.

Při řešení tohoto problému nejdůležitější endokrinologie stran, neboť základem příčinách hypospadií, jsou poruchy endokrinního systému, což vysvětluje kombinaci hypospadias s mikropěny, hypoplazie šourku, různé formy kryptorchizmu a porušování obliterace poševního procesu pobřišnice (tříselná kýla a různé formy kapky a varlat).

V některých případech děti s gipocpadiey odhalit vrozené vady ledvin a močových cest, takže ultrazvuk močového systému by mělo být provedeno u pacientů s jakoukoli formou hypospadie. Urologové se často setkají s PMR, stejně jako hydronefróza, ureterohydronefróza a další abnormality močového systému. Když jsou hypospadie kombinovány s hydronefrózou nebo ureterogilonefrózou, plastika postiženého ureterálního segmentu je zpočátku provedena a teprve po 6 měsících. Je vhodné provádět léčbu hypospadií. Pokud však pacient s hypokádií má vesikoureterální reflux, je nutné objasnit jeho příčinu a odstranit ji. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Léčba hypospadias

Pochopení patogeneze hypospadií určuje správnou taktiku chirurga a přispívá k úspěšné léčbě hypospadií.

Léčba hypospadií se provádí výhradně operativně. Před chirurgickým zákrokem je nutné provést komplexní vyšetření pacienta, což umožňuje odlišit hypospadie od jiných poruch sexuální tvorby. Za tímto účelem je kromě obecného vyšetření pacienta karyotypizace povinná (zvláště v případech, kdy jsou hypospadie kombinovány s kryptochidismem).

Operační léčba hypospadií má následující cíle:

• úplné rozšíření zakřivených kavernózních těles, které poskytují dostatečnou erekci pro sexuální akt;
• vytvoření úřední močové trubice z tkáně bez vlasových folikulů dostatečného průměru a délky bez písků a strictu;
• uretroplastiku s využitím vlastní tkáně pacienta s odpovídajícím zásobením krve, zajišťující růst vytvořené uretry jako fyziologického růstu kavernózních těl;
• přemístění vnějšího otvoru močové trubice na vrchol glans penis s podélným umístěním meatus;
• vytvoření volného močení bez odchylky a postřiku trysky;
• maximální eliminaci kosmetických defektů penisu s cílem psychoemotional přizpůsobení pacienta ve společnosti, zejména při vstupu do sexuálních vztahů.

Po zavedení nejnovějších vědeckých výsledků v moderní medicíně existuje široká šance na revizi řady konceptů v plastické chirurgii penisu. Přítomnost mikrochirurgických nástrojů, optické zvětšení a použití inertního materiálu pro šití umožnily minimalizovat provozní trauma a úspěšně vykonávaly operace u dětí od 6 měsíců. Většina moderních urologů po celém světě preferuje jednorázovou korekci hypospadií v raném věku. Pokusy některých urologů provádět jednostupňovou operaci u novorozených chlapců nebo u dětí ve věku 2-4 měsíců se neodůvodnily. Nejčastěji se korekce hypospadií provádí za 6-18 měsíců. Protože v tomto věku je poměr velikosti kavernózních těl a zásoby plastického materiálu (vlastně kůže penisu) optimální pro provádění operační pomůcky.

Kromě toho v tomto věku provádí opravné operace minimální vliv na psychiku dítěte. Dítě obvykle zpravidla zapomíná na negativní aspekty pooperační léčby, které v budoucnu neovlivňují jeho osobní vývoj. U pacientů, kteří podstoupili několik chirurgických zákroků pro hypospadie, se často vytváří komplex méněcennosti.

Všechny typy vyvinutých technologií chirurgických zákroků lze rozdělit do tří skupin:

• metody používající tkáň penisu;
• metody používající tkáně pacienta umístěné mimo penis;
• metody využívající úspěchy tkáňového inženýrství.

Volba metody často závisí na technickém vybavení kliniky, zkušenosti chirurga, věku pacienta, účinnosti předoperační přípravy a anatomických rysech pohlavních orgánů.

Algoritmus pro výběr metody operační léčby hypospadií

Výběr způsobu chirurgického zákroku přímo závisí na počtu metod, které chirurg má perfektní kontrolu, neboť lze použít stejnou formu defektů s různými technikami se stejným úspěchem. Někdy k vyřešení problému existuje dostatečná masotomie a někdy je nutné provádět komplexní mikrochirurgické operace, a proto jsou definujícími momenty pro výběr metody následující:

• umístění hypospadického meatus;
• zúžení meatus;
• velikost předávacího pytle;
• poměr velikosti kavernózních těl a kůže penisu;
• dysplazie pokožky ventrálního povrchu penisu;
• stupeň zakřivení kavernózních těles;
• velikost granátu penisu;
• hloubka drážky na ventrálním povrchu penisu žaludku;
• stupeň rotace penisu;
• velikost penisu;
• přítomnost synechias předkožky a stupeň jejich závažnosti;
• téma kufru penisu atd.

V současné době je známo více než 200 metod operační korekce hypospadií. Tento článek však představuje operace, které mají zásadně nový směr v plastické genitální chirurgii.

První pokus o operační korekci hypospadií v roce 1837 provedl Dieffenbach. Přes zajímavou myšlenku operace sama o sobě bohužel nebyla úspěšná.

První úspěšný pokus o urethroplastiku provedl Bouisson v roce 1861 pomocí otočené šourky pokožky.

V roce 1874 používal Anger asymetrickou posunutou klapku ventrálního povrchu kohoutku penisu, aby vytvořil oficiální uretru.

Ve stejném roce Duplay použit na plasty močové trubice tubulyarizirovanny ventrální kůže klapka na principu Thiers, navržených korekce kmenových epispadias v 60. Letech tohoto století. Operace byla provedena v jednom nebo dvou fázích. V distální formě hypospadií byla operace provedena v jednom stadiu, u případů s proximálními formami byla uretrální plazma provedena několik měsíců po předběžné dilataci kmene penisu. Tato operace se rozšířila po celém světě a nyní mnoho chirurgů, kteří neznají techniku jednostupňové korekce hypospadií, tuto technologii používají.

V roce 1897 popsal Nove a Josserand metodu vytvoření oficiální uretry pomocí autologní volné kožní chlopně. (vnitřní povrch předloktí, břicho).

V roce 1911 se L. Ombredan pokusil o úplnou korekci distální formy hypospadií, ve které byla vytvořena oficiální uretra na principu flip-flap s použitím kůže na ventrálním povrchu penisu. Výsledná porucha rány byla pokryta přesunutou dělenou předběžnou klapkou podle principu vyvinutého firmou Thiersch.

V roce 1932 pan Mathieu. Pomocí principu Bouisson. Provedla úspěšnou korekci distální formy hypospadií.

V roce 1941 Humby navrhl použití sliznice pro vytvoření nové močové trubice.

V roce 1946, Cecil, s použitím principu Duplay a Rosenberger 1891 provádí třístupňovým plastové močovou trubici při stvolomoshonochnoy forma použití stvolomoshonochnogo anastomózy ve druhém stupni provozních výhod.

Memmelaar v roce 1947 popsal způsob vytvoření úřední uretry pomocí volné klapky sliznice močového měchýře. V roce 1949, Browne popsal distální způsob uretroplastika bez vnitřního prostoru obvodu umělé močové trubice, opírajíce se o samo-epitelizace netubulyarizirovannoy povrchu umělé močové trubice.

Zakladatelem řady operací zaměřených na vytvoření úřední uretry pomocí vaskulárního svazku byl Broadbent, který v roce 1961 popsal několik variant takových operací.

