Poškození, poranění páteře a bolesti zad

To je stěží možné přeceňovat místo na poranění páteře v celkové struktuře úrazech, jejichž počet se neustále zvyšuje s růstem životní úrovně, rozvoj moderních dopravy, zvyšující se počet vojenských konfliktů, atd. A podobně. Dáváme jen některé statistické informace.

Podle V.P. Bersneva a kol. (1998) v Petrohradě, kombinované zranění páteře a míchy každý rok obdrží 300-330 lidí. U 5 až 50% pacientů s poraněním páteře je zaznamenáno mnohočetné zranění dlouhých tubulárních kostí a lebek a 20% trpí břišními orgány. 80% pacientů s traumatickými poraněními míchy jsou lidé mladší 40 let. Je charakteristické, že letalita v traumatu páteře v 50% případů nesouvisí s počáteční závažností traumatu, ale s její předčasnou diagnózou a nedostatečným řízením v prehospitalizačních a nemocničních stádiích. Upozorňujeme, že se uvedené informace netýkají poranění krční páteře, které jsou doprovázeny nejtěžšími komplikacemi a jejichž podrobnosti jsou uvedeny v poslední kapitole této publikace.

Nelze najít rusko-ruské statistiky o traumatu obratlů. Zároveň se podle oficiálních zdrojů ve Spojených státech každoročně zraní 18 000 až 38 000 lidí, z nichž je průměrně 4 700 případů (tj. Asi 20%) paraplegických.

Jádrem klasifikace poranění páteře je zpravidla jedno nebo druhé znamení, které autoři považují za vedoucí při určování povahy nebo závažnosti újmy. Takže trvání působení škodlivého faktoru je charakterizováno akutními úrazy, které se vyskytují přímo v době poranění a chronické, a vyvíjejí se s opakovaným účinkem poškozujícího faktoru (například s nestabilními zlomeninami). Vzhledem k době, která uplynula od okamžiku úrazu, jsou také zdůrazněny následky traumatu.

V závislosti na zapojení tkání, které přiléhají k páteři, zejména k míchu, jsou izolovány nekomplikované, komplikované a kombinované léze. U nekomplikovaných poranění je poškození omezeno pouze kostními a měkkými tkáňovými strukturami, které přímo tvoří páteř. V případě komplikovaného traumatu jsou tkáně a orgány sousedící s páteří poškozeny kostními úlomky obratlů. Kombinovaná trauma je charakterizována současným poškozením páteře a dalších orgánů přímým působením poškozujícího faktoru

Na mechanismu škodlivému vlivu ojedinělých flexoru, extensor, rotační, dissezierující poškození nebo poškození vyplývající z axiální (axiální) tlak (Bohler L., 1956). E.A. Nicoll (1949) a FW Holdsworth (1970) tak, že se základ poranění páteře dát blokovací stav nastane a vazů přístroje (nebo nepřítomnost) je na své porušení poškození mechanické stability páteře. V souladu s tím, vynálezci identifikovali stabilní poškození (jednoduché přední komprese zlomeniny, zlomeniny a ekstenzionnye explozivní poškození) a nestabilní, který nesl rozptýlení a rotační podvrtnutí, perelomovyvihi a disekce zlomeniny obratlů. Princip určení stability poškození byl později použit v klasifikaci poranění páteře AO / ASIF (viz zkratka), která je v současné době široce používána. Tato klasifikace je uvedena níže.

Všechny výše uvedené principy klasifikace v jedné nebo jiné formě jsou zahrnuty do konsolidované klasifikace poranění páteře. Uvádíme pouze tři, které nyní našly nejrozšířenější použití u nás i v zahraničí. Čtenáři mají možnost zvolit pro sebe schéma, které je pro praktické použití nejvhodnější.

Kombinovaná klasifikace GP. Salduna (1983) zahrnuje osm hlavních skupin a 46 známky poškození vertebrálního segmentu, podle něhož jsou poranění rozdělena následovně.

