Úrazy, poranění páteře a bolesti zad

Je těžké přeceňovat místo poranění páteře v celkové struktuře traumatických poranění, jejichž počet neustále roste spolu s růstem životní úrovně, rozvojem moderní dopravy, nárůstem počtu vojenských konfliktů atd. atd. Uvedeme pouze některé statistické informace.

Podle V. P. Bersneva a kol. (1998) utrpí v Petrohradu každoročně 300–330 lidí kombinované poranění páteře a míchy. 5–50 % pacientů s poraněním páteře má mnohočetná poranění dlouhých trubkovitých kostí a lebky a 20 % má poranění břicha. 80 % pacientů s traumatickým poraněním míchy je mladších 40 let. Je charakteristické, že úmrtnost u poranění páteře v 50 % případů není spojena s počáteční závažností poranění, ale s jeho předčasnou diagnózou a nedostatečnou léčbou v přednemocniční a nemocniční fázi. Je třeba poznamenat, že uvedené informace se nevztahují na poranění krční páteře, která jsou doprovázena nejzávažnějšími komplikacemi a informace o nich jsou uvedeny v poslední kapitole této publikace.

Nepodařilo se nám najít žádnou celoruskou statistiku o poranění obratlů. Nicméně podle oficiálních zdrojů v USA jsou poranění páteře každoročně pozorována u 18 000–38 000 lidí, z nichž průměrně 4 700 případů (tj. asi 20 %) je doprovázeno paraplegií.

Klasifikace poranění páteře je obvykle založena na jednom či druhém znaku, který autoři považují za hlavní při určování povahy nebo závažnosti poranění. Podle doby trvání působení poškozujícího faktoru se tedy rozlišují akutní poranění, ke kterým dochází bezprostředně v okamžiku poranění, a chronická poranění, která se vyvíjejí při opakovaném působení poškozujícího faktoru (například u nestabilních zlomenin). S přihlédnutím k době uplynulé od okamžiku poranění se rozlišují i následky poranění.

V závislosti na postižení tkání přiléhajících k páteři, především míchy, se rozlišují nekomplikovaná, komplikovaná a kombinovaná poranění. U nekomplikovaných poranění je poškození omezeno pouze na kostní a měkkotkáňové struktury, které přímo tvoří páteř. U komplikovaných poranění jsou tkáně a orgány přiléhající k páteři poškozeny kostními úlomky obratlů. Kombinovaná poranění jsou charakterizována současným poškozením páteře a dalších orgánů přímým působením poškozujícího faktoru.

Podle mechanismu poškozujícího účinku se rozlišují flexní, extenční, rotační, disekční poranění a poranění vzniklá axiálním tlakem (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) a FW Holdsworth (1970) založili klasifikaci poranění páteře na stavu fixačního vazivového aparátu a narušení mechanické stability páteře, ke kterému dochází (nebo nedochází) při jejím poškození. Autoři tedy rozlišili stabilní poranění (jednoduché přední kompresní zlomeniny, burst zlomeniny a extenční poranění) a nestabilní, mezi která patřily distrakční a rotační dislokace, fraktury s dislokací a disekční zlomeniny obratlů. Princip určení stability poranění byl později použit v klasifikaci poranění páteře AO/ASIF (viz zkratky), která je v současnosti poměrně široce používána. Tato klasifikace je uvedena níže.

Všechny výše uvedené klasifikační principy jsou v té či oné formě zahrnuty v souhrnných klasifikacích poranění páteře. Uvádíme pouze tři z nich, které jsou v současnosti nejrozšířenější u nás i v zahraničí. Čtenář má možnost samostatně si zvolit schéma, které je pro praktické použití nejvhodnější.

Kombinovaná klasifikace GP Salduna (1983) zahrnuje osm hlavních skupin a 46 známek poškození vertebrálního segmentu, podle kterých se poranění dělí následovně.

Podle lokalizace léze:

1. krční páteř,
2. hrudní oblast,
3. dolní hrudní a bederní oblasti,
4. sakrokokcygeální oblast.