V roce 1965 se Mustarde vyvinul a popsal neobvyklou metodu urethroplastiky s použitím tubularizované rotující ventrální klapky s tunelováním penisu glans.

V letech 1969-1971. N. Hodgson a Asopa vyvinuli myšlenku společnosti Broadbent a vytvořili řadu originálních technologií, které umožňují provádět korekci závažných forem hypospadií v jedné fázi.

V roce 1973 Durham Smith vyvinula a zavedla zásadu smeshonnogo deepitepizirovainogo klapky, který později se stal rozšířené po celém světě pro korekci hypospadie a uretrální píštěle excizi.

V roce 1974 g. Města a MacLaughlin poprvé použit a popsán umělé erekce zkouška, při které byl přidán chlorid sodný po smíchání vnutrnkavernozno turniketu penisu báze (chlorid sodný isotonický roztok 0,9% pro injekce). Tato zkouška umožnila objektivní posouzení stupně zakřivení trupu penisu.

V roce 1980 popsal Duckett možnost jednostupňové korekce hypospadií pomocí kůže vnitřního listu na vaskulárním pediklu. V roce 1983 popsal Koyanagi původní metodu jednostupňové korekce proximální formy hypospadií s dvojitým vertikálním uretrálním stehem.

V roce 1987 Snyder vyvinul metodu urethroplastiky s použitím vnitřní vrstvy předprodukce na cévním pediklu na principu dvou klapek nebo onlay-urethroplasty.

V roce 1989, Rich uplatňuje princip podélného řezu na ventrální klapky s distálním hypospadias v kombinaci s technologií Mathieu, provádí uretroplastiky s menší napětí tkaniny, čímž se snižuje pravděpodobnost pooperačních komplikací.

V roce 1994 vyvinul Snodgrass tuto myšlenku, přičemž použil stejnou metodu pro rozpoznání ventrální plochy v kombinaci s metodou Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Technika provozu

Pro zajištění pomůcky pro operační korekce Hypospadias urolog musí mít hluboké znalosti z penisu anatomie Tato znalost umožňuje optimální šíření kavernózní tělesa, vybojovat klapku kůže, které mají být použity k vytvoření umělého močové trubice při zachování cévního svazku, a uzavřít povrch rány bez poškození důležitých anatomických struktur . Podcenění problému může vést k vážným komplikacím, dokud postižení. V mnoha ohledech je úspěšná léčba hypospadias závisí na technickém vybavení. Typicky, pro operační korekci hypospadie urologů pomocí binokulární lupy s 05/02-5/03-násobné zvýšení nebo mikroskopem a mikrochirurgické nástroje. Urna používá bryushisty skalpel 15. Anatomické a chirurgické kleště s minimální velikostí uchopovacích tkání držák atraumatické jehly, „Hummingbird“, unidentate a bidentátní háčky malé a atraumatické vstřebatelné monofilní šicí 6 0-8 0 Operace je třeba se vyhnout typ kleště rozdrcení tkáně použité k vytvoření umělé močové trubice. Za tímto účelem je třeba použít malé háčky nebo mikrochirurgické navíječi. Pro dlouhodobou fixaci tkáně v určité poloze vhodné použít vlákno páskou, aniž by došlo k poškození klapky kůže.

Pokud některý korekce hypospadie žádoucí provést úplnou mobilizaci cavernosum v prostoru mezi povrchní fascií a vazivové tkáně penisu Buck. Tato manipulace umožňuje provést kompletní audit kavernózních těles a pečlivě vystřižení vláknitý akord, že i přes distální hypospadie mohou být umístěny na hlavě, aby penoskrotalnogo úhlu, což omezuje další růst penisu. Mobilizovaná kůže penisu umožňuje volněji provádět fázi uzavření kavernózních těl, s výjimkou možnosti napětí v tkáních. Jedním ze základních principů plastické chirurgie genitálu, což přispívá k dosažení úspěšného výsledku, princip zůstává volně položeny klapky bez napětí tkáně.

Někdy, po uvolnění prostředků z penisu kůže vykazuje známky narušení mikrocirkulace v klopě. V těchto případech je nutno odložit krok uretra plasty pro příště, nebo provedením plastové močová trubice posun zóny ischemické tkáně ve směru pediklu krmení močové trubice, aby se zabránilo vzniku trombózy.

Po stadiu plastické chirurgie uretry je žádoucí posunout řadu následných stehů, aby se zabránilo tvorbě uretrálních píštělí v pooperačním období. Tato metoda před více než 100 lety byla použita Thierschem při korekci triceps epispadia.

Většina urologů souhlasí s tím, že při provádění provozní příručky je nutné minimalizovat použití elektrokoagulátoru nebo použít minimální koagulační režimy. Někteří chirurgové používají 0.001% roztoku epinefrinu (epinefrin) ke snížení tkáňového krvácení. Spazmus periferních cév zabraňuje v některých případech objektivní posouzení stavu klapkových klapek a může vést k chybné taktice během operace. Pro dosažení stejného efektu je mnohem efektivnější použít turnaj, který je umístěn na podkladě kavernózních těles. Nicméně je třeba poznamenat, že je nutné po určitou dobu každých 10-15 minut odstraňovat turnikety z kavernózních těl. Během operace se doporučuje zavlažovat ránu antiseptickými roztoky. Někdy urologové s profylaktickým cílem užívají jednu injekci denní dávky širokospektrého antibiotika v dávce odpovídající věku.

Na konci operativního příspěvku se na penis aplikuje aseptický obvaz. Většina lékařů má tendenci používat obvazy s glycerolem (glycerin) v kombinaci s porézním elastickým obvazem. Důležitým bodem je uložení volného gázového obvazu impregnovaného sterilním glycerolem (glycerinem) v jedné vrstvě ve spirále od hlavy až po spodní část penisu. Pak se na gázovou bandáž aplikuje tenká, pórovitá elastická bandáž (např. Obvaz M M C Mon). Na obvaz je odříznut pás široký 20-25 mm. Poté podle stejného principu je jedna vrstva obvazu aplikována spirálovitě z hlavy na základ penisu. Při aplikaci obvazu by nemělo být žádné napětí obvazu. Měl by jen opakovat obrysy kufru penisu. Tato technika vám umožňuje udržovat dostatečný přívod krve v pooperačním období a současně omezovat otok penisu. Pátý-sedmý den pooperační periody se postupně snižuje otok penisu a bandáž se zkracuje díky elastickým vlastnostem. První změna obvazů se provádí zpravidla na 7. Den v případě, že není impregnována krví a zachovává její pružnost. Stav obvazů se hodnotí vizuálně a pomocí palpace. Obvaz, impregnovaný krví nebo lymfou, rychle kohouti a nesplňuje svou funkci. V tomto případě by měl být změněn, předem navlhčen v antiseptickém roztoku a namočen po dobu 5-7 minut.

Odstranění moči v pooperačním období

Důležitým aspektem v plastické chirurgii pohlavních orgánů zůstává odvození moči v pooperačním období. Pro dlouhou historii genitální chirurgie byl tento problém řešen různými metodami - od nejkomplikovanějších drenážních systémů až po transkoreální abnormality. K dnešnímu dni většina urologů považuje za nezbytné vypustit močový měchýř po dobu 7 až 12 dnů.

Mnoho urologů užívá cystostomickou drenáž v pooperačním období, někdy v kombinaci s transurethrálním odvozením. Někteří autoři zvažují optimální metodu řešení této problému urethrostomy, která zajišťuje adekvátní drenáž moči.

