Posouzení závažnosti stavu pacienta a předvídání výsledku.

WA Knauss a kol. (1981) vyvinuli a implementovali klasifikační systém APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), použitelný pro dospělé a starší děti, který umožňuje použití rutinních parametrů na jednotce intenzivní péče a je určen k posouzení všech hlavních fyziologických systémů. Charakteristickým rysem této škály bylo, že hodnocení, která využívají specifické parametry dysfunkce orgánových systémů, jsou omezena na onemocnění těchto systémů, zatímco hodnocení systémů, které by mohlo poskytnout rozsáhlejší informace o stavu pacienta, vyžaduje rozsáhlé invazivní monitorování.

Škála APACHE zpočátku obsahovala 34 parametrů a k určení fyziologického stavu v akutním období byly použity výsledky získané v prvních 24 hodinách. Parametry byly hodnoceny od 0 do 4 bodů, zdravotní stav byl stanoven od A (plné zdraví) do D (akutní víceorgánové selhání). Pravděpodobný výsledek nebyl stanoven. V roce 1985, po revizi (APACHE II), zůstala ve škále 12 hlavních parametrů určujících hlavní procesy životně důležité činnosti (Knaus WA et al., 1985). Kromě toho se ukázalo, že řada ukazatelů, jako je koncentrace glukózy a albuminu v plazmě, centrální žilní tlak nebo diuréza, má při hodnocení závažnosti škály malý význam a více odráží léčebný proces. Ukazatel Glasgowské škály byl hodnocen od 0 do 12 a kreatinin, který nahradil močovinu, od 0 do 8 bodů.

Přímé stanovení kyslíku v arteriální krvi se začalo provádět pouze při Fi02 menším než 0,5. Ostatních devět parametrů nezměnilo své hodnocení. Celkový zdravotní stav se posuzuje samostatně. Pacienti bez operace nebo s operací z naléhavých indikací měli navíc výrazně nižší pravděpodobnost přežití ve srovnání s plánovanými pacienty. Celkové hodnocení věku a celkového zdravotního stavu nesmí překročit 71 bodů; u jedinců s hodnocením do 30-34 bodů je pravděpodobnost fatálního výsledku výrazně vyšší než u pacientů s vyšším hodnocením.

Obecně se riziko vzniku fatálního výsledku lišilo u různých onemocnění. Úmrtnost u lidí s nízkým výdejním syndromem je tedy vyšší než u pacientů se sepsí, a to při stejném hodnocení na škále. Ukázalo se, že je možné zavést koeficienty, které tyto změny zohledňují. V případě relativně příznivého výsledku má koeficient velkou zápornou hodnotu a v případě nepříznivé prognózy je tento koeficient kladný. V případě patologie jednotlivého orgánu se také uplatňuje určitý koeficient.

Jedním z hlavních omezení skóre APACHE I je, že predikce rizika úmrtnosti je založena na výsledcích pacientů na JIP v letech 1979 až 1982. Skóre navíc nebylo původně navrženo k predikci úmrtí u jednotlivých pacientů a mělo míru chyb při predikci úmrtnosti v nemocnici přibližně 15 %. Někteří výzkumníci však použili skóre APACHE II k určení prognózy pro jednotlivého pacienta.

Stupnice APACHE II se skládá ze tří bloků:

1. posouzení akutních fyziologických změn (skóre akutní fyziologie – APS);
2. posouzení věku;
3. posouzení chronických onemocnění.

Data pro blok „Hodnocení akutních fyziologických změn“ se shromažďují během prvních 24 hodin od přijetí pacienta na JIP. Do tabulky se zapisuje nejhorší možnost hodnocení získaná během tohoto období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Škála pro hodnocení akutních fyziologických poruch a chronických poruch

Hodnocení akutní fyziologie a chronického zdraví II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA a kol., 1985)

Akutní fyziologické skóre (APS)

Znamení	Význam	Body
Rektální teplota, °C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30–31,9	+3
	>29,9	+4
Průměrný arteriální tlak, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70–109	0
	50–69 let	+2
	>49	+4
Tepová frekvence, min	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70–109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12–24	0
	10–11	+1
	6–9	+2
	>5	+4

Znamení	Význam	Body
Oxygenace (A-a002 nebo PaO2)	А-аD02 > 500 a РFiO2 > 0,5	+4
	Á-AD0, 350-499 a Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 a Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 a Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 a FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61–70 a FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 a FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 a FiO2 > 0,5	+4
PH arteriální krve	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7,33–7,49	0
	7,25–7,32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7,15	+4
Sodík v séru, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Draslík v séru, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Znamení	Význam	Body
	>3,5 bez OPN	+4
	2,0–3,4 bez OPN	+3
	1,5–1,9 bez OPN	+2
	0,6–1,4 bez OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 bez OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2,0–3,4 s OPN	+6
	1,5–1,9 s OPN	+4
	0,6–1,4 s OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokrit, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20–29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Leukocyty	15–19,9	+1
(mm3 x 1000 buněk)	3–14,9	0
	1–2,9	+2
	>1	+4
Hodnocení Glasgow	3–15 bodů v Glasgowě

Poznámka: Odhad sérového kreatininu se duplikuje, pokud má pacient akutní poškození ledvin (AKI). Průměrný arteriální tlak = ((systémový krevní tlak) + (2 (diastémový krevní tlak))/3.

