Ovulační syndrom

Jedná se o poruchu, při které je ovulace doprovázena subjektivními příznaky v podobě bolesti nebo nepříjemných pocitů v podbřišku, děložního výtoku, které by normálně neměly být přítomny.

Ovulační syndrom je patologie, se kterou se může setkat každá žena. Vzhledem k rozšíření hormonálních poruch u žen v reprodukčním věku je dnes tento syndrom běžný. Zpravidla tento syndrom nezpůsobuje žádné patologické poruchy v reprodukčním systému, ale někdy se příznaky mohou projevovat silně a narušovat normální život ženy. Abyste si věděli, jak si pomoci, je nutné znát hlavní příznaky tohoto syndromu a metody jeho korekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Každá třetí žena má trvalý ovulační syndrom. Každá druhá žena se s projevy tohoto syndromu setkala alespoň jednou v životě. V procentuálním vyjádření má více než 85 % žen s poruchami menstruačního cyklu problémy s výrazným ovulačním syndromem. Kupodivu však více než 30 % žen s příznaky ovulačního syndromu neví, o co jde, a nekonzultuje to s lékařem, protože to považuje za normální jev.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny ovulační syndrom

Hlavním důvodem vzniku ovulačního syndromu je vstup krve do peritoneálních receptorů. Vzhledem k těmto patogenetickým mechanismům není třeba hovořit o patologickém procesu. Léčba tohoto syndromu proto není povinná a zcela závisí na závažnosti klinického obrazu. Pokud hovoříme o vzniku komplikací spojených s tímto syndromem, pak má jiný směr.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Pokud hovoříme o hlavních příčinách tohoto syndromu, je nutné nejprve zjistit rizikové faktory, u kterých lze předpokládat vysokou pravděpodobnost vzniku patologie. Mezi rizikové faktory patří všechny patologie, které jsou doprovázeny porušením normální struktury a funkce vaječníků a dělohy:

1. Ovariální cysty - vznikají, když je narušena proliferace ovariálních buněk nebo žlutého tělíska. To přímo souvisí s hormonálními změnami, takže pokud je tato patologie přítomna, zvyšuje se i riziko poruch spojených s dozráváním vajíčka a jeho uvolněním.
2. Chronická zánětlivá onemocnění vaječníků – způsobují tvorbu srůstů na vaječníku a to následně narušuje normální uvolnění vajíčka z folikulu.
3. Poruchy ovariomenstruačního cyklu centrální nebo periferní povahy - i to narušuje fungování endometria a jeho regulaci s rozvojem charakteristických symptomů.
4. Algomenorea u žen - bolestivá menstruace zvyšuje riziko vzniku bolestivého syndromu během ovulace, protože nervová regulace tohoto procesu je primárně narušena.
5. Anamnéza častých potratů zvyšuje riziko vzniku srůstů a narušuje normální ovulaci.

Všechny tyto rizikové faktory mohou narušit normální ovulaci hormonální nerovnováhou nebo lokálními změnami. Proto je při hovoření o ovulačním syndromu nutné zjistit, jak proces ovulace normálně probíhá.

Ovulace je proces uvolňování vajíčka z folikulu po jeho dozrání. Normálně k tomuto procesu dochází na vrcholu změn hladiny různých hormonů. Současně se snižuje množství folikulostimulačního hormonu a estrogenů, což způsobuje postupný nárůst progesteronu a luteinizačního hormonu - právě na vrcholu jejich zvýšené koncentrace dochází k prasknutí folikulu. Ovulační syndrom nastává, když k prasknutí folikulu dojde na pozadí nedostatečné koncentrace určitých hormonů. Hlavní příčinou ovulačního syndromu je proto rychlé prasknutí folikulu, které je doprovázeno průnikem krve z děložního prostoru na pobřišnici - to vede k jejímu podráždění a vzniku příznaků.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Patogeneze vývoje tohoto syndromu spočívá také v přítomnosti lokálních adhezí vejcovodů nebo vaječníků, což vede k nesprávnému pohybu vajíčka - nikoli do ampulární části vejcovodu, ale do pánevní dutiny, protože existuje překážka jeho pohybu a ani fimbrie tento proces nekorigují.