Podle povahy a stupně poškození míchy a jejích prvků:

1. Nekomplikované zlomeniny.
2. Zhoršené zlomeniny:
   1. ruptura míchy (anatomické zlomeniny),
   2. komprese míchy,
   3. zhmoždění míchy,
   4. komprese nebo poškození míšních prvků (kořenů).

Podle mechanismu poškození:

1. Kompresní zlomeniny.
2. Kompresně-flexní zlomeniny.
3. Flexní zlomeniny.
4. Kompresně-rotační zlomeniny.
5. Rotační zranění.
6. Extenzní zlomeniny.

Podle stupně klínovité deformace obratle:

1. Okrajové zlomeniny.
2. Deformace až do 1/4 normální výšky těla obratle.
3. Deformace až do 1/3 výšky.
4. Deformace až do 1/2 výšky.
5. Deformace větší než 1/2 výšky.

Podle povahy poškození obratlů:

1. Penetrující zlomeniny:
   1. s neurologickými příznaky,
   2. bez neurologických příznaků.
2. Vertikální zlomeniny.
3. Horizontální zlomeniny
4. Drobivé („explozivní“) zlomeniny,
5. Mnohočetné zlomeniny obratlů:
   1. sousední,
   2. nesousední,
   3. v kombinaci s poškozením jiných oblastí pohybového aparátu;
6. Zlomeniny oblouků:
   1. na jedné straně (s odsazením, bez odsazení),
   2. na obou stranách (s odsazením, bez odsazení).
7. Zlomeniny kloubních výběžků:
   1. na jedné straně (s odsazením, bez odsazení),
   2. na obou stranách (s odsazením, bez odsazení),
   3. sousední obratle.
8. Úplná ruptura zadního podpůrného komplexu
9. Poškození (ruptura) vazivového aparátu
10. Zlomeniny a vykloubení:
    1. plný,
    2. neúplný,
    3. zatížený,
    4. nezatížený
11. Zlomeniny trnových výběžků, zlomeniny příčných výběžků (jednoduché, vícečetné)

Z povahy stability.

1. Poškození stáje:
   1. Kompresní zlomeniny obratlových těl jsou nepenetrující, bez známek poškození zadního podpůrného komplexu, s klínovitou deformací až do 1/3.
   2. Extenzní zlomeniny
2. Podmíněně stabilní zranění.
   1. Nekomplikované kompresní zlomeniny obratlových těl s klínovitou deformací do 1/2 bez známek poškození zadního podpůrného komplexu.
   2. Mnohočetné zlomeniny obratlových těl s celkovým klínovým tvarem až do 1/2 jednoho z nich. Penetrující zlomeniny s přetrvávajícím bolestivým syndromem.
3. Nestabilní poškození.
   1. Zlomeniny obratlů s klínovitou deformací 1/2 nebo více, zhoršené a nezhoršené.
   2. Méně výrazná klínovitá deformita, ale se známkami poškození zadního podpůrného komplexu nebo deformace páteřního kanálu.
   3. Zlomeniny a vykloubení, zhoršené i nezhoršené.
   4. Mnohočetné zlomeniny obratlů s celkovým klínovitým tvarem více než 1/2 jedné z nich.
   5. Drobivé, vertikální a horizontální zlomeniny.
   6. Komplikované a nekomplikované zlomeniny po laminektomii.

Zlomeniny obratlů u starších osob.

Kombinované zlomeniny (s poškozením vnitřních orgánů, mozku atd.).

Klasifikace poranění páteře podle F. Denise (1983) je založena na teorii „tří sloupců“, kterou vyvinul. Na rozdíl od teorie dvou sloupců navržené F. Holdsworthem (1970), jejichž hranicí byla frontální rovina procházející podél zadního podélného vazu, F. Denis identifikoval střední sloupec, který přímo sousedí s páteřním kanálem. Podle Denise se přední sloupec páteře skládá z předního podélného vazu, předních částí těl obratlů a meziobratlových plotének; střední sloupec se skládá ze zadních polovin těl obratlů sousedících s páteřním kanálem, meziobratlových plotének a zadního podélného vazu; zadní sloupec je tvořen oblouky, příčnými, kloubními a trnovými výběžky a také zadním svalově-vazovo-pouzdrovým aparátem páteře.

