Otrava oxidem uhelnatým

Jen málokdo ví, co je otrava oxidem uhelnatým. Dalším všeobecně známým termínem je „otrava oxidem uhelnatým“, což je naprosto totéž. Taková intoxikace je velmi nebezpečná a často končí smrtí, pokud nejsou včas přijata opatření. Hlavním nebezpečím navíc je, že člověk necítí přítomnost plynu ve vzduchu, rychle ztrácí vědomí a zemře.

Oxid uhelnatý je látka vznikající nedokonalým spalováním uhlíku, ke kterému často dochází při nedostatku kyslíku. Zpočátku se jedná o plynnou látku bez charakteristického pachu a barvy. Vzhledem ke své lehkosti má plyn tendenci se hromadit v horních vrstvách vzduchu – například blíže ke stropu.

Otrava oxidem uhelnatým je běžně známá jako „otrava oxidem uhelnatým“: může být snadno způsobena nesprávným používáním plynu a zejména kamen, ignorováním bezpečnostních opatření při práci s autem v garáži, stejně jako při požárech atd. [ 1 ]

Epidemiologie

Otrava oxidem uhelnatým je jedním z nejčastějších zranění z intoxikace způsobených vystavením plynným látkám. Například ve Spojených státech zemře na takovou otravu ročně více než 2 000 lidí, a to nezahrnuje případy související s požáry. V letech 2001 až 2003 bylo na jednotkách intenzivní péče hospitalizováno více než patnáct tisíc obětí s diagnózou otravy oxidem uhelnatým. V tomto případě byla intoxikace jak náhodná, tak úmyslná - s cílem sebevraždy. Více než polovina pacientů utrpěla v důsledku poruchy výfukového systému topení pecí.

Téměř každý druhý člověk, který přežil otravu oxidem uhelnatým, trpí dlouhodobými duševními poruchami. [ 2 ]

Příčiny otrava oxidem uhelnatým

Nejčastějšími zdroji otravy oxidem uhelnatým jsou: [ 3 ], [ 4 ]

• pracovní auta;
• plynové ohřívače vody;
• plynové trouby;
• trouby a plynové sporáky pro domácnost;
• zařízení na grilování na dřevěné uhlí;
• konzervované krevní produkty používané k transfuzi;
• jednotky používané pro obnovu ledového povrchu;
• lodě, motorová zařízení, generátory;
• anestetická zařízení, která používají reverzibilní absorpční okruh;
• propanové vysokozdvižné vozíky;
• oblasti aktivních požárů, uhelné doly.

Rizikové faktory

V současné době je otrava oxidem uhelnatým registrována mnohem méně často než například před sto lety, kdy se domy vytápěly převážně kamny. Přesto existuje v dnešní době poměrně dost možných zdrojů intoxikace:

• obytné prostory vytápěné plynovými kamny a krby;
• koupele;
• autoservisy, garáže;
• výrobní závody, které používají oxid uhelnatý;
• požáry v uzavřených prostorách – například ve výtazích, šachtách, sklepech atd.

Obzvláště ohroženi jsou lidé žijící v domech s kamny, automobiloví nadšenci a mechanici, horníci a hasiči. Oběťmi otravy oxidem uhelnatým se často stávají lidé s nestabilní psychikou a ti, kteří pravidelně zneužívají alkohol.

Patogeneze

Hustota oxidu uhelnatého je za přirozených podmínek 0,968 měrné hmotnosti vzduchu. Látka může snadno proniknout do krevního oběhu, kde se spojuje s hemoglobinem: vzniká karboxyhemoglobin. Stupeň afinity hemoglobinu a oxidu uhelnatého je vysoký, takže CO je přítomen hlavně v krvi a pouze v malém množství - až 15 % v tkáních.

