Pitva Phlegmona

Než pochopíme, jak se flegmon otevírá, měli bychom nejprve vysvětlit, co je tato patologie.

Flegmona je tedy akutní omezená hnisavá zánětlivá reakce v tkáních, doprovázená jejich tavením a další tvorbou dutiny. Ve skutečnosti se jedná o stejný absces, ale bez jasně definovaných kontur, což se vysvětluje stejným tavením tkání. Hnis ve flegmoně se často šíří a postihuje blízké orgány a tkáně.

K léčbě flegmóny chirurgové používají tzv. otevírací proceduru, která se provádí v celkové nebo místní anestezii. Patologická dutina se otevře, hnisavý obsah se odčerpá, provede se sanitace a flegmonózní pouzdro se odstraní. [ 1 ]

Indikace postupu

Flegmona je bakteriální infekce postihující podkožní tkáň. Nejčastěji se zánětlivý proces rozvíjí pod vlivem streptokoků nebo stafylokoků. Hlavními klinickými příznaky flegmony jsou jasně definovaná bolest, záchvaty tepla, rychle se šířící zarudnutí a otok. Na pozadí progrese se často objevuje horečka a v závažných případech lze pozorovat zvětšení a zhutnění blízkých lymfatických uzlin.

Otevření flegmony je vždy předepsáno, když zánětlivý proces postupuje, probíhající na pozadí zvýšené teploty a změknutí infiltrátu. Konzervativní léčba flegmony je předepsána pouze v ojedinělých případech - například pokud je bolestivá reakce v samém počátečním stádiu serózního zánětu a lokální klinický obraz ještě není dostatečně vyjádřen: stav pacienta je uspokojivý, teplota se udržuje v subfebrilních mezích a existují nějaké kontraindikace k operaci otevření.

Ve všech ostatních případech flegmonu a dalších hnisavých procesů v kůži je indikován chirurgický zákrok a to pouze v naléhavých případech.

Příprava

Otevření flegmony se provádí po vyšetření a konzultaci s lékařem specialistou - obvykle chirurgem, který vyšetří a diagnostikuje patologický útvar. Standardní fáze přípravy na otevření abscesu zahrnují:

• důkladné vyšetření chirurgem;
• provedení ultrazvukového vyšetření;
• v případě potřeby provedení diagnostické punkce pro odběr obsahu flegmonózní dutiny s následným vyšetřením (stanovení patogenu a jeho citlivosti na antibiotickou terapii);
• laboratorní testy (obvykle nám umožňují posoudit závažnost zánětlivé reakce).

Kromě toho musí lékař s pacientem objasnit informace o přítomnosti alergií na anestetika a jiné léky.

Nástroje pro otevírání flegmóny

Otevření flegmony se provádí pomocí přesně definované sady nástrojů. Tato sada obsahuje:

• jeden skalpel od každého - špičatý a břichatý;
• dva páry nůžek - špičaté a Cooperovy;
• čtyři Kocherovy svorky a stejný počet Bilrothových svorek;
• dvě svorky proti komárům;
• dvě anatomické a chirurgické pinzety;
• čtyři kolíčky na prádlo;
• pinzeta;
• dva háčky od každého - ozubený a deskový Farabeuf;
• jedna sonda od každého - drážkovaná a knoflíkovitá.

Všechny sterilní nástroje jsou rozloženy na velkém podnose a sestra je během operace podává chirurgovi k otevření flegmony.

Technika pitva flegmony

Otevření flegmóny, stejně jako jiných povrchových hnisavých útvarů, lze provést v místní i intravenózní anestezii. Typ anestezie volí lékař: anestezie by měla být dostatečná k provedení důkladné revize flegmonózního ložiska. Někdy může být místní anestezie kontraindikována kvůli vysoké pravděpodobnosti šíření infekce.

Nuance chirurgického přístupu závisí na anatomických a topografických rysech postižené oblasti. Pokud je to možné, chirurg provede řez podél spodního pólu flegmony, aby zajistil optimální podmínky pro uvolnění hnisavého obsahu. Nejčastěji se provádí vrstvená disekce tkáně, flegmona se otevře, nekrotická tkáň a sekrety se odstraní pomocí tamponů nebo speciálního odsávacího zařízení. Poté se provede kvalitní revize léze, izolují se přítomné vrstvy a vyříznou se sekvestry tkání. Dutina se promyje antiseptickým roztokem a pomocí základního řezu nebo protiotvoru se zavede drenáž.

Chirurg provede otevření a drenáž flegmóny. Drény se odstraní následující den, pokud nejsou přítomny žádné patologické výtoky. Stehy se odstraní 5.–6. den.