Klinické projevy a závažnost poranění páteře podle F. Denise jsou určeny:

• mechanismus poškození,
• zóna poškození (poškozený sloup) a
• stabilita (nebo nestabilita) poškozeného segmentu.

Pojem „nestabilita“ má navíc dvojí výklad a zahrnuje mechanické i neurologické složky.

Mechanická instabilita (autor k jejímu popisu používá také termín „instabilita prvního stupně“) je charakterizována patologickou pohyblivostí páteře (nebo hrozbou jejího vzniku), která se vyskytuje na úrovni poškozeného segmentu přímo v okamžiku úrazu, nebo progresí deformace páteře v pozdních obdobích po úrazu (tzv. „dynamická“ neboli opožděná instabilita).

Neurologická nestabilita (nebo nestabilita druhého stupně) je poškození nebo teoretická možnost poškození míchy a jejích elementů kostními úlomky poškozených obratlů přímo během úrazu nebo při jeho nedostatečném ošetření.

Kombinaci mechanické a neurologické nestability autor popisuje jako „nestabilitu 3. stupně“.

Je třeba poznamenat, že F. Denis používá termín „potenciální“ instabilita k označení teoreticky možné posttraumatické instability páteře; v ruské literatuře je tento typ instability popisován jako „hrozivý“.

Vzhledem k tomu, že pojem „spinální instabilita“ je různými autory interpretován odlišně, je vhodné citovat klasickou triádu klinických příznaků chronické posttraumatické spinální instability, kterou uvádějí I. Posner a kol. (1981):

1. dynamické (progresivní a/nebo přechodné) neurologické poruchy;
2. bolest;
3. progresivní deformace páteře.

Podle klasifikace F. Denise se rozlišují „drobné“ zlomeniny obratlů, které zahrnují izolované poškození zadní části páteře, a „velké“ zlomeniny, které jsou doprovázeny povinným poškozením předních a/nebo středních částí páteře.

Mezi „drobné“ zlomeniny obratlů patří zlomeniny kloubních a příčných výběžků, trnového výběžku a zlomenina interartikulární části oblouku. Tyto zlomeniny jsou často doprovázeny poškozením vazivového aparátu zadního sloupce páteře. Izolované „drobné“ zlomeniny jsou ve velké většině případů mechanicky a neurologicky stabilní, s výjimkou neurologicky nestabilních zlomenin oblouků typu „vtlačených do kanálku“. Z dlouhodobého hlediska mohou izolovaná „drobná“ poranění páteře způsobit syndromy chronické bolesti, které jsou obvykle spojeny s absencí srůstu kostních fragmentů, tvorbou pseudoartrózy nebo nedostatečným hojením poraněného fixačního svalově-vazivového aparátu s rozvojem segmentální hypermobility.

Mezi „závažná“ poranění páteře patří poranění těl obratlů a meziobratlových plotének, které tvoří přední a střední sloupec, včetně jakýchkoli jejich kombinací s poškozením prvků zadního sloupce. Podle povahy poranění kostí posuzovaného radiologicky, jakož i podle dat CT a/nebo MPT, F. Denis identifikoval čtyři varianty a v rámci každé z nich několik typů poranění obratlů (písmenové označení typů poranění uvádíme v souladu s popisem autora):

[ 1 ], [ 2 ]

Kompresní zlomeniny obratlů

Mechanismem poranění je přední a/nebo laterální flexe.

Zónou poškození je přední sloupec páteře. Zadní sloupec a část středního sloupce přiléhající k páteřnímu kanálu zůstávají u tohoto typu poškození vždy neporušené.

