Posouzení závažnosti stavu pacienta a předpověď výsledků

WA Knauss a kol. (1981) vyvinula a implementovala klasifikační systém založený na hodnocení fyziologických parametrů Apache (akutní fyziologie a chronické zdravotní ohodnocení), platných pro dospělé a starší děti, která zahrnuje použití běžných parametrů na jednotce intenzivní péče a je navržen tak, aby zhodnotit všechny hlavní fyziologické systémy. Charakteristickým rysem této stupnice bylo, že hodnocení, které používají specifické parametry dysfunkce orgánových systémů jsou omezeny na onemocnění těchto systémů, zatímco hodnotící systém, který by měl poskytnout podrobnější informace o zdravotním stavu pacienta vyžaduje rozsáhlou invazivní monitorování.

Zpočátku APACHE váha obsahovala 34 parametrů a výsledky získané během prvních 24 hodin byly použity k určení fyziologického stavu v akutním období. Parametry byly odhadnuty od 0 do 4 bodů, zdravotní posouzení bylo určeno od A (celkové zdraví) po D (akutní polyorganická insuficience). Pravděpodobný výsledek nebyl určen. V roce 1985 po revizi (APACHE II) zůstalo v měřítku 12 základních parametrů, které určují hlavní procesy vitální aktivity (Knaus WA et al., 1985). Kromě toho se ukázalo, že řada ukazatelů, jako jsou koncentrace glukózy a albuminu v plazmě, centrální žilní tlak nebo diuréza, mají malý význam pro posouzení závažnosti stupnice a lépe odrážejí proces léčby. Glasgowova stupnice byla hodnocena od 0 do 12 a kreatinin, který nahradil močovinu, byl 0 až 8 bodů.

Přímé stanovení kyslíku v arteriální krvi se začalo provádět pouze u Fi02 méně než 0,5. Ostatní devět parametrů svůj odhad nezměnilo. Celkový zdravotní stav je posuzován samostatně. A pacienti bez chirurgického zákroku nebo s operací pro havarijní indikace měli mnohem menší pravděpodobnost, že budou přežít ve srovnání s plánovanými pacienty. Celkový věk a celkové zdravotní skóre nesmí překročit 71 bodů, u osob s odhadovaným výskytem až 30-34 bodů je pravděpodobnost smrtelného výsledku výrazně vyšší než u pacientů s vyšším skóre.

Obecně platí, že riziko rozvoje smrtícího výsledku se liší různými nemocemi. Mortalita u jedinců s syndromem ejekce malého rozsahu je tedy vyšší než u pacientů se sepsí, se stejným skóre na stupnici. Bylo možné zavést koeficienty, které berou v úvahu tyto změny. V případě poměrně příznivého výsledku má koeficient velkou zápornou hodnotu a při nepříznivé prognóze je tento koeficient pozitivní. V případě patologie jednotlivých orgánů existuje i určitý koeficient.

Jedním z hlavních omezení rozsahu Apache, že riziko prognózy úmrtnosti je na základě výsledků léčby u pacientů na jednotce intenzivní péče, obdrželi v období od roku 1979 do roku 1982. Kromě toho, měřítko bylo původně nejsou určeny k předvídat smrt pacienta a měla chybou asi 15% při předvídání nemocniční úmrtnosti. Nicméně někteří výzkumníci používali stupnici APACHE II k určení prognózy pro každého jednotlivého pacienta.

Varianta APACHE II se skládá ze tří bloků:

1. hodnocení akutních fyziologických změn (akutní fyziologické skóre - APS);
2. odhad věku;
3. hodnocení chronických onemocnění.

Údaje o bloku "Hodnocení akutních fyziologických změn" se shromažďují během prvních 24 hodin od přijetí na JIP. Nejpřesnější odhad obdržený během tohoto časového období je uveden v tabulce.

[1], [2], [3]

Měřítko pro hodnocení akutních fyziologických poruch a chronických poruch

Akutní fyziologie a hodnocení chronické zdraví II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA a kol., 1985)

Hodnocení akutních fyziologických změn - skóre akutní fyziologie, APS

Symptom	Význam	Body
Rektální teplota, С	> 41	4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	<29.9	4
Průměrný arteriální tlak, mm Hg. Art.	> 160	4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	<49	4
Srdeční frekvence, min	> 180	4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	<39	4
BH, min	> 50	4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	<5	4

Symptom	Význam	Body
Oxygenace (A-a002 nebo Pa02)	A-aD02> 500 a PFi02> 0,5	4
	A-aD0, 350-499 a Fi02> 0,5	+3
	A-aD02 200-349 a Fi02> 0,5	+2
	A-aD02 <200 a Fi02> 0,5	0
	Pa02> 70 a Fi02 <0,5	0
	Pa02 61-70 a Fi02 <0,5	+!
	Pa02 55-60 a Fi02 <0,5	+3
	Ra02 <55 a Fi02 <0,5	4
PH arteriální krve	> 7,7	4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7,15-7,24	+3
	<7.15	4
Sérové sérum, mmol / l	> 180	4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	<110	4
Sérový draslík, mmol / l	> 7,0	4
	6,0 až 6,9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	<2.5	4