Pokud nejsou k dispozici údaje o krevních plynech, lze použít sérový bikarbonát (autoři doporučují použít tento parametr místo arteriálního pH).

Znamení	Význam	Body
Hydrogenuhličitan (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Posouzení věku pacienta

Stáří	Body
>44	0
45–54	2
55–64 let	3
65–74	5
>75	6

Posouzení souběžných chronických onemocnění

Chirurgický zákrok	Související patologie	Body
Neoperovaní pacienti	Anamnéza závažného selhání orgánů NEBO imunodeficience	5
	Neexistuje žádné závažné selhání orgánů ani imunodeficience v anamnéze.	0
Pacienti po akutních operacích	Anamnéza závažného selhání orgánů NEBO imunodeficience	5
	Neexistuje žádné závažné selhání orgánů ani imunodeficience v anamnéze.	0
Pacienti po plánovaných operacích	Anamnéza závažného selhání orgánů NEBO imunodeficience	2
	Neexistuje žádné závažné selhání orgánů ani imunodeficience v anamnéze.	0

Poznámka:

• Současné hospitalizaci předcházelo selhání orgánů (nebo systémů) nebo imunodeficience.
• Stav imunodeficience je definován, pokud: (1) pacient podstoupil terapii, která snižuje imunitní systém (imunosupresiva
• terapie, chemoterapie, radioterapie, dlouhodobé užívání steroidů nebo krátkodobé užívání vysokých dávek steroidů), nebo (2) má onemocnění, která potlačují imunitní funkce, jako je maligní lymfom, leukémie nebo AIDS.
• Selhání jater, pokud: je přítomna jaterní cirhóza potvrzená biopsií, portální hypertenze, epizody krvácení z horní části gastrointestinálního traktu na pozadí portální hypertenze, předchozí epizody selhání jater, kómatu nebo encefalopatie.
• Kardiovaskulární selhání - třída IV dle Newyorské klasifikace.
• Respirační selhání: pokud je respirační omezení způsobeno chronickým restriktivním, obstrukčním nebo cévním onemocněním, zdokumentovaná chronická hypoxie, hyperkapnie, sekundární polycytémie, těžká plicní hypertenze, závislost na ventilátoru.
• Selhání ledvin: pokud je pacient na chronické dialýze.
• Skóre APACH EII = (skóre na škále akutních fyziologických změn) + (skóre věku) + (skóre chronických onemocnění).
• Vysoké skóre APACHE II je spojeno s vysokým rizikem úmrtnosti na JIP.
• Váha se nedoporučuje používat u pacientů s popáleninami a po bypassu koronární tepny.

Nevýhody stupnice APACHE II:

1. Není určeno pro osoby mladší 18 let.
2. Celkový zdravotní stav by měl být posuzován pouze u vážně nemocných pacientů, jinak přidání tohoto ukazatele vede k nadhodnocení.
3. Před přijetím na jednotku intenzivní péče není k dispozici žádné vyšetření (zavedeno ve skóre APACHE III).
4. V případě úmrtí do 8 hodin po přijetí je vyhodnocování dat bezvýznamné.
5. U sedovaných, intubovaných pacientů by Glasgowovo skóre mělo být 15 (normální); v případě anamnézy neurologické patologie může být toto skóre sníženo.
6. Při častém opakovaném používání stupnice uděluje mírně vyšší hodnocení.
7. Řada diagnostických kategorií je opomíjena (preeklampsie, popáleniny a další stavy), koeficient poškozeného orgánu ne vždy poskytuje přesný obraz o stavu.
8. S nižším diagnostickým koeficientem je hodnocení škály významnější.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stupnice byla později transformována na stupnici APACHE III.

Škála APACHE III byla vyvinuta v roce 1991 s cílem rozšířit a zlepšit prognostické hodnocení škály APACHE II. Databáze pro vytvoření škály byla shromážděna za období od roku 1988 do roku 1990 a obsahovala data o 17 440 pacientech na jednotkách intenzivní péče. Studie zahrnovala 42 jednotek ve 40 různých nemocnicích. Pro zlepšení hodnocení prognózy byly do škály přidány močovina, diuréza, glukóza, albumin a bilirubin. Byly přidány parametry pro interakci mezi různými proměnnými (sérový kreatinin a diuréza, pH a pCO2). Škála APACHE III věnuje větší pozornost stavu imunity (Knaus WA et al., 1991).