Charakteristické anatomické, radiologické a klinické příznaky poranění: integrita páteřního prstence není narušena, interpedikulární vzdálenost není změněna, je možné mírné rozšíření mezikostního prostoru. Poranění jsou vždy mechanicky a neurologicky stabilní. Při silné kompresi obratlových těl je možná opožděná mechanická nestabilita, doprovázená bolestivým syndromem a zvyšující se deformací páteře. Rozlišují se následující typy kompresních zlomenin obratlů:

• A - vertikální zlomenina těla obratle procházející horní a dolní koncovou ploténkou;
• B - zlomenina horní (lebeční) části těla obratle s poškozením horní koncové ploténky;
• C - zlomenina dolní (kaudální) části těla obratle s poškozením dolní koncové ploténky;
• D - centrální („horizontální“) zlomenina těla, typická pro osteoporotické obratle.

Autor poznamenává, že kompresní zlomeniny obratlových těl mohou být asymetrické, tj. doprovázené laterální kompresí obratlového těla.

[ 3 ]

Blastové zlomeniny obratlů

Mechanismus poranění spočívá v úderu směřujícím podél svislé osy páteře, tzv. axiálním traumatem.

Zóna poškození - střední sloupec páteře, případně kombinovaná s poškozením předního sloupce.

Charakteristickým anatomickým a radiálním znakem je zvětšení interpedikulární vzdálenosti a předozadní velikosti těla obratle.

Rozlišují se následující typy zlomenin obratlů:

• A - zlomenina procházející oběma koncovými ploténkami (typická pro bederní obratle);
• B - zlomenina horní koncové ploténky;
• C - zlomenina dolní koncové ploténky,
• D - rotační zlomenina (nejnestabilnější z prasklých zlomenin) - rotační posunutí poraněných fragmentů je pozorováno za přítomnosti všech typických radiografických znaků zlomeniny-dislokace, ale bez poškození meziobratlových kloubů, tj. bez skutečné dislokace obratlů;
• Typ E - prasklá zlomenina s laterální flexí (doprovázená zlomeninou laterálních úseků a posunem laterálních fragmentů obratle do páteřního kanálu).

Nejvíce informativními údaji pro diagnostiku burst zlomenin jsou CT data, a to i v kombinaci s myelografií, a transverzální MRI řezy, které často odhalují nejen poškození středního sloupce páteře a posunutí fragmentu těla obratle do páteřního kanálu, ale také rozštěpení obratlového oblouku podél jeho přední plochy, což je pro tento typ poranění typické. Poranění je mechanicky podmíněně stabilní a může se vyvinout opožděná (dynamická) nestabilita spojená se zhoršenou oporou obratlů. Charakteristickým rysem burst zlomenin těl obratlů je vždy jejich neurologická nestabilita, která se vyskytuje i při absenci známek traumatické myelopatie. U burst zlomenin hrudních obratlů je klinický obraz kompresní myelopatie pozorován v téměř 70 % případů, u zlomenin bederních obratlů - v o něco více než 20 %, což je spojeno s anatomickými rysy míchy.

F. Denis poukazuje na tři možné příčiny neurologických poruch u burst fraktur:

1. komprese míchy fragmentem těla obratle,
2. zúžení nervových kořenových kanálků mechanickým stlačením samotných kořenů a
3. sevření míšních nervů v rozštěpené přední ploše obratlového oblouku.

Druhý typ poranění je typický pro bederní páteř, kde prvky koňského ocasu zaujímají převážně dorzální polohu v páteřním kanálu. Pochopení různých mechanismů neurologických komplikací prasklých zlomenin a jejich přesná diagnóza má zvláštní význam při volbě chirurgické léčebné taktiky: pokud je při kompresi míchy fragmentem těla obratle absolutně indikována její přední dekomprese, pak porušení nervových kořenů v rozštěpeném oblouku diktuje potřebu revize zadních částí páteřního kanálu.

Poškození bezpečnostního pásu - poškození typu „bezpečnostní pás“.

Mechanismus poranění spočívá v prudkém ohnutí s axiálním tahem horních a dolních fragmentů páteře s fixovanou její „centrální“ částí (tzv. flexionálně-distrakční mechanismus). Podobný mechanismus je typický pro dopravní nehody: když auto prudce brzdí a centrální část těla je fixována bezpečnostními pásy (což se odráží v názvu), jeho horní a dolní polovina se setrvačností dále pohybují vpřed.