Drtivá většina urologů věří efektivní derivaci moči, což umožňuje ponechat obvaz na penisu bez kontaktu s močí po dlouhou dobu, je povinnou součástí komplexních opatření, aby se zabránilo možným komplikacím.

Dlouhodobé zkušenosti s operační korekcí hypospadií objektivně dokazují racionalitu použití transuretrálního odklonu moči u pacientů s jakoukoliv formou vady.

Výjimkou mohou být pacienti, kteří využili úspěchy tkáňového inženýrství za účelem vytvoření oficiální močové trubice. U této skupiny pacientů je logické používat kombinovanou močovou odbočku - punkční cystostomii v kombinaci s transuretrálním olovem po dobu až 10 dnů.

Jako optimální katétr pro odvodnění močového měchýře se doporučuje použít uretrální katétr s koncovými a bočními otvory č. 8 CH. Katetr by měl být vložen do močového měchýře hlouběji než 3 cm, aby se zabránilo nedobrovolné kontrakci detruzoru a úniku moči.

Nedoporučujeme používat katetry s balónem, který způsobuje podráždění krku močového měchýře a neustálé snižování detruzoru. Kromě toho extrakce katétru typu Foley zvyšuje riziko poškození úřední uretry. Důvodem je to, že balón, nafouklý během 7-10 dnů, v pooperačním období se nedokáže rozpadnout na svůj původní stav. Přetržená stěna balónku vede ke zvýšení průměru vytěženého katétru, což může přispět k částečnému nebo úplnému přerušení úřední močové trubice.

V některých případech dochází k úniku moči vedle uretrálního katétru, i přes optimální umístění odtoku. Tato okolnost je obvykle spojena se zadním umístěním hrdla močového měchýře, což vede ke konstantnímu podráždění stěny močového měchýře katétrem. V těchto případech, účinný příspěvek močové trubice stentu proximální zavedonny gipospadicheskogo meatus, v kombinaci s odvodnění močového měchýře prostřednictvím punkce cystostomie [Fayzulin AK .. 2003].

Uretrální katétr je fixován na hlavu penisu ve vzdálenosti (15-20 mm) pro snadnější křížení ligatury při odstranění katétru. Doporučuje se použít duplicitní nodální steh na okraj obvazu a připojit jej k dalšímu uzlu s uretrálním katétrem. Takže uretrální katétr nebude tahat za glans penis, což způsobí pacientovi bolest. Vnější konec katétru je připojen k močovému přijímači nebo je převeden na pleny nebo pleny.

Obvykle se uretrální katétr odstraňuje v intervalu od 7 do 14 dnů, přičemž se věnuje pozornost povaze trysky. V řadě případů je nutno provést boogii na oficiální uretru. Protože tato manipulace je extrémně bolestivá, provádí se v anestezii. Po vyřazení pacienta z nemocnice by měla být provedena následná kontrola po 1, 2 týdnech po 1, 3 a 6 měsících. A pak - jednou za rok až do konce růstu penisu, přičemž zdůrazní pozornost rodičů na povahu proudového letu a erekci.

Vypouštění rány

Pooperační rány drenáž vyrábí pouze v těch případech, kdy je možné použít kompresní obvaz na celé ploše chirurgického zákroku: například v případě, že močové anastomóza aplikován proximálně penoskrotalnogo úhlu.

K tomuto účelu použijte tenkou trubičku č. 8 CH s několika bočními otvory nebo pryžovou stupnicí, která je odstraněna ze strany švu. Odtok je obvykle odstraněn následující den po operaci.

Charakteristika jednotlivých metod operační korekce hypospadií

[26], [27], [28], [29], [30]

Metoda MAGPI

Indikace pro použití této techniky je umístění hypospadického meatus v oblasti koronálního sulcus nebo glans penisu bez ventrální deformace latter.

Provoz začíná s třásněmi řez kolem hlavy penisu, ustupující 4-5 mm od koronální žlábku, se na ventrální povrch řezu je proveden na 8 mm proximálně gipospadicheskogo meatus.

Při provádění řezu nezbytné postupovat opatrně v souvislosti s ztenčení distální části tkáně močové trubice, nad níž je řez vyrábějí, a hrozbě tváření uretrální píštělkový pooperační.

Odřízněte pokožku plnou tloušťku před fasáckou Buck. Poté mobilizujte pokožku penisu, což vám umožní udržet nádoby, které vyživují pokožku. Po disekci samotné pokožky penisu pomocí pinzety zvedněte povrchní fascii a pitvejte cévní nůžky. Tkaniny jsou zřetelně rozředěny mezi povrchovou fascií a fascií Buck. Při správné disekci fascie dochází k mobilizaci kůže prakticky bez krve.

Pak jemně pomocí nůžek cévní chována měkké tkáně v průběhu pohlavního člena kůže řez, postupně pohybující se na hřbetní ploše po stranách penisu v interfascial prostoru. Zvláštní pozornost je třeba věnovat ve ventrálním povrchu manipulace, protože to je oblast, kde penis kůže, fascie povrchní a albuginea (Buck fascia) fúzovaný těsně, což může vést k poranění močové trubice stěny.

Kůže se odstraní ze stopky k základně penisu, jako skladování, který eliminuje kůže trupu, někdy doprovázené distální hypospadie, jakož i vytvořit mobilní klapku.

V dalším kroku vytvoří podélný řez člunkovitý fossa penisu, včetně hřbetní zvukovodu stěny gipospadicheskogo meatotomy účely, protože je často doprovázena distální hypospadie meatalnym stenózy.

Incize je poměrně hluboká, aby se překročila propojka spojovacího tkáně, která se nachází mezi hypospadickým meatusem a distálním okrajem skapovité fossy. Chirurg tak dosahuje vyhlazení ventrálního povrchu hlavy, čímž eliminuje ventrální odchylku trysky během močení.

Rána na hřbetní stěně meatus předpokládá tvar kosočtverce, který zajišťuje odstranění jakéhokoli ztuhnutí jídla. Šířte ventrální ranu 2-3 příčné stehy s monofilní nití (PDS 7/0).

Pro použití jednotného zuby hák glanuloplastiki nebo mikrochirurgické kleští, se kterým je kůže proximální okraj gipospadicheskogo zvukovodu zvednutý směrem k hlavě tak, že ventrální hrana operační rány se podobala obráceného písmene V.

Boční okraje rány na hlavě jsou prošité 2-3 stehy ve tvaru U nebo nodální stehy bez napětí na uretrálním katétru velikosti věku.

Při zavření vada rána zůstává mobilizovány kůži neexistuje jediná metoda, která je vhodná pro všechny případy plastikou s kůží, protože stupeň dysplazie ventrální kůže, množství plastu v kufru penisu a předkožky velikostí značně liší. Většina z nich používá metodu uzavření defektu kůže navrhované Smith, kde štěpení vytváří prepuce s podélnou štěrbinou na dorzální povrch druhé. Dále, vytvořené kůže klapky jsou obaleny kolem penisu a šitý na ventrálním povrchu sebou nebo pod sebou.

Ve většině případů je zbývající kůže dostačující k uvolnění uzavření vady bez jakéhokoliv pohybu tkáně a povinným okamžikem z kosmetického hlediska je vyříznutí zbytků předkusu.

V některých případech, pro uzavírání ventrální rána vada použít princip Tiersh-Nesbitova, přičemž v avaskulární zóně klapky hřbetní kůže vytvoří otvor, kterým se žaludu pohybuje dorzální a ventrální povrchové vady na tkáň uzavírací fenestrated prepuce. Pak koronální okrajové kožní rány jsou přišity k okraji tohoto otvoru a navinuta na ventrálním povrchu kmene, penisu se přišije podélně kontinuální sutury.