Vývoj APACHE III měl následující cíle:

1. Přehodnoťte vzorek a významnost odchylek pomocí objektivních statistických modelů.
2. Aktualizujte a zvyšte velikost a reprezentativnost uvažovaných dat.
3. Vyhodnotit vztah mezi skóre na škále a délkou pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče.
4. Rozlišujte použití prognostických hodnocení pro skupiny pacientů od predikce mortality v každém jednotlivém případě.

Systém APACHE III má tři hlavní výhody. Zaprvé, lze jej použít k posouzení závažnosti onemocnění a rizika u pacientů v rámci jedné diagnostické kategorie (skupiny) nebo nezávisle vybrané skupiny pacientů. Je to proto, že zvyšující se skóre na škále koreluje se zvyšujícím se rizikem úmrtí v nemocnici. Zadruhé, škála APACHE III se používá k porovnání výsledků u pacientů na jednotce intenzivní péče, ačkoli diagnostická a výběrová kritéria jsou podobná kritériím použitým k vývoji systému APACHE III. Zatřetí, APACHE III lze použít k predikci výsledků léčby.

APACHE III predikuje úmrtnost v nemocnici u skupin pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) porovnáváním charakteristik pacientů v první den přijetí na JIP s 17 440 pacienty původně zahrnutými do databáze (mezi lety 1988 a 1990) a 37 000 pacienty přijatými na jednotky intenzivní péče ve Spojených státech, kteří byli zahrnuti do aktualizované databáze (1993 a 1996).

Škála hodnocení akutních fyziologických poruch a chronických poruch III

Akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví III (APACHE III) (Knaus WA a kol., 1991)

Skóre APACHE III se skládá z několika složek - věku, chronických onemocnění, fyziologického, acidobazického a neurologického stavu. Kromě toho se berou v úvahu i skóre odrážející stav pacienta v době přijetí na JIP a kategorii základního onemocnění.

Na základě posouzení závažnosti se vypočítá riziko úmrtí v nemocnici.

Posouzení stavu pacienta před přijetím na JIP

Posouzení stavu před přijetím na jednotku intenzivní péče u pacientů s lékařským profilem

Primární hospitalizace před přijetím na JIP	Stupeň
Pohotovostní oddělení
Jiné nemocniční oddělení	0,2744
Přeložen z jiné nemocnice
Jiná JIP
Znovupřijetí na JIP
Operační sál nebo pooperační oddělení

Posouzení přijetí na jednotku intenzivní péče u chirurgických pacientů

Typ chirurgického zákroku před přijetím na jednotku intenzivní péče	Stupeň
Nouzová chirurgie	0,0752
Volitelná operace

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategorie základního onemocnění u pacientů v terapeutickém profilu

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
Kardiovaskulární systém	Kardiogenní šok	1,20
	Selhání srdce	1,24
	Aortální aneuryzma	1D1
	Městnavé srdeční selhání	1,30

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
	Periferní cévní onemocnění	1,56
	Poruchy rytmu	1,33
	Akutní infarkt myokardu	1,38
	Hypertenze	1,31
	Jiná kardiovaskulární onemocnění	1,30
Dýchací systém	Parazitická pneumonie	1.10
	Aspirační pneumonie	1.18
	Nádory dýchacího systému, včetně hrtanu a průdušnice	1,12
	Zástava dýchání	1.17
	Nekardiogenní plicní edém	1.21
	Bakteriální nebo virová pneumonie	1.21
	Chronická obstrukční plicní nemoc	1,28
	TELA	1,24
	Mechanická obstrukce dýchacích cest	1,30
	Bronchiální astma	1,40
	Jiná onemocnění dýchacího systému	1,22
Gastrointestinální trakt	Selhání jater	1,12
	Perforace nebo obstrukce „střeva“	1,34
	Krvácení z křečových žil gastrointestinálního traktu	1.21
	Zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, pankreatitida)	1,25
	Krvácení, perforace žaludečního vředu	1,28
	Gastrointestinální krvácení způsobené divertiklem	1,44
	Jiná onemocnění gastrointestinálního traktu	1,27