Zóna poškození - prvky zadního a středního sloupce páteře jsou vždy poškozeny, poškození předního sloupce je možné. Přední podélný vaz a přední část fibrozního prstence meziobratlové ploténky nejsou nikdy poškozeny.

Charakteristické anatomické, radiologické a klinické příznaky poranění. V případech, kdy linie poranění prochází kostními elementy obratlů, jsou radiologicky odhaleny zlomeniny elementů zadního sloupce a mohou být odtrženy fragmenty těl přiléhajících k zadním částem meziobratlových plotének. Velikost mezikostních prostor se může zvětšit.

Rozlišují se následující typy poškození bezpečnostních pásů:

• A - jednoúrovňové meziobratlové poranění, doprovázené rupturou vazo-kloubního aparátu a zadní části meziobratlové ploténky;
• B - jednoúrovňové transvertebrální poranění nebo Chanceova zlomenina - horizontální zlomenina zadního, středního a předního sloupce;
• C - dvouúrovňové poranění se zlomeninou oblouku a poškozením vláknité části středního sloupce;
• D - dvouúrovňové poranění se zlomeninou klenby a poškozením kostěné části středního sloupce.

Poranění bezpečnostními pásy jsou vždy mechanicky nestabilní a nestabilita je nejvýraznější v případech poranění vláknitých a svalových částí zadního a středního sloupce páteře - mezikostních vazů, svalů, meziobratlových plotének. Proto se pro tento typ poranění používá termín „poškození“, nikoli „zlomenina“. U některých typů poranění (poranění bezpečnostními pásy typu A) mohou na rentgenových snímcích zcela chybět známky poškození kostních struktur páteře, což vede k chybné interpretaci rentgenových snímků. Nediagnostikované poranění měkkých tkání je doprovázeno neúplným zhojením fixačního aparátu obratlů, což vede k opožděné nestabilitě a syndromu chronické bolesti. V akutním období poranění lze diagnózu jasněji stanovit pomocí magnetické rezonance: ve strukturách zadního sloupce páteře v úrovni poranění je vždy detekováno zvýšení signálu spojené s lokálním krvácením.

Poranění bezpečnostními pásy nejsou doprovázena porušením vertebrálně-míšních vztahů, a proto jsou neurologicky stabilní. Tento typ poranění však může být doprovázen klinikou „vzestupné myelopatie“, jejíž patogeneze není spojena s mechanickým poškozením nervových struktur, ale s trakční myeloischemií: mikrocirkulační změny v míše se nacházejí nad zónou poranění páteře, což se klinicky projevuje nesouladem mezi úrovní kostní tkáně a neurologickými poruchami.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zlomeniny a vykloubení obratlů

Mechanismus poranění: kombinované působení sil - komprese, extenze, rotace a flexe.

Charakteristické anatomické, radiologické a klinické příznaky poranění. Jsou poraněny všechny tři sloupce páteře, včetně možného poškození předního podélného vazu. Jedná se o nejnepříznivější variantu poranění páteře, která jsou mechanicky i neurologicky nestabilní. F. Denis identifikoval následující typy zlomenin a dislokací obratlů:

• A-flexe-rotace, při které je možné udržovat normální vztahy v jednom z fazetových kloubů;
• B - "řezná" extenzní zlomenina-dislokace;
• C - flexně-distrakční zlomenina s bilaterální dislokací.

Na základě klasifikace F. Denise byl navržen algoritmus pro diagnostiku a taktiku léčby poranění páteře a míchy, jehož široké využití podle našeho názoru umožní lékařům na jedné straně aktivněji využívat moderní metody léčby poranění páteře a na druhé straně diferencovaněji přistupovat k volbě chirurgického zákroku. Je třeba poznamenat, že v některých případech prasklých zlomenin, které nejsou doprovázeny neurologickými komplikacemi (což se častěji vyskytuje v bederní oblasti), je možné provést konzervativní léčbu s adekvátní polohovací ortopedickou vložkou.