Symptom	Význam	Body
	> 3,5 bez pojistky	4
	2,0-3,4 bez ochrany	+3
	1,5-1,9 bez ochrany	+2
	0,6-1,4 bez svodičů	0
Kreatinin, mg / 100 ml	<0,6 bez ochrany	+2
	> Svodič 3,5 s	+8
	2,0-3,4 se svodičem	+6
	1.5-1.9 s pojistkami	4
	0,6-1,4 se svodičem	0
	<0,6 s svodič	4
	> 60	4
	50-59,9	+2
Hematocrit,%	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29.9	+2
	<20	4
	> 40	4
	20-39,9	+2
Leukocyty	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 buněk)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	<1	4
Skóre z Glasgow	3-15 bodů v Glasgowě

Poznámka: Hodnocení kreatininu v séru je duplikováno, pokud má pacient akutní renální selhání (ARF). Střední arteriální tlak = ((systém AD) + (2 (AD dist.)) / 3.

Pokud nejsou k dispozici údaje o analýze krevního plynu, lze použít sérový bikarbonát (autoři doporučují používat tento ukazatel namísto arteriálního pH).

Symptom	Význam	Body
Bikarbonát (mmol / l)	> 52,0	4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	<15,0	4

Odhad věku pacienta

Věk	Body
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
> 75	6.

Posouzení souběžných chronických onemocnění

Operační intervence	Současná patologie	Body
Neoperovaní pacienti	V anamnéze závažného selhání orgánů nebo stavu imunodeficience	5
	V anamnéze neexistuje závažné selhání orgánu a stav imunitní nedostatečnosti	0
Pacienti po nouzových operacích	V anamnéze závažného selhání orgánů nebo stavu imunodeficience	5
	V anamnéze neexistuje závažné selhání orgánu a stav imunitní nedostatečnosti	0
Pacienti po plánovaných operacích	V anamnéze závažného selhání orgánů nebo stavu imunodeficience	2
	V anamnéze neexistuje závažné selhání orgánů a stav imunitní nedostatečnosti	0

Poznámka:

• Nedostatečná přítomnost orgánu (nebo systému) nebo stavu imunitní nedostatečnosti předcházela současné hospitalizaci.
• Stav imunodeficience se určuje, pokud: (1) pacient dostal terapii, která snižuje ochranné síly (imunosupresivní
• terapie, chemoterapie, radiační terapie, prodloužený steroid nebo přijímání krátké získání vysoké dávky steroidů), nebo (2) má na nemoc, která potlačují imunitní funkce, jako je například maligní lymfom, leukémie nebo AIDS.
• selhání jater, jestliže tam cirhóza, potvrzené biopsií, portální hypertenze, krvácení epizod horní části trávicího traktu uprostřed portální hypertenze, předchozí epizody selhání jater, koma nebo encefalopatie.
• Kardiovaskulární selhání je třídy IV podle klasifikace New Yorku.
• Respirační selhání: v případě, že jsou dýchací omezení chronického omezující, obstrukční nebo cévních onemocnění, dokumentovány chronické hypoxie, hyperkapnie, sekundární polycythemia, těžká plicní hypertenze, závislost na respirátoru.
• Selhání ledvin: pokud je pacient v chronické dialýze.
• Hodnocení APACH EII = (skóre na stupnici akutních fyziologických změn) + (body pro věk) + (body pro chronické nemoci).
• Vysoké skóre na stupnici APACHE II je spojeno s vysokým rizikem úmrtnosti na JIP.
• Váha se nedoporučuje používat u pacientů s popáleninami a po transplantaci bypassu koronární arterie.

Nevýhody stupnice APACHE II:

1. Nemožnost použití do 18 let.
2. Celkový zdravotní stav by měl být hodnocen pouze u těžkých pacientů, jinak by tento ukazatel vedl k opětovnému posouzení.
3. Před přijetím na jednotku intenzivní péče neexistuje žádné hodnocení (objevila se na stupnici APACHE III).
4. V případě úmrtí v prvních 8 hodinách po přijetí není vyhodnocení údajů logické.
5. U sedativních, intubovaných pacientů by skóre Glasgow mělo být 15 (normální), v případě anamnézy neurologické patologie může být tento odhad snížen.
6. Při častém opakovaném použití měřítko poskytuje poněkud vyšší hodnocení.
7. Počet chybných diagnostických kategorií (preeklampsie, popáleniny a další stavy), koeficient poškozeného orgánu ne vždy poskytuje přesný obraz o stavu.
8. S menším diagnostickým koeficientem je skóre stupnice významnější.

