Porucha více orgánů

Poprvé bylo popsáno několik selhání orgánů u chirurgických pacientů; později byla izolována v samostatném syndromu (Baue A., 1975, 1980). Podle názoru VA Gologorgského a spolupracovníků. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer a kol. (1985), multiorgánové selhání může být považován za selhání adaptace orgán reakce a nespecifické změny vyplývající z toho je znázorněn na Nerovnoměrnost poruch bez ohledu na jejich volání etiologický faktor a patologický proces.

[1], [2], [3]

Jak se vyvine multiorgánové selhání?

Porucha více orgánů je doprovázena významnými metabolickými poruchami.

Katabolismus svalových bílkovin (nebo „autokannibalizm“) je zvláště výrazné v terminálním stádiu onemocnění. To je vzhledem k porušení likvidace konvenčních energetických substrátů - sacharidů a tuků u pacientů v kritickém stavu k tvorbě nevratných nedostatku energie a rozvoj proteinzavisimogo energetického metabolismu, který je založen na aktivaci proteolýzy a zhroucení strukturních proteinů životně důležitých orgánů, svalové tkáně.

Látky vylučované aktivovaným mikrobiální a virové toxiny, makrofágy, žírné buňky, leukocyty (leukotrieny, lysosomálních enzymů, kyslíkových radikálů, různé BAV) jsou schopné indukovat buněčné a tkáňové poškození. Zvláštní roli v patogenezi multiorgánového selhání je uveden volných radikálů oxidace - jeden univerzální mechanismy poškození buněk.

Nahromaděný materiál na hlavní roli poruch imunitního systému a septiků procesů u mnohočetného orgánového selhání, a mezi agenty sepse základního významu jsou gram-negativní bakterie pronikající z gastrointestinálního traktu u pacientů s krve a orgánů, a proto navrhuje, aby gastrointestinální trakt je druh selhání generátoru multiorgánového.

Charakteristiky vývoje selhání více orgánů

Obecné rysy pacientů v kritickém stavu - infekce, trauma, zánět, tkáňová hypoperfuzie a hypermetabolismus. Souhrn - vývoj multiorgánového selhání.

Jakákoli trauma vede k rozvoji multifokálních patofyziologických procesů. Zprostředkovatelé zaujímají přední místo v původu buněčného poškození v orgánech a tkáních. Jejich uvolnění závisí na závažnosti zranění a šoku, aktivaci různých mediátorových kaskád během posttraumatických (pooperačních) poranění. Stupeň poškození, který nastává během prvních 24 hodin po traumatu, ovlivňuje výsledek selhání více orgánů. Zánětlivými mediátory - indikátory poškození orgánů - slouží k vylepšení této prognózy.

V případě selhání více orgánů je hlavní význam:

• bakteriální toxiny,
• mediátory zánětu,
• poškození endotelu,
• narušení homeostázy,
• poškození mikrocirkulace.

V důsledku hypoxie a reperfúze dochází k agregaci a adhezi neutrofilů spolu s aktivací endothelu. Neutrofily využívají jejich mediátory kyslíkové radikály, myeloperoxidasu, chlornan, proteázy. Všechny zničí buněčnou membránu v orgánech a tkáních a zhoršují tkáňovou hypoxii.

V počáteční fázi zranění a šoku je aktivace komplementu, koagulace, fibrinolýzy, kallikrein-kinin systému. Tkáňové trauma aktivuje doplněk na alternativní cestu a bakterie - podle klasické a alternativní. Aktivovaný komplement zvyšuje produkci prozánětlivých cytokinů [TNF, IL-1, faktor aktivující destičky (PAF)] makrofágy. Membrána útok komplex komplementu (C5b-C9) je produkce sekundárních zánětlivých mediátorů PGE2, tromboxanů a leukotrienu. Koncentrace SCAS a C5b-C9 v první den po úrazu je vyšší u pacientů s multiorgánové selhání se vyvíjí. Uvolnění volné radikály a proteázy histaminu komplex C5b-C9, trombinu vede ke zvýšení exprese P- a L-selektinu a zvýšené adhezi neutrofilů k endotelu, což přispívá k dalšímu zvýšení poškození tkáně a stupňuje závažnost selhání orgánů.

