Otrava oxidem uhelnatým

Co je otrava oxidem uhelnatým, ví jen málokdo. Když jsem slyšel další pojem - "otrava oxidem uhelnatým", což je přesně to samé. Taková intoxikace je velmi nebezpečná a často končí smrtí, pokud nejsou včas přijata opatření. Navíc hlavní nebezpečí spočívá v tom, že člověk necítí přítomnost plynu ve vzduchu, rychle ztrácí vědomí a umírá.

Oxid uhelnatý je látka získaná v důsledku neúplného spalování uhlíku, ke kterému často dochází na pozadí omezeného přístupu kyslíku. Zpočátku mluvíme o plynné látce bez charakteristické vůně a barvy. Plyn má díky své lehkosti tendenci se hromadit v horních vrstvách vzduchu – například blíže stropu.

Otrava oxidem uhelnatým se lidově nazývá „vyhoření“: snadno se dostanete, pokud používáte plynové a zejména sporákové topení s porušením, ignorujete bezpečnostní opatření při práci s autem v garáži, stejně jako při požárech atd.[1]

Epidemiologie

Otrava oxidem uhelnatým je jednou z nejčastějších intoxikačních lézí způsobených expozicí plynným látkám. Například ve Spojených státech zemře na takovou otravu ročně více než 2000 lidí, a to nezahrnuje případy spojené s požáry. V letech 2001 až 2003 bylo na jednotkách intenzivní péče hospitalizováno více než patnáct tisíc obětí s diagnózou otrava oxidem uhelnatým. Intoxikace přitom byla náhodná i úmyslná – s cílem sebevraždy. Více než polovina pacientů utrpěla v důsledku poruchy v systému výfukového ohřevu pece.

Téměř každý druhý, kdo přežil otravu oxidem uhelnatým, má dlouhodobé duševní poruchy. [2]

Příčiny otrava oxidem uhelnatým

Nejčastějšími zdroji otravy oxidem uhelnatým jsou  [3]: [4]

• pracovní auta;
• Plynové ohřívače vody;
• plynové trouby;
• trouby a plynové varné desky pro domácnost;
• grily na dřevěné uhlí;
• konzervované krevní produkty používané pro transfuze;
• jednotky používané pro lití ledu;
• čluny, motorová zařízení, generátory;
• anesteziologické přístroje, které používají reverzibilní absorpční okruh;
• nakladače propanu;
• zóny aktivních požárů, uhelné doly.

Rizikové faktory

Otrava oxidem uhelnatým je v současnosti zaznamenávána mnohem méně často než například před sto lety, kdy se v domech vytápělo převážně kamny. V naší době však existuje mnoho zdrojů možné intoxikace:

• bytové prostory vytápěné plynovými kamny, krbovými vložkami;
• koupele;
• autoservisy, garáže;
• výrobní závody, které používají oxid uhelnatý;
• Požáry v uzavřených prostorách, jako jsou výtahy, šachty, sklepy atd.

Ohroženi jsou zejména lidé žijící v domech s kamny, motoristé a automechanici, horníci, hasiči. Oběťmi otravy oxidem uhelnatým jsou často psychicky labilní lidé a ti, kteří pravidelně zneužívají alkohol.

Patogeneze

Indikátory hustoty oxidu uhelnatého jsou 0,968 měrné hmotnosti vzduchu za přirozených podmínek. Látka je schopna snadno proniknout do krevního řečiště, kde se spojí s hemoglobinem: vzniká karboxyhemoglobin. Stupeň afinity hemoglobinu a oxidu uhelnatého je vysoký, proto je CO přítomen především v krvi, a to jen v malém množství – do 15 % ve tkáních.