[4], [5], [6]

Později byla stupnice přeměněna na stupnici APACHE III

APACHE III byl vyvinut v roce 1991, aby rozšířil a zlepšil prediktivní hodnocení APACHE II. Databáze měřítka byla shromážděna od roku 1988 do roku 1990 a zahrnovala údaje o 17 440 pacientech v jednotkách intenzivní péče. Studie zahrnovala 42 oddělení ve 40 různých klinikách. Ve stupnici byla přidána močovina, diuréza, glukóza, albumin, bilirubin pro zlepšení prognózy. Byly přidány parametry interakce mezi různými proměnnými (sérový kreatinin a diuréza, pH a pC02). V škále APACHE III je věnována větší pozornost stavu imunity (Knaus WA et al., 1991).

Vývoj APACHE III sledoval následující cíle:

1. Přehodnoťte vzorek a význam odchylek pomocí objektivních statistických modelů.
2. Aktualizujte a zvětšete velikost a reprezentativnost dotyčných údajů.
3. Posoudit vztah mezi výsledky na stupnici a časem pobytu pacienta v jednotce intenzivní péče.
4. Rozlišovat využití prognostických hodnocení u pacientských skupin od prognózy smrtelných následků v každém konkrétním případě.

Systém APACHE III má tři hlavní výhody. První z nich je, že může být použita k posouzení závažnosti onemocnění a rizikových pacientů v jedné diagnostické skupině (skupině) nebo nezávisle zvolené skupině pacientů. To je způsobeno skutečností, že nárůst hodnot v měřítku koreluje s rostoucím rizikem nemocniční úmrtnosti. Za druhé, stupnice APACHE III se používá k porovnávání výsledků u pacientů v jednotkách intenzivní péče, zatímco diagnostické a screeningové kritéria jsou podobné těm, které byly použity při vývoji systému APACHE III. Za třetí, APACHE III může být použit k předpovědi výsledků léčby.

APACHE III předpovídá nemocniční úmrtnosti-ství pro pacienty, resuscitace a odbory skupiny poměrem charakteristiky pacientů na první den na JIP s 17,440 pacientů jsou nejprve vloženy do databáze (v letech 1988 a 1990) a 37 000 pacientů zařazených do přihrádky resuscitace ve Spojených státech, která vstoupila do aktualizované databáze (1993 a 1996).

Měřítko pro hodnocení akutních fyziologických poruch a chronických onemocnění stavu III

Akutní fyziologie a hodnocení chronické zdraví III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Skóre APACHE III se skládá z posouzení několika složek - věku, chronických onemocnění, fyziologických, acidobázických a neurologických stavů. Kromě toho se berou v úvahu také hodnocení, které odrážejí stav pacienta v době vstupu na JIP a kategorii základního onemocnění.

Na základě posouzení závažnosti státu se vypočítá riziko pravděpodobnosti úmrtí v nemocnici.

Posouzení stavu pacienta před přijetím na JIP

Posouzení stavu před přijetím na JIP pro pacienty s terapeutickým profilem

Hlavní místo hospitalizace před přijetím na JIP	Hodnocení
Nouzové oddělení
Ostatní oddělení nemocnice	0,2744
Dodáno z jiné nemocnice
Další ORIT
Opětovné vstup na JIP
Operační nebo pooperační místnost

Posouzení přijetí na JIP pro chirurgické pacienty

Typ chirurgického zákroku před přijetím na JIP	Hodnocení
Nouzová chirurgie	0,0752
Rutinní chirurgie

[7], [8], [9], [10]

Kategorii hlavního onemocnění u pacientů s terapeutickým profilem

Systém orgánů	Patologický stav	Hodnocení
Kardiovaskulární systém	Kardiogenní šok	1.20
	Srdeční selhání	1.24
	Aneurysma aorty	1D1
	Porucha srdečního selhání	1.30

Systém orgánů	Patologický stav	Hodnocení
	Nemoci periferních plavidel	1,56
	Poruchy rytmu	1.33
	Akutní infarkt myokardu	1.38
	Hypertenze	1.31
	Další choroby SSS	1.30
Respirační systém	Parazitní pneumonie	1.10
	Aspirační pneumonie	1.18
	Nádory dýchacího systému, včetně hrtanu a průdušnice	1.12
	Přestaňte dýchat	1.17
	Nekardiogenní plicní edém	1.21
	Bakteriální nebo virové pneumonie	1.21
	Chronické obstrukční plicní nemoci	1.28
	PE	1.24
	Mechanická obstrukce respiračního traktu	1.30
	Bronchiální astma	1.40
	Další onemocnění dýchacího ústrojí	1.22
Gastrointestinální trakt	Selhání jater	1.12
	Perforace nebo obstrukce "střeva"	1.34
	Krvácení z křečových žil trávicového traktu	1.21
	Zánětlivé onemocnění trávicího traktu (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, pankreatitida)	1,25
	Krvácení, perforace žaludečního vředu	1.28
	Gastrointestinální krvácení způsobené divertikulum	1,44
	Jiné nemoci trávicího traktu	1.27