Orgánový systém	Patologický stav	Stupeň
Nemoci nervového systému	Intrakraniální krvácení	1,37
	Subarachnoidální krvácení	1,39
	Mrtvice	1,25
	Infekční onemocnění nervového systému	1.14
	Nádory nervového systému	1,30
	Neuromuskulární onemocnění	1,32
	Křeče	1,32
	Jiná nervová onemocnění	1,32
Sepse	Nemočovité	1.18
	Močová sepse	1,15
Zranění	Traumatické poranění mozku (TBI) s doprovodným poraněním nebo bez něj	1,30
	Kombinované poranění bez traumatického poranění mozku	1,44
Metabolismus	Metabolické kóma	1,31
	Diabetická ketoacidóza	1,23
	Předávkování drogami	1,42
	Jiná metabolická onemocnění	1,34
Krevní onemocnění	Koagulopatie, neutropenie nebo trombocytopenie	1,37
	Jiné krevní choroby	1.19
Onemocnění ledvin		1.18
Jiné vnitřní nemoci		1,46

Kategorie základního onemocnění u chirurgických pacientů

Systém	Typ operace	Stupeň
Kardiovaskulární systém	Operace na aortě	1,20
	Periferní cévní chirurgie bez protetiky	1,28
	Operace srdečních chlopní	1,31
	Operace aneurysmatu břišní aorty	1,27
	Operace periferních tepen s protetikou	1,51

Systém	Typ operace	Stupeň
	Karotická endarterektomie	1,78
	Jiná kardiovaskulární onemocnění	1,24
Dýchací systém	Infekce dýchacích cest	1,64
	Plicní nádory	1,40
	Nádory horních cest dýchacích (ústní dutina, dutiny, hrtan, průdušnice)	1,32
	Jiná respirační onemocnění	1,47
Gastrointestinální trakt	Perforace nebo ruptura gastrointestinálního traktu	1,31
	Zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu	1,28
	Gastrointestinální obstrukce	1,26
	Gastrointestinální krvácení	1,32
	Transplantace jater	1,32
	Nádory gastrointestinálního traktu	1,30
	Cholecystitida nebo cholangitida	1,23
	Jiná onemocnění gastrointestinálního traktu	1,64
Nervová onemocnění	Intrakraniální krvácení	M7
	Subdurální nebo epidurální hematom	1,35
	Subarachnoidální krvácení	1,34
	Laminektomie nebo jiná operace míchy	1,56,
	Kraniotomie pro nádor	1,36
	Jiná onemocnění nervového systému	1,52
Zranění	Traumatické poranění mozku (TBI) s doprovodným poraněním nebo bez něj	1,26
	Kombinované poranění bez traumatického poranění mozku	1,39
Onemocnění ledvin	Nádory ledvin	1,34
	Jiná onemocnění ledvin	1,45
Gynekologie	Hysterektomie	1,28
Ortopedie	Zlomeniny kyčle a končetin	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fyziologická stupnice APACHE III

Fyziologická stupnice je založena na řadě fyziologických a biochemických parametrů, přičemž skóre se udává podle závažnosti patologického stavu v daném okamžiku.

Výpočet je založen na nejhorších hodnotách během 24 hodin pozorování.

Pokud indikátor nebyl studován, pak se jeho hodnota považuje za normální.

Pulz, tepy/min	Stupeň
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17 let

Průměrný krevní tlak	Stupeň
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Teplota, °C	Stupeň
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Dechová frekvence	Stupeň
5 liber	17 let
6–11	8, pokud není prováděna mechanická ventilace; 0, pokud je prováděna mechanická ventilace
12–13	7 (0, pokud RR = 12 a je provedena mechanická ventilace)
14–24	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18 let

Ra02,mm He	Stupeň
>49	15
50–69 let	5
70–79	2
>80	0

Aa BO,	Stupeň
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 liber	14

Hematokrit, %	Stupeň
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Leukocyty, µl	Stupeň
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatinin, mg/dl, bez akutního selhání ledvin	Stupeň
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diuréza, ml/den	Stupeň
>399	15
400–599	8
600–899	7
900–1499	5
1500–1999	4
2000–3999	0
>4000	1

Zbytkový močovinový dusík, mg/dL	Stupeň
>16,9	0
17–19	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Sodík, mEq	Stupeň
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Stupeň
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Stupeň
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Glukóza, mg/dl	Stupeň
>39	8
40–59	9
60–199	0
200–349	3
>350	5

Poznámka.

1. Průměrný krevní tlak = systolický krevní tlak + (2 x diastolický krevní tlak) / 3.
2. Hodnocení PaO2 se u intubovaných pacientů s FiO2 > 0,5 nepoužívá.
3. Aa D02, používá se pouze u intubovaných pacientů s Fi02 > 0,5.
4. Diagnóza ARL se stanoví, pokud je koncentrace kreatininu > 1,5 mg/dl, výdej moči > 410 ml/den a nedochází k chronické dialýze.