Lokalizací léze:

1. cervikální oddělení,
2. hrudní oddělení,
3. dolní hrudník a bederní páteř,
4. sacrococcygeal oddělení.

Podle povahy a stupně poškození míchy a jejích prvků:

1. Nevyžádané zlomeniny.
2. Vážené zlomeniny:
   1. ruptura míchy (anatomická zlomení),
   2. komprese míchy,
   3. kontuze míchy,
   4. komprese nebo poškození prvků míchy (kořenů).

Na mechanismu poškození:

1. Kompresní zlomeniny.
2. Kompresní ohybové zlomeniny.
3. Ohybové zlomeniny.
4. Komprese-rotační zlomeniny.
5. Rotující (rotační) poškození.
6. Zlomeniny extenzoru.

Podle stupně klínové deformace obratle:

1. Fragmenty hran.
2. Deformace do 1/4 normální výšky těla obratle.
3. Deformace do 1/3 výšky.
4. Deformace do výšky 1/2.
5. Deformace je větší než 1/2 výšky.

Z povahy poranění obratlů:

1. Penetrační zlomeniny:
   1. s neurologickými příznaky,
   2. bez neurologických příznaků.
2. Vertikální zlomeniny.
3. Horizontální zlomeniny
4. Splintery ("výbušné") zlomeniny,
5. Více zlomenin obratlů:
   1. přilehlý,
   2. nesouvislé,
   3. V kombinaci s poškozením jiných oblastí muskuloskeletálního systému;
6. Zlomeniny ramen:
   1. na jedné straně (s posunem, bez posunutí),
   2. z obou stran (s posunutím, bez posunutí).
7. Zlomeniny kloubních procesů:
   1. na jedné straně (s posunem, bez posunutí),
   2. z obou stran (s posunutím, bez posunutí),
   3. přilehlých obratlích.
8. Úplné oddělení zadního opěrného komplexu
9. Poškození (přetržení) vazivového přístroje
10. Zlomeniny zlomenin:
    1. plné,
    2. neúplné,
    3. zvážil,
    4. neaglomerované
11. Zlomeniny spinoidních procesů, zlomeniny příčných procesů (jednorázové, násobné)

Povaha udržitelnosti.

1. Stabilní poškození:
   1. Kompresní zlomeniny těl obratlů nejsou penetrující, bez známky poškození zadního nosného komplexu, s deformací klínu až do 1/3.
   2. Zlomeniny extenzoru
2. Podmíněně stabilní poškození.
   1. Komprese neznámé zlomeniny vertebrálních těl s deformací klínu až do 1/2 bez známky poškození zadního nosného komplexu.
   2. Více zlomenin těl obratlů s celkovým klínovým tvarem až do 1/2 z nich. Penetrační zlomeniny s přetrvávajícím syndromem bolesti.
3. Nestabilní poškození.
   1. Vertebrální zlomeniny s klínovou deformací 1/2 a více zatížené a nelegorické povahy.
   2. Méně výrazná deformace klínu, ale se známkami poškození zadního nosného komplexu nebo deformace páteřního kanálu.
   3. Zlomové dislokace, zvážené a nezatížené.
   4. Více zlomenin obratlů s celkovým klinovým tvarem více než 1/2 z nich.
   5. Splinter, vertikální a horizontální zlomeniny.
   6. Komplikované a nekomplikované zlomeniny po laminektomii.

Poranění obratlů u starších osob.

Kombinované zlomeniny (s poškozením vnitřních orgánů, mozku atd.).

Na základě klasifikace F. Denise (1983) poranění páteře, autor stanovil jeho teorii "tři sloupce". Na rozdíl od návrhu F. Holdsworth (1970) teorie dvou sloupců, což je hranice mezi frontální rovině procházející zadního podélného vazu, F. Denis přiděleno průměrnou kolony bezprostředně přiléhající k páteřní kanál. Přední sloupec páteře podle Denis'y se skládá z předního podélného vazu, předních částí těla obratlů a meziobratlových disků; střední - od sousedního k vertebrálnímu kanálu zadních polovin těl obratlů, meziobratlových kotoučů a zadních podélných vazů; zadní sloupec je tvořen oblouky, příčnými, artikulačními a spinoidními procesy, stejně jako zadní svalově-vaginální kapsulární zařízení páteře.

