Hnojení

Operace ničící plod (embryotomie) se provádějí za účelem zmenšení velikosti plodu, což umožňuje jeho vytažení přirozenými porodními cestami s minimálním traumatem pro matku.

Všechny operace ničící ovoce se dělí do tří skupin:

1. operace zmenšující objem plodu: kraniotomie, eventeranie:
2. operace rozřezávání plodu na části a jeho vyjímání po částech: dekapitace, spondylotomie, exartikulace;
3. operace, které zmenšují objem těla plodu maximalizací mobility mezi jeho jednotlivými částmi: kleidotomie, kraniální punkce pro hydrocefalus, zlomeniny kostí končetin.

Kraniotomie, dekapitace a kleidotomie se provádějí častěji, a proto jsou považovány za typické embryotomie.

Spondylotomie a eviscerace, neboli eventrace, jsou atypické embryotomie. Hlavní indikací pro provedení operací ničících plod v moderním porodnictví je přítomnost mrtvého plodu. Ve výjimečných situacích se embryotomie provádějí i na živém plodu (závažné vady plodu neslučitelné se životem). Embryotomie se navíc provádí v extrémních podmínkách ohrožujících život rodičky, pokud nejsou splněny podmínky pro porod jinými metodami.

Kraniotomie

Termín „kraniotomie“ zahrnuje následující postupné zákroky:

• perforace hlavy (perforatio capitis);
• excerebrace hlavy (excerebratio capitis) - destrukce mozku a odstranění mozkové hmoty;
• kranioclazie - stlačení perforované hlavičky s následným odstraněním porodními cestami.

Indikace pro kraniotomii: všechny případy úmrtí plodu s očekávanou tělesnou hmotností nad 2500 g, prevence poranění porodních cest, nesoulad mezi velikostmi pánve matky a hlavičky plodu, nesprávné vložení a prezentace hlavičky (přední tvářová prezentace, prezentace obočí, zadní temenní vložení), neschopnost uložit následnou hlavičku plodu v prezentaci pánevní.

Předpoklady pro provedení kraniotomie:

• absence absolutně úzké pánve (c. vera > 6 cm);
• Otevření děložního čípku během perforace a vykloubení hlavičky by mělo přesáhnout 6 cm a v případě kranioklazmu by mělo být stejné jako velikost extrahovaného plodu;
• Hlavička plodu musí být fixována asistentem ve všech třech okamžicích kraniotomie;
• kraniotomie se provádí v celkové anestezii, která poskytuje analgetický účinek, chrání psychiku rodící ženy a usnadňuje fixaci hlavy plodu asistentem přes břišní stěnu;
• Operace musí být provedena pod vizuální kontrolou, a to i v případech, kdy je hlavička plodu dobře fixována v pánevní dutině s plně otevřeným děložním hrdlem.

K provedení kraniotomie jsou potřeba následující speciální nástroje:

• Fenomenovova vrtačka s kladivem, nebo Bloova vrtačka s kladivem, nebo Smellieho vrtačka s nůžkami;
• lžičkový katétr (Agafonovův excerbátor) nebo velká tupá lžíce nebo tupá kyreta;
• Brownův kranioklast;
• vaginální zrcátka a lifting;
• dvouhroté nebo kulové pinzety;
• skalpel;
• Fenomenovy nebo Sieboldovy nůžky.

[ 1 ]

Perforace hlavičky plodu

Pomocí širokých plochých vaginálních zrcátek se otevře přístup k děložnímu čípku a dolnímu pólu hlavičky plodu. Pokud je hlavička plodu v nestabilní poloze, je třeba věnovat zvláštní pozornost úplnosti její fixace asistentem. Pro zajištění lepší fixace se na kůži hlavičky, nejlépe uprostřed, přiloží dva páry silných bidentátních kleští (nebo kulových kleští), načež se kůže skalpelem nebo nůžkami otevře až k lebeční kosti plodu o 2-3 cm, nejlépe kolmo k sagitálnímu švu. Poté se prstem odloupne kůže od kostí lebky otvorem. Perforátor se přivede kolmo (vertikálně) k obnažené kosti, ale ne šikmo, jinak by mohl sklouznout a poranit porodní cesty. Blo perforátor snadno perforuje stehy a korunku, ale je mnohem obtížnější perforovat kosti lebky. Kost se vrtá velmi opatrně, dokud se nejširší část perforátoru nerovná průměru perforačního otvoru. Poté se do perforačního otvoru zasune kopíovitý konec perforátoru s posuvnými deskami a energicky se jím otáčí v jednom a druhém směru (přibližně o 90°), čímž se dosáhne rozšíření perforačního otvoru v lebce na průměr 3–4 cm.