Oxid uhelnatý se uvolňuje během intrahepatálního rozkladu methylenchloridu s maximální detekovatelnou koncentrací osm a více hodin po začátku intoxikace. [5]

Určujícím účinkem oxidu uhelnatého v případě otravy je selhání takové vlastnosti hemoglobinu, jako je vazba kyslíku. Výsledkem je, že i při dostatečném parciálním tlaku kyslíku je jeho obsah v arteriálním toku značně snížen. Navíc oxid uhelnatý posouvá disociační křivku HbO ₂ doleva, což vede ke snížení přenosu kyslíku do tkání. Toxický účinek plynu je způsoben nejen tvorbou karboxyhemoglobinu, ale také tvorbou karboxymyoglobinu, což je sloučenina myoglobinu s oxidem uhelnatým. Je známo, že sloučenina přímo mění procesy buněčného dýchání. Postupem času se rozvíjí oxidační degradace lipidů, je narušena mozková činnost.[6]

Symptomy otrava oxidem uhelnatým

Klinický obraz otravy oxidem uhelnatým má několik stupňů závažnosti, které se vyznačují různými projevy a jejich intenzitou.

Pro mírný stupeň jsou charakteristické následující první příznaky:

• celkový stav slabosti;
• rostoucí bolest v hlavě (častěji v čele a spáncích);
• pocit pulsu ve spáncích;
• sluchový hluk;
• závrať;
• zrakové postižení, závoj, zákal;
• suchý kašel;
• pocit nedostatku vzduchu, potíže s dýcháním;
• trhání;
• nevolnost;
• zarudnutí kůže obličeje, končetin, spojivek očí;
• zvýšená srdeční frekvence;
• "skok" v krevním tlaku.

Při mírné otravě oxidem uhelnatým se příznaky zvyšují a zhoršují:

• zakalené vědomí, tělo ke ztrátě;
• objeví se zvracení;
• objevují se sluchové a zrakové halucinace;
• ztráta koordinace pohybů;
• za hrudní kostí je pocit tlaku.

V závažných případech se přidávají další závažné příznaky:

• funkčnost svalů klesá až k paralýze;
• člověk ztrácí vědomí, může se vyvinout kóma;
• objevují se křeče;
• zorničky se rozšiřují;
• možné nedobrovolné vylučování moči a stolice;
• puls slabý a častý;
• kůže a sliznice získávají namodralý odstín;
• dýchací pohyby se stávají povrchními a přerušovanými.

Jak vidíte, barva kůže při otravě oxidem uhelnatým se liší v závislosti na stupni intoxikace, od sytě červené až po kyanotickou. U mdloby, která odkazuje na atypické projevy otravy, může být kůže a sliznice bledé až našedlé.

Méně často se akutní otrava oxidem uhelnatým projevuje v tzv. Euforické formě: oběť zažívá psychomotorické vzrušení, objevuje se bezdůvodný smích nebo pláč a chování se stává neadekvátním. Dále se zvyšují známky respiračního a srdečního selhání, člověk ztrácí vědomí.

Chronická otrava oxidem uhelnatým je charakterizována stížnostmi na neustálé bolesti hlavy, únavu, apatii, problémy se spánkem, špatnou paměť, periodické „selhání“ v orientaci, častý a nestabilní tep, bolest za hrudní kostí. Zrak je narušen: mění se vnímání barev, zorné pole se zužuje, akomodace je narušena. Narůstají symptomy poruch z centrálního nervového systému, které se projevují ve formě astenie, dysfunkcí autonomního nervového systému, cévních spazmů, hypertenze, dystrofie myokardu. Při provádění EKG, fokálních a difuzních patologických příznaků jsou detekovány koronární změny. U žen dochází k poruchám měsíčního cyklu, problémům s otěhotněním. Muži zaznamenávají sexuální slabost.[7]

Chronická otrava se může stát spouštěčem rozvoje aterosklerózy, endokrinních poruch: u pacientů se často vyskytuje tyreotoxikóza.

Komplikace a důsledky

Je obtížné předvídat dlouhodobé následky otravy oxidem uhelnatým, protože sloučeniny vytvořené v krvi jsou poměrně silné. Kromě toho může oxid uhelnatý měnit strukturu hemoglobinu, což negativně ovlivňuje mechanismus přenosu kyslíku do tkání. Jsou narušeny transportní vlastnosti krve, vzniká chronická hypoxie, která nepříznivě ovlivňuje funkční schopnost mozku, kardiovaskulárního systému, jater a ledvin.

Oxid uhelnatý působí dlouhodobě toxicky na všechny tkáně v těle. Tato sloučenina se váže na myoglobin, narušuje kontraktilní funkci myokardu, což vede ke špatnému prokrvení a nedostatku kyslíku v orgánech.