Klinické projevy a závažnost poškození páteře způsobené F.Denisem jsou určeny:

• mechanismus poškození,
• poškozený prostor (poškozený sloupcem) a
• stabilitu (nebo nestabilitu) poškozeného segmentu.

Koncept "nestability" má dvojí interpretaci a zahrnuje mechanické a neurologické složky.

Mechanické nestabilita (autor používá k jeho označení jako termín „první stupeň nestability“), vyznačující se tím, patologickou pohyblivostí páteře (nebo hrozby vzniku), došlo u poškozeného segmentu v okamžiku poranění nebo progrese deformity páteře v odlehlých období po poranění (TN "Dynamická" nebo opožděná nestabilita).

Neurologická nestabilita (nebo nestabilita do druhého stupně) - je poškození nebo přítomnost teoretickou možnost poranění míchy a jeho prvků poškozených obratlů úlomky kostí přímo při traumatu nebo jeho nedostatečná podávat.

Kombinace mechanické a neurologické nestability je autorem popsána jako "nestabilita třetího stupně".

Je třeba poznamenat, že k označení teoreticky možné posttraumatické nestability páteře, F. Denis používá termín "potenciální" nestabilita, v domácí literatuře je tato varianta nestability popsána jako "ohrožující".

Vzhledem k tomu, že pojem "spinální nestabilita" je interpretován různě různými autory, je vhodné uvést klasickou trojici klinických příznaků chronické posttraumatické páteční nestability, kterou I. Posner a kol. (1981):

1. dynamické (progresivní a / nebo přechodné) neurologické poruchy;
2. bolest;
3. progresivní deformace páteře.

Podle klasifikace F.Denis, obvykle izolován „malé“ zlomenin obratlů zahrnující izolované poškození zadní části páteře a „velká“ zlomeniny doprovázené poškozením přední vázání a / nebo střední sloupce páteře.

K "malým" zlomeninám obratlů patří zlomeniny kloubních a příčných procesů, spinous proces a zlomenina meziartikulární části oblouku. Tyto zlomeniny jsou často doprovázeny poškozením vazivového aparátu zadní sloupce páteře. Izolované "malé" zlomeniny jsou ve většině případů mechanicky a neurologicky stabilní, s výjimkou neurologicky nestabilních "propíchnutých" klenutých zlomenin. V dlouhodobém horizontu izolovaný „malé“ páteř zranění může způsobit chronické bolestivé syndromy, které jsou běžně spojeny s nedostatkem fúze kostních úlomků, tvorbě Pseudoartróza nebo vadného hojení poraněné upevňovacího muskulo-vazů zařízení s rozvojem segmentového hypermobility.

Tím, „velké“, poškození páteře zahrnují poškození obratlů a meziobratlové ploténky, které tvoří přední a střední sloupy, včetně jejich kombinace s poškození zadní prvky kolony. Povahou kostní léze hodnoceného Radiologická a pomocí CT a / nebo MPT, F.Denis přiděleny čtyři varianty a do každé z nich - několik druhů obratlů lézí (léze písmem označení nám ukázal v souladu s popisem obsahu):

[1], [2]

Kompresní zlomeniny těl obratlů

Mechanismus poškození - přední a / nebo boční flexe.

Oblastem poškození je přední sloupec páteře. Zadní sloupec a část středního sloupce přiléhající k obratlovému kanálu zůstávají pro toto poškození nedotčené.

