Postgastroresekční poruchy

Podle literárních údajů se poruchy po gastrektomii vyvíjejí u 35–40 % pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku. Nejběžnější klasifikací těchto poruch je klasifikace Alexander-Williamse (1990), podle které se rozlišují následující tři hlavní skupiny:

1. Zhoršené vyprazdňování žaludku v důsledku resekce pylorické části a následně transport žaludečního obsahu a tráveniny obcházením dvanáctníku.
2. Metabolické poruchy v důsledku odstranění významné části žaludku.
3. Nemoci, ke kterým existovala predispozice před operací.

Zhoršené vyprazdňování žaludku

Dumpingový syndrom

Dumpingový syndrom je nekoordinovaný tok potravy do tenkého střeva v důsledku ztráty rezervoárové funkce žaludku.

Rozlišuje se syndrom časného vyprazdňování, který se objevuje bezprostředně nebo 10–15 minut po jídle, a syndrom pozdního vyprazdňování, který se rozvíjí 2–3 hodiny po jídle.

Syndrom předčasného dumpingu

Patogeneze syndromu časného dumpingu spočívá v rychlém vstupu nedostatečně zpracované tráveniny do jejuna. To vytváří extrémně vysoký osmotický tlak v počáteční části jejuna, což způsobuje tok tekutiny z krevního oběhu do lumen tenkého střeva a hypovolemii. Hypovolemie následně způsobuje excitaci sympatoadrenálního systému a vstup katecholaminů do krve. V některých případech je možná významná excitace parasympatického nervového systému, která je doprovázena vstupem acetylcholinu, serotoninu a kininů do krevního oběhu. Tyto poruchy způsobují rozvoj klinického obrazu syndromu časného dumpingu.

Hlavní klinické projevy syndromu časného dumpingu:

• objevení se brzy po jídle náhlé celkové slabosti, nevolnosti, silných závratí a palpitací;
• pocení;
• bledost nebo naopak zarudnutí kůže;
• tachykardie (méně často - bradykardie);
• snížení krevního tlaku (toto se pozoruje nejčastěji, ale je možné i jeho zvýšení).

Tyto příznaky se obvykle objevují po konzumaci velkého množství jídla, zejména jídla obsahujícího sladkosti.

Syndrom pozdního dumpingu

Patogeneze syndromu pozdního dumpingu spočívá v nadměrném dumpingu potravy, zejména bohaté na sacharidy, do tenkého střeva, vstřebávání sacharidů do krve, rozvoji hyperglykémie, vstupu přebytečného inzulínu do krve s následným rozvojem hypoglykémie. Významnou roli v nadměrném vstupu inzulínu do krve hraje zvýšení tonusu nervu vagus a také ztráta endokrinní funkce dvanáctníku.

Hlavní klinické projevy:

• výrazný pocit hladu;
• pocení;
• závratě, někdy mdloby;
• třes paží a nohou, zejména prstů;
• dvojité vidění;
• zarudnutí kůže na obličeji;
• srdeční tep;
• kručení v žaludku;
• nutkání k defekaci nebo časté stolice;
• snížení hladiny glukózy v krvi;
• po skončení útoku se dostaví silná únava a letargie.

Existují tři stupně závažnosti dumpingového syndromu:

• mírný stupeň je charakterizován epizodickými a krátkodobými záchvaty slabosti po konzumaci sladkých a mléčných výrobků; celkový stav pacienta je uspokojivý;
• střední závažnost - výše uvedené příznaky se přirozeně vyvíjejí po každém příjmu sladkých a mléčných pokrmů a přetrvávají po dlouhou dobu; celkový stav pacientů může trpět, ale nedochází k výraznému omezení pracovní kapacity ani ztrátě tělesné hmotnosti;
• těžký stupeň - projevuje se velmi výraznými příznaky, výrazným narušením celkového stavu, prudkým poklesem výkonnosti, ztrátou tělesné hmotnosti, narušením metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů, minerálů a vitamínů.