Metoda uretroplastiky s megalomyátem bez použití preparátu (MIP)

Indikace pro použití této technologie je koronární forma hypospadie bez ventrální deformace kmene penisu, potvrzená testem umělé erekce.

Princip fungování je založen na technologii Tiersch-Duplay bez použití tkáně. Operace je zahájena z řezu ve tvaru písmene U podél ventrálního povrchu glans penis s hranicí mega-meatus podél proximálního okraje (obr. 18-89a). Ostré nůžky úhledně vylučují boční stěny budoucí močové trubice, aniž by překročily dělené houbovité tělo močové trubice. Nejčastěji není nutná hluboká izolace stěn, protože hluboká navicular fossa umožňuje vytvoření nové močové trubice bez nejmenšího napětí.

Uretry se tvoří na močovém katétru. Transurethrální katétr by se měl volně pohybovat v lumen vytvořeného kanálu. Jako materiál švů je optimální použití monofilové absorbovatelné příze 6/0 - 7/0.

Pro prevenci tvorby paruretrálních močových tamponů se v pooperačním období používá kontinuální přesné uretrální sutury. Podobně se aplikuje dermální sutura.

Pohyb močové trubice s glanuloplastikou a plasty v distálních formách hypospadií

Indikace pro použití této metody jsou hlavy a koronární formy hypospadií bez příznaků dysplazie distální uretry. Na začátku operace je močový měchýř katetrizován. Operace začíná podkožním srdečním řezem pokožky, která se vytváří 2-3 mm pod meatus.

Tento řez se prodlužuje svisle, zvedá dráp z obou stran a pokračuje směrem vzhůru, dokud nekloučí na vrchol penisu glansu. Meatus se vylučuje ostrým a tupým způsobem, poté se mobilizuje distální část močové trubice. Za močovou trubicí je vláknitá vrstva. Je velmi důležité neztratit vrstvu v procesu rozdělování močové trubice a nepoškodit její stěnu a kavernózní tělo. V této fázi operace je věnována zvláštní pozornost udržení integrity močové trubice a tenké kůže penisu, což snižuje riziko vzniku pooperačních píštělí. Mobilizace močové trubice je považována za úplnou, když močové ústrojí dosáhne špičky glans penisu bez napětí. Pro vyříznutí zbývajícího akorda se u koronálního sulku vytvoří dvě řezy, z nichž každá je asi 1/4 svého obvodu. Po úplné mobilizaci močové trubice je rekonstruována. Meatus se přišroubuje ke špičce penisu glans s nespojitým stehem. Hlava je uzavřená přes přemísťovanou urethru s nodálními stehy. Kůže předkusu má přirozený vzhled průřezem jeho ventrální části z obou stran a svislým kloubem. Hlava je tedy uzavřena obnovenou předkožkou. Po operaci získává penis normální vzhled, meatus je na špičce hlavy, kůže předkolepek strhává hlavu. Transurethrální katétr se odstraní 7. Den po operaci.

Metoda uretroplastiky typu Mathieu (1932)

Indikace pro aplikaci této technologie - capitatum Hypospadias tvaru bez deformace válcového tělesa penisu s dobrou člunkové jamce, kde je vada močové trubice je 5-8 mm v kombinaci s plně kola ventrální plochy, která nemá žádné příznaky dysplazie.

Operace se provádí v jednom kroku. Dva rovnoběžné podélné řezy se dělají bočně podél bočních okrajů skapidové fossy postranně k hypospadickému úhlu a v blízkosti tohoto úseku délkou ústí uretrální trubice. Šířka klapky kůže je polovina délky obvodu vytvořené močové trubice. Blízké konce řezů jsou spojeny dohromady.

Pro spolehlivou skrytí vytvořené urethry mobilizujte houbovitou tkáň penisu glans. Jedná se o velmi choulostivý úkol, který se provádí opatrným řezu na spojovací můstek mezi kavernózní tělesa hlavy a cavernosa až do okamžiku, kdy k otočení klapky nesmí být umístěn v nově vytvořené výklenku, a okraje hlavy bez uzavřené vytvořen přes močovou trubici.

Proximální konec kožní štěp mobilizovat gipospadicheskogo Meatus distální otáčení překrývá základní klapku tak, aby chlopeň úhly vrcholy vybrané úseky se shodují s vrcholy základnové chlopně podle typu flip-klapky. Náplasti jsou sešity boční šev kontinuální intradermální přesnost z hlavy shora spodní chlopní na uretrální katétru.

V další fázi jsou mobilizované okraje penisu glansu zašité nodulárními stehy přes vytvořenou urethru. Přebytky předsunuté tkáně jsou resekovány na úrovni koronálního sulku. Operace je ukončena aplikací kompresního obvazu s glycerolem (glycerinem). Katetr je odstraněn v 10. Až 12. Dni po operaci.

Metoda uretroplastiky typu Tiersch-Duplay

Indikace pro tuto operaci je koronární nebo hlavová forma hypospadie za přítomnosti dobře vyvinuté hlavy penisu s výraznou svalovou bradavkou.

Princip fungování je založen na vytvoření trubkovité klapky na ventrálním povrchu penisu a proto má dobře odůvodněné kontraindikace. Tato operace je nežádoucí u pacientů s kmenovými a proximálními formami hypospadie. Protože uretry vytvořené principem Tiersch a Duplay. Je prakticky zbavena hlavních krmných nádob a proto nemá žádné vyhlídky na růst. Děti s proximálními formami hypospadií, používané na této technologii, trpí syndromem "krátké urethry" v pubertálním období. Kromě toho je nejvyšší frekvence pooperačních komplikací po použití této techniky.

Operace začíná řezem ve tvaru písmene U podél ventrálního povrchu penisu s třením hypospadického úhlu podél proximálního okraje. Pak mobilizujte okraje rány na hlavě, pronikajíce do septa pojivové tkáně mezi houbovou tkání hlavy a kavernózními těly. Dále, je klapka všité do trubice na katétr № 8-10 CH přesné kontinuální stehem a okraji hlavy mezi zesíťovaného přerušovanými stehy vytvořenou na močové trubice. Operace je ukončena aplikací kompresního obvazu s glycerolem (glycerinem).

Metoda uretroplastika použití sliznici v 1941 g. GA Humby poprvé navrhli použití bukální sliznice jako plastového materiálu v průběhu operačního korekce hypospadií. Mnoho chirurgů používalo tuto metodu, ale J. Duckett aktivně podporoval použití slizniční tváře k rekonstrukci močové trubice. Mnoho chirurgů se vyvaruje používání této technologie kvůli vysoké frekvenci pooperačních komplikací, která se pohybuje od 20 do 40%.

Existují jednostupňové a dvoustupňové operace při rekonstrukci močové trubice s použitím sliznice tváře. Postupně jsou jednostupňové operace rozděleny do tří skupin:

• uretrální plast tubulární klapkou bukální sliznice;
• uretrální plast podle principu "patch";
• kombinovaná metoda.

V každém případě se nejprve odstraňuje sliznice. Dokonce i u dospělých je nejvíce možné získat klapku o rozměrech 55-60x12-15 mm. Je výhodnější vzít klapku z levé tváře, je-li chirurg pravotočivý a stojí vlevo od pacienta. Je třeba si uvědomit, že klapka by měla být odebrána přísně ze střední třetiny strany lícní strany, aby se zamezilo poškození kanálků slinných žláz. Důležitou podmínkou by mělo být zvážení vzdálenosti od rohu úst, protože pooperační jizva může vést k deformaci ústí. Ransleu (2000) ze stejného důvodu nedoporučuje použití dolního rtu pro sliznici. Podle jeho názoru pooperační jizva vede k deformaci dolního rtu a porušení dikce.

