Otevírací phlegmon

Než zjistíte, jak se flegmon otevírá, musíte nejprve vysvětlit, o co jde v této patologii.

Flegmon je tedy akutní omezená hnisavá zánětlivá reakce v tkáních, doprovázená jejich roztavením, s další tvorbou dutiny. Ve skutečnosti se jedná o stejný absces, ale bez jasně vyznačených kontur, což je vysvětleno stejným tavením tkání. Hnis s flegmónem se často šíří a ovlivňuje blízko umístěné orgány a tkáně.

K léčbě flegmonu používají chirurgové takzvanou pitevní proceduru, která se provádí v celkové nebo lokální anestézii. Patologická dutina se otevře, hnisavý obsah se odčerpá, dezinfikuje a flegmonózní kapsle se odstraní. [1]

Indikace postupu

Flegmon je bakteriální infekční fokus, který ovlivňuje podkožní tkáň. Nejčastěji se zánětlivý proces vyvíjí pod vlivem streptokoků nebo stafylokoků. Hlavními klinickými příznaky flegmonu jsou jasně definovaná bolestivost, návaly horka, rychle se rozbíhající zarudnutí a otoky. Na pozadí progrese se často vyskytuje horečka a v závažných případech můžete zaznamenat nárůst a ztvrdnutí blízkých lymfatických uzlin.

Pitva flegmonu je vždy předepsána s progresí zánětlivého procesu, ke kterému dochází na pozadí zvýšené teploty a se změkčením infiltrátu. Konzervativní léčba hlenů je předepsána pouze v ojedinělých případech - například pokud je bolestivá reakce ve velmi počátečním stadiu serózního zánětu a místní klinický obraz ještě není výrazný: stav pacienta je uspokojivý, teplota je udržována v subfebrilu a existují nějaké kontraindikace pitevní operace...

Ve všech ostatních případech je indikován flegmon a další hnisavé procesy v kůži, chirurgický zákrok a v naléhavých případech.

Příprava

Pitva flegmonu se provádí po vyšetření a konzultaci s lékařem - zpravidla chirurgem, který vyšetřuje a diagnostikuje patologickou formaci. Standardní kroky při přípravě na otevření abscesu zahrnují:

• důkladné vyšetření chirurgem;
• ultrazvukové vyšetření;
• v případě potřeby provést diagnostickou punkci, která vezme obsah flegmonální dutiny s její další studií (stanovení patogenu a jeho citlivosti na antibiotickou terapii);
• laboratorní testy (zpravidla umožňují posoudit závažnost zánětlivé reakce).

Lékař musí navíc s pacientem objasnit informace o přítomnosti alergií na anestetika a jiné léky.

Flegmonové otevírací nástroje

Pitva flegmonu se provádí pomocí přísně definované sady nástrojů. Tato sada obsahuje:

• každý jeden skalpel - špičatý a břišní;
• dva nůžky - špičaté a Cooperovy;
• čtyři svorky Kocher a stejný počet Billrothových svorek;
• dvě svorky Mosquito;
• dvě anatomické a chirurgické kleště;
• čtyři lněné drápy;
• pár kleští;
• dva háčky - ozubený a lamelový Farabef;
• každá jedna sonda - rýhovaná a baňatá.

Všechny sterilní nástroje jsou položeny na velký podnos a jsou ošetřeny sestrou chirurgovi během operace otevírání flegmonu.

Technika otevření flegmonu

Otevírání flegmonu a dalších povrchových hnisavých útvarů lze provádět jak v lokální, tak v intravenózní anestézii. Typ anestezie zvolí lékař: anestezie by měla být dostatečná k provedení důkladné revize flegmonálního zaměření. Někdy může být lokální anestézie kontraindikována kvůli vysoké pravděpodobnosti šíření infekce.

Nuance operativního přístupu závisí na anatomických a topografických vlastnostech postižené oblasti. Pokud je to možné, chirurg provede pitvu podél dolního pólu flegmonu, aby zajistil optimální podmínky pro uvolnění hnisavého obsahu. Nejčastěji se provádí řezání tkání po vrstvách, otevírání flegmonu, odstraňování nekrotických tkání a sekretů pomocí tamponů nebo speciální odsávání. Poté se provede vysoce kvalitní revize zaostření, zvýrazní se přítomné vrstvy a vyřízne se sekvestrace tkáně. Dutina se promyje antiseptickým roztokem, drenáž se vytvoří pomocí základního řezu nebo proti otevření.

Chirurg provádí otevření a odvodnění flegmonu. Odtoky jsou odstraněny následující den, při absenci patologického výtoku. Stehy se odstraní po dobu 5-6 dnů.