Systém orgánů	Patologický stav	Hodnocení
Nemoci nervového systému	Intrakraniální krvácení	1,37
	Subarachnoidní krvácení	1.39
	Zdvih	1,25
	Infekční onemocnění Národního shromáždění	1.14
	Nádory nervového systému	1.30
	Neuromuskulární onemocnění	1.32
	Křeče	1.32
	Další nervová onemocnění	1.32
Sepsis	Není spojena s močovým traktorem	1.18
	Septicemie moči	1.15
Zranění	S kombinovaným zraněním nebo bez něj	1.30
	Kombinované zranění bez TBI	1,44
Metabolismus	Metabolická kóma	1.31
	Diabetická ketoacidóza	1.23
	Předávkování léky	1.42
	Jiné metabolické choroby	1.34
Nemoci krve	Koagulopatie, neutropenie nebo trombocytopenie	1,37
	Další krevní onemocnění	1.19
Nemoci ledvin		1.18
Jiné vnitřní nemoci		1.46

Kategorie základního onemocnění u pacientů s chirurgickým profilem

Systému	Typ operace	Hodnocení
Kardiovaskulární systém	Operace na aortě	1.20
	Chirurgie na periferních cévách bez protetiky	1.28
	Operace srdce	1.31
	Operace pro aneuryzma břišní aorty	1.27
	Chirurgie na periferních tepnách s protetiky	1,51

Systému	Typ operace	Hodnocení
	Karotidní endarterektomie	1,78
	Další choroby SSS	1.24
Respirační systém	Infekce dýchacích cest	1,64
	Plicní otok	1.40
	Nádory horních cest dýchacích (ústní dutina, dutiny, hrtan, trachea)	1.32
	Jiné nemoci dýchacích cest	1.47
Gastrointestinální trakt	Perforace trávicího traktu nebo prasknutí	1.31
	Zánětlivá onemocnění trávicího traktu	1.28
	Gastrointestinální obstrukce	1.26
	Gastrointestinální krvácení	1.32
	Transplantace jater	1.32
	Nádory trávicího traktu	1.30
	Cholecystitida nebo cholangitida	1.23
	Jiné nemoci trávicího traktu	1,64
Nervové onemocnění	Intrakraniální krvácení	M7
	Suburální nebo epidurální hematom	1.35
	Subarachnoidní krvácení	1.34
	Laminektomie nebo jiné operace na míchu	1,56,
	Trepanace lebky nad nádorem	1.36
	Jiné nemoci nervového systému	1,52
Zranění	S kombinovaným zraněním nebo bez něj	1.26
	Kombinované zranění bez TBI	1.39
Nemoci ledvin	Renální nádory	1.34
	Další onemocnění ledvin	1,45
Gynekologie	Hysterektomie	1.28
Ortopedie	Zlomeniny kyčle a končetin	.... .119

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Fyziologická stupnice APACHE III

Fyziologická škála je založena na různých fyziologických a biochemických parametrech, přičemž odhady se odvíjejí podle závažnosti patologického stavu v současné době.

Výpočet vychází z nejhorších hodnot za 24 hodin pozorování.

Pokud nebyl indikátor zkoumán, je jeho hodnota považována za normální.

Pulse, beats / min	Hodnocení
<39	8.
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7.
140-154	13. Místo
> 155	17. Místo

Průměrný krevní tlak	Hodnocení
<39	23
40-59	15. Místo
60-69	7.
70-79	6.
80-99	0
100-119	4
120-129	7.
130-139	9.
> 140	10

Teplota, ° С	Hodnocení
<32.9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13. Místo
34-34,9	8.
35-35,9	2
36-39,9	0
> 40	4

Frekvence dýchání	Hodnocení
5 liber	17. Místo
6-11	8, pokud není větrání; 0 při použití ventilátoru
12-13	7 (0, pokud BH = 12 a ventilace je provedena)
14-24	0
25-34	6.
35-39	9.
40-49	11
> 50	18.

Pa02, mm He	Hodnocení
<49	15. Místo
50-69	5
70-79	2
> 80	0

Ah bh	Hodnocení
<100	0
100-249	7.
250-349	9.
350-499	11
500 liber	14. Místo

Hematocrit,%	Hodnocení
<40,9	3
41-49	0
> 50	3

Leukocyty, μL	Hodnocení
<1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
> 25 000	5

Kreatinin, mg / dL, s výjimkou akutního selhání ledvin	Hodnocení
<0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
> 1,95	7.

Diuréza, ml / den	Hodnocení
<399	15. Místo
400-599	8.
600-899	7.
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
> 4000	1

Zbytkový močovinový dusík, mg / dL	Hodnocení
<16,9	0
17-19	2
20-39	7.
40-79	11
> 80	12.