Před podáním klapky aplikujte 1% roztokem lékořice a a nebo 0,5% roztokem prokainu (novokainu) pod sliznicí líce. Ostrou dráhu vyřízněte chlopeň a sutěnou poruchu rány s nodulárními stehy, za použití chrómovaných žilkových nití 5/0. Pak. Také ostrým stehem, odstraňte zbytky podkladových tkání z vnitřního povrchu sliznice. Poté použijte ošetřenou klapku pro určený účel. V případech, kdy je močová trubice tvořena principem trubkové klapky, vzniká na katétru kontinuální nebo nodulární stehy. Pak je vytvořená urethra sešitá s koncem hypospadického meatus k konci a vytváří meatus, čímž uzavírá okraje odříznuté hlavy přes močovou trubici.

Při vytváření močové trubice principem "náplasti" je třeba si uvědomit, že velikost implantovatelné mukózní chlopně přímo závisí na velikosti podložní klapky kůže. Úplně musí odpovídat věkovému průměru vytvořené uretry. Klapky jsou navzájem spojeny spojitým bočním švem s použitím absorbovatelné příze 6 / 0-7 / 0 na uretrálním katétru. Rana je uzavřena zbytky kůže trupu penisu.

Méně často se používá sliznice na tváři s formovaným deficitem plastického materiálu. V takových situacích je část umělé uretry tvořena jednou z popsaných metod a nedostatek uretrální trubice je eliminován pomocí volné klapky sliznice líce.

Podobné operace u pacientů s úplným růstem kavernózních těl jsou jistě zajímavé. Nicméně, s ohledem na dětskou urologické praxi to zůstává otevřenou otázkou, protože není možné odstranit nevyřízených ve vývoji umělé močové trubice z růstu cavernosum penisu. U pacientů s hypospadií, které byly v této technologii provozovány v raném věku, je možný vývoj syndromu krátké uretry a sekundární ventrální deformace kmene penisu.

Metoda urethroplasty s použitím tubularizované vnitřní vrstvy Precision na cévním pediklu

Metoda Duckett se používá pro jednostupňovou korekci zadních a středních forem hypospadií, v závislosti na množství plastického materiálu (velikost předkožky). Technologie se používá také v těžkých formách hypospadií s těžkým kožním deficitem, aby se vytvořila úřední močová trubice v kostře skrota a skrotalu. Důležitým bodem - vytvoření močové trubice proximální fragment kůže zbavené vlasových folikulů (v tomto případě je vnitřní vrstva předkožky), s vyhlídkou na distální uretroplastika místních tkání. Definujícím okamžikem je velikost předávacího vaku, která omezuje plasticitu umělé uretry.

Operace začíná hraničním řezem kolem hlavy penisu, který ustupuje 5-7 mm od koronálního sulku. Kůže se mobilizuje na základ penisu podle principu popsaného výše. Po mobilizaci kůže penisu a vyříznutí vláknitého akordu je provedeno hodnocení skutečného deficitu močové trubice. Poté se z vnitřního listu předkožky odřízne příčná kožní chlopeň. Incize na vnitřním povrchu předkožky se provádí do hloubky pokožky vnitřního listu předkožky. Délka klapky závisí na velikosti defektu močové trubice a je omezena šířkou prepuciálního vaku. Chlopně je na katétru ušito kontinuálním přesným intradermálním stehem s použitím atraumatických monofilních resorbovatelných vláken. Zbytky vnitřního a vnějšího listu předkožky jsou exfoliovány v avaskulární zóně a následně se používají k uzavření vady rány ventrální plochy penisu. Důležitou etapou této operace je pečlivá mobilizace oficiální močové trubice z vnější epiteliální desky bez poškození cévního pediklu. Poté se mobilizovaná urethrální trubice otáčí na vídeňský povrch vpravo nebo vlevo od stopky penisu, v závislosti na umístění cévního pedikelu, aby se minimalizovala inflexe krmných cév. Vzniklá urethra se s hypospadickým meatusem prošívá koncovým typem s nodálním nebo kontinuálním stehem.

Anastomóza mezi močovou trubicí a hlavou penisu se provádí metodou Hendren. K výrobě tohoto disekci epitelové vrstvy k cavernosa, načež se distální konec močové trubice vytvořené jsou umístěny v dutině vytvořené a všité do okraje člunkovitý fossa přerušena stehů, vytvořených přes močové trubice. Někdy děti s malou hlavou penisu nemohou zavřít okraje hlavy. V těchto případech se používá technologie Browne popsaná v roce 1985 V. Belmanem. Obvykle, s cílem vytvořit umělé anastomózy distální uretry pomocí tunelování žaludu penisu. Podle autora došlo k stenóze močové trubice s frekvencí více než 20%. Použití principu Hendren a Browne umožňuje snížit četnost této pooperační komplikace 2-3 krát. Zavření cavernosum penisu pomocí dříve mobilizovat vnější vrstvu předkožky kůže řezu na dorzální a ventrální plochy se otáčí na základě Culp.

Způsob ostrůvkové urethroplastiky na cévním pediklu podle principu náplasti Snyder-III

Tato technologie se používá u pacientů s koronárními a kmenovými formami hypospadií (přední a střední formy podle Barcata) bez zakřivení kufru penisu nebo s minimálním zakřivením. Pacienti s výrazným zakřivením kmene penisu potřebují častěji křižovatku ventrální dráhy kůže pro úplné rozšíření kavernózních těl. Pokus o narovnání penisu s výrazným vláknitým akordem dorsálním plicováním vede k výraznému zkrácení délky kohoutku penisu.

Operace není indikována u pacientů s hypoplastickou předkožkou. Před operací je nutné zhodnotit korespondenci mezi rozměry vnitřního listu předkoleku a vzdáleností od hypospadického meatus až k vrcholu hlavy.

Operace začíná řezem ve tvaru písmene U podél ventrálního povrchu penisu s třením hypospadického ústí podél proximálního okraje. Šířka ventrální chlopně je tvořena nejméně polovinou věku obvodu močové trubice. Pak se řez prodlužuje po stranách, obtéká hlavu penisu a ustupuje 5-7 mm od koronálního sulku. Mobilizace kůže se provádí způsobem popsaným výše. Vibrační akord je vyříznut po stranách ventrální chlopně. V případě zbývajícího zakřivení kohoutku penisu se provádí plicace podél hřbetního povrchu.

Dalším krokem od vnitřního listu předkožky je příčná kožní klapka, která odpovídá velikosti ventrální klapky. Incizie se provádí na hloubce kůže vnitřního listu samotné předkožky, poté se předklinická klapka mobilizuje v avaskulární zóně a stratifikace listů předpubu. Kožní "ostrov" je mobilizován, dokud se nepohybuje na ventrální povrch bez napětí. Chlopně jsou navzájem spojeny kontinuálním podkožním stehem na uretrálním katetru. Spočítejte mezenterickou okrajovou šňůru a potom opačnou. Mobilizované okraje hlavy jsou sešité nodulárními švy nad vytvořenou močovinou. Nude tělové tělo je pokryto zbytky mobilizované kůže.

Kombinovaná metoda uretroplastiky podle metody FIII-Duplau

Indikace pro provoz - šourku a perineální tvar Hypospadias (zadní Vagsat klasifikace), při které otvor původně umístěn na šourku nebo perinea nejméně 15 mm proximálně.

