Otevřený skus: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Podle literatury se otevřený skus (mordex apertus) vyskytuje u 1,7 % dětí, častěji ve vyšším věku než v mladším.

Tento typ kousnutí představuje 1-2 % z celkového počtu jeho porušení.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje otevřený skus?

Otevřený skus je obvykle spojován s křivicí, nedostatečným vývojem mezičelistní kosti, špatnými návyky, nedostatečným biologickým potenciálem pro prořezávání, který se projevuje retencí zubů nebo příliš pozdní erupcí. Velký význam má narušení nosního dýchání v raném dětství.

Otevřený skus není samostatnou nozologickou formou onemocnění, ale pouze příznakem jedné z mnoha poruch zubočelistního systému. Může tedy vzniknout v důsledku nedostatečného vývoje jednoho z alveolárních výběžků (horní nebo dolní čelisti) nebo obou současně.

Otevřený skus může být příznakem nadměrného vývoje a vysunutí celé horní nebo dolní čelisti, nebo pouze její přední části. Ve všech těchto případech je nemožné kousnout si jídlo kvůli nedostatku kontaktu mezi předními zuby. U otevřeného skusu tedy nedochází ke kontaktu mezi předními a bočními zuby, ať už vertikálně nebo horizontálně.

Existují 4 formy otevřeného skusu:

• I - vznikající v důsledku deformací čelní části horní čelisti;
• II - způsobeno deformací distální části horní čelisti;
• III - způsobeno deformací dolní čelisti;
• IV - způsobeno deformací obou čelistí.

Příznaky otevřeného skusu

Příznaky otevřeného skusu se vyznačují tím, že při sevření zubů se mezi předními a bočními zuby horní a dolní čelisti vytvoří více či méně výrazná svislá štěrbinovitá mezera.

Příznaky otevřeného skusu jsou do značné míry určeny délkou mezery ve svislém a vodorovném směru. V závislosti na svislé velikosti existují 3 stupně velikosti mezery:

1. až 2 mm;
2. od 3 do 5 mm;
3. 5 mm a více.

Podle délky existují také 3 typy mezer:

1. Neartikulujte všechny přední zuby ani jejich část;
2. Přední zuby a premoláry se neartikulují;
3. Artikulují se pouze druhé stoličky.

V důsledku výše uvedených změn má pacient ústa otevřená nebo pootevřená, rty se nezavírají. Přední zuby často vykazují více či méně výrazné známky hypoplazie. Linie řezných hran předních zubů je konkávní. V tomto případě může být otevřený skus způsoben konkávností jedné (horní nebo dolní) okluzní křivky, nebo obou.

V postranních částech čelistí je nadměrný vývoj alveolárních výběžků a v přední části, zejména mezičelistní kosti, nedostatečný vývoj.

Stupeň oddělení zubů v čelní oblasti může dosáhnout 1,5 cm nebo více. Horní ret je v některých případech vytažený, spodní retní záhyb je vyhlazený, protože pacienti se snaží skrýt svou vadu a zakrýt si ústa.

V jiných případech, kdy je kruhový sval ústní neaktivní, může být horní ret zkrácený, nedostatečně vyvinutý a zploštělý. V tomto případě je ústní štěrbina otevřená a má oválné obrysy, což způsobuje nejasnou řeč a plivání během konverzace.

Neustálá suchost sliznice dásní a jazyka vede k jejich chronickému zánětu.

Tito pacienti jsou uzavření, stydliví a cítí se méněcenní.

Porušení okluze a artikulace vede k významnému narušení žvýkací funkce - neschopnosti kousnout a obtížím s drcením a mletím potravy.

Podle žvýkacích dat byla u všech vyšetřovaných pacientů zvýšena celková doba žvýkání a počet žvýkacích vln.

Doba počáteční fragmentace potravy (obvykle rovna 1-2 s) u pacientů trvá 3 až 10 s a doba žvýkání (obvykle 14-14,5 s) se prodlužuje na 44 s.

