Peritonitida: léčba

Pokud jde o difuzní peritonitidu, pak, jakmile je tato diagnóza provedena, měla by být příprava na operaci okamžitě zahájena. Musíme naléhavě nucené školení , která by měla být provedena za 1,5-2 hodin. Příprava zahrnuje propíchnutí a katetrizace podklíčkové žíly, jakož i transfuzi plně pod kontrolou centrální žilní tlak a diurézy.

Počáteční terapie pro obnovení bcc provádí koloidy (zejména řešení oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 a 10% Haes-sterilní a plazma řešení a albumin), podávané krystaloidy nepraktický, protože pro větší bcc jejich požadovaného objemu 3 krát větší než koloidy.

Celkem se proces přípravy k operaci pacient s peritonitidy musí obdržet minimálně 1200 ml kapaliny, včetně 400 ml koloidu, 400 ml čerstvé zmrazené plazmy nebo albuminu a 400 ml roztoku chloridu sodného. Transfuzní terapie by měla pokračovat v anestezii a intenzivní péči v pooperačním období.

Technické vlastnosti operací u pacientů s peritonitidou.

1. Výběrovou metodou je dolní mediánová laparotomie, která poskytuje nejen adekvátní přístup k revizi a chirurgickému zákroku, ale také možnost volně pokračovat v řezu v případě potřeby.
2. Aspirace patologického výpotku z břišní dutiny.
3. Obnova normálních anatomických vztahů mezi břišními a pánevními orgány s výrazným oddělením trhlin.
4. Povinné kontrola břišní dutiny, včetně slepého střeva, tlustého střeva a smyček podjaterní subdiaphragmatic prostorů, a to i ve zjevné „gynekologické“ (děloha, přívěsky) místě k identifikaci a eliminaci sekundární změny. V nepřítomnosti hnisavou destruktivní krbu v břišní dutině, aby se zabránilo destruktivnímu pankreatitida zobrazený pitevní omentální a auditu pankreatu.
5. Provedení "gynekologického" stupně nebo objemu - extirpace dělohy nebo odstranění příček. Zásada je principem povinného úplného odstranění zdroje ničení.
6. Provedení fáze "střeva":
   • Separace adhezí mezi smyčkami tenkého střeva (akutní), pečlivé kontrola stěn abscesu dutiny, tj. Stanovení stupně destruktivní změny ve střevní stěně a v jeho okruží a jejich odstranění (serózní malé vady a odstranit svalovou střevo vrstvy překrývání sdružující šedo-serózní nebo serózní-svalové švy příčně vikrilom № 000 na střevní atraumatické jehly). Pro prevenci ileu, zlepšené podmínky evakuace a oprav, stejně jako rozsáhlé srůsty mezi smyčkami tenkého střeva na konci operace by měla být prováděna transnasální střevní intubace sondy.
   • Vedení apendektomie v přítomnosti sekundárních purulentně infiltračních změn v příloze.
7. Opatrně přizpůsobení břicho nasyceným roztokem chloridu sodného (5 I) s přídavkem dioksidina roztoku (10 ml 10% roztoku na 400 ml roztoku chloridu sodného). V posledních letech se pro účely ozonizuje řešení jsou široce používány: máchání na konci dutiny břišní poslední 10-15 min ozonizovaného zavedena 3 litrech isotonického roztoku (koncentrace ozonu 6 mg / l), se ochladí na teplotu 10-12 ° C, Po sanaci je zobrazeno úplné odstranění (aspirace) všech dezinfekčních roztoků. Pokud z nějakého důvodu nelze použít nebo nemusí v úmyslu použít dlouhodobé epidurální do tenkého střeva okruží vhodné zavést 0,5% Novocaine (200 ml).
8. Odtok dutiny břicha by měl být dostatečný k zajištění úplného odstranění patologického substrátu z břišní dutiny v průběhu vyřešení zánětlivého procesu. Při peritonitidě je vhodné používat pouze aktivní odvodnění sání. Průměrná délka odtoku u pacientů s peritonitidou je 4 dny. Kritéria pro zastavení odtoku jsou zlepšení stavu pacienta, obnovení funkce střev, zvládnutí zánětlivého procesu v břišní dutině. Správně prováděné drenážní odsávání (uspořádání trubek, pečlivé sledování jejich funkce), tj. úplné odstranění patologických exsudátů ze všech částí břišní dutiny po dobu 4 dnů nás zbavuje užívání programové laparotomie v pooperačním období. Následující metody zavádění drenážních trubek se často používají:
   • Hlavní žlaby vždy zaveden transvaginálně (přes otevřený kopule po vaginální hysterektomii, nebo zadní straně, pokud se skladuje colpotomy dělohy), - je výhodné použít dva kanalizace 11 mm v průměru;
   • kromě transvaginální transabdominální přes counteropening mesogastric v nadbřišku a umístí největší degradaci platit dodatečné odvodňované 2-3 8 mm (optimální režim výboje v přístroji vypuštěním břišní dutiny je 30-40 cm vod. článek).
9. Pro spolehlivé prevenci pooperační a pooperačních kýl eventrace účelné šít oddělit břišní stěny z nylonem nebo kaproaga přes všechny vrstvy ve dvou podlažích (pobřišnice - aponeurózou a podkožní tkáně - kůže).
10. Pro prevenci bakteriální a toxického šoku v průběhu chirurgického zákroku a pooperačních septických komplikací (infekce rány, septické tromboflebitidy, septikémii) pro všechny pacienty v okamžiku řezu kůže je znázorněna v příčném řezu, antibiotika působící na hlavní patogeny, s pokračováním antimikrobiální terapie v pooperačním období. Používáme následující antibiotika:

• kombinace penicilinů s beta-laktamázovými inhibitory, například ticarcillin / kyselina klavulanová (timentin) 3,1 g;

Nebo

• cefalosporiny III generace, jako je cefotaximu (Claforan) nebo 2 g ceftazidimu (Fortum), 2 g v kombinaci s nitroimidazolu (Clione, metrogil) 0,5 g;

Nebo

• Meropenem (meronem) v dávce 1 g nebo thienam v dávce 1 g. Charakteristiky pooperační léčby pacientů s peritonitidou.

1. Použití adekvátní analgezie v pooperačním období. Často používají dlouhé epidurální anestézie u všech pacientů, u nichž žádná absolutní kontraindikace této metody úlevu od bolesti. Je známo, že epidurální blokáda je nejen anestetická metoda, ale i terapeutická metoda. Epidurální šetří spontánní dýchání v pooperačním období v plné výši. Vzhledem k absenci bolesti v ráně, a břišní dutiny u pacientů s aktivním zase do postele, brzy na to sednout, zhluboka dýchat, aktivně odkašle hlen, zatímco zavedení narkotických analgetik, zejména v intervalech 3-4 hodin, oslabených pacientů může způsobit respirační depresi a komplikace ve formě hypostatické nebo aspirační pneumonie:
   • se provádí s minimálním lékařským účinkem;
   • snižuje spazmus periferních cév;
   • zlepšuje průtok krve ledvinami, stimuluje diurézu;
   • výrazně zlepšuje funkci evakuace motoru v gastrointestinálním traktu;
   • má antiarytmický účinek;
   • zlepšuje psychoemotický stav;
   • selektivně ovlivňuje krevní oběh, prodloužený epidurální anestézie v případě jeho použití pro několik dní po velké operace je mírou prevence trombózy plavidel pánve a dolních končetin a tromboembolických komplikací v pooperačním období;
   • ekonomicky výhodné, což je důležité v moderních podmínkách.

Pokud jsou kontraindikace pro použití způsobu kontinuální epidurální analgezie by měla být narkotická analgetika pro první tři dny, jejich zavedení v různých intervalech (4-6-8-12 hodin). Abyste potenciál akcií a snížili potřebu léků, měli by být kombinováni s antihistaminikami a sedativy. Je třeba mít na paměti, že společné jmenování narkotických a narkotických analgetik není vhodné. Je zřejmé, že analgetický účinek léčiv na pozadí použití analginu a jeho derivátů je výrazně snížen v důsledku opačných mechanismů účinku.

2. Vedoucí úlohu ve výsledku onemocnění hraje antibakteriální léčba. Je-li známá choroba známá, provádí se řízená léčba. Avšak ve většině případů empiricky pomocí širokospektrá antibiotika, působící na hlavní patogeny (anaerobní bakterie, gram-negativní střevních bakterií a gram-pozitivní mikroorganismy). Léčba se provádí s maximální jednorázovou a denní dávkou, doba trvání léčby je 7-8 dní.

V klinické praxi pro léčbu peritonitidy byly úspěšně použity následující léky nebo jejich kombinace:

• monoterapie beta-laktamová antibiotika s inhibitory beta-laktamázy - TEC / QC (timentin) 3.1 v jedné dávce, denní dávka - 12,4 g;
• cefalosporiny III Výroba v kombinaci s nitroimidazolu sloučeninou, například cefotaxim (Claforan) + metronidazol nebo ceftazidimu (Fortum) + metronidazol (cefotaxim v jediné dávce 2 g denně - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidim jednotlivá dávka 2 g denně - 6 g, ESP - 48 g metronidazolu ve formě jedné dávky 0,5 g denně - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• a kombinace linkozaminov aminoglykosidy, například gentamicin, linkomycin + (netromycin) + gentamicin nebo klindamycin (netromycin) (linkomycin v jednotlivé dávce 0,9 g denně - 2,7 g, ESP - 18,9 g, v jedné dávce klindamycinu 0,9 g denně - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamicin v denní dávce 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin v denní dávce 0,4 g, ESP - 2 g intravenózně) ;
• monoterapie s časovým zpožděním, například: meronem v jednorázové dávce 1 g, denně - 3 g, průběh - 21 g; tienam v jednorázové dávce 1 g, denně - 3 g, průběh - 21 g.