Pokud se budeme řídit statistikou intoxikací, tak člověk, který přežil otravu oxidem uhelnatým, může za pár let zemřít na infarkt spojený s poškozením myokardu.

Další nežádoucí účinky mohou zahrnovat:

• zhoršení paměti;
• zhoršení duševních schopností;
• myopatie;
• migréna;
• chronická dyspepsie.

Podle odborníků i po intenzivní léčbě u osob otrávených oxidem uhelnatým přetrvávají neurologické poruchy minimálně tři roky. Není vyloučena ani možnost nevratných poruch v buněčných strukturách.[8]

Příčiny smrti při otravě oxidem uhelnatým

Kóma a smrt oběti obvykle nastává v důsledku ochrnutí dýchacího centra. V tomto případě mohou být srdeční kontrakce zaznamenány po určitou dobu po zástavě dechu. Existuje mnoho případů úmrtí na následky intoxikace i několik týdnů po události.

U některých pacientů se vyvinou komplikace ve formě zánětlivých procesů v dýchacích cestách a plicích. Smrt na takové komplikace zaujímá druhé místo po útlaku a paralýze dýchacího centra.

Těžká forma otravy oxidem uhelnatým zpravidla končí smrtí. Z dlouhodobého hlediska se po středně těžké formě intoxikace mohou vyvinout negativní důsledky.

Diagnostika otrava oxidem uhelnatým

Vzhledem k tomu, že klinický obraz otravy oxidem uhelnatým je nejčastěji vágní, bez pestrých a specifických příznaků, může se lékařský specialista snadno mýlit a stanovit nesprávnou diagnózu. Existuje mnoho případů, kdy byla středně závažná otrava s neostrými příznaky zaměněna za virovou infekci. Proto se lékařům doporučuje, aby byli velmi opatrní a při sebemenším podezření na otravu oxidem uhelnatým provedli důkladnou diagnostiku pomocí všech nezbytných postupů. Například intoxikaci plynem nelze nikdy vyloučit, pokud se u pacientů žijících ve stejné rezidenční oblasti najdou nespecifické příznaky podobné viru – zvláště pokud je dům vytápěn kamny nebo krbem.

Testy jsou základem pro diagnostiku otravy oxidem uhelnatým. Nejprve je třeba stanovit obsah karboxyhemoglobinu v krvi: k tomuto účelu se používá CO-oxymetr. K výzkumu je možné odebírat žilní i arteriální krev. Vysoká hladina karboxyhemoglobinu je 100% indikátorem intoxikace oxidem uhelnatým. Známé jsou ale situace, kdy je tato hladina kvůli jejímu rychlému poklesu podhodnocena. Například k tomu dochází, pokud je oběť naléhavě evakuována ze zdroje plynu nebo je inhalován kyslík na cestě do nemocnice (před odběrem krve na analýzu).

Instrumentální diagnostika není rozhodující, ale působí pouze jako doplněk diagnózy, neboť pomáhá odhalit některé pomocné znaky – např. Při bolestech na hrudi se provádí elektrokardiografie, u neurologických příznaků – počítačová tomografie mozku. Změny v CT obrazu jsou patrné již 12 hodin po otravě oxidem uhelnatým, která byla provázena ztrátou vědomí. Obvykle jsou symetrická ložiska vzácnosti vizualizována v oblasti světlé koule, putamenu a jádra caudate. Takové změny, které se objevily během prvního dne, ukazují na nepříznivou prognózu. A naopak - nepřítomnost patologických změn naznačuje pravděpodobný pozitivní výsledek.

Diferenciální diagnostika se provádí u chřipky a jiných virových infekcí, intoxikace alkoholem, předávkování sedativy a hypnotiky.

Léčba otrava oxidem uhelnatým

Hlavním zaměřením léčby otravy oxidem uhelnatým je zavedení procesů výměny plynů. Nejprve je pacientovi zajištěno dýchání se 100% kyslíkem pomocí masky nebo endotracheální trubice. Toto opatření pomáhá zvýšit koncentraci rozpuštěného kyslíku v krevním řečišti a současně stimuluje disociaci karboxyhemoglobinu. Pokud je hospitalizace a oxygenace dodržována včas, snižuje se úmrtnost na 1–30 %.