V důsledku žvýkací dysfunkce s kombinací otevřeného skusu a deformace obou čelistí dosahuje ztráta žvýkací účinnosti 75,8 %, s kombinací otevřeného skusu a deformace horní čelisti se snižuje o 62,1 % a s kombinací s deformací dolní čelisti o 47,94 %. Ztráta žvýkací účinnosti u různých pacientů se pohybuje od 27 do 88 %.

Zhoršená žvýkací funkce vede k různým gastrointestinálním poruchám (přibližně u 30 % pacientů).

Pacienti si stěžují na zhoršené žvýkání (kousání a žvýkání jídla) a neestetický vzhled v důsledku prodloužení dolní třetiny obličeje.

Pokud je otevřený skus kombinován s prognatismem, pacienti jsou znepokojeni dravým výrazem ve tváři způsobeným vystrčenou bradou.

Často pociťují sucho v ústech kvůli převaze dýchání ústy spíše než nosem. Pacienti si navíc stěžují na hojné usazeniny zubního kamene v oblasti neaktivních (neuzavírajících se antagonisty) zubů.

Diagnostika otevřeného skusu

Diagnóza otevřeného skusu by měla být provedena s ohledem na potřebu identifikace dalších, souběžných nebo sekundárních deformací zubů a čelistí, aby na základě takové podrobné diagnózy mohl lékař určit možnosti konzervativní a chirurgické léčby. V tomto případě je vhodné řídit se klasifikací P. F. Mazanova, který identifikuje 4 formy otevřeného skusu:

• I - otevřený skus, kombinovaný s nedostatečným vývojem nebo deformací přední části alveolárního výběžku horní nebo dolní čelisti;
• II - otevřený skus kombinovaný s mandibulárním prognatismem;
• III - otevřený skus kombinovaný s maxilárním prognatismem;
• IV - smíšená forma, u které je otevřený skus kombinován s anomálií ve vývoji jedné nebo obou čelistí, alveolárních výběžků a zubů.

AV Klementov (1957) doporučuje rozlišovat 3 stupně každé formy otevřeného skusu:

1. vzdálenost mezi prvním horním a dolním řezákem je menší než 0,5 cm;
2. tato vzdálenost je od 0,5 do 0,9 cm;
3. vzdálenost mezi řezáky je 1 cm nebo více, ale bez známek začátku artikulace zubů.

Tato klasifikace se liší od ostatních tím, že zahrnuje všechny typy otevřeného skusu, včetně součásti složitější deformace celého zubního systému.

Pro určení vzdálenosti mezi řezáky antagonistů navrhuje AV Klementov použít trojúhelníkovou plexisklovou destičku s nanesenou stupnicí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba otevřeného skusu

Léčba otevřeného skusu může být konzervativní (ortodontická), chirurgická a kombinovaná v závislosti na věku pacienta, povaze a závažnosti deformace. V raném dětství je tedy léčba obvykle ortodontická a její způsob závisí na věku dítěte a jeho klinickém obrazu.

Například v období mléčného skusu se uchylují k preventivním opatřením zaměřeným na snížení účinku patogenetického faktoru (křivice, špatné návyky atd.). K tomu kromě obecných terapeutických účinků používají speciálně vyvinutou myogymnastiku a podbradní popruh s elastickou trakcí zdola nahoru.

Během období smíšeného chrupu se kromě myogymnastiky používají biologické a hardwarové metody léčby ke zvýšení skusu korunky (například na šestinách) nebo chráničů úst atd.

U starších dětí (ve druhé polovině smíšeného chrupu a v období stálého chrupu) by terapeutická opatření měla být zaměřena na posílení vývoje předního segmentu alveolárních výběžků: intermaxilární trakce podle Z. F. Vasilevské, obroušení kontaktních „bodů“ u kloubních zubů, Angleův pružinový oblouk atd.

Hlavní typy chirurgických zákroků pro otevřený skus

Některé z operací již byly probrány v části o nadměrném vývoji dolní čelisti.