Vývoj příznaků je způsoben i dalšími změnami. Během ovulačního syndromu dochází také k hormonální nerovnováze, která se normálně nevyskytuje. V tomto případě však při prasknutí folikulu klesá množství estrogenů syntetizovaných vajíčkem a ještě se neprodukuje dostatečné množství progesteronu. Proto dochází k počátečním drobným změnám na úrovni endometria. Může se na některých místech odlupovat na úrovni funkční vrstvy, což vede k rozvoji odpovídajícího klinického obrazu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy ovulační syndrom

Je těžké polemizovat s tím, že ovulační syndrom je patologie. Není doprovázen žádnými organickými změnami v děloze ani vaječnících a nenarušuje proces normálního těhotenství, takže se nepovažuje za nemoc. Jakmile se však příznaky zhorší, může způsobit funkční problémy. Koneckonců, proces ovulace je za normálních okolností téměř nepostřehnutelný, zejména proto, že neexistují žádné bolestivé pocity. Některé ženy ani netuší, kdy přesně ovulují. A některé mohou pociťovat mírné zvýšení sekrece ve formě zvýšeného serózního výtoku z dělohy. Fáze vývoje ovulace spočívají v postupném růstu vajíčka z primordiálního folikulu do terciárního, kdy dochází k plnému zrání a jeho výstupu z membrán k oplodnění.

První příznaky ovulačního syndromu se mohou objevit již po dvaceti letech, kdy se menstruace stává pravidelnou. Dívky touto patologií zpravidla netrpí. Tento syndrom se vyznačuje labilitou - může například zmizet po porodu nebo se po něm objevit poprvé. Za přítomnosti rizikových faktorů se tento příznak může v takových kompromitujících situacích objevit a stejně náhle zmizet.

Poté se objevují první klinické projevy tohoto syndromu. Nejvýraznějším příznakem je bolest v podbřišku, obvykle jednostranná. Tato bolest vzniká v důsledku podráždění pobřišnice krevními částicemi, které se do ní dostanou při prasknutí folikulu. V tomto případě je patognomickým příznakem výskyt bolesti 13.–14. den menstruačního cyklu, pokud trvá 28 dní, nebo současnost takové bolesti s ovulací s různou délkou cyklu. Taková bolest může mít různý stupeň závažnosti – od mírné až po velmi výraznou. Záleží na stupni podráždění a množství tekutiny, která se dostala na pobřišnici. Proces je jednostranný, protože k ovulaci nejčastěji dochází v důsledku prasknutí jednoho folikulu.

Druhým nejvýraznějším příznakem je také vaginální výtok krvavé povahy. Nejsou masivní a zpravidla nevýznamné - jedná se o projevy relativní hypoestrogenie na pozadí nedostatečné stimulace vaječníků a částečného odchlípení funkční vrstvy endometria. Takový výtok může být i serózní.

Doba trvání ovulačního syndromu by neměla být delší než dva dny, jinak se můžeme bavit o jiné závažné patologii.

Ovulační syndrom s teplotou v normálním rozmezí se může projevit jako mírné zvýšení maximálně o jeden stupeň. To je dáno tím, že za normálních okolností dochází k ovulaci se zvýšením bazální teploty pod vlivem luteinizačního hormonu, ale nepřesahuje 0,8 stupně. Pokud mluvíme o ovulačním syndromu, pak může být takové zvýšení teploty systémové v důsledku reakce hormonálního pozadí a zvýšení hladiny katecholaminů. Je však velmi důležité, aby takové zvýšení teploty netrvalo déle než jeden den a nepřekročilo 38 stupňů. Pokud je zvýšení teploty silné a dlouhodobé, je nutné okamžitě uvažovat o vzniku akutního břišního příznaku. To je velmi důležité pro včasnou diagnostiku patologie a provedení jasné diferenciální diagnózy.