Operace začíná hraničním řezem kolem glans penis, ustupující 5-7 mm od koronálního sulcus. Na ventrální ploše je řez podélně prodloužen do úhlu půlkruhu. Pak se pokožka penisu mobilizuje před přechodem do šourku podél ventrálního povrchu. Na hřbetních a postranních plochách se mobilizace pokožky provádí do pěnového symphisického prostoru s ligou. Suspensorium penis.

V dalším stupni je uretroplastika produkována za použití technologie F III a mezera od hypospadického meatusu k pósoblastnímu úhlu se provádí metodou Duplay. N. Hodgson nabízí úlomky úřední uretry, které se šijí koncem na uretrálním katetru č. 8 CH. Je známo, že počet pooperačních komplikací s použitím terminálních anastomóz dosahuje 15-35%. Pro minimalizaci komplikací je v současné době používán princip onlay-tube nebo onlay-tube-onlay. Porucha poranění je přišita nepřetržitým švem. Operace je tradičně dokončena aplikací bandáží s glycerolem (glycerinem).

Kombinované princip uretroplastika v proximálním Hypospadias formy se může také skládat z ostrůvkových tubulyarizirovannogo kůže klapky vnitřní vrstvy předkožky (zásada Duckette) a metody Duplay a technologie Asopa v kombinaci s metodou Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Metoda uretroplastiky F-II

Tato metoda operační korekce hypospadií je založena na principu, který vyvinul N. Hodgson (1969-1971). Podstata je však modifikací známé metody. Používá se v předních a středních formách hyposodia.

U 50% pacientů s distální hypospadie s diagnózou kongenitální stenózou zvukovodu chirurgie začínají s oboustranným bočním meatotomy z Duckette. Délka štěrbin se pohybuje od 1 do 3 mm, v závislosti na věku pacienta a závažnosti stenózy. řezná linie pre-rozdrtit typu hemostatická svorka „komár“, a po disekci zvukovodu uložit uzlového švu v místě řezu, ale pouze v případě, že značka úniku krve z okraje rány. Po odstranění stenózy se meatus postupuje do hlavní fáze operační pomůcky.

Na ventrální ploše penisu se provádí incize ve tvaru písmene U s třepáním drátu podél proximálního okraje. V klasické verzi je šířka základní chlopně rovna polovině délky obvodu močové trubice. Modifikovaný řez na ventrální ploše se provádí podél okraje svalové dutiny, která ne vždy odpovídá polovině délky obvodu močové trubice. Nejčastěji se tvar tohoto řezu podobá váze s rozšířeným krkem, úzkým krkem a rozšířenou základnou.

V těchto případech je protilehlá klapka (klapka) vytvořena tak, že když je aplikována náplast, získá se dokonale hladká trubka. Na těch místech, kde bylo prodloužení vytvořeno na základové klapce, se vytváří zúžení na dárcovské klapce a naopak.

Ve tvaru řez na ventrálním povrchu se provádí s cílem maximalizovat zadržení hlavy tkání pro konečné fázi glanuloplastiki a pohodlnější přístup k pojivové mezhkavernoznoy brázdy oddělující houbovité tkáni žaludu penisu a cavernosa.

Mobilizace pokožky penisu se provádí standardní technologií až do úhlu pěny-skrota. V případech, kdy hluboká dorzální žíla penisu má perforovanou nádobu spojenou s klapkou pokožky, se chirurgové snaží překonat to. Maximální zachování žilní angioarchitektoniky penisu umožňuje snížit žilní staze, a proto snížit stupeň edému penisu v pooperačním období. Za tímto účelem je perforovaná nádoba mobilizována na úroveň, kde se zadní chlopeň nezapadá volně, aniž by došlo k nejmenšímu napětí po přemístění klapky kůže na ventrální povrch. V případech, kdy mobilizace klapky není možná kvůli napnutí nádoby, je žíla bandážována a rozříznuta mezi ligaty bez koagulace. Koagulace perforované nádoby může vést k trombóze hlavních žilních kmenů.

Předběžná náplast pro tvorbu močové trubice je vyříznuta pro tloušťku kůže vnějšího listu předkusu. Disekovat výhradně kůži bez poškození podkožních tkání, bohatých na krevní cévy, které krmí přední klapku.

Kmen penisu se pohybuje podle techniky Tiersch-Nesbit. Vzhledem k přítomnosti meatotomicheskih řezů bylo nutné změnit princip sesíťování kožních laloků. Přičemž základní uzel se aplikuje na švu 3 hodiny podmíněno spojením od pravého okraje otvoru, a pak se v průběhu zesítění uretrální chlopně hřbetní klopové přišita k tunica albuginea v těsné blízkosti ventrální hraně. Tato technika vám umožňuje vytvořit utěsněnou uretrální šicí linku bez technických komplikací a vyhnout se pruhu moči.

Podle metody navržené N. Hodgsonem je ventrální povrch glans penisu předem vyrobená kůže, která vytváří zjevnou kosmetickou defekt s dobrým funkčním výsledkem. Později, když pacient vstoupí do sexuálního života, tento druh hlavy způsobuje bezděčné otázky a dokonce i odsouzení ze strany sexuálních partnerů, které naopak. Někdy vede k nervovým poruchám a rozvoji komplexu méněcennosti u pacienta, který podstoupil operaci.

Při úpravě závěrečné fáze této operace (F-II) nabízí řešení tohoto problému. Podstata spočívá v umělém deepitelizatsii distální močové trubice pomocí mikrochirurgické nůžky a sešívání okraje žaludu močové trubice vytvořené, tato technika umožňuje simulovat přirozený vzhled žaludu penisu.

Pro tento mikrochirurgické nůžky zakřivených v rovině vyrobené vyříznutím epidermis bez zachycení základní tkáně, aby se udržela kožních štěpů cév, k odchýlení 1-2 mm od umělé zvukovodu, k výrobě projekce level meepitelizatsiyu koronální sulcus. Potom se boční okraje rány na hlavu penisu jsou zesítěny navzájem přes založena močová trubice přerušena stehy bez napínacího kožní tkáň, tedy podaří uzavřít ventrální povrch žaludu, který umožňuje přiblížit vzhled žaludu na fyziologickém stavu. Konečná fáze operace se neliší od standardní metody popsané výše.

Metoda uretroplastiky s hypospadií bez hypospadií typu IV (F-IV, FV)

Jedno provedení korekce hypospadie bez typu Hypospadias IV - substituce technologie Dysplastická močové trubice fragment v závislosti na typu operace N. Hodgson (F-IV) a Ducken (F V). Princip činnosti je udržovat baňatý močové trubice a substituce Dysplastická fragment kmenové části močové trubice z vkládacího kůži hřbetu penisu nebo předkožky pro vnitřní vrstvu pediklovaným dvojitý uretrální anastomóza onlay-trubky onlay.

Operace F-IV začíná hraničním řezem kolem penisu glans. Kůže na ventrálním povrchu s hypospadiemi bez hypospadií se často nemění, proto se podél ventrální plochy neděje podélný řez. Kůže z penisu je odstraněna jako podstavec k základně kmene. Vyřízne se povrchové vláknité šňůry. Poté resekli dysplastickou uretrální trubici, která neobsahovala corpus cavernosum, z koronární drážky až do začátku houbovitého těla močové trubice. V některých případech se vláknitá chord nachází mezi dysplastickou uretrou a kavernózními tělísky. Chordu je vyříznut bez problémů kvůli širokému přístupu. Stupeň opravy kmene penisu se stanoví pomocí testu umělé erekce.

Dalším krokem na dorzální povrch klapky klapky kůže vyříznout obdélníkový tvar, jehož délka odpovídá velikosti šířky defektu močové trubice - délka obvodu močové trubice s ohledem na věk pacienta.