Sodík, meq / litr	Hodnocení
<119	3
120-134	2
135-154	0
> 155	4

Albumin, g / dL	Hodnocení
<1.9	11
2,0-2,4	6.
2,5-4,4	0
> 4,5	4

Bilirubin, mg / dL	Hodnocení
<1.9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6.
5.0-7.9	8.
> 8,0	16

Glukóza, mg / dL	Hodnocení
<39	8.
40-59	9.
60-199	0
200-349	3
> 350	5

Poznámka:

1. Průměrný BP = Systolický AD + (2 x Diastolický BP) / 3.
2. Posouzení Pa02 se nepoužívá u intubovaných pacientů Fi02> 0,5.
3. A-a D02 se používá pouze u intubovaných pacientů s Fi02> 0,5.
4. Diagnóza OPN se provádí s koncentrací kreatininu> 1,5 mg / dl, rychlostí diurézy <410 ml / den a bez chronické dialýzy.

Na fyziologické měřítku = (hodnocení pulzní) + (skóre MAP) + (teplota Grade) + (třída BH) + (skóre Ra02 nebo Ah D02) + (hodnocení hematokritu) + (leukocyty Grade) + (Skóre kreaginina úroveň založenou +/- OPN) + (hodnocení diuréza) + (Skóre zbytkového Azog) + (Skóre topení) + (hodnocení albumin) + (hodnocení bilirubin) + (hodnocení glukóza).

Výklad:

• Minimální skóre je 0.
• Maximální skóre: 192 (kvůli omezením Pa02, A-aD02 a kreatininu). 2.5.

Posouzení stavu kyselé báze

Posouzení patologických stavů CBS je založeno na studiu obsahu pC02 a pH arteriální krve pacienta.

Výpočet je založen na nejhorších hodnotách do 24 hodin. Pokud není hodnota k dispozici, je rozpoznána jako normální.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Vyhodnocení neurologického stavu

Vyhodnocení neurologického stavu je založeno na schopnosti pacienta otevřít oči, přítomnosti slovního kontaktu a motorické reakce. Výpočet je založen na nejhorších hodnotách po dobu 24 hodin. Pokud není hodnota k dispozici, je rozpoznána jako normální.

Aparační stupnice APACHE III pro hodnocení závažnosti pacientů s JIP může být použita po celou dobu hospitalizace, aby bylo možné předpovědět pravděpodobnost úmrtí v nemocnici.

Každý den pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče se zaznamená skóre APACHE III. Na základě vyvinutých multifaktoriálních rovnic, pomocí denních odhadů APACHE III, lze předpovědět pravděpodobnost smrti pacienta v dnešní době.

Každodenní rizika = (hodnocena na stupnici od „Akutní fyziologie“ První den pobytu pacienta na JIP) + (Evaluation Scale „Akutní fyziologie“ pro aktuální den) + (změny v posuzování rozsahu „Akutní fyziologie“ z předchozího dne).

Multifaktorové rovnice pro odhad denního rizika úmrtnosti jsou chráněny autorským právem. Nejsou publikovány v literatuře, ale jsou k dispozici účastníkům obchodního systému.

Jakmile jsou parametry zařazené do stupnice APACHE III uvedeny do tabulky, lze vypočítat závažnost stavu a pravděpodobnost úmrtí v nemocnici.

Požadavky na údaje:

• Hodnocení se provádí za účelem určení indikací hospitalizace na JIP.
• Pokud má pacient terapeutickou patologii, vyberte příslušné hodnocení před vstupem na JIP.
• Pokud byl pacient operován, vyberte typ operace (nouzové, plánované).
• Posouzení je provedeno pro hlavní kategorii onemocnění.
• Pokud má pacient terapeutický profil, vyberte hlavní patologický stav vyžadující hospitalizaci v JIP.
• Pokud pacient podstoupil operaci, vyberte hlavní patologický stav mezi chirurgickými nemocemi vyžadujícími hospitalizaci na JIP.

[25], [26],

Celkové hodnocení APACHE III

Celkové hodnocení APACHE III = (body věk) + (body pro chronické patologie) + (body za fyziologického stavu) + (body acidobazické rovnováhy) + (pro neurologický stav u bodů)

Minimální celkové skóre na stupnici APACHE III = O

Maximální celkové skóre pro stupnici APACHE III je 299 (24 + + 23 + 192 + 12 + 48)

Posouzení závažnosti stavu podle APACHE III = (Hodnocení před přijetím na JIP) + (Hodnocení hlavní kategorie onemocnění) + + (0,0537 (0 celkový počet bodů APACHE III)).

Pravděpodobnost úmrtí v nemocnici = (exp (posouzení závažnosti stavu podle APACHE III)) / ((exp (riziková rovnice APACHE III)) + 1)

Znovu zdůrazňujeme, že prognostické stupnice nejsou určeny k předvídání úmrtí jednotlivých pacientů s absolutní přesností. Vysoké skóre na stupnici neznamená úplnou beznadějnost, stejně jako nízké skóre nezabezpečuje vývoj nepředvídaných komplikací nebo náhodnou smrt. Navzdory tomu, že predikce úmrtí při používání ukazatelů odvozených od prvního dne pobytu na jednotce intenzivní péče v měřítku APACHE III, spolehlivý, ale je jen zřídka možné určit přesný odhad pro jednotlivého pacienta po prvním dni intenzivní terapii. Schopnost předpovědět individuální pravděpodobnosti přežití pacienta závisí mimo jiné na tom, jak reaguje na léčbu v průběhu času.