Primární léčebná opatření mohou zahrnovat:

• nastavení kyslíkové masky;
• dýchání se směsí kyslíku a oxidu uhličitého (tzv. Karbogen);
• umělá ventilace plic;
• komorní terapie.

Kromě toho je povinný protijed.

Po stabilizaci stavu oběti zahajují celkovou léčbu s cílem obnovit základní funkce těla a zabránit negativním následkům hypoxie.

Kromě hlavní léčby je předepsána dieta: jídlo je obohaceno o obohacené potraviny bohaté na antioxidanty. Strava by měla obsahovat dominantní množství ovoce a bobulovin: doporučují se borůvky, červené a modré hrozny, brusinky, rybíz, granátová jablka. Dobrý účinek mají čerstvě vymačkané šťávy z citrusů a mrkve, zelený čaj, pu-erh. [9]

První pomoc při otravě oxidem uhelnatým

Prognóza pro pacienta přímo závisí na rychlosti a včasnosti první pomoci, takže i když máte podezření na otravu oxidem uhelnatým, měli byste okamžitě kontaktovat sanitku.

Obecná opatření první pomoci jsou následující:

• Odstraňte a neutralizujte zdroj uvolňování oxidu uhelnatého, otrávenou osobu vyvedeme nebo vyvedeme na čerstvý vzduch.
• Poskytují maximální přístup kyslíku: povolte límec, odepnout pás atd.
• Snaží se aktivovat krevní oběh: třít hrudník, dát k pití horký čaj nebo kávu.
• Všemožnými způsoby brání obětem ve ztrátě vědomí: přinášejí čpavek, stříkají je studenou vodou, plácají je po tvářích.
• Pokud se postiženému zastavilo dýchání nebo puls zmizel, je třeba přijmout nouzová opatření: umělé dýchání, ruční masáž srdce.

Protijed při otravě oxidem uhelnatým

Protijed je Acizol, který se podává v množství 60 mg intramuskulární injekcí třikrát během prvních 24 hodin otravy, poté jednou denně v množství 60 mg po dobu dvou po sobě následujících dnů. Zavedení antidota se v případě poškození dýchacího systému kombinuje s fibrobronchoskopií.

Pokud oběť může užívat drogu sama, pak je předepsána ve formě tobolek: jedna tobolka 4krát první den, poté jedna tobolka dvakrát denně po dobu jednoho týdne. Maximální povolená dávka antidota pro dospělého je 4 tobolky (nebo 480 mg).

Acizol zesiluje účinek celkové patogenetické léčby, inhibuje tvorbu karboxyhemoglobinu ovlivněním kombinované interakce podjednotek hemoglobinu. V důsledku toho klesá stupeň relativní afinity hemoglobinu a oxidu uhelnatého a optimalizují se schopnosti krve vázat kyslík a transportovat plyny. Navíc antidotum snižuje stupeň hladovění kyslíkem, zvyšuje hypoxickou odolnost těla. [10]

Léky, které může předepsat lékař

Otrava oxidem uhelnatým vždy vyžaduje naléhavou hospitalizaci, i když se zdá, že se oběť má dobře. Kromě oxygenoterapie je pacientovi podávána nitrožilní infuze léků podle toho, které orgány a systémy selhaly jako první. Často předepisujte kardiovaskulární léky, vitamíny, antikonvulziva atd.