V počátečním stádiu vzniku vážných poškození aktivuje velký počet buněk, které syntetizovaných mediátorů toxický účinek na tkáně. Výsledkem působení mediátorů je systémová zánětlivá reakce. V mnoha případech systémový zánět vede k hypoxii a poškození orgánové funkce s rozvojem selhání více orgánů. Hypoxie a reperfusní poškození způsobují nekrózu enterocytů a zvyšují propustnost střevní stěny. V tenkého a tlustého střeva (v raných fázích šoku), dochází k translokaci bakterií a jejich toxinů z lumen střeva do krevního oběhu. Hypoxie střevní stěny vede k aktivaci lymfatické tkáně spojené s střevem. V systémovém oběhu přijímá velké množství zánětlivých mediátorů (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, difenziny) způsobují cévní nedostatečnosti. Jeho hlavním důvodem je oxid dusnatý (NO). Zvýšení tvorby NO nastává při hypoxii způsobené indukcí NO syntázy v plicích, játrech, slezině a střevech. Důležitým místem pro regulaci průtoku orgánů je systém renin-angiotenzin. Angiotensin II je mediátor, který zvyšuje celkovou vaskulární rezistenci a snižuje mezenterický průtok krve. Existuje pozitivní korelace mezi obsahem fosfolipázy A2 (PLA2), vývojem ARDS a úmrtností. Ischemické poškození střevní sliznice v šoku je doprovázeno translokací bakterií a zvýšením PLA2. Črevní sliznice obsahuje velké množství PLA2, který je hyperaktivován hypoperfuzií orgánů. Působením prozánětlivých PLA2 syntetizovat lipidy lizifosfolipidy (prekurzory PAF) a kyseliny arachidonové (substrát pro syntézu eikosanoidů) výsledek - zrychlení a amplifikačních procesů poškození tkáně.

Již v raných fázích koagulačního systému se podílí na patogenezi multiorgánového selhání. Aktivace vnějšího a vnitřního tvorbě trombinu, který stimuluje expresi P-selektinu na endoteliálních buňkách, přeměňuje fibrinogen na fibrin monomer, a podporuje tvorbu její trombu ukládáním fibrinu v lumen plicních sklípků, zvýšení vaskulární permeability a extravazaci plazmatických proteinů v intersticiálním prostoru plicní tkáně vede k vývoj ARDS. Aktivace koagulace přes vnější cesty dochází za účasti tkáně a koagulačního faktoru VII. Tkáňového faktoru se nachází v mnoha tkáních, včetně mozku, endotelu, makrofágy, intersticiu plicních sklípků. Ukládání fibrinu, spojený s inhibicí fibrinolytickou aktivitu (zvýšení koncentrace inhibitoru aktivátoru plasminogenu), je považován za příčinu atelektázy, poruchy poměr ventilace (perfuze) morfologické poškození alveolar struktury plic. Hyperkoagulační přispívá k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace, ukládání fibrinu v řadě snižuje mikrovaskulární tkáně průtok krve a urychluje vývoj multiorgánového selhání. Vysoká prokoagulační aktivita je charakteristické pro pacienty s poraněním a sepse, což způsobuje poškození orgánových dysfunkcí obvodu mediátorů, a to zejména ve světle CFA - toxické prostředníka, což vede k rozvoji mnohočetného selhání orgánů v důsledku zvýšené propustnosti cév.

Aktivace koagulačního systému a inhibice fibrinolýzy způsobují těžkou hypoperfuzii orgánů. Negativní aspekty tohoto jevu jsou korigovány pomocí aktivovaného proteinu C. Má protizánětlivý, antikoagulační a abribrinolytický účinek. Aktivovaný protein C provádí degradace Va a Vila koagulační faktory, což vede k redukčnímu procesu a trombu inhibici syntézy thrombinu inhibici inhibitor plasminogenového aktivátoru a aktivace fibrinolýzy. Působení aktivovaného Proteinu C vede k zachování funkce endotelu tím, že snižuje interakci mezi leukocyty a selektin na endotelu. Syntéza cytokinů (zejména TNF) monocyty se snižuje. Endotel je chráněn před apoptózou. Aktivovaný protein C má protizánětlivý účinek na neutrofily a endotelové buňky.

U pacientů v kritickém stavu (v důsledku závažné sekundární imunodeficience) je zaznamenána zvýšená náchylnost k infekci. Existuje korelace mezi těžkým stavem pacienta a vývojem generalizovaných infekčních komplikací. Kritický stav pacienta je vždy z objektivních důvodů doprovázen velkým množstvím infekčních komplikací. Poruchy imunitního systému v kritických podmínkách současně přispívají k nástupu infekce ak selhání více orgánů.