Oxid uhelnatý se uvolňuje intrahepatální degradací methylenchloridu, přičemž maximální detekovatelná koncentrace se objevuje osm nebo více hodin po nástupu intoxikace.[ 5 ]

Určujícím účinkem oxidu uhelnatého při otravě je selhání takové vlastnosti hemoglobinu, jako je vazba kyslíku. V důsledku toho je i při dostatečném parciálním tlaku kyslíku jeho obsah v arteriálním průtoku výrazně snížen. Oxid uhelnatý navíc posouvá disociační křivku HbO2 _doleva, což vede ke snížení přenosu kyslíku do tkání. Toxický účinek plynu je způsoben nejen tvorbou karboxyhemoglobinu, ale také tvorbou karboxymyoglobinu, sloučeniny myoglobinu s oxidem uhelnatým. Je známo, že tato sloučenina přímo mění procesy buněčného dýchání. Postupem času dochází k oxidační degradaci lipidů a narušuje se mozková aktivita. [ 6 ]

Symptomy otrava oxidem uhelnatým

Klinický obraz otravy oxidem uhelnatým má několik stupňů závažnosti, které se vyznačují různými projevy a jejich intenzitou.

Mírný stupeň je charakterizován následujícími počátečními příznaky:

• celkový stav slabosti;
• zhoršující se bolest hlavy (obvykle v čele a spáncích);
• pocit pulzujících tepů v oblasti chrámů;
• sluchový hluk;
• závrať;
• zhoršení vidění, závoj, zakalení;
• suchý kašel;
• pocit nedostatku vzduchu, potíže s dýcháním;
• slzení;
• nevolnost;
• zarudnutí kůže obličeje, končetin, spojivky očí;
• zvýšená srdeční frekvence;
• „skokový“ nárůst krevního tlaku.

Při středně těžké otravě oxidem uhelnatým se příznaky zhoršují a stupňují:

• vědomí se zatemňuje, tělo se ztrácí;
• objeví se zvracení;
• objevují se sluchové a zrakové halucinace;
• ztráta koordinace pohybů;
• objeví se pocit tlaku za hrudní kostí.

V závažných případech se přidávají další závažné příznaky:

• funkčnost svalů se snižuje až do bodu paralýzy;
• osoba ztrácí vědomí a může se vyvinout kómatický stav;
• objevují se křeče;
• zornice se rozšiřují;
• je možné nedobrovolné uvolňování moči a stolice;
• puls je slabý a rychlý;
• kůže a sliznice získávají modravý odstín;
• Dýchací pohyby se stávají mělkými a přerušovanými.

Jak vidíte, barva kůže při otravě oxidem uhelnatým se mění v závislosti na stupni intoxikace, od sytě červené až po namodralou. Při mdlobné formě, která je atypickým projevem otravy, může být kůže a sliznice bledé až našedlé.

Méně často se akutní otrava oxidem uhelnatým projevuje v tzv. euforické formě: oběť zažívá psychomotorické neklidy, způsobuje nepřiměřený smích nebo pláč a chování se stává neadekvátním. Poté se stupňují příznaky respiračního a srdečního selhání a osoba ztrácí vědomí.

Chronická otrava oxidem uhelnatým je charakterizována stížnostmi na neustálé bolesti hlavy, únavu, apatii, problémy se spánkem, špatnou pamětí, periodické „ztráty“ orientace, častý a nestabilní srdeční tep, bolest za hrudní kostí. Zranění zraku: změny vnímání barev, zúžení zorného pole, zhoršená akomodace. Zvyšují se příznaky problémů s centrálním nervovým systémem, které se projevují ve formě astenie, dysfunkcí autonomního nervového systému, cévních křečí, hypertenze, myokardiální dystrofie. Při EKG jsou detekovány ložiskové a difúzní patologické příznaky, koronární změny. Ženy pociťují nepravidelnosti menstruačního cyklu, problémy s otěhotněním. Muži zaznamenávají sexuální slabost. [ 7 ]

Chronická otrava se může stát spouštěčem rozvoje aterosklerózy a endokrinních poruch: pacienti často vyvinou tyreotoxikózu.

Komplikace a důsledky

Dlouhodobé účinky otravy oxidem uhelnatým je obtížné předvídat, protože sloučeniny vytvořené v krvi jsou poměrně silné. Oxid uhelnatý navíc může změnit strukturu hemoglobinu, což negativně ovlivňuje mechanismus přenosu kyslíku do tkání. Transportní vlastnosti krve jsou narušeny, rozvíjí se chronická hypoxie, která nepříznivě ovlivňuje funkční kapacitu mozku, kardiovaskulárního systému, jater a ledvin.