• Řez pro otevření flegmonu ruky se provádí různými metodami, v závislosti na místě problému:
  • s komisurálním flegmónem se řez provádí přes ohnisko zánětu od interdigitálního záhybu k hranici základny hlav metakarpálních kostí; pokud je mezi metakarpálními kostmi a karpální zadní částí hnisavý výboj, provede se symetrický řez s drenáží;
  • s hlubokým středně-palmárním flegmónem se provede podélný-střední řez na hranici vnitřního okraje thenaru; pomocí drážkované sondy se disekuje palmární aponeuróza, odstraní se hnisavý obsah; když se hnis rozšíří na hypotenar, provede se další řez s drenáží;
  • s hlubokým flegmónem karpálního týlu se provede podélný-střední řez na zadní straně.
• Otevření flegmonu nohy z hřbetu se provádí provedením dvou nebo tří podélných řezů rovnoběžně s extenzorovými šlachami. Kůže a podkožní tkáň, povrchová a hluboká hřbetní fascie jsou rozřezány. Když je flegmon lokalizován v oblasti podešve, otevření se provádí pomocí dvou typických řezů Delorma. Vnější a vnitřní řezy probíhají po stranách nejhustší oblasti plantární aponeurózy. Čáry jsou označeny takto: jeden z nich prochází ve vzdálenosti tří prstů od zadního okraje paty. Jeho střed je spojen s třetím interdigitálním prostorem (druhá řada). Třetí čára je spojení středního bodu od střední poloviny příčné patní čáry s prvním interdigitálním prostorem. Podle Voino-Yasenetsky se takové otevření subgalealního flegmonu chodidla nazývá: Řezy v měkkých tkáních tímto způsobem nevedou k poškození plantární aponeurózy a krátkého digitálního flexoru. [2]
• Otevření flegmonu krku závisí na lokalizaci procesu. U hlubokého peri-jícnového flegmonu se provede řez podél středního okraje sternocleidomastoidního svalu. Při orientaci na boční tracheální stěnu se provádí hlubší revize s posunem vaskulární akumulace směrem ven. Probíhá také otevření vaginálního flegmonu s oddělením fúze a fascie směrem ven z jícnové trubice pod sternocleidomastoidním svalem. Při otevírání flegmonu laterálního cervikálního trojúhelníku je řezán podél čáry dva centimetry nad obrysem klíční kosti. Platysma je členitá, bukální buněčný prostor je odkryt. V případě potřeby se provede hlubší revize s rozdělením třetí fascie krku. [3]
• Otevření submandibulárního flegmonu se provádí řezem kůže a platysmy podél linie rovnoběžné s horizontální mandibulární větví. Po expozici submandibulární žlázy se v případě potřeby provede hlubší revize až k okraji dolní čelisti. [4]
• Otevření flegmonu stehenní kosti mediálního lůžka se provádí pomocí podélných řezů v oblasti anteromediálního povrchu femuru. Povrchové tkáně jsou řezány ve vrstvách o průměru dva nebo tři centimetry od místa femorální tepny. Po otevření široké fascie se zvýrazní střední hranice dlouhého addukčního svalu a prostřednictvím intermuskulárních prostorů se otevře přístup k flegmonu. Otevření flegmonu zadního lůžka se provádí podélným řezem podél boční hranice bicepsového svalu nebo podél semitendinosového svalu. Široká fascie stehna se otevře, otevře se přístup k hnisavému ohnisku. [5]
• Otevření flegmonu perinea spočívá v provedení řezu perineální kůží do hlubokých fasciálních svalových obalů. Chirurg určuje stupeň adheze fasciálních struktur k sobě navzájem. Při absenci nekrotizujícího procesu se pomocí digitální revize oddělí fasciální fólie od sousedních tkání a odkryje se přístup k flegmonu. Podobně se provádí otevření flegmonu penisu a stydké oblasti. [6]
• Otevření flegmonu předloktí ve flexorovém lůžku se provádí pomocí podélného řezu s orientací na projekci radiálních a ulnárních cév. Kůže, PC, vnitřní fascie předloktí jsou členité a povrchní digitální flexor je stratifikován. Pokud je flegmon umístěn hlouběji, pak je také rozřezán hluboký list fascie předloktí, prvky hlubokého digitálního flexoru jsou od sebe vzdáleny a je odhalen buněčný prostor Pirogov. Podle Voino-Yasenetsky se pro přístup do Pirogovova prostoru používají radiální a ulnární řezy.  
• Disekce flegmonu axilární oblasti podle Pirogova se provádí s ramenem zataženým nahoru a v bočním směru. Končetina je umístěna na samostatném povrchu. Apikální flegmon se otevírá řezáním paralelně a pod klavikulární linií. Kůže, PC a jeho vlastní fascie jsou členité, svazky hlavního svalu hrudníku jsou odděleny, hluboká fascie je otevřena. Stejným způsobem je vlákno rozděleno a flegmon je otevřen. Někdy je nutné provést transekci nebo podříznutí pectoralis major a minor. Pokud je v axilární fosse nalezen hnis, provedou se další řezy. [7]

Kontraindikace k postupu

Neexistují žádné kontraindikace pro nouzovou operaci otevření flegmonu. Zákrok se provádí naléhavě, do hodiny od okamžiku diagnózy.