Charakteristické anatomické a radiační poškození a klinické příznaky: páteřní kanál kroužek integrita není ohrožena, interpedikulyarnoe vzdálenost se nezmění, případně mírný expanze mezhostnogo mezeru. Poškození je vždy mechanicky a neurologicky stabilní. Při výrazném stlačení těl obratlů je možná opožděná mechanická nestabilita doprovázená bolestivým syndromem a nárůstem deformity páteře. Následující typy zlomenin vertebrální komprese jsou rozlišeny:

• A - vertikální zlomenina těla obratle, procházející horními a spodními uzávěry;
• B-zlomenina horní (lebeční) části těla obratle s poškozením horní uzávěrové desky;
• C-zlomenina spodní (ocasní) části těla obratle s poškozením dolní uzávěrové desky;
• D - centrální ("horizontální") zlomenina těla, typická pro osteoporotické obratle.

Autoři poznamenávají, že kompresní zlomeniny těl obratlů mohou být asymetrické, tj. Doprovázené boční kompresí těla obratle

[3]

Výbušné vertebrální zlomeniny

Mechanismus poškození - úder směřující podél svislé osy páteře, tzv. Axiální trauma.

Oblastem poškození je střední sloupec páteře, případně kombinace s poškozením předního sloupce.

Charakteristickým znakem anatomického záření je zvýšení interdikulární vzdálenosti a anteroposteriorní velikosti těla obratle.

Následující typy výbušných zlomenin obratlů jsou rozlišitelné:

• A - zlomenina procházející oběma uzávěry (typická pro bederní obratle);
• B - zlomení horní uzávěrové desky;
• C - zlomenina dolní uzávěrové desky,
• D - rotační zlomeniny (nejvíce nestabilní shlukových zlomenin) - značené rotační posun zraněných jestliže všechny fragmenty typické radiografického nálezu zlomeniny-dislokace, ale bez poškození meziobratlových kloubů, tj. Bez skutečné dislokace obratlů;
• typ E - výbušná zlomenina s bočním ohnutím (doprovázená zlomeninou laterálních dělení a posunem vertebrálních bočních úlomků obratle do obratlového kanálu).

Pro diagnostiku trhlin zlomenin jsou nejvíce informativní údaje CT, včetně v kombinaci s myelografii a příčné plátky MRI, který je často detekována nejen k poškození páteře a průměrný posunutí do páteřního kanálu fragmentu obratlového těla, ale také typické pro tento typ dělení poranění oblouku obratle v jeho čelní ploše. Trauma obvykle mechanicky stabilní, se může vyvinout Zpoždění (dynamická) nestabilitu spojené s poruchami pohyblivosti obratlů. Charakteristickým rysem trhlin zlomenin obratlů je vždy jejich neurologické nestabilita, která se vyskytuje i v nepřítomnosti traumatické myelopatie. Pokud jsou výbušné zlomenina hrudní obratel kliniky tlaku myelopatie uvedeno téměř 70% případů, bederní zlomeniny - o něco více než 20%, vzhledem k anatomické rysy míchy.

F. Denis poukazuje na tři možné příčiny neurologických poruch ve výbušných zlomeninách:

1. komprese míchy fragmentem těla obratle,
2. zúžení kanálů nervových kořenů mechanickým stlačením samotných kořenů a
3. porušení nervových nervů v klenutém obratle předního povrchu.

Druhá možnost poškození typické bederní páteře, ve kterém cauda equina prvky s výhodou zaujímají polohu hřbetní uvnitř páteřního kanálu. Pochopení různých mechanismů neurologické komplikace praskla zlomenin a jejich přesné diagnózy je zvláště důležité při výběru chirurgické taktiky: v případě, že komprese míchy obratle fragmentu naprosto ukázat svou přední dekompresi je sevření nervových kořenů v rozdělení oblouku vyžaduje revizní zadních segmentů páteřního kanálu.

Poškození sedadla - poškození podle typu "bezpečnostních pásů".

Mechanismus poškození - ostrý ohyb s axiálním tahem horní a spodní fragmentů páteře v jeho pevné „centrální“ oddělení (např flexe-rozptýlení mechanismus). Takový mechanismus je typický pro dopravní nehody: při brzdění vozidla a pevnou bezpečnostní pásy (což se odráží v názvu) střední části kmene, jeho horní a dolní poloviny setrvačnosti nadále pohybovat vpřed.