Oxid uhelnatý má dlouhodobý toxický účinek na všechny tkáně v těle. Tato sloučenina se váže na myoglobin, narušuje kontraktilní funkci myokardu, což vede ke špatnému krevnímu oběhu a nedostatku kyslíku v orgánech.

Pokud se budeme řídit statistikami intoxikace, člověk, který přežil otravu oxidem uhelnatým, může o několik let později zemřít na infarkt spojený s poškozením myokardu.

Mezi další nežádoucí účinky může patřit:

• zhoršení paměti;
• zhoršení duševních schopností;
• myopatie;
• migrény;
• chronická dyspepsie.

Podle odborníků i po intenzivní léčbě přetrvávají u osob otrávených oxidem uhelnatým neurologické poruchy nejméně tři roky. Není vyloučena ani možnost nevratného poškození buněčných struktur. [ 8 ]

Příčiny úmrtí v důsledku otravy oxidem uhelnatým

Kómatický stav a smrt oběti obvykle nastávají v důsledku paralýzy dýchacího centra. V tomto případě lze srdeční tepy zaznamenávat ještě nějakou dobu po zástavě dechu. Existuje mnoho případů úmrtí na následky intoxikace i několik týdnů po incidentu.

U některých pacientů se objevují komplikace ve formě zánětlivých procesů v dýchacích cestách a plicích. Úmrtí z těchto komplikací je na druhém místě hned po depresi a paralýze dýchacího centra.

Těžké formy otravy oxidem uhelnatým jsou zpravidla smrtelné. Z dlouhodobého hlediska se negativní následky mohou vyvinout i po středně těžkých formách intoxikace.

Diagnostika otrava oxidem uhelnatým

Vzhledem k tomu, že klinický obraz otravy oxidem uhelnatým je často neurčitý, bez rozmanitých a specifických příznaků, může lékařský specialista snadno udělat chybu a stanovit nesprávnou diagnózu. Existuje mnoho známých případů, kdy byla středně těžká otrava s neurčitými příznaky považována za virovou infekci. Proto se lékařům doporučuje, aby byli velmi opatrní a při sebemenším podezření na otravu oxidem uhelnatým provedli důkladnou diagnostiku s využitím všech potřebných postupů. Například intoxikace plynem by se nikdy neměla vyloučit, pokud jsou u pacientů žijících ve stejném obytném prostoru zjištěny nespecifické příznaky podobné viru - zejména pokud je v domě kamna nebo krbové vytápění.

Testy jsou základem pro diagnostiku otravy oxidem uhelnatým. V první řadě by se měl stanovit obsah karboxyhemoglobinu v krvi: k tomuto účelu se používá CO-oxymetr. K vyšetření je možné odebrat jak žilní, tak arteriální krev. Vysoká hladina karboxyhemoglobinu je 100% ukazatelem intoxikace oxidem uhelnatým. Existují však situace, kdy je tato hladina podhodnocena kvůli jejímu rychlému poklesu. K tomu dochází například, pokud je oběť urgentně evakuována ze zdroje plynu nebo je cestou do nemocnice (před odběrem krve k analýze) provedena inhalace kyslíku.

Instrumentální diagnostika není rozhodující, ale slouží pouze jako doplněk při stanovení diagnózy, protože pomáhá odhalit některé pomocné znaky - například se při bolesti na hrudi provádí elektrokardiografie a při neurologických příznacích - počítačová tomografie mozku. Změny v CT obraze jsou patrné již 12 hodin po otravě oxidem uhelnatým, která byla doprovázena ztrátou vědomí. Obvykle se vizualizují symetrická ložiska zředění v oblasti bledé bulby, putamenu a nucleus caudatus. Takové změny, které se objeví během prvního dne, naznačují nepříznivou prognózu. A naopak - absence patologických změn naznačuje pravděpodobný pozitivní výsledek.

Diferenciální diagnostika se provádí s chřipkou a jinými virovými infekcemi, intoxikací alkoholem, předávkováním sedativy a hypnotiky.

Léčba otrava oxidem uhelnatým

Hlavním cílem léčby otravy oxidem uhelnatým je obnovení procesů výměny plynů. Nejprve je pacientovi poskytnuto dýchání 100% kyslíku pomocí masky nebo endotracheální trubice. Toto opatření pomáhá zvýšit koncentraci rozpuštěného kyslíku v krevním řečišti a zároveň stimuluje disociaci karboxyhemoglobinu. Pokud je hospitalizace a okysličení provedeno včas, úmrtnost se snižuje na 1–30 %.