Kliničtí lékaři používají prediktivní modely musí být vědomi současných léčebných možností a pochopit, že intervaly spolehlivosti pro každou hodnotu se rozšiřují den ode dne, zvýšení počtu pozitivních výsledků, které jsou důležitější než absolutní hodnoty, stejně jako skutečnost, že některé faktory a parametry odezvy na Léčba není určována akutními fyziologickými abnormalitami.

V roce 1984 byla navržena škála SAPS (UFSO), jehož hlavním cílem bylo zjednodušit tradiční metodu hodnocení závažných pacientů (APACHE). V této verzi se používá 14 snadno identifikovatelných biologických a klinických ukazatelů, které dostatečně odrážejí riziko úmrtí u pacientů s intenzivní péčí (Le Gall JR et al., 1984). Ukazatele jsou hodnoceny během prvních 24 hodin po přijetí. Tato stupnice správně klasifikovala pacienty ve skupinách se zvýšenou pravděpodobností úmrtí bez ohledu na diagnózu a byla srovnatelná s fyziologickým rozsahem akutních stavů a dalších systémů hodnocení používaných v jednotkách intenzivní péče. UFSE byla nejjednodušší a zabralo mnohem méně času na její vyhodnocení. Navíc, jak se ukázalo, lze provést retrospektivní posouzení stavu, jelikož všechny parametry používané v tomto měřítku jsou běžně registrovány ve většině jednotek intenzivní péče.

Původní zjednodušená stupnice pro hodnocení fyziologických poruch

Původní zjednodušený akutní fyziologický výsledek (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Zjednodušená stupnice akutních fyziologických stavů (SAPS) je zjednodušená verze APACHE akutních fyziologických stavů (APS). Usnadňuje výpočet skóre pomocí dostupných klinických informací; Skóre odpovídá riziku úmrtnosti na JIP.

Data:

• přijatých během prvních 24 hodin po přijetí na JIP;
• 14 informačních hodnot proti 34 hodnotám podle APACHE APS.

Parametr	Význam	Body
Věk, roky	<45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	> 75	4
Srdeční frekvence, min./min	> 180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	<40	4
Systolický krevní tlak, mm Hg. Art.	> 190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	<55	4
Teplota těla, "С	> 41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	I
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	<30	4
Self-dýchání, BH, min	> 50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	<6	4
	Při větrání nebo CPAP	3

Parametr	Význam	Body
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diuréza po 24 hodinách, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	<0,20	4
	154 GBP	4
	101-153	3
Močovina, mg / dL	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	<10	1
	> 60	4
	50-59,9	2
Hematocrit,%	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0 až 29,9	2
	<20,0	4
	> 40	4
	20-39,9	2
	15-19.9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	<1,0	4
Leukocyty, 1000 / l	> 800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	<29	4

Parametr	Význam	Body
Draslík, meq / litr	> 7,0	4
	6,0 až 6,9	3
	5.5-5.9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	<2.5	4
Sodík, meq / litr	> 180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	<110	4
HC03 meq / L	> 40	3
	30-39,9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5,0-9,9	3
Glasgowská komá váha, body	<5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Poznámky:

1. Glukóza se převede na mg / dL z mol / l (mol / l násobí 18,018).
2. Močovina se převede na mg / dL z mol / l (mol / l násobek o 2 801). Celkové skóre na stupnici SAPS = součet bodů na všech stupnicích. Minimální hodnota je 0 bodů a maximum je 56 bodů. Pravděpodobnost vzniku smrtícího výsledku je uvedena níže.

SAPS	Riziko smrti
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
> 21	81,1 ± 5,4

Později byla váha modifikována autory a stala se známá jako SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nová zjednodušená stupnice pro hodnocení fyziologických poruch II

Nové zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS II) (Le Gall JR a kol., 1993, Lemeshow S. Et al., 1994)

Nová zjednodušená škála akutních fyziologických stavů (SAPS II) je modifikovaná zjednodušená škála akutních fyziologických stavů. Používá se k hodnocení pacientů na JIP a může předvídat riziko úmrtí na základě 15 klíčových proměnných.

Ve srovnání se systémem SAPS:

• Vyloučeno: glukóza, hematokrit.
• Přidáno: bilirubin, chronické onemocnění, příčina přijetí.
• Změněno: Pa02 / Fi02 (nulové body, pokud ne pro větrání, nebo pro CPAP).

Skóre pro režim SAPS II se pohybuje od 0 do 26 a od O do 4 na SAPS.