Klasifikace poranění páteře AO/ASIF je sestavena v souladu s UPC - Univerzální klasifikací zlomenin, která je zase založena na stanovení mechanické nestability poraněné části kostry. Podle uvažovaného

Podle autorů klasifikace AO/ASIF jsou impaktované zlomeniny obratlů (typ AI) vždy mechanicky stabilní a vyžadují adekvátní konzervativní léčbu. Štěpící a burst poranění obratlů, lišící se pouze počtem kostních úlomků (typy AII a AIII), jsou podmíněně stabilní, protože se špatně hojí, což vede ke zvýšení kyfózy („dynamické“ nestability) nebo k pozdním neurologickým komplikacím.

Poranění páteře, ke kterým dochází s extenzí (typ B), jsou ve většině případů mechanicky nestabilní a poranění s rotací (typ C) jsou vždy mechanicky nestabilní. Při současné úrovni vývoje lékařských technologií jsou tyto typy poranění v naprosté většině případů předmětem chirurgické léčby, a to i u dětí.

Trauma páteře u dětí a dospívajících má určité charakteristiky. Typickým, ale nikoli jediným možným poškozením pro pacienty této věkové skupiny je poškození těl obratlů typem kompresní zlomeniny. Typ zlomeniny je obvykle určen stupněm snížení výšky těla obratle, především výškou jeho ventrálních nebo centrálních částí. Kompresní zlomeniny u dětí se klasifikují podle závažnosti poranění.

Kompresní zlomeniny páteře u dětí.

Kompresní poměr	Radiografické charakteristiky (změna výšky těla obratle)
Stupeň I - mírná komprese	Zmenšení výšky ventrální části o 2 mm Zmenšení výšky střední části o 1 mm
II. stupeň - mírná komprese	Zmenšení výšky ventrální části o 2–5 mm, Zmenšení výšky střední části o 2 mm
III. stupeň - významná komprese	Snížení výšky ventrální části o 4-6 mm Zmenšení výšky střední části o 2-3 mm
IV. stupeň - těžká komprese	Snížení výšky ventrální části o více než 5 mm Snížení výšky střední části o více než 3 mm

Žádný ze stupňů uvedených v tabulce, s výjimkou některých zlomenin s výraznou kompresí IV. stupně, nepřekračuje závažnost poranění odpovídající impaktním zlomeninám skupiny AI podle klasifikace AO/ASIF. Děti s takovými zlomeninami nikdy nepotřebují chirurgickou léčbu. Zlomeniny IV. stupně s výraznou kompresí, doprovázené opožděnou mechanickou nestabilitou vedoucí ke vzniku kyfózy, mohou být podrobeny chirurgické léčbě, aby se stabilizovala páteř a zabránilo se zvětšování deformity. Jiné typy poranění obratlů, doprovázené traumatem středního a zadního sloupce, se v dětství vyskytují mnohem méně často než kompresní zlomeniny. Podle našeho názoru je u těchto poranění u dětí vhodné nejen použít jednu z výše uvedených klasifikací, ale také aplikovat aktivnější léčebnou taktiku - včasný chirurgický zákrok zaměřený na odstranění mechanické a neurologické nestability poranění zajistí nejlepší výsledek léčby pro tuto kategorii pacientů.

Zvláštní zmínku si zaslouží střelná poranění páteře, jejichž počet bohužel v posledních letech neustále roste v důsledku rozšíření střelných zbraní a četných lokálních vojenských konfliktů. Hlavním klasifikačním znakem tohoto typu poranění je vztah rány ke kostním strukturám obratlů a páteřního kanálu. N. S. Kosinskaja identifikuje následující typy poranění:

1. penetrující rána - kanál rány protíná páteřní kanál;
2. slepá penetrující rána - kanál rány končí uvnitř páteřního kanálu;
3. tangenciální rána - průběh rány je doprovázen okrajovým poškozením stěn páteřního kanálu;
4. slepá nepronikající rána - poškozeny jsou pouze kostní prvky obratlů;
5. paravertebrální rána - kanál rány prochází měkkými tkáněmi, aniž by ovlivnil skutečné struktury páteře.