Dvě varianty šetrné osteotomie přední části horní čelisti podle Yu. I. Bernadského

• Možnost I je indikována v případech, kdy je otevřený skus způsoben nedostatečným vývojem přední části alveolárního výběžku horní čelisti bez známek jejího vysunutí dopředu. V tomto případě je k dosažení kontaktu s dolními zuby nutné pouze mírné snížení resekované části čelisti.
• Možnost II operace je použitelná, když je otevřený skus kombinován s výčnělkem (předním výčnělkem) přední části alveolárního výběžku a celé skupiny horních frontálních zubů.

Obě verze operace mají mnoho společného s podobnými operacemi Cohn-Stocka, Spaniera (obr. 296), G. I. Semenčenka, P. F. Mazanovy, Wassmunda a dalších.

Moje technika se vyznačuje za prvé tím, že zahrnuje submukózní osteotomii kosti jak ze strany ústní předsíně, tak i ze strany ústní dutiny (z patrové strany). To nám umožňuje vyhnout se disekci sliznice, jejímu širokému odchlípení a s tím spojené hrozbě nekrózy celé mobilizované frontální části horní čelisti v pooperačním období. Za druhé, v oblasti piriformního otvoru a nosní přepážky se neprovádějí žádné horizontální disekce sliznice, ale omezují se na její odchlípení a submukózní zlomeninu báze nosní přepážky. Moje technika tedy zahrnuje maximální zachování všech zdrojů krevního zásobení měkkých tkání v pohybované části čelisti.

Varianta I operace se vyznačuje tím, že osteotomie se provádí extrémně tenkými (č. 3) fisurami a kopíkovitými vrtáky. V tomto případě je možné zabránit významné ztrátě kostní hmoty podél linie osteotomie a tím zabránit posunutí mobilizovaného fragmentu čelisti dozadu, což mu umožňuje posun pouze směrem dolů.

U varianty II se osteotomie neprovádí tenkým frézkou, ale širokým (0,5-0,6 cm) řezným nástrojem, takže současně s mobilizací předního fragmentu horní čelisti se resekuje i jeho část, což umožňuje posunout alveolární výběžek a přední skupinu zubů nejen směrem dolů, ale i dozadu a odstranit 2 vady - otevřený skus a prognatismus.

Varianta I operace je tedy pouze osteotomií a varianta II je kombinací osteotomie s částečnou resekcí kostní hmoty horní čelisti (podél linie osteotomie).

Metodika první varianty submukózní chirurgie

Malé (6-8 mm) vertikální řezy se provedou ve sliznici a periostu na vestibulární a lingvální straně podél kořenů zubů 5 | 5. Sliznice a periost se odloupnou na obou stranách alveolárního výběžku v rámci zubů 543 | 345. Měkké tkáně se oddělí ze strany ústní předsíně speciálním úhlovým raspatorem k dolnímu okraji piriformního otvoru a ze strany patra k mediánnímu patrovému švu; v oblasti okraje piriformního otvoru a dna nosní dutiny se sliznice oddělí dovnitř k přednímu nosnímu trnu.

Měkké tkáně odlupované v oblasti předsíně úst se nasaďou na úzký plochý hákový držák, pod ně se umístí fréza (č. 3-5) a od okraje hruškovitého otvoru se preparuje vnější ploténka kompaktní hmoty čelisti (důležité je nepoškodit vrchol kořene špičáku a neobnažit parodont zubů).

Linie osteotomie v oblasti alveolárního výběžku se nakreslí mezi kořenem špičáku a prvním premolárem nebo mezi kořeny premolárů (místo osteotomie se volí před operací - během "zkoušky" budoucí operace na sádrových modelech). Dobrým referenčním bodem je jasně definovaná elevace kořene (juga alveolaria) špičáku. Postupným pronikáním do hloubky se houbovitá část kosti preparuje frézami (které je nutné často měnit, protože se rychle ucpávají kostními pilinami).

Po odtlačení odlupujících se měkkých tkání na patře úzkým a plochým nástrojem (ve tvaru L) se provede osteotomie stejnými frézami podél linie spojující prostor mezi kořeny zubů 43 | 34 a bod na sagitálním patrovém stehu v úrovni zubů 4 | 4, aby nedošlo k poškození silného cévno-nervového svazku vystupujícího na patře z incizivního foramenu.

