^

Zdraví

A
A
A

Peritonitida - léčba

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Pokud jde o difúzní peritonitidu, jakmile je tato diagnóza stanovena, je třeba okamžitě zahájit přípravu na operaci. Je nutná urgentní a nucená příprava, která by měla být provedena do 1,5-2 hodin. Příprava zahrnuje punkci a katetrizaci podklíčkové žíly a také kompletní transfuzní terapii pod kontrolou centrálního žilního tlaku a diurézy.

Počáteční terapie pro obnovení BCC se provádí koloidy (zejména roztoky hydroxyethylškrobu - plasmasteril, 6 a 10% HAES-steril, stejně jako roztoky plazmy a albuminu); nedoporučuje se podávat krystaloidy, protože ke zvýšení BCC je jich potřeba třikrát větší objem než koloidů.

Celkem by měl pacient s peritonitidou během předoperačního období dostat alespoň 1200 ml tekutin, včetně 400 ml koloidů, 400 ml čerstvé zmrazené plazmy nebo albuminu a 400 ml komplexního fyziologického roztoku. Transfuzní terapie by měla pokračovat během anestezie a intenzivní péče v pooperačním období.

Technické vlastnosti provádění operací u pacientů s peritonitidou.

  1. Metodou volby je dolní středová laparotomie, která poskytuje nejen dostatečný přístup pro revizi a chirurgický zákrok, ale také možnost volného pokračování v řezu, pokud je to nutné.
  2. Aspirace patologického výpotku z břišní dutiny.
  3. Obnovení normálních anatomických vztahů mezi orgány břišní dutiny a pánve s akutním oddělením srůstů.
  4. Povinná revize břišních orgánů, včetně slepého střeva, střevních kliček, subhepatálních a subdiafragmatických prostorů, a to i při zjevném „gynekologickém“ (děloha, přívěsky) zaměření k identifikaci a odstranění sekundárních změn. Při absenci hnisavého destruktivního ložiska v břišní dutině je indikováno otevření omentální burzy a revize slinivky břišní k vyloučení destruktivní pankreatitidy.
  5. Provedení „gynekologické“ fáze nebo objemu - exstirpace dělohy nebo odstranění přívěsků. Hlavním principem je povinné úplné odstranění destruktivního ložiska.
  6. Provedení „střevní“ fáze:
    • Oddělení srůstů mezi kličkami tenkého střeva (akutně), pečlivá revize stěn abscesní dutiny, tj. stanovení stupně destruktivních změn střevní stěny a jejího okruží a jejich odstranění (drobné defekty serózní a svalové vrstvy střeva se eliminují aplikací sbíhajících serózno-serózních nebo serózno-svalových stehů v příčném směru vikrylem č. 000 na atraumatické střevní jehle). Pro prevenci střevní obstrukce, zlepšení podmínek evakuace a reparace, jakož i v případě rozsáhlého adhezivního procesu mezi kličkami tenkého střeva, by měla být na konci operace provedena transnasální intubace tenkého střeva sondou.
    • Provedení apendektomie v přítomnosti sekundárních hnisavě-infiltrativních změn v příloze.
  7. Důkladná sanitace břišní dutiny fyziologickým roztokem (5 l) s přídavkem roztoku dioxidinu (10 ml 10% roztoku na 400 ml fyziologického roztoku). V posledních letech se k tomuto účelu hojně používají ozonizované roztoky: po omytí břišní dutiny se do ní na 10-15 minut zavedou 3 l ozonizovaného izotonického roztoku (koncentrace ozonu 6 mg/l), ochlazeného na teplotu 10-12 °C. Po sanitaci je indikováno úplné odstranění (aspirace) veškerého dezinfekčního roztoku. Pokud se z nějakého důvodu nepoužívá nebo neplánuje dlouhodobá epidurální anestezie, je vhodné do mezenteria tenkého střeva zavést 0,5% roztok novokainu (200 ml).
  8. Břišní drenáž by měla být dostatečná, aby zajistila úplné odstranění patologického substrátu z břišní dutiny po celou dobu odeznění zánětlivého procesu. U peritonitidy je vhodné používat pouze aktivní aspiračně-promývací drenáž. Průměrná doba trvání drenáže u pacientů s peritonitidou je 4 dny. Kritéria pro ukončení drenáže jsou zlepšení stavu pacienta, obnovení funkce střev a úleva od zánětlivého procesu v břišní dutině. Správně provedená aspiračně-promývací drenáž (umístění drenáží, pečlivé sledování jejich funkce), tj. úplné odstranění patologického exsudátu ze všech částí břišní dutiny po dobu 4 dnů, nás osvobozuje od použití programovaných laparotomií v pooperačním období. Často se používají následující metody zavádění drenážních drenáží:
    • Hlavní drény se vždy zavádějí transvaginálně (otevřenou poševní kopulí po exstirpaci dělohy nebo zadní kolpotomií se zachovanou dělohou) – je vhodné použít dva drény o průměru 11 mm;
    • Kromě transvaginálního, transabdominálního přístupu přes protiotvory v mezogastrické a epigastrické oblasti se do míst největší destrukce zavádějí 2-3 další drény o průměru 8 mm (optimální podtlakový režim v přístroji pro drenáž dutiny břišní je 30-40 cm H2O).
  9. Pro spolehlivou prevenci pooperačních eventrací a pooperačních kýl je vhodné sešít přední břišní stěnu samostatnými stehy z nylonu nebo kaproagu skrz všechny vrstvy ve dvou úrovních (peritoneum - aponeuróza a podkožní tkáň - kůže).
  10. Aby se zabránilo bakteriálně-toxickému šoku během operace a pooperačním hnisavým septickým komplikacím (infekce rány, septická tromboflebitida, sepse), je všem pacientům v době kožní incize předepsáno jednorázové podávání antibiotik, která působí na hlavní patogeny, s pokračováním antibakteriální terapie v pooperačním období. Používáme následující antibiotika:
  • kombinace penicilinů s inhibitory beta-laktamázy, například tikarcilin/kyselina klavulanová (timentin) 3,1 g;