Počáteční léčebná opatření mohou zahrnovat:

• umístění kyslíkové masky;
• dýchání směsi kyslíku a oxidu uhličitého (nazývané karbogen);
• umělá ventilace;
• terapie v hyperbarické komoře.

Kromě toho se bez selhání podává antidotum.

Po stabilizaci stavu oběti se zahajuje celková léčba s cílem obnovit základní funkce těla a předejít negativním důsledkům hypoxie.

Kromě hlavní léčby je předepsána dieta: strava je obohacena o potraviny bohaté na vitamíny a antioxidanty. Strava by měla obsahovat dominantní množství ovoce a bobulovin: doporučuje se konzumovat borůvky, červené a modré hrozny, brusinky, rybíz, granátové jablko. Dobrý účinek mají čerstvě vymačkané citrusové a mrkvové šťávy, zelený čaj, pu-erh. [ 9 ]

První pomoc při otravě oxidem uhelnatým

Prognóza pro pacienta přímo závisí na rychlosti a včasnosti první pomoci, takže i když máte podezření na otravu oxidem uhelnatým, měli byste okamžitě zavolat sanitku.

Obecná opatření pro poskytování neodkladné péče jsou následující:

• Zdroj emise oxidu uhelnatého je eliminován a neutralizován a otrávená osoba je vyvedena na čerstvý vzduch.
• Zajistěte maximální přístup kyslíku: povolte obojek, rozepněte pás atd.
• Snaží se aktivovat krevní oběh: třou hrudník, dávají pít horký čaj nebo kávu.
• Dělají vše, co je v jejich silách, aby zabránili obětem ztratit vědomí: přinesou jim čpavek, postříkají je studenou vodou a plácnou je po tvářích.
• Pokud se oběť zastavila nebo zmizel puls, je třeba přijmout nouzová opatření: umělé dýchání, manuální masáž srdce.

Protijed na otravu oxidem uhelnatým

Protilátkou je Acizol, který se podává v množství 60 mg jako intramuskulární injekce třikrát během prvních 24 hodin otravy, poté jednou denně v množství 60 mg dva dny po sobě. Podávání protilátky se v případě poškození dýchacího systému kombinuje s fibrobronchoskopií.

Pokud si postižený může lék užívat sám, předepisuje se ve formě kapslí: jedna kapsle 4krát první den, poté jedna kapsle dvakrát denně po dobu jednoho týdne. Maximální přípustná dávka antidota pro dospělého je 4 kapsle (nebo 480 mg).

Acyzol zesiluje účinek celkové patogenetické léčby, inhibuje tvorbu karboxyhemoglobinu ovlivněním kombinované interakce podjednotek hemoglobinu. V důsledku toho se snižuje stupeň relativní afinity hemoglobinu a oxidu uhelnatého, optimalizují se schopnosti krve vázat kyslík a transportovat plyny. Antidotum navíc snižuje stupeň kyslíkového hladovění a zvyšuje hypoxickou odolnost organismu. [ 10 ]

Léky, které může lékař předepsat

Otrava oxidem uhelnatým vždy vyžaduje neodkladnou hospitalizaci, i když se zdá, že se oběť cítí dobře. Kromě kyslíkové terapie se pacientovi podávají intravenózní léky v závislosti na tom, které orgány a systémy selhaly jako první. Často se předepisují kardiovaskulární léky, vitamíny, antikonvulziva atd.