Důsledky po postupu

Pokud dojde k otevření flegmonu včas, nevzniknou žádné negativní důsledky: úplné uzdravení je pozorováno během několika týdnů. Ve vzácných případech se po otevření objeví lymfangitida, regionální lymfadenitida, tromboflebitida, sepse, meningitida a encefalitida, když je zaostření umístěno v obličeji. Tyto problémy jsou obvykle spojeny s počátečním zanedbávaným stavem flegmonu. V takových případech je však pacientovi předepsán průběh antibiotik, antihistaminik a vitamínových přípravků, stejně jako detoxikační léčba.

• Proč teplota stoupá po otevření flegmonu? Během prvních tří dnů po zákroku může mít pacient mírnou subfebrilní teplotu. Tento stav je považován za normální a neměl by být důvodem k obavám. Ale případy, kdy je teplota udržována déle než tři dny nebo prudce „vyskočí“ na vysoké hodnoty (nad 38 ° C), to naznačuje opětovný rozvoj zánětu a vyžaduje okamžitou pomoc chirurga.
• Pokud se po otevření flegmonu zvýší počet krevních destiček v krvi, není třeba paniku: k tomu dochází během zánětlivých procesů způsobených infekcí, jakož i při úrazech a chirurgických zákrocích. Na pozadí vymizení příznaků zánětu spolu se zlepšením dalších klinických a laboratorních parametrů hladina krevních destiček vždy klesá.

Komplikace po postupu

Nejprve bych rád upozornil na možné komplikace, pokud pacient nechce otevřít celulitidu nebo vůbec nehledá lékařskou pomoc.

• Předčasná léčba otevření flegmonu může vést k dalšímu šíření bolestivého procesu, a to i do velkých cév, což může způsobit poškození a krvácení.
• Pokud oddálíte otevření, může tento proces ovlivnit nervové kmeny (neuritida), kostní aparát (osteomyelitida).
• Flegmon se může snadno šířit do sousedních tkání a hnisavý proces se může šířit po celém těle. Jedná se o velmi nebezpečnou komplikaci, která vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc.

Aby se těmto problémům předešlo, je důležité při prvních známkách vývoje flegmonu konzultovat lékaře. Mimochodem, v raných fázích vývoje - konkrétně ve fázi serózního flegmonu - lze zánětlivý proces vyléčit bez otevření pomocí konzervativní terapie.

Samotná operace otevření flegmonu zřídka končí rozvojem komplikací, ale u přibližně 3-4% pacientů se stále vyskytují:

• relaps zánětlivého procesu;
• krvácení nebo hematom;
• zhutnění v oblasti otevření flegmonu, tvorba drsné jizvy.

Tyto komplikace nejsou kritické a jsou řešeny pomocí dalších terapeutických opatření. S opakovaným vývojem zánětlivého procesu se tedy znovu provede pitva, tkáně se dodatečně vyčistí a ošetří a předepíše se antibiotická léčba. Hematomy se často vyřeší samy, někdy mohou být spojeny fyzioterapeutické a externí terapeutické metody. Když je operované místo zhutněno, jsou předepsány léky, které zlepšují mikrocirkulaci.

Péče o proceduru

V závislosti na velikosti a umístění flegmonu může období zotavení trvat několik dní až dva týdny. Zpravidla po otevření flegmonu ošetřující lékař předepíše pacientovi lékovou léčbu, aby urychlila hojení a zabránila rozvoji komplikací. Tato léčba obvykle zahrnuje:

• analgetika, antipyretika;
• antibiotika;
• imunostimulanty.

Péče o otevření flegmonu se skládá z následujících fází:

• dodržování hygieny těla a operovaného prostoru;
• pravidelné obvazy;
• splnění všech lékařských předpisů pacientem a kontrola uzdravení lékařem.

Jak se flegmon uzdravuje po otevření, závisí na několika faktorech najednou:

• na velikosti patologického zaměření, jeho hloubce a stupni zanedbávání;
• z lokalizace flegmonu (rána se hojí rychleji v oblastech s lepším zásobováním krví a tenčí kůží);
• na celkovém zdravotním stavu a věku pacienta (mladí lidé, kteří netrpí chronickými nemocemi a diabetes mellitus, hojení probíhá rychleji).

K úplnému utažení operovaných tkání po otevření flegmonu dochází v průměru během 2–3 týdnů.