• Řez pro otevření flegmonu ruky se provádí různými metodami v závislosti na lokalizaci problému:
  • v případě komisurální flegmony se provede řez přes místo zánětu od interdigitálního záhybu k okraji báze hlav metakarpálních kostí; pokud je mezi metakarpálními kostmi a zadní stranou zápěstí přítomen hnisavý výtok, provede se řez symetricky s drenáží;
  • V případě hluboké flegmóny střední části dlaně se provede podélný středový řez na hranici vnitřního okraje thenaru; pomocí drážkované sondy se preparuje palmární aponeuróza a odstraní se hnisavý obsah; pokud se hnis rozšířil do hypothenaru, provede se další řez s drenáží;
  • V případě hluboké flegmóny hřbetu karpálu se provede podélný řez ve střední čáře na dorzální straně.
• Otevření flegmony chodidla z dorzální strany se provádí dvěma nebo třemi podélnými řezy rovnoběžnými s extenzorovými šlachami. Preparuje se kůže a podkožní tkáň, povrchová a hluboká dorzální fascie. Pokud je flegmona lokalizována v oblasti chodidla, provádí se otevření pomocí dvou typických Delormových řezů. Vnější a vnitřní řez probíhají po stranách nejhustší části plantární aponeurózy. Linie jsou značeny následovně: jedna z nich vede tři prsty od zadního okraje paty. Její střed se spojuje s třetím interdigitálním prostorem (druhá linie). Třetí linie je spojnicí středu mediální poloviny příčné patní linie s prvním interdigitálním prostorem. Tento typ otevření subaponeurotické flegmony chodidla se nazývá Voino-Yasenetsky: Řezy v měkkých tkáních tímto způsobem nevedou k poškození plantární aponeurózy a krátkého digitálního flexoru. [ 2 ]
• Otevření flegmony krku závisí na lokalizaci procesu. V případě hluboké paraezofageální flegmony se provede řez podél mediálního okraje sternocleidomastoideálního svalu. S orientací k laterální stěně trachey se provede hlubší revize s posunem cévního shluku směrem ven. Provede se také otevření vaginální flegmony s oddělením srůstu a fascie směrem ven od jícnové trubice pod sternocleidomastoideálním svalem. Při otevření flegmony laterálního krčního trojúhelníku se provede řez podél linie dva centimetry nad obrysem klíční kosti. Platysma se preparuje a odhalí se bukální buněčný prostor. V případě potřeby se provede hlubší revize s oddělením třetí fascie krku. [ 3 ]
• Submandibulární flegmona se otevírá incizí kůže a platysmatu podél linie rovnoběžné s horizontální větví dolní čelisti. Po odkrytí submandibulární žlázy se v případě potřeby provede hlubší revize až k okraji dolní čelisti. [ 4 ]
• Otevření flegmony stehna v mediálním lůžku se provádí podélnými řezy v oblasti anteromediální plochy stehenní kosti. Povrchové tkáně se prořezávají vrstvu po vrstvě dva až tři centimetry mediálně od místa femorální tepny. Po otevření široké fascie se izoluje střední okraj dlouhého adduktoru a přístup k flegmoně se otevře přes intermuskulární prostory. Otevření flegmony zadního lůžka se provádí podélným řezem podél laterálního okraje bicepsu nebo podél semitendinosus. Otevře se široká fascie stehna a otevře se přístup k hnisavému ložisku. [ 5 ]
• Otevření perineální flegmóny zahrnuje provedení řezu v kůži perineu až k hlubokým fasciálním svalovým pochvám. Chirurg určí stupeň vzájemného srůstu fasciálních struktur. Pokud nedochází k nekrotizujícímu procesu, fasciální vrstvy se digitální revizí odloupnou od přilehlých tkání, čímž se zpřístupní flegmóna. Otevření flegmóny penisu a pubické oblasti se provádí podobným způsobem. [ 6 ]
• Otevření flegmony předloktí v lůžku flexoru se provádí podélným řezem s orientací směrem k projekci radiálních a ulnárních cév. Kůže, PC a vlastní fascie předloktí se preparují a preparuje se povrchový digitální flexor. Pokud je flegmona umístěna hlouběji, preparuje se také hluboký list fascie předloktí, prvky hlubokého digitálního flexoru se oddálí a odhalí se Pirogovův buněčný prostor. Podle Vojno-Jaseněckého se pro přístup do Pirogovova prostoru používají radiální a ulnární řezy.
• Pirogovova metoda incize axilárního flegmonu se provádí s paží abdukovanou nahoru a laterálně. Končetina se položí na samostatný povrch. Apikální flegmona se incizuje řezem rovnoběžně s a pod klíční linií. Kůže, PC a vlastní fascie se preparují, svazky velkého prsního svalu se oddělí a hluboká fascie se otevře. Tkáň se oddělí stejným způsobem a flegmona se otevře. Někdy je nutné přerušit nebo podříznout velký a malý prsní sval. Pokud je v axilárním jádru zjištěn hnis, provedou se další řezy. [ 7 ]

Kontraindikace k postupu

Pro urgentní operaci k otevření flegmóny neexistují žádné kontraindikace. Zákrok se provádí urgentně, do hodiny od stanovení diagnózy.