V současné době se zvažuje otázka začlenění do multiorgánové nedostatečnosti nedostatku imunitního systému (sekundární imunodeficience).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy selhání více orgánů

Klinické příznaky selhání více orgánů a zhoršení prognózy onemocnění jsou nejčastěji způsobeny kombinovanými kardiovaskulárními, respiračními, ledvinovými a jaterními poruchami.

Existuje několik fází multiorgánového selhání - latentní, explicitní, dekompenzovaná a koncová. Nicméně, včasná diagnóza mnohočetného selhání orgánů je značné potíže: pouze tehdy, pokud zvláštní studie nebo retrospektivní analýzy vyplývá, že v raných stádiích nemoci, pacienti měli skrytý selhání více orgánů. Pozdní diagnóza selhání více orgánů je způsobena nejen různým stupněm poškození jednotlivých orgánů a systémů, ale také nedostatečnou citlivostí technik používaných k hodnocení jejich fungování.

Je syndrom selhání více orgánů u dětí s infekčními chorobami? Lze tvrdit, že se projevuje v nejtěžších formách onemocnění. U dětí s mírnými formami infekčních onemocnění nejsou klinické příznaky poškození některých orgánů obvykle stanoveny. Nicméně, s přístrojové a laboratorní testy často nejsou detekovány nebo náhradu subcompensated mnohočetného selhání orgánů, které mohou být považovány za předběžné fáze mnohočetného orgánového selhání, připravenost k celkovému selhání kompenzační kapacity organismu. Včasné a podrobná definice funkčního stavu orgánů a systémů v úvodních fázích mnohočetného selhání orgánů a dostupnost zásob jejich kompenzace by pomohly zvolit optimální rozsah terapeutických zásahů a způsobu jejich realizace, při prognózování vývoje klinicky zjevného selhání orgánů.

Díky zvýšení závažnosti toxického syndromu u dětí postupují hemodynamické poruchy v kůži, ledviny, játra, až do výskytu ischémie, oběhová blokáda zjištěna u pacientů s nejzávažnějších forem toxicity v terminálním stádiu onemocnění. Souběžně s hemodynamických poruch v krvi dětí se hromadit různé metabolity, které mají toxické vlastnosti, které představuje porušení renální vylučovací funkce, játra a gastrointestinální trakt. Porušení biochemické detoxikační procesy v játrech ukazuje akumulaci amoniaku v krvi dětí s toxikózy, protože překlad reakce toxický amoniak do relativně neškodné močoviny je jedním z nejvíce stabilní fylogenetických podmínek. Totéž lze říci o akumulaci volného fenolu v krvi, které se v játrech spojené s glukuronovou nebo kyselina sírová, a měly by být přiděleny ve formě moči. Akumulace peptidů se střední hmotností v krvi (obvykle 90% z nich se vylučuje ledvinami) je důkazem selhání ledvin. Kromě toho jsme zjistili, že vazebná kapacita albuminu, který je hlavní cirkulující sorbent toxinů v krvi, také výrazně snižuje v poměru k závažnosti toxických syndromu, stupeň toxemia.

V důsledku toho retenční v krevních metabolitů dětí ve výšce klinických příznaků toxicity způsobena nejen mechanických faktorů spojených se zhoršením přijetím (dodáním) toxinů v vylučovat jejich těla, ale také s porušením pouze detoxikační komplex zahrnující krok předběžného biochemické přeměny metabolitů a procesů pro jejich odstranění ze organismem. Nicméně, záběrový moment endotoxemie u dětí s toxikózy považujeme reakci centralizaci systémového oběhu, což je hlavní příčinou oběhového hypoxii orgánů a tkání těla dítěte. Není pochyb o tom, řada úředníků se přímo podílejí na regulaci syndrom adaptace popsaného Selye (1955), má přímý vliv na zavedení a udržování hemodynamické centralizace. Mezi ně patří, zejména, jsou hormony systému renin-angiotensin, nadledvinek (katecholaminy, kortikosteroidy, aldosteronu), hypofýzy (vasopresinu), a řady biologicky aktivních látek, se podílejí na regulaci oběhu a mají vliv na vaskulární permeabilitu: histamin, serotonin, kininy, atd. . Propuštěn z buněk depa kvůli stresové reakce u dětí se závažnými infekčními chorobami.