Psychosomatika u ovulačního syndromu má velký význam pro posouzení závažnosti projevů. Koneckonců na pozadí zvýšené emoční nevyrovnanosti dochází ke zvýšení produkce katecholaminů - stresových hormonů. Ty zase přispívají k rozvoji zvýšeného krevního oběhu v děloze a vaječnících - to může způsobit zvýšenou reakci při prasknutí folikulu a drobné lokální krvácení, které vyvolá příznaky ovulačního syndromu. Proto k tomuto syndromu přispívá i zvýšená emotivita ženy, stejně jako neustálý stres. Zvýšená závažnost příznaků může být zhoršena zvýšenou emotivitou, takže se jedná o vzájemně propojené procesy, které je třeba vzít v úvahu při nápravě tohoto stavu a zahrnout do komplexu léky zaměřené na snížení nervové dráždivosti.

Komplikace a důsledky

Komplikace, které mohou nastat při poruchách ovulace, jsou spojeny především s nesprávnou a předčasnou diferenciální diagnostikou. Pokud je akutní bolest břicha nesprávně interpretována, mohou vzniknout závažné zánětlivé komplikace.

Důsledky ovulačního syndromu se mohou projevit především narušením denní aktivity ženy, snížením libida a rozvojem depresivních myšlenek v tomto období. Pokud jsou ovulační poruchy způsobeny adhezivními procesy, může se rozvinout závažná patologie v podobě obstrukce vejcovodů a neplodnosti. Pak jsou nutné intervence k nápravě tohoto stavu. Proto je nutné takovou příčinu ovulačních poruch včas vyloučit.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika ovulační syndrom

Diagnóza ovulačního syndromu se může omezit pouze na anamnézu, ale pokud jsou příznaky intenzivní, mohou být zapotřebí serióznější výzkumné metody. V první řadě je nutné od ženy zjistit, zda se tyto příznaky objevují poprvé, nebo ji trápily dříve a jaký je stupeň jejich závažnosti tehdy a nyní. Důležitou roli hraje i reakce na antispasmodika nebo léky proti bolesti. Pokud žena uvádí, že se po těchto lécích ulevuje, pak pravděpodobně hovoříme o funkčních poruchách. Je také nutné zjistit údaje o délce menstruačního cyklu a stupni závažnosti bolesti. Je třeba věnovat pozornost tomu, v který den cyklu se bolestivý syndrom vyskytuje, a pokud je to v období očekávané ovulace, pak můžeme říci, že mluvíme o ovulačním syndromu. A ve většině případů není další diagnostika nutná, v této fázi se lze rozhodnout o léčbě. Existují však případy, kdy nelze spojit příznaky s ovulací a nepravidelným cyklem. Pak je nutné provést objasňující výzkumné metody.

Testy zaměřené na diagnostiku syndromu ovulační bolesti jsou laboratorní metody pro potvrzení ovulace. Nejspolehlivější metodou je stanovení hladiny luteinizačního hormonu. Vrcholová koncentrace tohoto hormonu vede k procesu ovulace, takže jeho stanovení v určitých číslech může naznačovat ovulační syndrom. V tomto případě můžete použít jednoduché rychlé testy založené na kvalitativním stanovení tohoto hormonu, které lze zakoupit v lékárně. Můžete také použít kvantitativní testy, ale tato analýza je specifičtější. Pokud se během ovulačního syndromu objeví masivní výtok, je nutné přesně stanovit hladinu estrogenů a progesteronu během ovulace. V tomto případě může snížené množství estrogenů způsobit podobné příznaky a to je třeba vzít v úvahu při sestavování léčebného programu.

Instrumentální diagnostika syndromu ovulační bolesti by měla být provedena za účelem odlišení od jiných projevů u komplexních projevů patologie. Hlavní metodou, která umožňuje vyloučit závažnou patologii pánevních orgánů a břišní dutiny, je ultrazvukové vyšetření pánve. V tomto případě je možné určit přítomnost cysty, apoplexie, volné tekutiny v parauterinním prostoru.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika tohoto syndromu během silného záchvatu bolesti musí být provedena s onemocněními, která dávají klinický obraz akutního břicha a vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.