Nebo

  • cefalosporiny třetí generace, například cefotaxim (claforan) 2 g nebo ceftazidim (fortum) 2 g v kombinaci s nitroimidazoly (klion, metrogyl) 0,5 g;

Nebo

  • meropenem (meronem) v dávce 1 g nebo tienam v dávce 1 g. Charakteristiky pooperační léčby pacientů s peritonitidou.
  1. Použití adekvátní úlevy od bolesti v pooperačním období. Dlouhodobá epidurální anestezie se často používá u všech pacientů, kteří nemají absolutní kontraindikace k této metodě úlevy od bolesti. Je známo, že epidurální blokáda není jen metodou anestezie, ale také terapeutickou metodou. Epidurální blokáda umožňuje v pooperačním období plně udržet nezávislé dýchání. Vzhledem k absenci bolesti v ráně a břišní dutině se pacienti aktivně otáčejí v posteli, brzy se posadí, zhluboka dýchají, aktivně vykašlávají sputum, zatímco podávání narkotických analgetik, zejména v intervalech 3-4 hodin, může u oslabených pacientů způsobit respirační depresi a komplikace ve formě hypostatické nebo aspirační pneumonie:
    • prováděno s minimálním léčivým vlivem;
    • snižuje křeče periferních cév;
    • zlepšuje průtok krve v ledvinách, stimuluje diurézu;
    • výrazně zlepšuje motoricko-evakuační funkci gastrointestinálního traktu;
    • má antiarytmický účinek;
    • zlepšuje psychoemoční stav;
    • selektivně ovlivňující krevní oběh, dlouhodobá epidurální anestezie, pokud se používá několik dní po velkých operacích, je preventivním opatřením proti trombóze cév pánve a dolních končetin a tromboembolickým komplikacím v pooperačním období;
    • ekonomicky výhodné, což je v moderních podmínkách důležité.

