Poruchy po resekci

Podle údajů z literatury se poruchy po resekci vyvíjejí u 35–40% pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku. Nejběžnější klasifikací těchto poruch je klasifikace Alexander-WiUams (1990), podle které se rozlišují následující tři hlavní skupiny:

1. Zhoršené vyprazdňování žaludku v důsledku resekce pylorické sekce a následně transport žaludečního obsahu a potravinového chymu obcházející dvanáctník.
2. Metabolické poruchy způsobené odstraněním velké části žaludku.
3. Nemoci, ke kterým existovala predispozice před operací.

Zhoršené vyprazdňování žaludku

Dumpingový syndrom

Dumpingový syndrom je nekoordinovaný tok potravy do tenkého střeva v důsledku ztráty zásobní funkce žaludku.

Rozlišujte mezi syndromem časného dumpingu, ke kterému dochází okamžitě nebo 10–15 minut po jídle, a pozdním, který se vyvíjí 2–3 hodiny po jídle.

Časný dumpingový syndrom

Patogeneze syndromu časného dumpingu je rychlý tok nedostatečně zpracovaného potravinového chymu do jejuna. To vytváří extrémně vysoký osmotický tlak v počáteční části jejuna, což způsobuje tok tekutiny z krevního oběhu do lumen tenkého střeva a hypovolemii. Hypovolemie zase způsobuje excitaci sympato-adrenálního systému a vstup katecholaminů do krevního oběhu. V některých případech je možná výrazná excitace parasympatického nervového systému, která je doprovázena vstupem acetylcholinu, serotoninu, kininů do krevního oběhu. Tyto poruchy jsou zodpovědné za rozvoj klinického obrazu syndromu časného dumpingu.

Hlavní klinické projevy syndromu časného dumpingu:

• vzhled brzy po jídle ostré obecné slabosti, nevolnosti, silného závratě, bušení srdce;
• pocení;
• bledost nebo naopak zarudnutí kůže;
• tachykardie (méně často - bradykardie);
• pokles krevního tlaku (to je nejčastěji pozorováno, ale je také možné zvýšení).

Tyto příznaky se zpravidla objevují po jídle velkého množství jídla, zejména těch, které obsahují sladkosti.

Syndrom pozdního dumpingu

Patogeneze syndromu pozdního dumpingu spočívá v nadměrném vypouštění potravy, zvláště bohaté na uhlohydráty, do tenkého střeva, vstřebávání sacharidů do krve, rozvoj hyperglykémie, tok přebytečného inzulínu do krve, následovaný rozvojem hypoglykémie. Zvýšení tónu vagusového nervu a ztráta endokrinní funkce duodena hrají významnou roli v nadměrném toku inzulínu do krve.

Hlavní klinické projevy:

• výrazný pocit hladu;
• pocení;
• závratě, někdy mdloby;
• třesoucí se ruce a nohy, zejména prsty;
• dvojité vidění;
• zarudnutí kůže obličeje;
• bušení srdce;
• dunění v žaludku;
• nutkání na stolici nebo častá stolice;
• snížení hladiny glukózy v krvi;
• po skončení útoku těžká slabost, letargie.

Existují tři stupně závažnosti dumpingového syndromu:

• mírný stupeň je charakterizován epizodickými a krátkými záchvaty slabosti po požití sladkých a mléčných potravin; celkový stav pacienta je uspokojivý;
• mírná závažnost - indikovaná symptomatologie se přirozeně vyvíjí po každém příjmu sladkých a mléčných pokrmů, přetrvává po dlouhou dobu; celkový stav pacientů může trpět, ale neexistuje žádné výrazné omezení pracovní kapacity a hubnutí;
• závažný stupeň - projevuje se velmi výraznými příznaky, výrazným porušením celkového stavu, prudkým poklesem pracovní kapacity, poklesem tělesné hmotnosti, porušením metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů, minerálů a vitamínů.