Protizánětlivé léky k úlevě od zánětu dýchacích cest
Pulmicort	Glukokortikosteroidní lék se silnými protizánětlivými účinky, který snižuje stupeň bronchiální obstrukce. Dávkování pro dospělého pacienta je až 800 mcg denně, užívaných ve 2-4 inhalacích. Množství léku lze dle uvážení lékaře změnit. Mezi možné nežádoucí účinky patří: alergie, poruchy spánku, kašel, podrážděnost.
Budesonid	Aktivní syntetický glukokortikoid, který předchází a léčí zánětlivá onemocnění dýchacích cest. Může být předepsán v množství od 200 do 1600 mcg denně, ve 2-4 inhalacích. Možné nežádoucí účinky: kandidóza ústní dutiny a krku, reakce přecitlivělosti, kašel, sípání, podráždění krku.
Antikonvulziva ke snížení svalové hypertonie
Levodopa a karbidopa	Antikonvulzivní antiparkinsonikum, předepisované v individuálních dávkách. Lze užívat od 18 let.
Amantadin	Antivirotikum a současně antiparkinsonikum. Užívá se perorálně po jídle v individuálně zvolené dávce. Léčba může být doprovázena nevolností, suchem v ústech a závratěmi. Současné užívání alkoholu a amantadinu je zakázáno.
Léky proti bolesti pro zmírnění stavu
Novigan	Analgetikum a antispasmodikum. Předepisuje se mezi jídly, jedna tableta třikrát denně. Kontraindikováno pro děti do 16 let. Možné nežádoucí účinky: bolesti břicha, alergické reakce, dyspepsie.
Ibuprofen	Nesteroidní protizánětlivé léčivo, užívané po jídle, 200-400 mg, třikrát denně. Délka léčby není delší než tři dny. Nežádoucí účinky: bolest břicha, zažívací potíže.
Vitamínové přípravky pro urychlení destrukce karboxyhemoglobinu
Kokarboxyláza	Přípravek vitamínu B1 používaný jako součást komplexní léčby. Podává se intramuskulárně v dávce 50-100 mg denně po dobu 15-30 dnů v řadě. Během léčby jsou možné alergické reakce ve formě zarudnutí, svědění a otoku.
Sorbenty pro neutralizaci toxinů
Polysorb	Koloidní oxid křemičitý s enterosorbentní aktivitou. Užívá se mezi jídly, v jednotlivých dávkách. Léčba může trvat až dva týdny. Lze absolvovat několik kúrek s odstupem 2–3 týdnů mezi nimi. Nežádoucí účinky jsou vzácné: zácpa, alergie.

Prevence

Aby se snížilo riziko otravy oxidem uhelnatým, doporučuje se dodržovat tato jednoduchá pravidla:

• provoz kamen a krbových vložek musí být prováděn v souladu se všemi bezpečnostními předpisy;
• je nutné pravidelně kontrolovat a testovat ventilační systém v domě, kontrolovat průchodnost komína a větracích potrubí;
• instalaci kamen a krbových vložek, jejich opravy a údržbu by měli provádět pouze odborní specialisté;
• motor automobilu lze nastartovat pouze v otevřené garáži (podle statistik stačí k otravě oxidem uhelnatým být pět minut v uzavřeném prostoru s běžícím motorem);
• V zaparkovaném, zavřeném a běžícím autě nemůžete dlouho zůstat a ještě méně v něm můžete spát;
• Pokud se objeví jakékoli známky šíření oxidu uhelnatého a otravy, je důležité co nejdříve naplnit místnost čerstvým vzduchem a pokud možno jít ven.

Oxid uhelnatý je zákeřná a nebezpečná látka, která působí rychle a téměř nepostřehnutelně. Proto je mnohem snazší problému předejít předem pouhým dodržováním všech pravidel a doporučení. [ 11 ]

Předpověď

Co říkají odborníci o prognóze klinického průběhu akutní otravy oxidem uhelnatým? Ve většině případů závisí taková prognóza na rozsahu postižení dýchacích cest a také na zaznamenané maximální hladině karboxyhemoglobinu v krvi oběti. Lékaři posuzují stav oběti pomocí následujících kritérií:

• celkový zdravotní stav, individuální fyziologické charakteristiky pacienta (nejhorší prognóza je hlášena u oslabených pacientů trpících chronickými patologiemi, u starších osob, těhotných žen a dětí);
• doba expozice a koncentrace oxidu uhelnatého ve vzduchu, který oběť dýchala;
• intenzivní aktivita během intoxikace (vysoká fyzická aktivita, intenzivní dýchací pohyby přispívají k rychlejšímu rozvoji otravy).

Akutní otrava oxidem uhelnatým bohužel často končí smrtí: je to způsobeno jak nejasností klinických příznaků, tak i nedostatkem nebo pozdní poskytnutí první pomoci oběti.