Otrava železem: příznaky, diagnostika, léčba

Otrava železem je hlavní příčinou úmrtí v důsledku otravy u dětí. Příznaky začínají akutní gastroenteritidou, která přechází do latentního období, poté dochází k šoku a selhání jater. Diagnóza se stanoví měřením sérového železa, detekcí rentgenkontrastních tablet železa v gastrointestinálním traktu nebo nevysvětlitelnou metabolickou acidózou u pacientů s dalšími příznaky naznačujícími otravu železem. Požití velkého množství železa vyžaduje kompletní výplach střev a léčbu intravenózním deferoxaminem.

Mnoho volně prodejných léků obsahuje železo. Nejběžnějšími léky obsahujícími železo a léky na předpis jsou síran železnatý (20 % čistého železa), glukonát železnatý (12 % čistého železa) a fumarát železnatý (33 % čistého železa). Děti mohou užívat tablety železa jako bonbóny. Prenatální multivitaminy obsahují železo a byly častou příčinou smrtelné otravy u dětí. Dětské žvýkací multivitaminy mají nízký obsah železa a otravu způsobují jen zřídka.

Železo je toxické pro gastrointestinální trakt, centrální nervový systém a kardiovaskulární systém. Konkrétní mechanismus není jasný, ale nadbytek volného železa se začleňuje do enzymatických procesů a zhoršuje oxidativní fosforylaci, což způsobuje metabolickou acidózu. Železo také katalyzuje tvorbu volných radikálů a působí jako oxidační činidlo, když jsou vazby plazmatických proteinů nasycené. Železo a voda tvoří hydroxid železitý a volné ionty H ⁺, což také zhoršuje metabolickou acidózu. Koagulopatie se může objevit brzy v důsledku poruch koagulační kaskády nebo později v důsledku poškození jater. Hladiny čistého železa 60 mg/kg může způsobit těžkou otravu a komplikace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky otravy železem

Ve vývoji klinického obrazu existuje 5 stádií, ale samotné příznaky a jejich vývoj se liší. Závažnost příznaků prvního stádia obvykle odráží závažnost otravy jako celku, následující stádia vývoje příznaků se vyskytují pouze tehdy, pokud byly příznaky v prvním stádiu středně závažné nebo závažné.

Fáze otravy železem

Fáze	Doba uplynulá od otravy	Popis
Já	Méně než 6 hodin	Zvracení krve, silný průjem, podrážděnost, bolesti břicha, ospalost. Při těžké intoxikaci - tachypnoe, tachykardie, arteriální hypotenze, kóma a metabolická acidóza.
II.	6–48 hodin	Zjevné zlepšení až po dobu 24 hodin (latentní období)
III.	12–48 hodin	Šok, záchvaty, horečka, koagulopatie a metabolická acidóza
IV.	2–5 dní	Selhání jater, žloutenka, koagulopatie a hypoglykémie
PROTI	2–5 týdnů	Obstrukce vývodu ze žaludku nebo dvanáctníku v důsledku zjizvení

Podezření na otravu železem může být po užívání více léků (protože železo je obsaženo prakticky ve všech lécích) a u malých dětí s přístupem k železu, které mají nevysvětlitelnou metabolickou acidózu nebo těžkou hemoragickou gastroenteritidu. Děti se často dělí o železo, proto by měla být vyšetřena i rodina a přátelé malých dětí, které požily látky obsahující železo.

Rentgenové vyšetření břicha se obvykle provádí k potvrzení požití cizího tělesa a může ukázat nerozpuštěné tablety železa nebo usazeniny železa. Žvýkané a rozpuštěné tablety, tekuté přípravky železa a železo v multivitaminech však nemusí být rentgenem detekovány. Železo v séru, elektrolyty a pH se měří 3 až 4 hodiny po požití. Mezi příznaky, které mohou naznačovat otravu železem, patří zvracení a bolesti břicha, železo v séru >350 μg/dL (63 μmol/L), usazeniny železa viditelné na rentgenu nebo nevysvětlitelná metabolická acidóza. Hladiny železa mohou naznačovat otravu, ale nepotvrzují její přítomnost. Celková vazebná kapacita železa v séru (TIBC) je často nepřesný test a neměl by se používat k diagnostice závažné otravy. Nejpřesnější metoda zahrnuje postupné měření železa v séru, HCO3 _a pH, následné vyhodnocení výsledků dohromady a jejich vztažení ke klinickému stavu pacienta. Například otrava je podezřelá zvýšenou hladinou železa v séru, metabolickou acidózou, zhoršujícími se příznaky nebo nejčastěji nějakou kombinací těchto příznaků.

Prognóza a léčba otravy železem

Pokud se v prvních 6 hodinách po požití neobjeví žádné příznaky, je riziko vážné otravy minimální. Pokud se v prvních 6 hodinách rozvine šok a kóma, je riziko úmrtí přibližně 10 %.

Pokud jsou na rentgenovém snímku břicha viditelné radiokontrastní tablety, podává se výplach tlustého střeva polyethylenglykolem, 1–2 l/h u dospělých nebo 24–40 ml/kg za hodinu u dětí, dokud usazeniny železa na opakovaném rentgenovém snímku nezmizí. Výplach žaludku je obvykle zbytečný; vyvolané zvracení vyprázdní žaludek účinněji. Aktivní uhlí neadsorbuje železo a používá se pouze v případě požití jiných toxinů.

Všichni pacienti s příznaky závažnější než středně těžké gastroenteritidy by měli být hospitalizováni. Při těžké otravě (metabolická acidóza, šok, těžká gastroenteritida nebo hladina železa v séru > 500 mcg/dl) se podává intravenózně deferoxamin k chelátování volných iontů v plazmě. Deferoxamin se podává infuzí rychlostí až 15 mg/kg za hodinu, přičemž dávka se titruje podle krevního tlaku. Protože otrava deferoxaminem i železem může snižovat krevní tlak, pacienti, kteří dostávají deferoxamin intravenózně, potřebují také intravenózní hydrataci.