Jejich delší přítomnost v krevním oběhu určuje dlouhodobé zachování jako centralizace krevního oběhu, a tím i oběhové „ukrást“ orgánů a tkání v těle. Zdá se, že brzy napětí (v podstatě obranné) reakce organismu za určitých okolností (to zahrnuje anatomické a fyziologické charakteristiky dětí, a to zejména infekta - jeho virulence) promění tísně - už hlubokém patologického procesu v prognostickém plánu je velmi nebezpečné pro dítě.

Obvykle se užívání většiny hormonů, BAS a metabolitů vyskytuje v játrech. V podmínkách infekční patologie vede zvýšená produkce těchto látek spolu s inhibicí funkce jater k jejich akumulaci a dlouhodobému zachování vysokých koncentrací v krvi. Jejich patologický účinek v těle je zesílen vzhledem k tomu, že vývoj toxických syndromů u dětí je inaktivace jejich specifických inhibitorů a inaktivátorů, které cirkulují v krvi.

V důsledku toho, v patogenezi multiorgánového selhání, se přirozeně vyskytuje u dětí s toxikózy, hlavní význam jsou infekční stres, poruchy systémové cirkulace s vývojem ischémie většině orgánů a tkání těla dítěte, zvýšení hypoxie a progresivní porucha metabolismu s akumulací metabolických odpadních produktů, imunosuprese a ochranných schopností biologické bariéry mikroflóry a jeho toxickými látkami, zvýšené krevní koncentrace různých toxinů, včetně mic k a jejich toxiny, stejně jako hormony a bioaktivní látky. A uchovávání toxických látek v těle nemocného dítěte je způsobeno nejen k možnosti zhoršení dodání toxinů v vylučovat orgánů, ale také porušení detoxikaci celého komplexu, včetně přípravných fázích jejich léčby, biochemické přeměny a vylučování.

Třetím článkem v patogenezi selhání vícenásobných orgánů je zřejmě vznik několika nápadných kruhů, jejichž vzájemné zatížení vede k nevyhnutelnému smrtelnému výsledku. Zpravidla jsou základem začarovaných kruhů adaptivní reakce, které se nakonec změní na patologické. Dekompenzace kardiovaskulárního systému, ledviny a (nebo) jater je příliš dlouhá vzhledem k silné stimulaci autonomních center mozku a hypofýza-nadledviny systému. Vyčerpání tohoto systému jsme objevili při studiu patogeneze akutní adrenální nedostatečnosti u dětí s těžkými formami OCD a meningokokové infekce. Korelace mezi závažnosti toxických syndromu a střevní obrnou, jakož i úroveň toxických látek (např., PSM nahromaděných v toxikózy) a selhání funkce ledvin a jater. Z tohoto důvodu, se zavedením funkční dekompenzaci ani jeden orgán detoxikace a eliminace systém tvořený endotoksinoobrazovaniya bludný kruh a další prohlubování patologického procesu. Do jisté míry se vývoj nedostatku polyorganismu podobá sněhové lavině, která ve svém pohybu zahrnuje všechno, co je na cestě. Takže v těle dítěte: selhání práce jednoho orgánu v závažné infekční nemoci ovlivňuje práci ostatních, jako je zhroucení.

Léčba selhání více orgánů

Multiorgánové selhání u dětí s toxikózou je tedy proces prohlubování sebe sama, varianta bludného kruhu, jehož výchozím bodem je nejčastěji akutní kardiovaskulární a ledvinně-jaterní nedostatečnost. Při výskytu selhání více orgánů se významně zvyšuje pravděpodobnost nežádoucího výskytu onemocnění. Včasná diagnóza a správná taktika léčby však mohou snížit nežádoucí účinky selhání více orgánů a zabránit smrti pacienta.

Multiorgánové selhání u dětí s toxikózy vyžaduje okamžité začlenění do komplexních metod léčení funkčních životnost nosných orgánů (ventilátoru, kardiostimulátoru, srdeční léků a vasopresorů), mimotělní eliminaci toxických látek (plazmaferézu, dialýzy, hemofiltraci, hemosorbtion et al.) Pro obnovení funkce své vlastní tělo detoxikace a vylučování, což umožňuje, že tělo samostatně udržovat homeostázu.