S rostoucí dobou po operaci se příznaky dumpingového syndromu snižují. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poresekční refluxní gastritida

Vznik postresekční refluxní gastritidy je způsoben refluxem střevního obsahu se žlučí do žaludku. Žluč má škodlivý účinek na žaludeční sliznici, což je také usnadněno zastavením produkce gastrinu po odstranění distální části žaludku. Postresekční refluxní gastritida se častěji rozvíjí po resekci žaludku dle Bilrotha-II.

Klinicky se refluxní gastritida projevuje tupou bolestí v epigastriu, pocitem hořkosti a sucha v ústech, říháním a ztrátou chuti k jídlu. FEGDS odhaluje obraz atrofie sliznice žaludečního pahýlu se známkami zánětu.

Refluxní ezofagitida po resekci gastroresekce

Refluxní ezofagitida vzniká v důsledku nedostatečné uzavírací funkce kardie. Zpravidla se vyskytuje i refluxní gastritida. V tomto případě se střevní obsah smíchaný se žlučí vrací do jícnu, což způsobuje alkalickou refluxní ezofagitidu. Projevuje se pocitem bolesti nebo pálení (bolest) za hrudní kostí, pocitem pálení žáhy. Tyto příznaky se obvykle objevují po jídle, ale nemusí být spojeny s příjmem potravy. Často znepokojuje sucho a hořkost v ústech, pocit „uvíznutí“ jídla v krku, pocit knedlíku. Diagnóza refluxní ezofagitidy se potvrzuje ezofagoskopií. V některých případech může být refluxní ezofagitida komplikována stenózou jícnu.

Syndrom aferentní smyčky

Syndrom aferentní kličky je charakterizován stází tráveniny s příměsí žaludečního, dvanáctníkového obsahu a žluči v aferentní kličce.

Nejčastějším je chronický syndrom aferentní kličky. Obvykle je způsoben dyskinezemi dvanáctníku a aferentní kličkou nebo srůsty v této oblasti.

Existují tři stupně závažnosti syndromu aferentní smyčky:

• Mírný stupeň se projevuje vzácnou, nepravidelnou regurgitací, zvracením žluči po jídle. Celkový stav pacientů významně netrpí.
• Střední závažnost je charakterizována bolestí a výrazným pocitem těžkosti v pravém hypochondriu a epigastriu po jídle, často se objevuje zvracení žlučí, po kterém se bolest může snížit, ale ne vždy.

Pacienti subjektivně špatně snášejí zvracení a často vynechávají jídla; snižuje se tělesná hmotnost a výkonnost.

• Těžký stupeň se projevuje častým a silným zvracením po jídle, silnou bolestí v epigastriu a pravém podžebří. Spolu se zvratky se ztrácí velké množství žluči a pankreatické šťávy, což přispívá k poruchám trávení ve střevech a úbytku hmotnosti. Celkový stav pacientů je výrazně zhoršen a pracovní kapacita je omezena.

Syndrom aferentní smyčky se obvykle vyvine během prvního roku po operaci.

V diagnostice syndromu aferentní kličky hraje obrovskou roli anamnéza a fluoroskopie žaludku a střev. V tomto případě se zjišťuje dlouhodobá přítomnost kontrastní látky v aferentní kličce jejuna a pahýlu dvanáctníku.

Syndrom abducensovy klouby

Syndrom eferentní kličky je porušení průchodnosti eferentní kličky způsobené adhezivním procesem. Hlavními příznaky jsou opakované zvracení (téměř po každém jídle a často nesouvisející s jídlem), postupný úbytek hmotnosti a výrazná dehydratace. Klinický obraz syndromu eferentní kličky tedy odpovídá vysoké střevní obstrukci.

Syndrom malého žaludku

Syndrom malého žaludku se vyvíjí přibližně u 8 % pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku, a je způsoben zmenšením objemu žaludku. Klinický obraz je charakterizován výrazným pocitem tíhy v epiporiu, plným žaludkem i po malém jídle. Často se pozoruje tupá bolest v epigastriu, nevolnost, říhání a dokonce i zvracení. FGDS obvykle odhaluje gastritidu žaludečního pahýlu.

S prodlužujícím se obdobím po operaci se klinické příznaky syndromu malého žaludku snižují.