Hodnocení na fyziologické škále = (Hodnocení pulsu) + (Hodnocení CAP) + (Hodnocení teploty) + (Hodnocení RR) + (Hodnocení RaO2 nebo Aa DO2) + (Hodnocení hematokritu) + (Hodnocení leukocytů) + (Hodnocení hladiny kreaginu +/- ARF) + (Hodnocení diurézy) + (Hodnocení zbytkového dusíku) + (Hodnocení NaGaR) + (Hodnocení albuminu) + (Hodnocení bilirubinu) + (Hodnocení glukózy).

Výklad:

• Minimální hodnocení: 0.
• Maximální skóre: 192 (kvůli omezením PaO2, A-aDO2 a kreatininu). 2,5.

Hodnocení acidobazické rovnováhy

Posouzení patologických stavů acidobazické rovnováhy je založeno na studiu obsahu pCO2 a pH arteriální krve pacienta.

Výpočet je založen na nejhorších hodnotách za 24 hodin. Pokud hodnota není k dispozici, je považována za normální.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Posouzení neurologického stavu

Neurologický stav se posuzuje na základě schopnosti pacienta otevřít oči, verbální komunikace a motorické reakce. Skóre je založeno na nejhorších hodnotách za 24 hodin. Pokud hodnota není k dispozici, je považována za normální.

Skóre APACHE III pro posouzení závažnosti onemocnění u pacientů na JIP lze použít během celé hospitalizace k predikci pravděpodobnosti úmrtí v nemocnici.

Každý den pobytu pacienta na JIP se zaznamenává skóre APACHE III. Na základě vyvinutých vícerozměrných rovnic lze pomocí denních skóre APACHE III predikovat pravděpodobnost úmrtí pacienta v aktuální den.

Denní riziko = (skóre akutní fyziologie v 1. den pobytu pacienta na JIP) + (skóre akutní fyziologie během aktuálního dne) + (změna skóre akutní fyziologie oproti předchozímu dni).

Vícerozměrné rovnice pro odhad denního rizika úmrtnosti jsou chráněny autorským právem. Nejsou publikovány v literatuře, ale jsou k dispozici předplatitelům komerčního systému.

Jakmile jsou parametry zahrnuté ve skóre APACHE III sepsány do tabulky, lze vypočítat skóre závažnosti a pravděpodobnost úmrtí v nemocnici.

Požadavky na údaje:

• Posouzení se provádí za účelem určení indikací k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.
• Pokud má pacient zdravotní patologii, před přijetím na JIP zvolte vhodné vyšetření.
• Pokud pacient podstoupil operaci, vyberte typ operace (nouzová, plánovaná).
• Hodnocení se provádí pro hlavní kategorii onemocnění.
• Pokud je pacientem interní pacient, vyberte hlavní patologický stav vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.
• Pokud pacient podstoupil operaci, vyberte z chirurgických onemocnění vyžadujících hospitalizaci na jednotce intenzivní péče hlavní patologický stav.

[ 25 ], [ 26 ]

Celkové skóre APACHE III

Celkové skóre APACHE III = (skóre věku) + (skóre chronického onemocnění) + (skóre fyziologického stavu) + (skóre acidobazické rovnováhy) + (skóre neurologického stavu)

Minimální celkové skóre APACHE III = 0

Maximální celkové skóre APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Skóre závažnosti APACHE III = (skóre před přijetím na JIP) + (skóre kategorie hlavního onemocnění) + + (0,0537(celkové skóre APACHE III)).

Pravděpodobnost úmrtí v nemocnici = (exp(skóre závažnosti APACHE III)) / ((exp(rovnice rizika APACHE III)) + 1)

Opět je třeba zdůraznit, že prognostická skóre nejsou určena k předpovědi úmrtí jednotlivého pacienta se 100% přesností. Vysoké skóre na škále neznamená úplnou beznaděj, stejně jako nízké skóre nezaručuje proti neočekávaným komplikacím nebo úmrtí v důsledku úrazu. Přestože je predikce úmrtí pomocí skóre APACHE III získaných první den přijetí na JIP spolehlivá, je stále vzácné být schopen určit přesnou prognózu pro jednotlivého pacienta po prvním dni intenzivní péče. Schopnost předpovědět pravděpodobnost přežití jednotlivého pacienta závisí částečně na tom, jak v průběhu času reaguje na terapii.

Lékaři používající prediktivní modely si musí být vědomi možností moderní terapie a uvědomit si, že intervaly spolehlivosti pro každou hodnotu se každým dnem rozšiřují, čímž se zvyšuje počet pozitivních výsledků, které jsou důležitější než absolutní hodnoty, a že některé faktory a ukazatele odpovědi na terapii nejsou určeny akutními fyziologickými abnormalitami.