Perforátor HH Fenomenov připomíná vrtačku. Na jednom konci nástroje je rukojeť opatřena příčkou a na druhém kuželovitým hrotem podobným vrtáku. Nástroj se skládá z pojistky ve tvaru objímky, která se nasazuje na perforátor. Okraje perforačního otvoru vzniklého při perforaci perforátorem Blo jsou ostré a mohou způsobit poranění porodních cest. Okraje otvoru v lebce po perforaci provedené perforátorem Fenomenov mají relativně hladký povrch, a proto jsou méně nebezpečné při vytahování porodními cestami.

Perforace se provádí v oblasti hlavičky, která se nachází podél přední osy malé pánve. V případě synklitické inzerce hlavičky a okcipitálního úponu je pro perforaci přístupný sagitální šev nebo malá fontanela. V případě asynktického úponu je hlavička perforována skrz kost. V případě přední hlavičky je místem perforace velká fontanela, v případě obočí čelní kost nebo čelní šev, v případě obličejové inzerce oční otvor nebo tvrdé patro, v případě inzerce jiných částí hlavy suboccipitální jamka nebo submandibulární oblast.

Excerebrace

Do perforačního otvoru se zavede velká tupá lžíce (Fenomenovova lžíce) nebo velká kyreta, kterou se zničí a evakuuje mozková tkáň plodu. Lze použít vakuovou odsávačku.

V případě těžkého hydrocefalu stačí propíchnout hlavičku a evakuovat tekutinu. Poté se velikost hlavičky zmenší a v budoucnu je možný spontánní porod plodu.

K odstranění perforované hlavičky je možné použít pinzetu na kožní hlavičku nebo několik vícehrotých svorek typu aligátor. Pokud je stav matky uspokojivý a porod probíhá dobře, může porod skončit spontánně. 

Pokud existují indikace k okamžitému dokončení porodu, provádí se kranioklastika v anestezii. K tomuto účelu se používá Brownův kranioklast.

Kranioklast je konstruován podobně jako kranioklast a skládá se ze dvou větví - vnější a vnitřní. Stejně jako porodnické kleště se kranioklast skládá z větví, zámku, rukojeti se šroubovým a maticovým mechanismem. Kranioklastové lžičky mají pánevní zakřivení. Vnitřní lžička je masivní, pevná, na vnitřním povrchu jsou příčné drážky. Vnější lžička je perforovaná, je širší než vnitřní.

Vnitřní lžička se vždy zavádí do perforačního otvoru nejprve pod kontrolou prstů levé ruky. Poté se rukojeť zavedené lžičky předává asistentovi. Vnější lžička se také zavádí pod kontrolou levé ruky, aby nedošlo k poranění poševních stěn, a přikládá se k vnějšímu povrchu lebky tak, aby odpovídala poloze vnitřní větve. Vnější větev se zavádí s velkou opatrností a sleduje se její směr, aby se nemýlila a nezachytila měkké tkáně v blízkosti děložního hrdla. Po zajištění správné aplikace větví kranioklastu se aplikuje šroubovací mechanismus a uzavře se jeho zašroubováním. Okolnosti nutí kranioklast aplikovat na část lebky, která je nejlépe dostupná, ale pokud je na výběr, je nejlepší aplikovat kranioklast na obličejovou nebo týlní část lebky.

Před zahájením trakce porodník ještě jednou zkontroluje správnost aplikace kranioklastových větví. První, zkušební trakce obvykle ukazuje, jak správně je kranioklast aplikován, zda je hlavička poddajná. Směr a povaha trakce by měly být stejné jako při aplikaci porodnických kleští: pokud je hlavička vysoko - dolů, pokud je hlavička na pánevním dně - vodorovně; když se objeví subokcipitální jamka - nahoru. Kranioklastové lžičky se vyjmou, jakmile je hlavička vytažena z genitální štěrbiny.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Stětí hlavy

Po oddělení hlavy od těla se tělo i oddělená hlava postupně vyjímají. Po operaci je povinné manuální vyšetření dělohy a inspekce porodních cest. Vzhledem k možnému traumatu porodních cest matky se v některých případech, i přes úmrtí plodu, dává přednost císařskému řezu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikace k dekapitaci

Pokročilá příčná poloha plodu.

Předpoklady pro jeho implementaci:

• úplné otevření děložního čípku;
• přístupnost krku plodu pro vyšetření a manipulaci;
• dostatečné rozměry pánve (s. vera > 6 cm).

Nářadí - Hnědý háček a nůžky Siebold.

Technika dekapitační operace

Vyhřezlá paže plodu se zajistí gázovou smyčkou a předá se asistentovi, který ji posune dolů a směrem k pánevnímu konci plodu. 