Poté se v oblasti báze předního okraje nosní přepážky (bezprostředně nad předním nosním trnem) provede vertikální řez (0,5 cm) v kůži a v této úrovni se sliznice odloupne (úzkým a tenkým raspatorem) od báze membránové části nosní přepážky, skalpelem nebo nůžkami se rozřeže zepředu dozadu o 1,5-2 cm. Tímto způsobem se přeruší spojení osteotomizované části čelisti s chrupavkou nosní přepážky. Pokud je přední fragment čelisti stále držen neprořezanými můstky houbovité části, zavede se do osteotomické mezery úzký dláto a lehce se na něj udeří kladívkem. Poté se kost stane zcela pohyblivou.

Mobilizovaný fragment horní čelisti se spustí dolů a umístí do správné polohy vzhledem k zubům dolní čelisti. Aplikují se stehy (z žíly), spojující odlupující se gingivální papily z vestibulární a lingvální strany, a také 1-2 stehy na kůži v oblasti báze nosní přepážky. Pomocí tenkého ocelového nebo hliníkového drátu (průměr 2 mm) se na horní čelist aplikuje hladká zubní dlaha-zámek; lze také aplikovat imobilizační dlahu vyrobenou z žíly a rychle tvrdnoucího plastu. Ta se odstraní po 5-6 týdnech.

Při provádění operace touto metodou je možné se obejít bez různých typů dlahovacích zařízení.

II. varianta submukózní chirurgie

Druhá varianta submukózní operace začíná odstraněním 4 | 4 nebo 5 | 5 zubů; šířka korunek těchto zubů obvykle odpovídá vzdálenosti, o kterou je třeba posunout frontální část horní čelisti dozadu. Je lepší odstranit ty premoláry, které jsou umístěny abnormálně (vestibulárně nebo orálně). Poté se měkké tkáně odlupují stejným způsobem jako v první variantě operace.

Osteotomie se provádí přímo přes alveol extrahovaného zubu pomocí frézy, jejíž průměr odpovídá šířce kostního proužku, který má být resekován (tj. má být během otáčení frézy přeměněn na hobliny). Šířka tohoto proužku by měla být všude stejná a měla by odpovídat vzdálenosti, o kterou chirurg posune přední část horní čelisti dozadu (tato se určuje před operací na sádrových modelech, stejně jako u výše popsaných zákroků týkajících se progenie).

Pokud je subperiostální lůžko příliš malé pro použití frézy požadované šířky, lze k vertikální disekci periostu použít drápový skalpel, přičemž se zachová integrita sliznice.

Po preparaci periostu nad místem nadcházející osteotomie lze do submukózní niky zavést i tu nejsilnější kovovou frézu.

Všechny následující fáze operace se provádějí stejným způsobem jako v první verzi.

Mobilizovaný fragment čelisti je posunut dozadu, čímž se řezné hrany zubů otočí dolů do normognatické polohy. Poté se v místě resekce-osteotomie obvykle objeví nadměrné množství měkké tkáně. To by nemělo chirurga zmást, protože se brzy samy vyhladí.

Na konci operace musí být hřebeny tvořené měkkými tkáněmi sešity „směrem k sobě“, aby mezi kostí a odlupující se tkání nevznikla mezera.

Fragment čelisti posunutý dozadu a dolů se fixuje jednou z dlah z dentálního drátu nebo plastovými (vyrobenými mimo laboratoř z rychle tvrdnoucího plastu) dlahami po dobu 5-6 týdnů.

Závěrem je nutné uvést několik doporučení pro provedení popsaných variant operace.