Protizánětlivé léky k odstranění zánětu dýchacích cest
Pulmicort	Glukokortikosteroidní léčivo se silnými protizánětlivými vlastnostmi, které snižuje stupeň bronchiální obstrukce. Dávka pro dospělého pacienta je až 800 mcg denně, užívá se na 2-4 inhalace. Množství léku může být změněno podle uvážení lékaře. Mezi možné vedlejší účinky: alergie, poruchy spánku, kašel, podrážděnost.
Budesonid	Aktivní syntetický glukokortikoidní lék, který předchází a léčí zánětlivá onemocnění dýchacích cest. Lze jej předepsat v množství 200 až 1600 mcg denně, na 2-4 inhalace. Možné nežádoucí účinky: kandidóza úst a krku, reakce přecitlivělosti, kašel, sípání, podráždění krku.
Antikonvulziva ke snížení svalové hypertonicity
Levodopa a karbidopa	Antikonvulzivní antiparkinsonikum, předepsané v individuálních dávkách. Lze používat od 18 let.
Amantadin	Antivirový a zároveň antiparkinsonik. Užívá se perorálně, po jídle, v individuálně zvolené dávce. Léčba může být doprovázena nevolností, suchem v ústech, závratěmi. Současné užívání alkoholu a amantadinu je zakázáno.
Léky proti bolesti pro úlevu
Novigan	Analgetikum a antispasmodikum. Předepisuje se mezi jídly, jedna tableta třikrát denně. Kontraindikováno u dětí do 16 let. Možné nežádoucí účinky: bolesti břicha, alergické reakce, dyspepsie.
Ibuprofen	Nesteroidní protizánětlivé léčivo, užívané po jídle, 200-400 mg, třikrát denně. Doba trvání léčby není delší než tři dny. Nežádoucí účinky: bolesti břicha, poruchy trávení.
Vitaminové přípravky k urychlení ničení karboxyhemoglobinu
Kokarboxyláza	Přípravek vitamínu B 1, který se používá jako součást komplexní léčby. Podávejte intramuskulárně v dávce 50-100 mg denně po dobu 15-30 dnů v řadě. Během léčby jsou možné alergické reakce ve formě zarudnutí, svědění, otoku.
Sorbent prostředky pro neutralizaci toxinů
Polysorb	Příprava koloidního oxidu křemičitého s enterosorbční aktivitou. Užívejte mezi jídly, v jednotlivých dávkách. Léčba může trvat až dva týdny. Je možné provést několik kurzů s intervalem mezi nimi 2-3 týdny. Nežádoucí účinky jsou zřídka zaznamenány: může to být zácpa, alergie.

Prevence

Aby se snížilo riziko otravy oxidem uhelnatým, doporučuje se dodržovat následující jednoduchá pravidla:

• provoz kamen a krbových vložek musí být prováděn za dodržení všech bezpečnostních předpisů;
• musíte pravidelně kontrolovat a testovat ventilační systém v domě, kontrolovat průchodnost komína a ventilačního potrubí;
• instalaci kamen a krbových vložek, jejich opravy a údržbu by měli provádět pouze odborní odborníci;
• motor automobilu můžete zapnout pouze v otevřené garáži (podle statistik stačí k otravě oxidem uhelnatým zůstat v uzavřeném prostoru s běžícím motorem po dobu pěti minut);
• ve stojícím, zavřeném běžícím autě nemůžete dlouho zůstat a navíc v něm spát;
• při jakýchkoli známkách šíření oxidu uhelnatého a otravy oxidem uhelnatým je důležité co nejdříve naplnit místnost čerstvým vzduchem a pokud možno vyjít ven.

Oxid uhelnatý je zákeřná a nebezpečná látka, která má rychlý a téměř neznatelný účinek. Proto je mnohem snazší předcházet problému předem jednoduchým dodržováním všech pravidel a doporučení.[11]

Předpověď

Co říkají odborníci na prognózu klinického průběhu akutní otravy oxidem uhelnatým? Ve většině případů taková prognóza závisí na tom, jak je postižen dýchací trakt, a také na pevné maximální hladině karboxyhemoglobinu v krvi oběti. Lékaři hodnotí stav oběti pomocí následujících kritérií:

• celkový zdravotní stav, individuální charakteristiky fyziologie pacienta (nejhorší prognóza je vyslovena pro oslabené pacienty trpící chronickými patologiemi, pro starší osoby, těhotné ženy a děti);
• dobu trvání expozice a koncentraci oxidu uhelnatého ve vzduchu vdechovaném obětí;
• intenzivní aktivita při intoxikaci (vysoká fyzická aktivita, intenzivní respirační pohyby přispívají k rychlejšímu rozvoji otravy).

Akutní otrava oxidem uhelnatým bohužel často končí smrtí: je to dáno jak nejasností klinických příznaků, tak nedostatečnou nebo včasnou první pomocí oběti.