Zóna poškození - prvky zadního a středního sloupce hřbetu jsou vždy poškozeny, přední sloupec může být poškozen. Přední podélné vazivo a přední část vláknitého kroužku meziobratlového disku nejsou nikdy poškozeny.

Charakteristické anatomické a klinické příznaky trauma. V případech, kdy k poškození čára prochází kostnaté prvků zlomenin obratlů označených radiograficky posteriorní sloupce, jsou možné oddíly fragmenty tělesa, přiléhající k zadní divizí meziobratlových plotének. Je možné rozšířit rozměry vnitřních prostor.

Vyskytly se následující typy poškození bezpečnostního pásu:

• A - jednostranná intervertebrální léze, doprovázená prasknutím vazivového a kloubního aparátu a zadní částí meziobratlového disku;
• B - jednostranné mezibuněčné poškození nebo zlomenina Chance - horizontální zlomenina zadního, středního a předního sloupce;
• C - dvouúrovňové poškození se zlomeninou oblouku a poškozením vláknité části středního sloupce;
• D - dvouúrovňové poškození s zlomeninou oblouku a poškozením kostní části středního sloupce.

Poškození bezpečnostního pásu vždy mechanicky nestabilní, nestabilita je nejvýraznější v trauma vláknité a svalových částí zad a středních sloupcích -mezhostnyh vazy, svaly, meziobratlových plotének. Proto se v souvislosti s tímto typem zranění používá termín "poškození", nikoliv "zlomenina". V některých provedeních, trauma (bezpečnostního pásu typu poškození) na rentgenových snímcích známky poškození kostních míšních struktur může být zcela chybí, což vede k nesprávné interpretaci rentgenových snímků. Nediagnostikované poranění měkkých tkání je doprovázeno spodním hojením záškrtu, což vede ke zpožděné nestabilitě a syndromu chronické bolesti. V akutním období traumatu lze diagnostiku lépe stanovit pomocí zobrazování magnetickou rezonancí: v konstrukcích zadního sloupce páteře se intenzita signálu spojená s lokálním krvácením vždy nachází na úrovni poškození.

Zranění sedáku nejsou doprovázena porušením vertebro-spinálních vztahů a jsou tedy neurologicky stabilní. Nicméně tento typ poranění může být doprovázen klinika „uplink myelopatie“, patogeneze, které je spojeno s mechanickým poškozením nervových struktur, a s traktsionnoi mieloishemiei: mikrocirkulace změny v míše, když je umístěn nad páteře zóny poškození, který je klinicky projevený úroveň nesoulad kosti a neurologických poruch.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Zlomenina obratlů

Mechanismus poškození: kombinované působení sil - komprese, protažení, otáčení a ohýbání.

Charakteristické anatomické a klinické příznaky trauma. Všechny tři sloupy páteře jsou traumatizovány, vč. Může poškodit přední podélné vazivo. Jedná se o nejnepříznivější variantu poranění páteře, která je mechanicky i neurologicky nestabilní. F. Denis identifikoval následující typy zlomenin obratlů:

• A-flexi-rotační, ve kterém je možné udržovat normální vztahy v jednom z obloukových spojů;
• B - "řezání" zlomeniny zlomeniny extenzí;
• C - lomová distrakční zlomenina s bilaterální dislokací.

Na základě klasifikace F. Denis'a algoritmu bylo navrženo diagnózy a taktiky obratlů a poranění míchy, rozšířeného používání, z nichž podle našeho názoru, umožní lékařům, na jedné straně, aby byly mnohem aktivnější při použití moderních metod léčení poranění páteře, na straně druhé - více diferencovaný přístup k výběru chirurgického zákroku. Všimněte si, že v některých případech, roztržení zlomeniny nejsou doprovázeny neurologické komplikace (který je často pozorován v oblasti bederní páteře), možnost konzervativní léčby s odpovídajícími rekliniruyuschim protetiky.