V roce 1984 byla navržena škála SAPS (UFSHO), jejímž hlavním cílem bylo zjednodušit tradiční metodu hodnocení vážně nemocných pacientů (APACHE). Tato verze využívá 14 snadno stanovitelných biologických a klinických ukazatelů, které v dostatečně vysoké míře odrážejí riziko úmrtí u pacientů na jednotkách intenzivní péče (Le Gall JR et al., 1984). Ukazatele jsou hodnoceny v prvních 24 hodinách po přijetí. Tato škála správně klasifikovala pacienty do skupin se zvýšenou pravděpodobností úmrtí bez ohledu na diagnózu a ukázala se být srovnatelná s fyziologickou škálou akutních stavů a dalšími systémy hodnocení používanými na jednotkách intenzivní péče. UFSHO se ukázala jako nejjednodušší a její hodnocení trvalo výrazně kratší dobu. Navíc, jak se ukázalo, je možné provést retrospektivní hodnocení stavu, protože všechny parametry používané v této škále jsou běžně zaznamenávány na většině jednotek intenzivní péče.

Původní zjednodušená stupnice pro hodnocení fyziologických poruch

Původní zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS) je zjednodušenou verzí skóre akutní fyziologie APACHE (APS). Umožňuje snadné hodnocení s využitím dostupných klinických informací; skóre odpovídá riziku úmrtnosti pacienta na JIP.

Data:

• přijaté během prvních 24 hodin pobytu po přijetí na jednotku intenzivní péče;
• 14 informačních hodnot oproti 34 hodnotám dle APACHE APS.

Parametr	Význam	Body
Věk, roky	>45	0
	46–55	1
	55–65 let	2
	66–75	3
	>75	4
Tepová frekvence, tepy/min	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70–109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Systolický krevní tlak, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Tělesná teplota, °C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Já
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30–31,9	3
	>30	4
Spontánní dýchání, DF, min	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12–24	0
	10–11	1
	6–9	2
	>6	4
	Na umělé plicní ventilaci nebo CPAP	3

Parametr	Význam	Body
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diuréza za 24 hodin, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 liber	4
	101–153	3
Močovina, mg/dl	81–100	2
	21–80	1
	10–20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokrit, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15–19,9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1,0	4
Leukocyty, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70-249	0
	50–69 let	2
	29–49	3
	>29	4

Parametr	Význam	Body
Draslík, mEq/l	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Sodík, mEq/l	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119–110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30–39,9	1
	20–29,9	0
	10–19,9	1
	5,0–9,9	3
Glasgowská stupnice kómatu, body	>5,0	4
	13–15	0
	10–12	1
	7–9	2
	4–6	3
	3	4

Poznámky:

1. Glukóza převedena z mol/l na mg/dL (mol/l vynásobeno 18,018).
2. Močovina převedena z mol/l na mg/dL (mol/l x 2,801). Celkové skóre SAPS = součet všech skóre SAPS. Minimální skóre je 0 a maximální je 56. Pravděpodobnost úmrtí je uvedena níže.

SAPS	Riziko úmrtnosti
4
5–6	10,7 ±4,1
7–8	13,3 ±3,9
9–10	19,4 ±7,8
11–12	24,5 ±4,1
13–14	30,0 ± 5,5
15–16	32,1 ±5,1
17–18 let	44,2 ±7,6
19–20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Škála byla následně autory upravena a stala se známou jako SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nová zjednodušená stupnice hodnocení fyziologických poruch II

Nové zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS II) (Le Gall JR. a kol., 1993; Lemeshow S. a kol., 1994)

Nové zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS II) je modifikované zjednodušené skóre akutní fyziologie. Používá se k posouzení pacientů na JIP a dokáže předpovědět riziko úmrtí na základě 15 klíčových proměnných.

Ve srovnání se SAPS:

• Vyloučeno: glukóza, hematokrit.
• Doplněno: bilirubin, chronická onemocnění, důvod přijetí.
• Změněno: Pa02/Fi02 (nula bodů, pokud pacient není na mechanické ventilaci nebo CPAP).

Skóre SAPS II se pohybuje od 0 do 26 oproti 0 až 4 pro SAPS.