Pokud se během osteotomie i přes přijatá opatření přeřízne cévno-nervový svazek poblíž vrcholu špičáku nebo premoláru, nemělo by se s jejich odstraňováním dřeně a plombováním spěchat, protože bylo prokázáno, že po přeříznutí cévno-nervového svazku na vrcholu kořene zubu se obnoví jeho krevní zásobení a inervace. Pokud se tak nestane do 2–3 měsíců (což lze ověřit pomocí elektroodontodiagnostického přístroje), je třeba zub trepanovat, odstranit z něj dřeň a plombovat.

Pokud během operace dojde k perforaci sliznice maxilárního sinu, nemělo by to způsobovat velké obavy, protože po fixaci mobilizovaného fragmentu čelisti v nové poloze je možnost infekce sinu z ústní dutiny obvykle vyloučena. Navíc takové malé ložiskové poškození zdravé sliznice maxilárního sinu není komplikováno difúzní traumatickou sinusitidou.

V případě perforace sliznice maxilárního sinu doporučujeme pacientovi po dobu 5-7 dnů vkapávat do nosu naftyzin nebo sanorin, 2-3krát denně 3-5 kapek, aby se zajistil volný odtok exsudátu z poškozeného sinu do nosní dutiny.

Aby se zabránilo přehřátí kosti během řezání frézami, měla by být kost pravidelně zavlažována studeným izotonickým roztokem chloridu sodného nebo 0,25% roztokem novokainu. Za tímto účelem se tupý konec dlouhé injekční jehly čas od času přivádí k místu osteotomie a řezná lišta a samotná topná fréza se stříkají ze stříkačky.

Osteotomie frontální části horní čelisti podle P. F. Mazanova

Svislé řezy se provedou ve sliznici a periostu ve směru od vnějšího okraje hruškovitého otvoru k 5. | 5. zubu. Mediální okraje laloků se odloupnou vpravo i vlevo, do úrovně linie navrhované osteotomie, tj. k 4. | 4. zubu.

Poté se odstraní 4 | 4 (nebo 5 | 5) zubů nacházejících se vně skusu a „tunely“ se vytvoří odloupnutím sliznice a periostu ze strany patra ve směru od alveolu odstraněného zubu vlevo k alveolu opačné strany.

Osteotomie kostní ploténky horní čelisti se provede frézou ze strany rtu a ze strany patra. Horizontální řez se provede ve sliznici a periostu mírně nad přechodovým záhybem na bázi zvratku. Zvratek se oddělí a zajistí se pohyblivost předního fragmentu horní čelisti.

Tento fragment se dolní čelistí posune do skusu, na mukoperiostální laloky se umístí stehy a smíšený fragment horní čelisti se fixuje pryžovými kroužky k hákům dlah.

Proto na rozdíl od výše popsaných podobných operací provedených naší metodou, operace podle P. F. Mazanova za prvé nezajišťuje zachování integrity sliznice a periostu z vestibulární strany (které jsou řezány svisle) a na bázi nosní přepážky (řezány vodorovně). Tím je narušeno prokrvení přední části čelisti. Za druhé, metoda podle P. F. Mazanova neposkytuje jednočelistní, ale intermaxilární fixaci resekovaného předního fragmentu čelisti, v důsledku čehož je pacient nucen zůstat po dlouhou dobu se zavřenými ústy.

Jak ukázaly experimentální studie, 1,5–6 měsíců po operaci podle Ju. I. Vernadského jsou morfologické změny v zubní dřeni méně výrazné než u operací podle P. F. Mazanova a K. V. Tkžhalova; vrstva odontoblastů se změnila nevýznamně, počet řad těchto buněk se zvýšil pouze na 8–10, v dřeni je zaznamenána akumulace makrofágů, aktivní proces tvorby fibril a vývoj polí granulační tkáně.

Tato data potvrzují vhodnost zachování kontinuity mukoperiostálních laloků v oblasti alveolárního výběžku a těla maxily v zóně osteotomie a osteoektomie, tj. submukózního tunelového přístupu ke kosti. Kromě toho je urychlené hojení ran kostí a měkkých tkání a zachování zubní dřeně maxily usnadněno aktivními kontrakcemi obličejových a žvýkacích svalů bezprostředně po operaci, což nelze zajistit intermaxilární imobilizací.