Pokud je bolest lokalizována na pravé straně podbřišku, je třeba provést diferenciální diagnostiku s akutní apendicitidou. Charakteristickým rysem apendicitidy je, že bolest začíná nejprve v epigastrické oblasti a poté migruje do pravé kyčelní oblasti. Apendicitidu také doprovází intoxikační syndrom se zvýšením teploty a změnou krevního testu (posun leukocytárního vzorce doleva). Ovulační bolest je od samého začátku lokalizována v pravé kyčelní oblasti a není doprovázena příznaky zánětu, navíc není typický příznak peritoneálního podráždění.

Ovariální apoplexie je specifický syndrom, který se vyskytuje při krvácení do vaječníku. Typická pro tento stav je zpravidla ostrá bolest, která se objevuje při fyzické aktivitě nebo pohlavním styku. V tomto případě mohou výsledky ultrazvuku také odhalit volnou tekutinu v pánvi a nejasnou echogenicitu vaječníku.

Ruptura ovariální cysty může být doprovázena ostrou bolestí břicha. Zároveň se při vyšetření ženy na židli zjistí bolest z cysty a v anamnéze jsou informace o tomto onemocnění. Ruptura takové cysty není spojena s ovulací a může se objevit kdykoli během cyklu, což odlišuje ovulační bolest.

Je velmi důležité odlišit ovulační syndrom od mimoděložního těhotenství, které může být také doprovázeno krvavým vaginálním výtokem. Za hlavní příznak však lze považovat zpoždění menstruace při podezření na těhotenství a normálním menstruačním cyklu s ovulační bolestí a odpovídajícím výtokem.

Toto jsou hlavní patologie, s nimiž je nutné rozlišit ovulační bolesti, aby bylo možné včas stanovit diagnózu a v případě potřeby neodložit chirurgickou léčbu. Anamnéza není vždy dostatečná, proto musí být diagnostika komplexní.

[ 33 ]

Léčba ovulační syndrom

Léčba ovulačního syndromu je výhradně symptomatická, pokud se jedná pouze o funkční poruchu. Použití hormonálních léků je možné pouze při potvrzeném nedostatku určitých hormonů, které mohou být příčinou výtoku během ovulačního syndromu. Existují také lidové metody léčby této patologie, které lze úspěšně použít ke zmírnění symptomů.

Samozřejmě je důležité během ovulace, pokud má žena tento syndrom, omezit fyzickou aktivitu, dát přednost odpočinku a normalizovat jídelníček konzumací zeleniny a ovoce bohatého na vitamíny a minerály.

Hlavní léky jsou:

1. Baralgin je třísložkový lék, který dobře pomáhá při algomenoree a menstruačních bolestech. Lék obsahuje nenarkotické analgetikum (metamizol sodný) a antispasmodikum (pitofenon + fenpiveriniumbromid), které mají komplexní účinek a zmírňují příznaky. Proto je tento lék symptomatickým léčebným lékem. Lék se používá při silné bolesti a dávkuje se jedna tableta. Pokud se účinek nedosáhne, můžete po půl hodině užít další tabletu. Bezpečnostní opatření - neužívejte během kojení a neužívejte dlouhodobě, protože může mít tlumivý vliv na hematopoézu. Možné jsou nežádoucí účinky ve formě sníženého krevního tlaku a alergických reakcí.
2. Tamipul je komplexní lék k symptomatické léčbě bolesti jakéhokoli původu, včetně ovulačního syndromu. Obsahuje dvě nenarkotická analgetika (paracetamol a ibuprofen) a kodein. Má centrální analgetický účinek. Způsob podání léku je perorální. Dávkování jedné kapsle při syndromu bolesti, nejlépe pouze na jeho začátku, pak je účinek výraznější. Možné jsou nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt ve formě glositidy, poškození jícnu, žaludku, střev s dyspepsií, zhoršené evakuační funkce střeva. Možné jsou také alergické reakce různé závažnosti. Při ovlivnění hematopoetického systému se může objevit anémie, snížení počtu krevních destiček a granulocytárních neutrofilů. Při působení na srdce a cévní systém se může objevit zrychlený srdeční tep, bolest srdce, poruchy srdečního rytmu, labilita krevního tlaku. Bezpečnostní opatření - v případě silného syndromu bolesti, který je doprovázen syndromem těžké intoxikace, může užívání tohoto léku maskovat klinický obraz akutního břicha, proto by se lék neměl používat, pokud existuje podezření na jinou etiologii syndromu bolesti.
3. Mirena je antikoncepce, která se může používat při komplexní léčbě ovulační bolesti, která je intenzivní a přetrvávající. Tento lék obsahující levonorgestrel je metodou volby pro ženy, které mají děti a jejichž ovulační příznaky jsou doprovázeny děložním výtokem. Současně se reguluje nedostatek estrogenu a zároveň se dosahuje antikoncepčního účinku. Způsob použití léku spočívá v zavedení nitroděložního tělíska, které provádí pouze specializovaný porodník-gynekolog. Takové tělísko se instaluje na pět let s následnou výměnou tělíska. Bezpečnostní opatření - před použitím nitroděložního tělíska je nutná drobná příprava. Mechanismus účinku tohoto léku je založen na postupném uvolňování estrogenních hormonů a normalizaci výtoku během ovulace.
4. Perfectil se používá ke komplexní léčbě ovulačního syndromu, protože má vliv nejen na nedostatek vitamínů, ale také na regulaci nervového vzrušení v případě výrazné psychosomatické složky ovulačního syndromu. Léčivo obsahuje vitamíny - A, B1, B2, B5, B6, B9 B12, C, D, E, H, a také stopové prvky - hořčík, vápník, měď, mangan, zinek, železo, molybden. Léčivo je dostupné ve farmakologické formě kapslí. Užívejte jednu kapsli jednou denně (nejlépe po jídle, protože to zlepšuje vstřebávání). Nežádoucí účinky se při dodržení dávky nezjistí, změny barvy moči jsou možné kvůli složení léku. Kontraindikace užívání léku jsou závažné poruchy funkce ledvin a jater. Bezpečnostní opatření - nekombinujte s jinými vitamíny.

Fyzioterapeutická léčba má pozitivní účinek v akutním období, zejména při tvorbě srůstů na vaječnících. V akutním období lze aplikovat teplo na spodní část břicha, stejně jako radioterapii. Pokud existuje podezření na akutní zánětlivý proces, jsou tepelné procedury přísně kontraindikovány.

Chirurgická léčba ovulačních symptomů se nepoužívá, v případě srůstů a obstrukce vejcovodů jsou možné pouze některé chirurgické zákroky.

Tradiční léčba ovulačního syndromu

Tradiční metody léčby jsou také zaměřeny na odstranění syndromu bolesti a normalizaci emočního stavu. Používají se metody, které eliminují křeče a mají analgetický účinek.

1. Solná vyhřívací podložka rozšiřuje křečovité cévy a uvolňuje svaly, což snižuje intenzitu ovulační bolesti. Pro výrobu takové vyhřívací podložky zahřejte sůl na pánvi, dokud se nezahřeje, nasypte ji do ručníku, složte ho do několika vrstev, aby nebyl horký, a poté jej přiložte na spodní část břicha. Pokud dojde ke zvýšení teploty, vyhřívací podložky by se neměly používat.
2. Z heřmánkového a skořicového nálevu si připravte sedací koupel. K tomu zalijte dva sáčky heřmánku litrem vody a nechte působit, dokud se roztok nezahřeje. Poté přidejte čajovou lžičku skořice a nechte si v ní alespoň deset minut sedět.
3. Před očekávanou ovulací je třeba použít tampon z měsíčku lékařského. Má antimikrobiální a analgetický účinek. K tomu je třeba uvařit květy měsíčku lékařského, navlhčit gázový tampon a vložit ho na dvě hodiny do pochvy.

Bylinná léčba může trvat několik dní, přičemž léčivé byliny se užívají dva dny před očekávanou ovulací a dva dny po ní. Tím se také normalizuje nervový systém a krevní oběh.