Metabolické poruchy v důsledku odstranění významné části žaludku

Nejvýraznějším projevem metabolických poruch po resekci žaludku je postgastrektomická dystrofie. Její rozvoj je způsoben zhoršenou motorickou a sekreční funkcí resekovaného žaludku a střeva, zhoršenou sekrecí žluči, pankreatické šťávy, tvorbou malabsorpčních syndromů a maldigescí. Postgastrektomická dystrofie se vyznačuje celkovou slabostí, sníženou výkonností, suchou kůží, výrazným úbytkem hmotnosti, anémií, hypoproteinemií, hypocholesterolemií. Velmi typické jsou poruchy elektrolytů: hypokalcemie, hyponatrémie, hypochloremie. U některých pacientů se rozvine hypoglykémie. Porucha vstřebávání vápníku ve střevě vede k bolestem kostí, kloubů a rozvoji osteoporózy. Při prudkém nedostatku vápníku se rozvíjí hypokalcemická tetanie. Těžká post-resekční dystrofie predisponuje k rozvoji plicní tuberkulózy.

Nemoci, ke kterým existovala predispozice před operací

Anastomóza peptického vředu

Vznik peptického vředu anastomózy je způsoben zachováním buněk produkujících gastrin v pahýlu operovaného žaludku, což vede ke stimulaci sekreční funkce žaludku. Kyselý žaludeční obsah se dostává do jejuna a způsobuje vznik peptického vředu anastomózy. Zachování kyselinotvorné funkce žaludku se vysvětluje nedostatečným objemem resekce, stejně jako zachováním buněk produkujících gastrin ve fundu žaludku. Peptický vřed anastomózy se rozvíjí u jedinců, kteří měli před operací dvanáctníkový vřed a vysokou sekreční aktivitu žaludku.

Zachování buněk produkujících gastrin je pozorováno pouze při klasické resekci žaludku bez vagotomie.

Hlavní příznaky peptického vředu anastomózy jsou:

• intenzivní, přetrvávající bolest v epigastriu nebo levé epigastrické oblasti, vyzařující do levé lopatky nebo zad;
• silné pálení žáhy;
• zvracení (intermitentní syndrom).

Peptický vřed anastomózy je snadno detekovatelný fibrogastroskopií a fluoroskopií žaludku. Peptický vřed anastomózy je poměrně často komplikován krvácením a penetrací (do mezenteria jejuna, příčného tračníku, těla a ocasu slinivky břišní).

Výskyt vředu v žaludečním pahýlu se vyskytuje extrémně vzácně.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rakovina žaludečního pahýlu

Rakovina žaludečního pahýlu se po resekci žaludku dle Bilrotha-II vyvíjí častěji než dle Bilrotha-I, což je spojeno s refluxem žluči do žaludku. Určitou roli ve vzniku rakoviny žaludečního pahýlu hraje také anaerobní flóra, která přeměňuje dusičnany z potravy na karcinogenní nitrosaminy. Rakovina žaludečního pahýlu se vyvíjí v průměru 20–25 let po resekci žaludku, ale možný je i dřívější vývoj. Nádor se zpravidla nachází v oblasti gastroenteroanastomózy a poté se šíří podél malé kurvatiny žaludku do srdeční části.

Hlavní příznaky rakoviny žaludečního pahýlu jsou:

• neustálá bolest v epigastrické oblasti;
• výrazný pocit těžkosti v epigastriu po jídle, shnilé říhání;
• snížení nebo úplná ztráta chuti k jídlu;
• postupující hubnutí pacienta;
• rostoucí slabost;
• rozvoj anémie;
• Gregersenova reakce je trvale pozitivní.

Rakovina žaludečního pahýlu má formu polypu nebo vředu. Pro včasnou diagnostiku rakoviny žaludečního pahýlu je nesmírně důležité včasné provedení FGDS s povinnou biopsií žaludeční sliznice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Po resekci by měl být pacient pod dispenzárním dohledem a podstupovat FEGDS 1-2krát ročně. V budoucnu se FEGDS provádí při objevení nebo zesílení „žaludečních“ potíží.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]