S nárůstem období po operaci se příznaky syndromu dumpingu snižují. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refluxní gastritida po resekci

Při vzniku refluxní gastritidy po resekci hraje roli reflux střevního obsahu žlučí do žaludku. Žluč má škodlivý účinek na žaludeční sliznici, což je také usnadněno zastavením produkce gastrinu po odstranění distální části žaludku. Refluxní gastritida po resekci se vyvíjí častěji po operaci žaludeční resekce Billroth-II.

Klinicky se refluxní gastritida projevuje tupou bolestí v epigastriu, pocitem hořkosti a sucha v ústech, říháním a sníženou chutí k jídlu. Když FEGDS odhalí obraz atrofie sliznice žaludečního pahýlu se známkami zánětu.

Refluxní ezofagitida po gastroezekci

Refluxní ezofagitida se vyskytuje v důsledku nedostatečné obturátorové funkce kardie. Zpravidla existuje také refluxní gastritida. V tomto případě je střevní obsah s příměsí žluči vhozen do jícnu a dochází k alkalické refluxní ezofagitidě. Projevuje se pocitem bolesti nebo pálení (syrovosti) za hrudní kostí, pocitem pálení žáhy. Tyto příznaky se obvykle objevují po jídle, ale nemusí být spojeny s příjmem jídla. Často se obává sucha a hořkosti v ústech, pocitu „uvíznutí“ jídla v krku, pocitu hrudky. Diagnóza refluxní ezofagitidy je potvrzena ezofagoskopií. V některých případech může být rfluxní ezofagitida komplikována stenózou jícnu.

Syndrom adduktorové smyčky

Syndrom adduktorové smyčky je charakterizován stagnací chymu s příměsí žaludečního, duodenálního obsahu a žluči v adduktorové smyčce.

Nejčastěji se vyskytuje syndrom chronické adduktorové smyčky. Obvykle je to způsobeno dyskinezí duodena a adduktorovými smyčkami nebo adhezemi (adhezemi) v této oblasti.

Existují tři stupně závažnosti syndromu adduktorové smyčky:

• Mírný stupeň se projevuje vzácnou, přerušovanou regurgitací, zvracením s příměsí žluči po jídle. Celkový stav pacientů není významně ovlivněn.
• Mírná závažnost je charakterizována bolestí a výrazným pocitem tíhy v pravém hypochondriu a epigastriu po jídle, často dochází ke zvracení žlučí, po kterém se bolest může snížit, ale ne vždy.

Pacienti subjektivně netolerují zvracení a často vynechávají jídlo; tělesná hmotnost a výkon jsou sníženy.

• Závažný stupeň se projevuje častým a vydatným zvracením po jídle, silnou bolestí v epigastriu a pravém hypochondriu. Spolu se zvracením se ztrácí velké množství žlučové a pankreatické šťávy, což přispívá k poruchám trávení ve střevech a ztrátě tělesné hmotnosti. Celkový stav pacientů je výrazně narušen, pracovní kapacita je omezená.

Syndrom adduktorové smyčky se obvykle vyvíjí během prvního roku po operaci.

Anamnéza a fluoroskopie žaludku a střev hrají v diagnostice syndromu aferentní kličky obrovskou roli. V tomto případě je určen dlouhodobý pobyt kontrastní látky v adduktorové smyčce jejuna a pahýlu duodena.

Syndrom abdukční smyčky

Syndrom abdukční smyčky je porušení průchodnosti abdukční smyčky způsobené adhezemi. Hlavními příznaky jsou opakované zvracení (téměř po každém jídle a často bez ohledu na jídlo), postupné hubnutí a výrazná dehydratace. Klinický obraz syndromu abdukční smyčky tedy odpovídá vysoké střevní obstrukci.

Syndrom malého žaludku

Syndrom malého žaludku se vyvíjí asi u 8% pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku, a je způsoben snížením objemu žaludku. Klinický obraz je charakterizován výrazným pocitem tíhy v epiporii, plným žaludkem i po malém jídle. Často je pozorována tupá epigastrická bolest, nevolnost, říhání a dokonce zvracení. Když je detekován FEGDS, zpravidla gastritida žaludečního pahýlu.

Jak se zvyšuje období po operaci, klinické příznaky syndromu malého žaludku se snižují.