Potom v proximální a distální části vytvořené klapky jsou vytvořeny dva otvory pro další pohyb kufru penisu. Epiteliální klapka se přišije ke katetru s kontinuálním stehem, ustupující 4-5 mm od konců klapky. Tato technika umožňuje zvětšit plochu průřezu koncových anastomózy a tím snižují výskyt stenózy uretry, jako zkušenost chirurgické léčby hypospadie ukázala, že téměř ve všech případech je zúžení močové trubice se vyskytuje právě v oblasti koncových spojů.

Potom se penis pohybuje podél Nesbitu dvakrát: nejprve přes proximální otvor na hřbetní povrch a pak přes distální otvor k ventrální straně. Ten posunutí předchází anastomózy typu onlay-trubice mezi proximálním koncem a umělé ústí močové trubice gipospadicheskim. Poté, co se aplikuje druhá pohyblivá hlaveň penis skrz distální otvor distální anastomózy mezi vyprazdňovacímu konci močové trubice a nový přední konec vlastního močové trubice na capitate karty trubky-onlay principu jako první. Uretrální anastomózy se aplikují na uretrální katétr č. 8-10 SN.

K uzavření defektu kůže na hřbetním povrchu penisu se provádí mobilizace bočních okrajů rány hřbetní chlopně. Pak se rána uzavře spojením okrajů spolu s kontinuálním švem. Zbytky pokožky kolem hlavy jsou také souvisle s distálním okrajem mobilizované klapky nepřetržitě. Porucha na ventrálním povrchu penisu je pokryta podélným intradermálním stehem. Při provádění uretroplastiky by se mělo vyhnout nejmenšímu napětí tkáně, což vede k okrajové nekróze a divergenci švu.

Pro korekci hypospadií bez hypospadií v kombinaci s dysplazií drenážního kanálu lze také použít modifikovanou operaci Duckett (FV).

Určujícím faktorem pro tuto operaci - rozvinutý předkožky, u kterého je šířka vnitřní vrstvy je dostatečná k vytvoření chybějící fragment močové trubice. Charakteristickým bod této operace v porovnání s klasickou operaci Duckett - úspora capitate močovou trubici dvojitý uretrální anastomózy onlay-trubky onlay po vytvoření umělého močové trubice předkožky vnitřní vrstvy a přesunout do ventrálního povrchu prvku. Uzavření vady kůže, vytvořené na principu popsaného výše.

Způsob uretroplastiky s použitím boční klapky (F-VI)

Tato úprava operace Broadbent (1959-1960)). Hlavní rozdíl v této technologii spočívá v celkové mobilizaci kavernózních tělísek u pacientů s posterior hypospadias. Metoda také zahrnuje oddělení klapky kůže použitou k vytvoření úřední močové trubice s hypospadickým meatusem. V technologii Broadbent používala urethrální anastomózu na principu Duplay av modifikované verzi principu end-to-end, onlay-tube nebo onlay-tube-onlay.

Operace začíná hraničním řezem okolo penisu glans. Poté se řez prodlužuje podél ventrálního povrchu k hypospadickému úniku s okrajem druhého, který ustupuje 3-4 mm od okraje. Po mobilizaci kůže penisu do základny kmene s průsečíkem lig. Suspenziový penis způsobuje vyříznutí vláknitého akordu.

Odhadnutí skutečného deficitu močové trubice po penisu je narovnáno, je zřejmé, že to zpravidla značně převyšuje zásobu plastového materiálu kmene penisu. Proto, aby se vytvořila oficiální močová trubice po celé délce, použije se jeden z okrajů kožní rány, který má minimální známky ischémie. K tomu jsou umístěny čtyři držáky v zamýšlené zóně vytvoření klapky. Což odpovídá délce deficitu močové trubice. Potom značka označuje hranice klapky a dělá řezy podél vymezených obrysů. Hloubka řezu podél boční stěny by neměla překročit tloušťku samotné pokožky, aby se zachovala cévní stopka. Tvar klapky je vytvořen technologií onlay-tube-onlay popsanou výše.

Obzvláště důležitým bodem je izolace cévního pediklu, protože tloušťka plnohodnotné klapky neumožňuje vždy tuto manipulaci snadno provést. Na druhé straně, délka stopky, musí být dostatečná pro volné otáčení na novém močové trubice na ventrální povrchové úpravy uretrální linii sutury ve směru kavernózních těles. Uretra je tvořena principem onlay-tube-onlay. Po přemísťování močové trubice na ventrální povrch se někdy objevuje axiální otáčení kmene penisu 30-45 *, které se odstraňuje otáčením kožního štěpu v opačném směru. Operace je ukončena aplikací kompresního obvazu s glycerolem (glycerinem).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoda korekce hypospadií podle principu onlay-tube-onlay a onlay-tube (F-VIII, F IX)

Stenóza močové trubice je jednou z nejdůležitějších komplikací, které vznikají po plastice v zadní a střední formě hypospadií. Buzhirovanie uretry a endoskopická disekce zúžené části močové trubice často vedou k relapsu stenózy a nakonec ke druhé operaci.

Stenóza močové trubice se obvykle vytváří v oblasti proximální urethrální anastomózy, která je překládána na principu konce konce. Při hledání racionální metody korekce defektu byla vyvinuta metoda, která umožňuje vyhnout se použití terminální anastomózy nazvané onlay-tube-onlay.

Operace je spuštěna z obrázku. Chcete-li to provést, klapka připomínající písmeno a je vyříznuta podél ventrální plochy glans penisu. Šířka klapky je tvořena podle věkového průměru močové trubice, to je polovina délky obvodu močové trubice. Potom je řez prodloužen podél středové čáry ventrálního povrchu kmene od základny řezu ve tvaru písmene U až k hypospadickému drátu. Ustupující h = 5-7 mm od jeho distálního okraje. Kolem průduzu se prořízne kožní klapka s úhlem v distálním směru. Šířka klapky je také polovina délky obvodu močové trubice. Dalším krokem je hraniční řez kolem penisu glans před spojením řezných linií na ventrálním povrchu.

Kůže trupu penisu se mobilizuje podle principu popsaného výše. Poté je vláknitý akord vyříznut až do úplného rozšíření tělesa kaverna. Po kterém začínají vytvářet oficiální uretru.

Na hřbetním povrchu klapky kůže je vytvořen tvarovaný ostrov, který se podobá dvouručnímu válcovacímu kolíku. Délka celé dorzální klapky je tvořena v závislosti na deficitu močové trubice. Proximální fragment úzké klapky ve své šířce a délce musí být v souladu s proximálním kožní ostrově ventrální plochy a distální úzký fragment kůže mobilizovány nastavit podobné distální dříku penisu. Základním momentem v procesu vytváření klapek zůstává přesný poměr úhlů řezu. Je to prostorové porozumění konfiguraci budoucí močové trubice, která umožňuje pooperační období vyhnout se stenózám.

Kožní ostrov vytvořený na chlopni hřbetní kožní mobilizované pomocí dvou mikrochirurgické pinzety. Pak se v základu klapky vytvoří tupé okno, které vytváří okno, které nahé tělové orgány přemístí dorzálně. Proximální úzký hřbetní fragment ligován proximální břišní onlay na principu neustálého intradermální stehu do bodu, je znázorněno na obrázku číslo 3. Výchozím bodem na dorzální a ventrální klapky musí odpovídat. Hlavní část úřední močové trubice je také ušita do trubice nepřetržitě. Distální část je podobně jako proximální v zrcadle. Urethra je vytvořena na uretrálním katetru # 8 SN.