Proměnná	Pokyny pro hodnocení
Věk	V letech od posledního narozenin
Css	Největší nebo nejmenší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Systolický krevní tlak	Největší nebo nejmenší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Teplota těla	Nejvyšší hodnota
Koeficient Pa02 / Fi02	Pouze pokud je ventilátor nebo CPAP, použijte nejnižší hodnotu
diurézy	Je-li doba menší než 24 hodin, přiveďte ji na hodnotu za 24 hodin
Močovina séra nebo BUN	Nejvyšší hodnota
Leukocyty	Největší nebo nejmenší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Draslík	Největší nebo nejmenší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Sodík	Největší nebo nejmenší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Bikarbonát	Nejmenší hodnota
Bilirubin	Nejmenší hodnota
Glasgowská kóta	Nejmenší hodnota; pokud je pacient vložen (sedated), použijte data před načtením
Typ potvrzení	Plánovaná operace, pokud je plánována nejméně 24 hodin před operací; neplánované oznámení s méně než 24 hodinovou výpovědní lhůtou; ze zdravotních důvodů, pokud nedošlo k žádné operaci za poslední týden před přijetím na JIP
SPID	HIV pozitivní s oportunní infekcí nebo nádorem spojeným s AIDS
Rakovina krve	Maligní lymfom; Hodgkinova choroba; leukemie nebo generalizovaného myelomu
Metastáza rakoviny	Metastázy zjištěné radiografií nebo jinou dostupnou metodou

Parametr	Význam	Body
Věk, roky	<40	0
	40-59	7.
	60-69	12.
	70-74	15. Místo
	75-79	16
	80	18.
Srdeční frekvence, min./min	<40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	> 160	7.
Systolický krevní tlak, mm Hg. Art.	<70	13. Místo
	70-99	5
	100-199	0
	> 200	2
Teplota těla, ° С	<39	0
	> 39	3
Pa02 / Fi02 (při větrání nebo CPAP)	<100	11
	100-199	9.
	> 200	6.
Diuréza, 24 hodin	<0,500	11
	0,500-0,999	4
	> 1000	0
Močovina, mg / dL	<28	0
	28-83	6.
	> 84	10
Leukocyty, 1000 / l	<1,0	12.
	1.0-19.9	0
	> 20	3
Draslík, meq / litr	<3.0	3
	3,0-4,9	0
	> 5,0	3

Parametr	Význam	Body
Sodík, meq / litr	<125	5
	125-144	0
	> 145	1
HC03, meq / L	<15	6.
	15-19	3
	> 20	0
Bilirubin, mg / dL	<4.0	0
	4,0-5,9	4
	> 6,0	9.
Glasgowská komá váha, body	<6	26
	6-8	13. Místo
	9-10	7.
	11-13	5
	14-15	0
Chronické nemoci	Metastatický karcinom	9.
	Rakovina krve	10
	SPID	17. Místo
Typ potvrzení	Plánovaný provoz	0
	Ze zdravotních důvodů	6.
	Neplánovaná operace	8.

> SAPS II = (Body věk) + (Body HR) + (skóre pro systolického krevního tlaku) + (body tělesná teplota) + (body ventil-vání) + (skóre pro diurézu) + (skóre pro dusíku močoviny v krvi ) + (skóre pro úroveň bílých krvinek) + (body hladina draslíku) + (body úroveň sodný) + (bodů na hydrogenuhličitanů úroveň) + (skóre pro bilirubinu) + (skóre pro hodnotící GCS) + ( Body pro chronické onemocnění) + (Body pro typ potvrzení).

Výklad:

• Minimální hodnota: O
• Maximální hodnota: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + (0,9971 (LN ((SAPSII) + 1)
• Pravděpodobnost úmrtí v nemocnici je = exp (logit) / (1 + (exp (logit))).

[27], [28], [29], [30], [31]

Stupnice poškození plic Postižení plic (Murray JF, 1988)

Odhadovaný parametr	Indikátor	Význam	Hodnocení
RTG hrudníku	Alveolární konsolidace	Žádná alveolární konsolidace	0
		Alveolární konsolidace v jednom kvadrantu plic	1
		Alveolární konsolidace ve dvou kvadrantech plic	2
		Alveolární konsolidace ve třech kvadrantech plic	3
		Alveolární konsolidace ve čtyřech kvadrantech plic	4
Hypoxemie	Ra02 / Ri02	> 300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		<100	4
Shoda s respiračním systémem, ml / cm H20 (s mechanickým větráním)	Komplikované	> 80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		<19	4
Pozitivní end-expirační tlak, cm H20 (s ventilací)	PDK	<5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		> 15	4
Celkový počet bodů	Přítomnost poškození plic	Žádné poškození plic	0
		Akutní poškození plic	0,1-2,5
		Těžké poškození plic (ARDS)	> 2,5

Stupnice RIFLE

(National Kidney Foundation: K / DOQI klinická praxe Pokyny pro chronickou chorobu ledvin: hodnocení, klasifikace a stratifikace, 2002)

Pro sjednocení přístupů k určení rozvrstvení a závažnost akutní renální selhání odborníci skupiny Akutní dialýza Iniciativa kvality (ADQI) RIFLE měřítku byl vytvořen (riflle - pušku, Engl.), Který obsahuje následující selháním ledvin:

• Riziko - riziko.
• Zranění - poškození.
• Selhání je selhání.
• Ztráta - ztráta funkce.
• ESKD (konečná fáze onemocnění ledvin) - konečná fáze onemocnění ledvin = konečné selhání ledvin.