Pokud existují kontraindikace pro použití metody prodloužené epidurální anestezie, měla by být úleva od bolesti prováděna narkotickými analgetiky během prvních tří dnů, a to v různých intervalech (4-6-8-12 hodin). Pro zesílení účinku a snížení potřeby narkotik by měly být kombinovány s antihistaminiky a sedativy. Je třeba mít na paměti, že kombinované podávání narkotických a nenarkotických analgetik je nevhodné. Je známo, že analgetický účinek narkotik na pozadí užívání analginu a jeho derivátů je výrazně snížen v důsledku opačných mechanismů účinku.

  1. Antibakteriální terapie hraje hlavní roli ve výsledku onemocnění. Pokud je původce onemocnění znám, provádí se cílená terapie. Ve velké většině případů se však empiricky používají širokospektrální antibiotika, která působí na hlavní patogeny (anaeroby, gramnegativní enterobakterie a grampozitivní mikroorganismy). Léčba se provádí maximálními jednorázovými a denními dávkami, délka léčby je 7-8 dní.

V klinické praxi se k léčbě peritonitidy úspěšně používají následující léky nebo jejich kombinace:

  • monoterapie beta-laktamovými antibiotiky s inhibitory beta-laktamázy - TIK/KK (timetin) v jednorázové dávce 3,1, denní dávka - 12,4 g;
  • cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazoly, například cefotaxim (klaforan) + metronidazol nebo ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim v jednorázové dávce 2 g, denně - 6 g, kúra - 48 g; ceftazidim v jednorázové dávce 2 g, denně - 6 g, kúra - 48 g; metronidazol v jednorázové dávce 0,5 g, denně - 1,5 g, kúra - 4,5 g);
  • kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například linkomycin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin v jednorázové dávce 0,9 g, denně - 2,7 g, běh - 18,9 g; klindamycin v jednorázové dávce 0,9 g, denně - 2,7 g, běh - 18,9 g; gentamicin v denní dávce 0,24 g, běh - 1,68 g; netromycin v denní dávce 0,4 g, běh - 2 g intravenózně);
  • monoterapie meronemem, například: meronem v jednorázové dávce 1 g, denně - 3 g, kúra - 21 g; tienam v jednorázové dávce 1 g, denně - 3 g, kúra - 21 g.
  1. Infuzní terapie.

Objem infuzí je individuální a je určen charakterem centrálního žilního tlaku a množstvím diurézy. Data z našich vlastních studií naznačují, že množství podávaných tekutin by za předpokladu zachování funkce ledvin mělo být 35-40 ml/kg tělesné hmotnosti za den. Pokud se tělesná teplota zvýší o 1 stupeň, je třeba množství podávaných tekutin za den zvýšit o 5 ml/kg tělesné hmotnosti. Celkové množství podávaných tekutin za den při normálním močení alespoň 50 ml/h je tedy v průměru 2,5-3 litry.

Pro korekci multiorgánových dysfunkcí v pooperačním období je důležitý jak objem infuzí, tak kvalita infuzních médií.

Indikováno je podávání koloidů (400-1000 ml/den) - zejména roztoků oxyethylškrobu-plazmasterylu, 6 a 10% HAES-sterylu, proteinových přípravků (roztoky čerstvé zmrazené plazmy a albuminu) v dávce 1-1,5 g nativního proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti (v závažných případech procesu lze dávku proteinu zvýšit na 150-200 g/sušina); zbývající objem se nahradí krystaloidy. Čerstvá (ne více než 2 dny skladovatelná) erytrocytární hmota se používá v případě těžké anémie (Hb 80-70 g/l a nižší).

