Patogeneze poškození ledvin u periarteritis nodosa

Příčiny polyarteritis nodosa nejsou přesně známy.

• V některých případech onemocnění předchází podávání léků: sulfonamidy, jódové přípravky, vitamíny, zejména skupiny B.
• V poslední době je rozvoj polyarteritis nodosa stále častěji spojován s virovou infekcí. HBV je považován za hlavní etiologický faktor. Frekvence detekce markerů infekce HBV u periarteritis nodosa se však v různých regionech liší. V zemích s nízkou celkovou mírou infekce (Francie, USA) je nízká a nadále klesá, což je pravděpodobně způsobeno aktivním očkováním populace proti virové hepatitidě B. Podle E. N. Semenkové má více než 75 % pacientů s polyarteritis nodosa v krvi markery virové hepatitidy B. U jedinců infikovaných HBV je polyarteritis nodosa pozorována přibližně u 3 % případů. Kromě HBV se diskutuje role hepatitidy C, herpes simplex, cytomegaloviru a v poslední době i HIV v etiologii onemocnění. Hlavním patogenetickým mechanismem rozvoje polyarteritis nodosa je imunokomplex. Ukládání imunitních komplexů v cévní stěně vede k aktivaci komplementového systému a chemotaxi neutrofilů, vyvolává poškození a fibroidní nekrózu arteriální stěny. Předpokládá se, že maximální škodlivý účinek mají malé IC obsahující HBsAg a protilátky proti němu. V poslední době se také diskutuje důležitá role buněčných imunitních reakcí v patogenezi nodulární polyarteritidy.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologie poškození ledvin u periarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa je charakterizována rozvojem segmentální nekrotizující vaskulitidy tepen středního a malého kalibru. Za znaky poškození cév se považuje časté postižení všech tří vrstev cévní stěny (panvaskulitida), které vede k tvorbě aneurysmat v důsledku transmurální nekrózy, a kombinace akutních zánětlivých změn s chronickými (fibrinoidní nekróza a zánětlivá infiltrace cévní stěny, proliferace myointimálních buněk, fibróza, někdy s cévní okluzí), odrážející vlnovitý průběh procesu.

V drtivé většině případů je renální patologii reprezentováno primárním cévním poškozením - vaskulitidou intrarenálních tepen středního kalibru (oblouk a jejich větve, interlobární) s rozvojem ischemie a infarktů ledvin. Poškození glomerulů s rozvojem glomerulonefritidy, včetně nekrotizující, není typické a je pozorováno pouze u malé části pacientů.

Makroskopicky ledviny vypadají odlišně v závislosti na povaze procesu (akutní nebo chronický). V akutní formě onemocnění mají ledviny obvykle normální velikost, zatímco v chronické formě jsou výrazně zmenšené. V obou případech je jejich povrch nerovný, což je spojeno se střídáním oblastí normálního a infarktového parenchymu. Na řezu lze pozorovat ložiska aneuryzmatického rozšíření a trombózy tepen, nejčastěji v kortikomedulární zóně. V některých případech jsou v ledvinovém hilu zaznamenána aneuryzmata hlavní ledvinové tepny, jejichž ruptura je doprovázena tvorbou velkých perirenálních nebo subkapsulárních hematomů.

Světelně-optické vyšetření odhaluje segmentální vaskulitidu intrarenálních tepen se střídavým výskytem postižených a nepostižených oblastí cévy. Ve většině případů je detekováno excentrické poškození cévní stěny. Charakteristickým rysem poškození intrarenálních tepen u nodulární polyarteritidy je přítomnost akutních i chronických cévních změn. Akutní poruchy jsou reprezentovány fibrinoidní nekrózou cévní stěny a zánětlivými infiltráty sestávajícími převážně z neutrofilů. V případě rozsáhlé transmurální nekrózy se tvoří aneurysmata postižených tepen, nejčastěji interlobální a obloukovitá. S rozvojem reparačních procesů je zaznamenána změna charakteru zánětlivého infiltrátu (nahrazení neutrofilů mononukleárními buňkami), koncentrická proliferace myointimálních buněk, nahrazení ložisek nekrózy fibrotickou tkání, což nakonec vede k úplné okluzi nebo významnému zúžení lumen cévy.

V klasické formě onemocnění je poškození glomerulů pozorováno jen zřídka. Přestože je u některých glomerulů pozorován ischemický kolaps cévních kliček, někdy v kombinaci se sklerózou kapsuly, většina glomerulů nevykazuje žádné histologické změny. Často je pozorována hyperplazie a hypergranulace epiteloidních (renin obsahujících) buněk juxtaglomerulárního aparátu. V některých případech je odhalen morfologický obraz nekrotizující glomerulonefritidy s půlměsíci.

Intersticiální změny jsou spojeny především s rozvojem infarktů. Je zaznamenána mírná zánětlivá infiltrace a intersticiální fibróza.