Variabilní indikátor	Pokyny pro hodnocení
Stáří	V letech od posledních narozenin
Tepová frekvence	Nejvyšší nebo nejnižší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Systolický krevní tlak	Nejvyšší nebo nejnižší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Tělesná teplota	Největší hodnota
Koeficient >p>PaO2/FiO2	Pouze při použití ventilátoru nebo CPAP přístroje použijte nejnižší hodnotu
Diuréza	Pokud je doba kratší než 24 hodin, upravte ji na hodnotu 24 hodin.
Sérová močovina nebo BUN	Největší hodnota
Leukocyty	Nejvyšší nebo nejnižší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Draslík	Nejvyšší nebo nejnižší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Sodík	Nejvyšší nebo nejnižší hodnota za posledních 24 hodin, která poskytne nejvyšší skóre
Bikarbonát	Nejmenší hodnota
Bilirubin	Nejmenší hodnota
Glasgowská stupnice kómatu	Nejnižší hodnota; pokud je pacient pod sedací, použijte data předběžného zatížení
Typ přijetí	Planovaná operace, pokud je naplánována alespoň 24 hodin před operací; neplánovaná operace s předstihem kratším než 24 hodin; ze zdravotních důvodů, pokud nebyla provedena žádná operace v posledním týdnu před přijetím na JIP
AIDS	HIV pozitivní s oportunní infekcí nebo nádorem spojeným s AIDS
Rakovina krve	Maligní lymfom; Hodgkinova choroba; leukémie nebo generalizovaný myelom
Metastázy rakoviny	Metastázy zjištěné během operace rentgenem nebo jinou dostupnou metodou

Parametr	Význam	Body
Věk, roky	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18 let
Tepová frekvence, tepy/min	>40	11
	40–69	2
	70–119	0
	120–159	4
	>160	7
Systolický krevní tlak, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Tělesná teplota, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (pokud je pacient na mechanické ventilaci nebo CPAP)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diuréza, l za 24 hodin	>0 500	11
	0,500–0,999	4
	>1 000	0
Močovina, mg/dl	>28	0
	28–83	6
	>84	10
Leukocyty, 1000/l	>1,0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Draslík, mEq/l	>3,0	3
	3,0–4,9	0
	>5,0	3

Parametr	Význam	Body
Sodík, mEq/l	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15–19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glasgowská stupnice kómatu, body	>6	26
	6–8	13
	9–10	7
	11–13	5
	14–15	0
Chronická onemocnění	Metastatický karcinom	9
	Rakovina krve	10
	AIDS	17 let
Typ přijetí	Plánovaná operace	0
	Ze zdravotních důvodů	6
	Neplánovaná operace	8

>SAPS II = (Věkové skóre) + (Skóre srdeční tepové frekvence) + (Skóre systolického krevního tlaku) + (Skóre tělesné teploty) + (Skóre ventilace) + (Skóre diurézy) + (Skóre močovinového dusíku v krvi) + (Skóre počtu bílých krvinek) + (Skóre draslíku) + (Skóre sodíku) + (Skóre bikarbonátu) + + (Skóre bilirubinu) + (Glasgowské skóre) + (Skóre chronického onemocnění) + (Skóre typu přijetí).

Výklad:

• Minimální hodnota: 0
• Maximální hodnota: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Pravděpodobnost úmrtí v nemocnici = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Skóre poranění plic (Murray JF, 1988)

Odhadovaný parametr	Indikátor	Význam	Stupeň
Rentgen hrudníku	Alveolární konsolidace	Bez alveolární konsolidace	0
		Alveolární konsolidace v jednom kvadrantu plic	1
		Alveolární konsolidace ve dvou kvadrantech plic	2
		Alveolární konsolidace ve třech kvadrantech plic	3
		Alveolární konsolidace ve čtyřech kvadrantech plic	4
Hypoxémie	RaO2/RiO2	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Kompliance dýchacího systému, ml/cm H2O (s mechanickou ventilací)	Dodržování	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Pozitivní tlak na konci výdechu, cm H20 (s umělou ventilací)	PDKV	>5	0
		6–8	1
		9-11	2
		12–14	3
		>15	4
Celkový počet bodů	Přítomnost poškození plic	Žádné poškození plic	0
		Akutní poškození plic	0,1–2,5
		Těžké poškození plic (ARDS)	>2,5

Měřítko PUŠKY

(Národní nadace pro ledviny: Klinické směrnice K/DOQI pro chronické onemocnění ledvin: Hodnocení, klasifikace a stratifikace, 2002)

Pro sjednocení přístupů k definování a stratifikaci závažnosti akutního selhání ledvin vytvořila skupina odborníků z Iniciativy pro kvalitu akutní dialýzy (ADQI) stupnici RIFLE (rifle), která zahrnuje následující stádia selhání ledvin:

• Riziko - riziko.
• Zranění - poškození.
• Selhání - nedostatečnost.
• Ztráta - ztráta funkce.
• ESKD (terminal stage renal disease) - konečné stádium onemocnění ledvin = terminální selhání ledvin.