Klasifikace poranění páteře AO / ASIF je sestavena v souladu s CCP - Universal Classification of Fractures, která je založena na stanovení mechanické nestability poškozeného skeletu. Podle

Podle klasifikace podle AO / Asif, ovlivněny zlomenin obratlů (typ AI) vždy mechanicky stabilní a potřebují odpovídající konzervativní léčbu. Dělení a tryskání poškození těl obratlů, které se liší pouze v počtu kostních fragmentů (typ-II a AIII, v uvedeném pořadí), relativně stabilní, protože špatně fúzované, což vede ke zvýšení kyfózy ( „dynamické“ nestabilita) nebo pozdních neurologických komplikací.

Poranění páteře, ke kterým dochází při roztahování (typ B), jsou ve většině případů mechanicky nestabilní a poškození s rotací (typ C) je vždy mechanicky nestabilní. Na moderním stupni vývoje zdravotnických technologií jsou tyto typy zranění v zásadě předmětem rychlé léčby, a to i u dětí.

Trauma páteře u dětí a dospívajících má určité vlastnosti. Typický, ale ne jediný možný pro pacienty této věkové skupiny je poškození těl obratlů typem zlomeniny komprese. Typ zlomeniny je obvykle určován stupněm poklesu výšky těla obratlů, především výšky jeho ventrálních nebo centrálních částí. Kompresní zlomeniny u dětí jsou rozděleny podle závažnosti léze.

Kompresní zlomeniny páteře u dětí.

Stupeň komprese	Rentgenová charakteristika (změna výšky těla obratle)
Stupeň I - mírná komprese	Snížení ventrální plochy o 2 mm Snížení výšky střední části o 1 mm
Stupeň II - mírná komprese	Snížení výšky ventrální plochy o 2-5 mm, Snížení výšky střední části o 2 mm
Stupeň III - významná komprese	Snížení ventrální výšky o 4-6 mm Snížení výšky střední části o 2-3 mm
IV stupeň - výrazná komprese	Snížení výšky ventrální plochy o více než 5 mm Snížení výšky střední části o více než 3 mm

Žádný z těchto sil v tabulce, s výjimkou některých zlomenin s výrazným kompresní stupeň IV, nepřesahuje závažnost poškození, odpovídající dopad zlomeniny skupiny AI klasifikace AO / ASIF. Děti s takovými zlomeninami nikdy nepotřebují chirurgickou léčbu. Zlomeniny IV s výrazným stupeň zhutnění, doprovázený prošitá mechanické nestability, což vede k tvorbě kyfózy je možno podrobit chirurgickému ošetření za účelem stabilizace páteře a zabránění nárůstu deformace. Jiné varianty poranění obratlů, doprovázené traumatem na středních a zadních sloupech, se vyskytují v dětství mnohem méně často než kompresní zlomeniny. Podle našeho názoru, pokud takové zranění u dětí není vhodné používat pouze jednu z klasifikací výše uvedených, ale také uplatnit aktivnější léčebná strategie - časný chirurgický zákrok k odstranění mechanické a neurologické poškození nestability, zajistit co nejlepší výsledky léčby této kategorie pacientů.

Odděleně, hovořit o střelná poranění páteře, počtu, který, bohužel, bylo neustále roste v posledních letech v důsledku šíření střelných zbraní a mnoha místních válečných konfliktů. Hlavní klasifikační charakteristikou tohoto druhu poškození je poměr průběhu kanyly rány k kostní struktuře obratlů a obratle. N.S. Kosinskaya identifikuje následující typy zranění:

1. přes ránu - kanál rány protíná páteř;
2. slepý pronikající rána - kanál rány končí uvnitř obratlového kanálu;
3. tangenciální rána - průběh kanálu poranění je doprovázen okrajovým poškozením stěn páteřního kanálu;
4. slepá nepronikující rána - poškozují se pouze kostní prvky obratlů;
5. paravertebrální rána - kanál rány prochází v měkkých tkáních bez ovlivnění správné struktury páteře.