Třída	Srvátkový kreatinin	Rychlost diurézy	Specificita / citlivost
I (riziko)	Zvýšení koncentrace kreatinu v séru a 1,5krát Snížení míry glomerulární filtrace (GFR) o více než 25%	Více než 0,5 ml / kg / h po dobu 6 hodin	Vysoká citlivost
I (poškození)	Zvýšení koncentrace kreatininu v séru 2x nebo. Snížení GFR o více než 50%	Více než 0,5 ml / kg / h po dobu 12 hodin
F (nedostatečnost)	Zvýšení koncentrace kreatininu v séru třikrát Snížení GFR o více než 75% Zvýšení koncentrace kreatininu v séru na 4 mg / dl (> 354 μmol / l) a více s rychlým zvýšením> 0,5 mg / dL (> 44 μmol / l)	Více než 0,3 ml / kg / h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin	Vysoká specifičnost
L (ztráta funkce ledvin)	Trvalá artritida (úplná ztráta funkce ledvin) po dobu 4 nebo více týdnů
E (selhání ledvin)	Terminální selhání ledvin více než 3 měsíce

Tento klasifikační systém zahrnuje kritéria pro hodnocení klírensu kreatininu a tempo diurézy. Ve studii pacienta se používají pouze ty odhady, které ukazují, že pacient má nejtěžší třídu poškození ledvin.

Je třeba mít na paměti, že při počátečním zvýšení koncentrace kreatininu v séru (SCR) selhání ledvin (F) jsou diagnostikovány dokonce i v případech, kdy nahromadění nedosáhne Scr trojnásobný přebytek nad základní čáru. Tato situace je charakterizována rychlým zvýšením skóre Scr o více než 44 μmol / l na koncentraci kreatininu v séru nad 354 μmol / l.

Označení RIFLE-FC se používá, když pacient s chronickou renální insuficiencí došlo k akutnímu poškození funkce ledvin „přepětí CRF“ a zvýšení koncentrace kreatininu v séru ve srovnání s výchozí hodnotou. V případě diagnózy renálního selhání na základě snížení rychlosti hodinové diurézy (oliguria) se používá označení RIFLE-FO.

"Vysoká citlivost" stupnice znamená, že většina pacientů s těmito příznaky je diagnostikována se středně těžkou dysfunkcí ledvin, a to i při absenci reálného selhání ledvin (nízká specifičnost).

Při "vysoké specifičnosti" neexistují prakticky žádné pochybnosti o přítomnosti závažného poškození ledvin, ačkoli to nemusí být diagnostikováno u mnoha pacientů.

Nevýhodou stupnice je, že pro rozvrstvení AKI závažnosti stupeň nutné znát počáteční úroveň funkce ledvin, ale u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče, je obecně znám. To byl základ pro další studie «úprava stravy v onemocnění ledvin (MDRD)», na jehož základě odborníci ADQI vypočítává hodnocení „bazální“ hodnoty koncentrace kreatininu v krevním séru v předem stanoveném filtrace glomerulární byla 75 ml / min / 1 , 73 m2.

Posouzení hodnot bazálního kreatininu v krevním séru (μmol / L) odpovídající rychlosti glomerulární filtrace 75 mg / min / 1,73 mg pro osoby bělochů kavkazského

Věk, roky	Muži	Ženy
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
> 65	88	71

S přihlédnutím k získaným výsledkům navrhli odborníci z Akutní sítě pro akutní ledvinu (AKIN) systém stratifikace gravitace svodiče, který je modifikací systému RIFLE.

Poškození ledvin AKINem

Stage	Koncentrace kreatininu v séru pacienta	Rychlost diurézy
1	Koncentrace kreatininu v krevním séru (Beg)> 26,4 μmol / l nebo jeho zvýšení o více než 150-200% výchozí hodnoty (1,5-2,0 krát)	Více než 0,5 ml / kg / h po dobu šesti nebo více hodin
2	Zvýšení běžné koncentrace o více než 200%, ale méně než 300% (více než 2, ale méně než 3 oázy) od výchozí hodnoty	Více než 0,5 ml / kg / h po dobu 12 hodin nebo více
3	Zvýšení běžné koncentrace o více než 300% (více než třikrát) z počáteční koncentrace nebo o koncentraci Be> 354 μmol / L s rychlým nárůstem více než 44 μmol / l	Více než 0,3 ml / kg / h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin

Navrhovaný systém, založený na změnách koncentrace kreatininu v séru a / nebo rychlosti hodinové diurézy, je v mnoha ohledech podobný systému RIFLE, ale stále má řadu rozdílů.

Zejména třídy L a E v systému RIFLE nejsou v této klasifikaci používány a považují se za výsledky akutního poškození ledvin. Současně kategorie RIFLE R v systému je ekvivalentní první fázi svodiče v podobný systému, a třídy I a F na PUŠKU odpovídají druhé a třetí fáze blízký klasifikace.