V závažných případech onemocnění lze množství podávaných tekutin zvýšit na 4-6 litrů (hypervolemický režim) s regulací močení (forsovaná diuréza). Ta se provádí dle metody V. K. Gostishcheva a kol. (1992): podáváme 1000 ml krystaloidů, 500 ml 3% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a 400 ml reopolyglucinu, poté 40-60-80 mg lasixu, poté 1000-1500 ml proteinových přípravků (albumin, plazma, roztoky aminokyselin) s hodinovým sledováním diurézy.

Údaje o hlavních infuzních médiích jsou uvedeny v tabulce 9 této monografie.

  1. Stimulace střev.

Pokud není dostatečný účinek, je indikováno použití jiných látek zvyšujících motilitu (proserin, kalimin, ubretid).

Při léčbě střevní parézy hraje důležitou roli také korekce hypokalemie. Rádi bychom upozornili zejména na dodržování následujících pravidel při předepisování přípravků draslíku:

  • Přípravky draslíku lze podávat pouze pod kontrolou jeho obsahu v krevním séru;
  • Přípravky s draslíkem nelze používat neředěné z důvodu rizika vzniku fibrilace komor a srdeční zástavy (princip ředění: do 500 ml hlavního roztoku a bezprostředně před použitím nesmí být přidáno více než 1,5–2 g draslíku);
  • U pacientů s poruchou funkce ledvin používejte přípravky s obsahem draslíku s maximální opatrností, protože léčivo není vylučováno poškozenými ledvinami;
  • zohledněte obsah draslíku v jiných přípravcích obsahujících draslík (například čerstvě zmrazená plazma, hemodeza atd.).

Obvykle v první hodině podáváme 0,8–1 g draslíku, poté postupně v dávce 0,4 g/hod. Průměrná denní dávka draslíkových přípravků u pacientů s peritonitidou je podle našich údajů 6–8 g.

  1. Použití inhibitorů proteázy, které významně mění proteolytickou aktivitu krve, eliminují poruchy hemokoagulace a zesilují účinek antibiotik. Denní dávky Gordoxu jsou 300 000–500 000 U, Contrikalu – 800 000–1 500 000 U a Trasylolu 125 000–200 000 U.
  2. Heparinová terapie se používá u všech pacientů, pokud nejsou přítomny kontraindikace. Průměrná denní dávka heparinu je 10 tisíc jednotek denně (2,5 tisíce jednotek >4krát subkutánně) s postupným snižováním a vysazováním léku, jakmile se stav pacienta a parametry koagulogramu a agregogramu zlepší. Účinnější je podávání prodloužených nízkomolekulárních analogů heparinu - fraxiparinu v dávce 0,4 ml jednou denně nebo clexanu v dávce 20 mg (0,2 ml) jednou denně.
  3. Léčba glukokortikoidy. V současné době existují polární názory na potřebu užívání hormonů. Klinické zkušenosti ukazují, že předepisování prednisolonu v denní dávce 90-120 mg s postupným snižováním a vysazováním léku po 5-7 dnech významně zlepšuje průběh pooperačního období.
  4. Pro normalizaci agregace, mikrocirkulace a urychlení reparačních procesů je všem pacientům také indikováno užívání dezagregantů (antiagregantů). Součástí infuzní terapie je reopoliglukin a používá se také kurantil (trental). Ten se do infuzního média zařazuje v průměrné dávce 100-200 mg/den a v případě potřeby (nemožnost použití přímých antikoagulancií) lze dávku postupným zaváděním léku zvýšit na 500 mg/den.
  5. Používáme terapii pro jaterní (Essentiale, Karsil, antispasmodika) a srdeční (srdeční glykosidy; léky zlepšující trofismus myokardu) poruchy. Pro zlepšení mozkových funkcí se používá Nootropil nebo Cerebrolysin.
  6. Symptomatická terapie zahrnuje podávání vitamínů, léků, které zlepšují metabolické procesy v buňkách a tkáních a regulují oxidačně-redukční procesy.
  7. Extrakorporální detoxikační metody se používají dle indikací.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.