Metabolické poruchy způsobené odstraněním velké části žaludku

Nejvýraznějším projevem metabolických poruch po resekci žaludku je dystrofie po gastroesekci. Jeho vývoj je dán poruchou motorické a sekreční funkce resekovaného žaludku a střev, narušeným vylučováním žluči, pankreatické šťávy, tvorbou malabsorpčních a malvdigestion syndromů. Poststro-resekční dystrofie je charakterizována celkovou slabostí, sníženým výkonem, suchou kůží, výrazným úbytkem hmotnosti, anémií, hypoproteinémií, hypocholesterolemií. Poruchy elektrolytů jsou velmi charakteristické: hypokalcemie, hyponatrémie, hypochloremie. U některých pacientů se rozvine hypoglykémie. Zhoršená absorpce vápníku ve střevě vede k bolestem kostí, kloubů, rozvoji osteoporózy. Při prudkém nedostatku vápníku se vyvíjí hypokalcemická tetanie. Těžká post-resekční dystrofie předurčuje k rozvoji plicní tuberkulózy.

Nemoci, ke kterým existovala predispozice před operací

Peptický vřed anastomóza

Vývoj peptických vředů anastomózy je důsledkem zachování buněk produkujících gastrin v pahýlu operovaného žaludku, což vede ke stimulaci sekreční funkce žaludku. Kyselý žaludeční obsah vstupuje do jejuna a způsobuje rozvoj peptických vředů anastomózy. Zachování kyselinotvorné funkce žaludku je vysvětleno nedostatečným objemem resekce, jakož i zachováním buněk produkujících gastrin ve fundusu žaludku. Peptický vřed anastomózy se vyvíjí u osob, které měly před operací duodenální vřed a vysokou sekreční aktivitu žaludku.

Zachování buněk produkujících gastrin je pozorováno pouze při klasické resekci žaludku bez vagotomie.

Hlavní příznaky peptického vředu anastomózy jsou:

• intenzivní, přetrvávající bolest v epigastriu nebo levé epigastrické oblasti, vyzařující do levé lopatky nebo zpět;
• těžké pálení žáhy;
• zvracení (intermitentní syndrom).

Peptický vřed anastomózy je dobře detekován fibrogastroskopií a fluoroskopií žaludku. Poměrně často je peptický vřed anastomózy komplikován krvácením a penetrací (do mezenteria jejuna, příčného tračníku, těla a ocasu pankreatu).

Výskyt vředů v pahýlu žaludku je extrémně vzácný.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Rakovina pahýlu žaludku

Rakovina pahýlu žaludku se vyvíjí častěji po resekci žaludku podle Billroth-II než podle Billroth-I, která je spojena s refluxem žluči do žaludku. Anaerobní flóra také hraje roli ve vývoji rakoviny žaludečního pahýlu, přeměňuje dusičnany potravin na karcinogenní nitrosaminy. Rakovina žaludečního pahýlu se vyvíjí v průměru 20-25 let po resekci žaludku, ale je možné, samozřejmě, a dřívější vývoj. Nádor se zpravidla nachází v oblasti gastroenteroanastomózy a poté se šíří podél menšího zakřivení žaludku do srdeční sekce.

Hlavními příznaky rakoviny žaludku jsou:

• přetrvávající bolest v epigastrické oblasti;
• výrazný pocit tíhy v epigastriu po jídle, říhání shnilé;
• snížení nebo úplné vymizení chuti k jídlu;
• progresivní vyhublost pacienta;
• rostoucí slabost;
• rozvoj anémie;
• Gregersenova důsledně pozitivní reakce.

Rakovina pahýlu žaludku je ve formě polypu nebo vředu. Pro včasnou diagnostiku rakoviny žaludečního pahýlu je nesmírně důležité provést FEGDS včas s povinnou biopsií žaludeční sliznice.

[15], [16], [17],

Po resekci by měl být pacient pod dispenzárním dohledem a měl by podstoupit FEGDS 1-2krát ročně. V budoucnosti se FEGDS provádí s výskytem nebo zesílením „žaludečních“ stížností.

[18], [19], [20], [21]