Princip onlay-tube-onlay se používá v neupravené hlavě penisu, když má chirurg pochybnosti o stavu jeho uzavření. U pacientů s dobře vyvinutou hlavou se používá princip onlay-tube (obr. 18-96).

K tomu dochází k vyříznutí jednoho kožního ostrůvku na ventrální ploše, která hraničí s metem podle výše popsaného principu. Na hřbetním povrchu je vytvořena klapka připomínající jednostranný rolovací kolík, rukojeť směřující k základně kufru penisu. Po vytvoření močové trubice se distální oddělení úřední uretry deepithelizuje natolik, že zavře mobilizované okraje hlavy nad uretry. Okraje hlavy jsou spojeny nodulárními stehy přes vytvořenou močovou trubici. Nahé kavernózní těla jsou pokryty mobilizovanou kůží penisu.

Metoda uretroplastiky u dětí s posteriorní formou hypospadií pomocí urogenitálního sinu (F-VII)

Často u dětí s těžkými formami hypospadií je zjištěn urogenitální sinus. Obvykle se během tvorby pohlavních orgánů přechází sinus do prostaty a zadní močové trubice. U 30% pacientů s těžkými formami hypospadií se však zachová sínus. Velikost sinusu je variabilní a může se pohybovat v rozmezí od 1 do 13 cm a čím vyšší je míra porušení sexuální diferenciace, tím vyšší je sinus. Prakticky všichni pacienti s výrazným sinusem nemají prostatu a vas deferens jsou buď úplně vymazány nebo otevřeny do sinusu. Vnitřní výstelka urogenitálního sinu je zpravidla zastoupena urotheliem přizpůsobeným působení moči. Vzhledem k této situaci vznikla myšlenka použít urogenitální tkáň pro plastickou operaci uretry.

Poprvé byla tato myšlenka implementována u pacienta s pravým hermafroditismem s karyotypem 46 XY a virilními pohlavními orgány.

V klinickém vyšetření bylo dítě diagnostikováno s perinálními hypospadiami, přítomností gonad v scrotum vpravo a gonádami v inguinálním kanálu vlevo. Během operace, když se reviduje inguinální kanál vlevo, jsou potvrzeny ovotestis, histologicky potvrzené. Smíšené gonády se sexuálními buňkami ženských a mužských. Smíšený gonad byl odstraněn. Urogenitální sinus je izolován, mobilizován a distálně otáčen.

Potom je sinus modelován v trubici podle principu "Mustarde" až do úhlu pěny-skrota. Distální oddělení oficiální urethry bylo vytvořeno podle metody Hodgson-III.

Operace uretrálního kanálu s použitím techniky tkáňového inženýrství (FVX)

Potřeba používat plastový materiál bez vlasových folikulů je diktována vysokou četností dlouhodobých pooperačních komplikací. Růst vlasů v močové trubici a tvorba konkrementů v lumenu vytvořené uretry vytvářejí značné problémy pro život pacienta a velké obtíže plastického chirurga.

V současné době stále více a více rozšířené v oblasti plastické chirurgie dostává technologii založenou na úspěších tkáňového inženýrství. Na základě principů léčby pacientů s popáleninami používajícími alogenní keratinocyty a fibroblasty vznikla myšlenka užívání autologních kožních buněk pro korekci hypospadií.

Za tímto účelem je pacient odstraněn z oblasti pokožky ve skryté oblasti o velikosti 1-3 cm2, ponořen do konzervační látky a dodán do biologické laboratoře.

Při použití lidských keratinocytů, jako epitel-mezenchymální vztahy nemají druhovou specificitu (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983), 1x2 cm ve velikosti Scraps kůže umístěné v Dulbecco obsahujícím gentamicin (0 16 mg / ml), nebo 2000 U / ml penicilinu a 1 mg / ml streptomycinu, připravené kožní klapky nařeže na 3x10 mm proužky. Promyty v roztoku pufru se umístí do 0,125% roztoku dispáza v DMEM médiu a inkubovány při 4 ° C po dobu 16-20 hodin, nebo 2% roztokem dispáza po dobu 1 hodiny při teplotě 37 „C. Potom se epidermis oddělí od dermis bazální linie membrána. Výsledná suspenze se odpipetuje epidermální keratinocyty se filtruje přes nylonové síto a peletovány odstředěním při 800 otáčkách za minutu po dobu 10 minut. Potom se supernatant se dekantuje a peleta se resuspenduje v kultivačním médiu a nasazeny do plastových lahviček (Costaf) při koncentraci 200 tisíc. Lepidlo proud / ml média a pak 3 dny keratinocyty kultivovány v kompletním médiu :. DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetálním telecím sérem 5 ug / ml inzulínu Rozpustný (lidský genetickým inženýrstvím), 10 „6 M isoproterenol * 3. 5 ug / ml transferinu. Buňky pak byly pěstovány v médiu DMEM: F12 (2: 1) s 5% sérem, 10 ng / ml epidermálního růstového faktoru, inzulínu a transferinu a pravidelně se měnící médium. Po vytvoření laminovaného zásobníku buňky odstraněny suprabazálních diferencovaných keratinocytů, která byla kultura inkubována po dobu tří dnů bez Ca v médiu DMEM Potom keratinocytů kultura přenesena do kompletního média a o den později, byly naneseny na povrchu živé tkáně ekvivalenty vytvořené fibroblastů v kolagenového gelu vězňů.

Příprava ekvivalentu živé tkáně

Mezenchymální báze transplantačního kolagenového gelu s fibroblasty se připraví způsobem popsaným výše a nalije se do Petriho misky s houbou Spongostan. Konečná polymerace gelu s vnitřkem houby a fibroblastů je při 37 ° C po dobu 30 minut v CO2 inkubátoru. Následující den, povrch dermální ekvivalent se vysráží epidermální keratinocyty v koncentraci 250 tis. Buněk / ml a kultivovány po dobu 3-4 dnů v inkubátoru s CO 2 v celém životním prostředí. Jeden den před transplantací je živý ekvivalent převeden na kompletní médium bez séra.

Výsledkem je, že během několika týdnů je dosažena trojrozměrná buněčná struktura na biologicky odbouratelné matrici. Dermální ekvivalent je dodáván do klinice a je tvořen do močové trubice, šití do tuby nebo pomocí inlayového principu pro uretroplastiku. Nejčastěji tato technologie nahrazuje perineální a scrotalové části úřední uretry, kde je největší hrozba růstu vlasů. Uretrální katétr je odstraněn v 10. Den. Po 3 až 6 měsících se distální uretroplastika provádí jednou z výše popsaných metod.

Při hodnocení výsledků operativního léčení hypospadií je třeba věnovat pozornost funkčním a kosmetickým aspektům, které umožňují minimalizovat psychické poranění pacienta a optimálně jej přizpůsobit ve společnosti.

Prevence

Prevence této choroby by měla být považována za vyloučení léčivých přípravků, vnějších environmentálních faktorů a potravin, které brání normálnímu vývoji plodu a jsou v literatuře označovány jako "disruptory". Disruptory jsou chemické sloučeniny, které narušují normální hormonální stav těla.

Ty zahrnují všechny druhy hormonů, které blokují syntézu nebo nahrazovat svým hormonů v těle, jako je hrozba potratu gynekologů často používají hormonální terapie - obvykle ženské tělo hormony, které zase blokují syntézu mužských hormonů odpovědných za tvorbu reprodukčních orgánů. Také uvedené disruptor hormonální chemických látek do těla těhotné s jídlem (zelenina a ovoce jsou léčeni insekticidy, fungicidy).

[40], [41], [42], [43]