Třída	Sérový kreatinin	Rychlost diurézy	Specifičnost/ citlivost
Já (riziko)	Zvýšení koncentrace kreatinu v séru 1,5krát Snížená rychlost glomerulární filtrace (GFR) o více než 25 %	Více než 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin	Vysoká citlivost
Já (poškození)	Zvýšení koncentrace kreatininu v séru 2krát nebo. Snížení SCF o více než 50 %	Více než 0,5 ml/kg/h po dobu 12 hodin
F (nedostatečnost)	Zvýšení koncentrace kreatininu v séru trojnásobně Snížení SCF o více než 75 % Zvýšení koncentrace kreatininu v séru na 4 mg/dl (>354 μmol/l) nebo více s rychlým zvýšením na >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Více než 0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin	Vysoká specificita
L (ztráta funkce ledvin)	Přetrvávající ARF (úplná ztráta funkce ledvin) po dobu 4 týdnů nebo déle
E (terminální selhání ledvin)	Terminální selhání ledvin trvající déle než 3 měsíce

Tento klasifikační systém zahrnuje kritéria pro posouzení clearance kreatininu a rychlosti diurézy. Při vyšetření pacienta se používají pouze ta hodnocení, která naznačují, že pacient má nejzávažnější stupeň poškození ledvin.

Je třeba mít na paměti, že při počáteční zvýšené koncentraci sérového kreatininu (Scr) je selhání ledvin (F) diagnostikováno i v případech, kdy zvýšení Scr nedosáhne trojnásobného překročení počáteční hladiny. Tato situace je charakterizována rychlým zvýšením Scr o více než 44 μmol/l na koncentraci sérového kreatininu nad 354 μmol/l.

Označení RIFLE-FC se používá, pokud u pacienta s chronickým selháním ledvin dojde k akutnímu zhoršení funkce ledvin „akutní selhání ledvin až chronické selhání ledvin“ a ke zvýšení koncentrace kreatininu v séru ve srovnání s výchozí hladinou. Pokud je selhání ledvin diagnostikováno na základě snížení rychlosti hodinového výdeje moči (oligurie), používá se označení RIFLE-FO.

„Vysoká citlivost“ škály znamená, že u většiny pacientů s výše uvedenými znaky je diagnostikována středně těžká dysfunkce ledvin, a to i bez skutečného selhání ledvin (nízká specificita).

Díky „vysoké specificitě“ prakticky neexistuje žádná pochybnost o přítomnosti závažného poškození ledvin, i když u některých pacientů nemusí být diagnostikováno.

Jedním z omezení škály je, že pro stratifikaci závažnosti akutního selhání ledvin vyžaduje znalost výchozích renálních funkcí, ale ta je u pacientů přijatých na JIP obvykle neznámá. To bylo základem pro provedení další studie s názvem Modifikace diety u onemocnění ledvin (MDRD), na základě jejíchž výsledků experti ADQI vypočítali odhady „výchozích“ hodnot koncentrací kreatininu v séru při dané rychlosti glomerulární filtrace 75 ml/min/1,73 m2.

Odhad „bazálních“ hodnot sérového kreatininu (μmol/l) odpovídajících hodnotám glomerulární filtrace 75 mg/min/1,73 mg u bělošské populace

Věk, roky	Muži	Ženy
20–24	115	88
25–29	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65 let	97	71
>65	88	71

Na základě získaných výsledků následně odborníci ze sítě pro akutní poranění ledvin (AKIN) navrhli systém pro stratifikaci závažnosti AKI, který je modifikací systému RIFLE.

Poškození ledvin dle AKIN

Fáze	Koncentrace kreatininu v séru pacienta	Rychlost diurézy
1	Koncentrace kreatininu v séru (Beg) > 26,4 μmol/l nebo její zvýšení o více než 150–200 % oproti počáteční hladině (1,5–2,0krát)	Více než 0,5 ml/kg/h po dobu šesti nebo více hodin
2	Zvýšení koncentrace Beg o více než 200 %, ale méně než 300 % (více než 2krát, ale méně než 3krát) oproti počáteční úrovni	Více než 0,5 ml/kg/h po dobu 12 hodin nebo déle
3	Zvýšení koncentrace Beg o více než 300 % (více než 3krát) oproti počáteční hodnotě nebo koncentrace Beg > 354 μmol/l s rychlým nárůstem o více než 44 μmol/l	Více než 0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin

Navrhovaný systém, založený na změnách koncentrace kreatininu v séru a/nebo hodinové rychlosti výdeje moči, je v mnoha ohledech podobný systému RIFLE, ale stále má řadu rozdílů.

Zejména třídy RIFLE L a E se v této klasifikaci nepoužívají a jsou považovány za výsledky akutního poškození ledvin. Zároveň kategorie R v systému RIFLE odpovídá prvnímu stádiu AKI v systému AKIN a třídy RIFLE I a F odpovídají druhému a třetímu stádiu podle klasifikace AKIN.