Poté vložte ruku do pochvy, poté do dělohy, a pokud rukojeť nevypadla, najděte krk plodu a uchopte ho, přičemž první prst položte zepředu a další čtyři zezadu na krk. Posouváním po ruce zaveďte dekapitační hák (knoflíkem dolů) do dělohy a umístěte jej na krk plodu. Poté silně zatáhněte za rukojeť Braunova háku dolů a provádějte rotační pohyby. Při zlomenině páteře se ozve charakteristické křupání. Po vyjmutí háku pod kontrolou vnitřní ruky nůžkami prořízněte měkké tkáně krku plodu. Při řezání měkkých tkání je velmi důležité uchopit měkké tkáně hlavičky jedním nebo dvěma dlouhými nástroji (svorkami) nebo je sešít silným dlouhým ligaturou tak, aby po vyjmutí těla bylo možné jej přiblížit k děložnímu čípku.

Tělo se zpravidla snadno odstraní tahem za spadlou rukojeť. Někdy však nastávají potíže při odstraňování ramen. V takových případech se proříznou klíční kosti (provede se kleidotomie). Odstranění hlavičky je spojeno se značnými obtížemi. Hlavička se z děložní dutiny odstraňuje ručně. Pro pohodlí a spolehlivost se do úst plodu zavede prst vnitřní ruky. Pokud jsou pokusy o odstranění hlavičky neúspěšné, provede se kraniotomie, poté excerbace a hlavička se odstraní nástrojem, nejlépe dvouhrotými kleštěmi.

Po dokončení operace je povinná manuální revize děložních stěn s předchozím odstraněním placenty, aby byla zajištěna integrita děložních stěn. Toto pravidlo je povinné pro všechny typy operací ničících plod.

Překřížení klíční kosti

Kleidotomie se provádí za účelem zmenšení objemu ramenního pletence přeříznutím klíčních kostí. Operace se provádí, když jsou ramena kvůli velké velikosti zadržena v porodních cestách a porod plodu je pozastaven. Tato komplikace se nejčastěji pozoruje při plynové prezentaci, ale vyskytuje se i při hlavové prezentaci (dystokie ramen).

Indikace: obtíže s vysunutím ramen plodu.

Obvod ramenního pletence se při jednostranné kleidotomii zmenší o 2,5-3 cm, při oboustranné o 5-6 cm. Asistent táhne narozenou hlavičku plodu směrem dolů. Operátor zavede dva prsty levé ruky do pochvy, palpuje přední klíční kost, pravou rukou vezme silné nůžky s tupým koncem (Phenomenov nebo Siebold), dosáhne jimi klíční kosti a preparuje ji. Prsty levé ruky operátor dosáhne zadní klíční kosti, kterou preparuje stejným způsobem. Operace se nejčastěji provádí po kraniotomii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eviscerace a spondylotomie

Excize (odstranění vnitřních orgánů z břišní nebo hrudní dutiny) a spondylotomie (rozštěpení páteře) se provádí v případech, kdy je krček plodu nepřístupný nebo obtížně přístupný.

V pokročilé příčné poloze plodu není vždy možné dosáhnout na krk plodu. Může být umístěn velmi vysoko a dekapigapie se stává nemožnou. V tomto případě je nutné zmenšit objem těla plodu odstraněním břišních nebo hrudních orgánů a plod extrahovat ve složeném nebo zdvojeném stavu.

Ve výjimečných případech je po vykuchání nutné provést disekci páteře na jakékoli úrovni - spondylotomii.

Technika operace

• vložení levé ruky do pochvy a hledání místa k perforaci stěny těla (hrudník nebo břišní dutina);
• zavádění perforátoru pod kontrolou vnitřní ruky; 
• perforace trupu v mezižeberním prostoru a postupné rozšiřování perforačního otvoru. V případě potřeby se preparuje jedno nebo dvě žebra;
• Otvorem vytvořeným v těle se postupně odstraňují zničené orgány dutiny břišní nebo hrudní pomocí potratových kleští nebo kleští. Páteř se prořízne Fenomenovovými nebo Sieboldovými nůžkami. Eviscerace je indikována i v případech srostlých dvojčat nebo jiných zjevných deformací. V tomto případě se v závislosti na situaci provádí dekapitace přídavné hlavičky, excereterapie přídavné hlavičky nebo eviscerace přídavné hrudní nebo břišní dutiny apod.

Spondylotomie se provádí nůžkami zavedenými do perforačního otvoru. Integrita páteře může být porušena také pomocí dekapitačního háku, po kterém se pod vizuální kontrolou nůžkami preparuje hrudní (břišní) stěna a hlavový a nožní konec plodu se postupně extrahují.

Po jakékoli fetodestruktivní operaci je nutné pečlivě zkontrolovat integritu porodních cest, provést manuální vyšetření stěn dělohy a zkontrolovat močový měchýř katetrizací.