3. Infuzní terapie.

Objem infuzí je individuální a určuje se povahou CVP a velikostí diurézy. Údaje z našich vlastních studií naznačují, že množství podávané tekutiny, pokud je zachována funkce ledvin, by měla být 35-40 ml / kg tělesné hmotnosti za den. Když se tělesná teplota zvýší o 1 stupeň, množství kapaliny podávané denně by mělo být zvýšeno o 5 ml / kg tělesné hmotnosti. Celkové množství tekutiny podávané denně s normálním močením v průměru nejméně 50 ml / h je tedy 2,5-3 litrů.

Pro korekci polyorganických poruch v pooperačním období je důležitý jak objem infuze, tak kvalita infuzního média.

Zobrazení v podávání koloidů (400-1000 ml / den.) - hlavně řešení oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 a 10% HAES-sterilních, bílkovinné přípravky (roztoky, čerstvé zmrazené plazmy, albumin) při rychlosti 1 až 1,5 g nativního proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti (v dávce závažné proces proteinu může být zvýšena na 150-200 g / za sucha.); Zbývající objem je nahrazen krystaloidy. Čerstvé (ne více než 2 dnech skladování), červených krvinek použití v těžké anémie (Hb 80-70 g / l a dále).

Při těžké množství onemocnění může být zavedena kapalina zvýšena na 4-6 litrů (režim hypervolemie) regulaci močení (diurézy). Ta se provádí metodou VK Gostishchev et al. (1992): zavedení 1000 ml krystaloidu, 500 ml 3% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a 400 ml reopoliglyukina pak 40-60-80 mg Lasix Dále 1000-1500 ml proteinové léky (albumin, plazma, roztoky aminokyselin) s ohledem na hodinové diurézy.

Údaje o hlavních infúzních médiích jsou uvedeny v tabulce 9 této monografie.

4. Stimulace střeva.

Při absenci dostatečného účinku je indikováno použití jiných prostředků zvyšujících motorické dovednosti (proserin, kalimin, ubretid).

Korekce hypokalémie také hraje důležitou roli v léčbě střevní parézy. Chtěl bych věnovat zvláštní pozornost následujícím předpisům při předepisování přípravků na bázi draslíku:

• Přípravky draslíku lze podávat pouze pod kontrolou jejich obsahu v krevním séru;
• Draslík by neměly být používány neředěné přípravky vzhledem k nebezpečí fibrilace komor a srdeční zástava (princip ředění: 500 ml roztoku, je třeba se přidá ne více než 1,5 až 2 g draslíku, a bezprostředně před použitím);
• extrémně pečlivě aplikovat přípravky draslíku u pacientů s poruchou funkce ledvin, protože poškozené ledvinové léky nejsou vylučovány;
• berte v úvahu obsah draslíku v jiných přípravcích obsahujících draslík (například čerstvou zmrazenou plazmou, gemodez atd.).

Obvykle se v první hodině přidá 0,8-1 g draslíku, poté postupně v dávce 0,4 g / h. Průměrná denní dávka přípravků draslíku u pacientů s peritonitidou je podle našich údajů 6-8 g.

5. Použití inhibitorů proteázy, které významně mění proteolytickou aktivitu krve, eliminuje hemokoagulační poruchy, potencuje působení antibiotik. Denní dávky Gordox 300 000-500 000 jednotek, kontrikala - 800 000-1 500 000 jednotek a tracerol 125 000-200 000 jednotek.
6. Heparinoterapie se používá u všech pacientů bez kontraindikací. Průměrná denní dávka heparinu je 10 tisíc jednotek. Denně (2,5 tisíc jednotek> 4krát subkutánně) s postupným snížením a zrušením léku se zlepšením stavu pacienta a indikací koagulogramu a agregatogramu. Účinnější přiřazení delší heparinu analogy s nízkou molekulovou hmotností - fraxiparin 0,4 ml 1 krát za den, nebo Clexane 20 mg (0,2 ml) v jedné denní dávce.
7. Léčba glukokortikoidy. V současné době existují polární názory na potřebu hormonů. Klinické zkušenosti naznačují, že jmenování prednisolonu v denní dávce 90-120 mg s postupným poklesem a zrušením léčiva po 5 až 7 dnech významně zlepšuje průběh pooperační periody.
8. K normalizaci agregace, mikrocirkulace a urychlení reparativních procesů se u všech pacientů také ukazuje použití dezagregačních činidel (antiagregační činidla). Ve složení infuzní terapie patří rheopolyglucin, platí také kurantil (trental). Tento přípravek je zařazen do infuzního média v průměru 100-200 mg / den, a pokud je to nutné (nemožnost aplikace přímých antikoagulancií), může být dávka zvýšena na 500 mg / den. S postupným uvedením drogy.
9. Aplikujeme jaterní terapii (esenciální, karsil, antispazmodika) a srdeční (srdeční glykosidy, léky, které zlepšují trofický myokardiální poruchy). Pro zlepšení funkce mozku se používá nootropil nebo cerebrolysin.
10. Symptomatická terapie zahrnuje jmenování vitamínů, léků, které zlepšují metabolické procesy v buňkách a tkáních a regulují redoxní procesy.
11. Podle indikace se používají extrakorporální metody detoxikace.

[1], [2], [3], [4],