Důsledky po postupu

Pokud je flegmona otevřena včas, nedochází k žádným negativním důsledkům: úplné zhojení je pozorováno během několika týdnů. Ve vzácných případech se po otevření, pokud je léze lokalizována v oblasti obličeje, může vyskytnout lymfangitida, regionální lymfadenitida, tromboflebitida, sepse, meningitida a encefalitida. Tyto problémy jsou obvykle spojeny s počátečním pokročilým stavem flegmony. V takových případech je však nutné, aby pacient absolvoval kúru antibiotik, antihistaminik a vitamínů, a také detoxikační léčbu.

• Proč se po otevření flegmony zvyšuje teplota? Během prvních tří dnů po zákroku může mít pacient mírně subfebrilní teplotu. Tento stav je považován za normální a neměl by způsobovat obavy. Pokud však teplota přetrvává déle než tři dny nebo náhle „vyskočí“ na vysoké hodnoty (nad 38 °C), naznačuje to recidivu zánětu a vyžaduje to neodkladnou chirurgickou pomoc.
• Pokud jsou po otevření flegmony krevní destičky zvýšené, není třeba panikařit: k tomu dochází během zánětlivých procesů způsobených infekcí, stejně jako během úrazů a operací. Na pozadí vymizení zánětlivých příznaků, současně se zlepšením dalších klinických a laboratorních ukazatelů, hladina krevních destiček vždy klesá.

Komplikace po postupu

V první řadě bych rád poukázal na možné komplikace, pokud pacient nechce podstoupit pitvu flegmony, nebo vůbec nevyhledá lékařskou pomoc.

• Pokud se včas nevyhledá léčba otevření flegmony, může to vést k dalšímu šíření chorobného procesu, a to i do velkých cév, což může způsobit poškození a krvácení.
• Pokud se pitva zpozdí, může proces postihnout nervové kmeny (neuritida) a kostní aparát (osteomyelitida).
• Flegmon se může snadno šířit do sousedních tkání a hnisavý proces se může šířit po celém těle. Jedná se o velmi nebezpečnou komplikaci, která vyžaduje neodkladný lékařský zásah.

Aby se těmto problémům předešlo, je důležité se při prvních příznacích vývoje flegmony poradit s lékařem. Mimochodem, v raných stádiích vývoje – konkrétně ve fázi serózní flegmony – lze zánětlivý proces vyléčit bez otevření pomocí konzervativní terapie.

Operace otevření flegmony samotná zřídka vede ke komplikacím, ale přesto se vyskytují u přibližně 3-4 % pacientů:

• relaps zánětlivého procesu;
• krvácení nebo hematom;
• zhutnění v oblasti otevření flegmonu, tvorba hrubé jizvy.

Takové komplikace nejsou kritické a řeší se pomocí dalších léčebných opatření. Pokud se tedy zánětlivý proces znovu rozvine, provede se znovu pitva, tkáně se dodatečně vyčistí a ošetří a předepíše se antibiotická terapie. Hematomy se často samy vyřeší, někdy je možné spojit fyzioterapeutické postupy a metody zevní terapie. Pokud je operovaná oblast zhutněna, předepíší se léky, které zlepšují mikrocirkulaci.

Péče o proceduru

V závislosti na velikosti a umístění flegmony může doba rekonvalescence trvat několik dní až dva týdny. Po otevření flegmony ošetřující lékař zpravidla předepíše pacientovi léčebnou kúru, která urychlí hojení a předejde komplikacím. Taková léčba obvykle zahrnuje:

• analgetika, antipyretika;
• antibiotika;
• imunostimulanty.

Péče o místo otevření flegmonu se skládá z následujících fází:

• dodržování hygieny těla a operované oblasti;
• pravidelné obvazy;
• dodržování všech lékařských předpisů pacientem a sledování hojení lékařem.

Jak se flegmon po otevření hojí, závisí na několika faktorech najednou:

• od velikosti patologického ložiska, jeho hloubky a stupně zanedbání;
• z lokalizace flegmóny (rána se hojí rychleji v oblastech s lepším prokrvením a tenčí kůží);
• od celkového zdravotního stavu a věku pacienta (u mladých lidí, kteří netrpí chronickými onemocněními a cukrovkou, dochází k rychlejšímu hojení).

V průměru dochází k úplnému zhojení operovaných tkání po otevření flegmonu během 2-3 týdnů.