1. Celer je rostlina, která se nejen jí, ale také se používá k tlumení bolesti. Kořen této rostliny se zalije studenou vodou, přidá se šťáva z poloviny citronu a pije se půl sklenice tohoto nápoje třikrát denně. Normalizuje také množství chybějících hormonů.
2. Jednu polévkovou lžíci přesličky smíchejte s několika snítkami meduňky a zalijte horkou vodou. Tento nálev pijte po třech polévkových lžících, teplý.
3. Kombinace orthilia secunda a lesní jahody reguluje krvavý výtok během ovulačního syndromu. K tomu se vezmou listy orthilia secunda a přidá se k lžíci plodů nebo listů jahody. Tento nálev se může pít jako čaj třikrát denně, jednu sklenici.
4. Pokud je ovulační syndrom kombinován s hustým výtokem, což naznačuje ostrý nedostatek gestagenů, lze použít vodní pepř a listy kopřivy. K tomu použijte nálev z těchto bylin a pijte půl sklenice dvakrát denně.

Homeopatické léky mají stejný princip účinku jako jiné léky, tj. používá se symptomatická léčba. Léčba může mít také preventivní povahu při korekci tvorby srůstů na vaječníku.

1. Lachesis Plus je kombinovaný homeopatický lék, který ovlivňuje všechny poruchy regulačních procesů v těle a díky svému bohatému bylinnému složení má analgetický a antispasmodický účinek. Lék je dostupný ve farmakologické formě homeopatických granulí a dávkuje se osm granulí pětkrát denně půl hodiny před jídlem nebo hodinu po jídle. Granule je nutné rozpustit, dokud se zcela nerozpustí, a nezapíjet vodou. Nežádoucí účinky jsou vzácné. Možné je mírné zesílení bolesti břicha, poté je nutné dávku zvýšit na pět kapek. Léčba by měla probíhat po dobu nejméně dvou měsíců a z preventivních důvodů dávku snížit a užívat pět granulí třikrát denně.
2. Ignatia Homaccord je komplexní bylinný a zvířecí homeopatický lék, který je obzvláště účinný v případech psychosomatických poruch doprovázejících ovulační bolesti. Lék je dostupný ve farmakologické formě homeopatických kapek a dávkuje se deset kapek jednou denně. V tomto případě by se kapky měly zředit v polévkové lžíci vody a užívat bez ohledu na příjem jídla. Nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky.
3. Pulsatilla compositum je homeopatický lék přírodního původu. Léčivo se vyrábí ve farmakologické formě homeopatického roztoku v ampulích a dávkuje se ve třetině ampule jednou týdně s možným perorálním podáním. Nežádoucí účinky jsou vzácné, ale mohou se vyskytnout poruchy stolice, dyspeptické jevy a alergické reakce. Bezpečnostní opatření - lék nelze užívat při akutních děložních procesech.
4. Belladonna je jednosložkový lék, který má velmi výrazný antispasmodický účinek v důsledku blokování cholinergních receptorů ve svalových vláknech. Způsob podávání léku je jedna tableta jednou denně. Při předávkování lékem jsou možné nežádoucí účinky, proto je nutné dodržovat pokyny lékaře.

Toto jsou hlavní lidové prostředky, jejichž výhodou je možnost jejich preventivního použití.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prevence

Prevence poruch ovulace zahrnuje nespecifické metody. Je nutné dodržovat pravidla osobní hygieny, intimní hygieny s pravidelným pohlavním stykem, což pomáhá normalizovat hormonální pozadí. Je také nutné předcházet zánětlivým onemocněním vaječníků a včas léčit různé patologie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Předpověď

Prognóza ovulačního syndromu je v každém případě příznivá, protože se jedná o funkční poruchu, kterou lze snadno korigovat.

Ovulační syndrom je jednou z častých stížností žen v reprodukčním věku, která narušuje každodenní aktivitu a je doprovázena opakujícími se bolestivými pocity způsobenými ovulací. Nejedná se o patologický stav, ale při jakýchkoli změnách v syndromu bolesti nebo při výskytu jiných příznaků je nutné se poradit s lékařem pro diferenciální diagnostiku. Léčba této patologie je symptomatická a nevyžaduje zvláštní lékařské předpisy, takže můžete užívat léky proti bolesti, ale pouze pokud si jste jisti příčinou.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]