Osteochondróza krční a hrudní páteře

Cervikální vertebrogenní patologie téměř vždy začíná bolestí nebo nepohodlím v oblasti krku.

Bolest v krční oblasti (v klidu nebo při zátěži) se zesiluje po odpočinku, na začátku pohybu nebo při běžné každodenní zátěži (při náhlých pohybech).

Intenzita bolesti může být tří stupňů:

• I - bolest se vyskytuje pouze při maximálním objemu a síle pohybů v páteři;
• II - bolest se zmírňuje pouze v určité poloze páteře;
• III - neustálá bolest.

Stav je charakterizován ztuhlostí krční páteře, vynucenou polohou hlavy a bolestí v oblastech neuroosteofibrózy (pokud je proces dlouhodobý).

Popsaný komplex cervikálních symptomů se týká vertebrálních syndromů. Cerebrální, spinální, pektorální a brachiální syndromy jsou definovány jako extravertebrální syndromy. Mohou být kompresní, reflexní nebo myoadaptivní (posturální a vikární).

Kompresní syndromy se dělí na:

• na radikulární (radikulopatii);
• spinální (myelopatie);
• neurovaskulární.

Reflexní syndromy se dále klasifikují jako:

• svalově-tonický;
• neurodystrofická (neurosteofibróza);
• neurovaskulární.

Myoadaptivní vikární syndromy vznikají při přetížení relativně zdravých svalů, kdy přebírají nedostatečnou funkci postižených. V klinice cervikální extravertebrální patologie jsou častější reflexní syndromy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Periartritida ramenního kloubu

Kromě bolesti způsobuje podráždění vegetativních formací rozvoj komplexních neurodystrofických poruch. Dystrofické změny a reaktivní zánět vyskytující se v kloubním pouzdře vedou k bolesti vyzařující do krku a ramene. Pokusy o rotaci a abdukci paže jsou obvykle bolestivé, zatímco kyvadlové pohyby paže tam a zpět zůstávají volné. Bolest je specifická při pokusu o abdukci paže za záda. Pacient paži šetří, což dále zhoršuje rozvoj jizevnaté degenerace periartikulárních tkání. Vyskytuje se syndrom „zmrzlé paže“. V některých případech se po ústupu bolesti určí ankylóza ramenního kloubu v témže či onom stupni - rameno a lopatka tvoří při pasivních pohybech jeden komplex, takže zvednutí paže nad horizontální úroveň je někdy nemožné. To vše je doprovázeno rozvojem atrofie svalů obklopujících kloub a po následném dopadu se v kloubním pouzdře na téže ruce objevuje zvýšení šlachovo-periostálních reflexů.

[ 5 ]

Syndrom ramene a ruky nebo Stein-Brokerův syndrom

Hlavní podmínkou pro výskyt syndromu rameno-ruka je postižení cervikálních sympatických formací, zejména sympatického kmene.

Specifičnost syndromu je určena kombinací několika faktorů vedoucích k poškození ruky a ramene. Mezi hlavní patří:

• faktory způsobující (patologická ložiska obratlů);
• implementační faktory (lokální poškození, které způsobuje neurodystrofické a neurovaskulární změny v oblasti ramene a ruky, v jejich sympatických periartikulárních plexech);
• přispívající faktory (obecné cerebrální, obecné vegetativní, které vedou k realizaci specifických reflexních procesů).

Důležité jsou proběhlá viscerální onemocnění, předpřipravenost centrálních vegetativních mechanismů v důsledku traumatu, otřesu mozku, zhmoždění mozku atd.

Pokud vezmeme v úvahu povahu procesu ramene a ruky odděleně, je třeba poznamenat, že v oblasti ramene má proces převážně neurodystrofickou povahu a v oblasti ruky neurovaskulární charakter.

Klinický obraz se skládá z bolesti kloubů a svalů postižené paže, hyperestézie a zvýšené teploty kůže, otoku a cyanózy ruky. Později dochází k atrofii kůže a podkožní tkáně, pohyby ruky jsou omezené s tvorbou flekčních kontraktur. Nakonec, ve třetím stádiu, je zjištěna svalová atrofie a difúzní osteoporóza kostí paže (Sudeckova kostní dystrofie).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syndrom předního skalénového svalu

Je známo, že tento sval, vycházející z předních tuberkul příčných výběžků III-IV krčních obratlů, je připevněn k horní ploše 1. žebra. Laterálně je k tomuto žebru připevněn mediální šupinatý sval, který má podobný směr vláken. Mezi těmito svaly, nad 1. žebrem, zůstává trojúhelníková mezera, kterou prochází brachiální plexus a podklíčková tepna. Uvedené anatomické vztahy určují možnost komprese cévně-nervového svazku v případě křeče šupinatého svalu, jehož příčinou může být podráždění kořenů C5-7, které jej inervují, _{asympatických} vláken. Obvykle je kompresi vystaven pouze dolní svazek brachiálního plexu (tvořený kořeny C3 a Th1).

Pacient si stěžuje na pocit bolesti a tíhy v paži. Bolest může být mírná a bolestivá, ale může být i ostrá. Bolest se zesiluje v noci, zejména při hlubokém nádechu, při naklonění hlavy na zdravou stranu, někdy se šíří do ramenního pletence, axilární oblasti a hrudníku (proto v některých případech existuje podezření na poškození koronárních cév). Bolest se zesiluje i při abdukci paže. Pacienti zaznamenávají pocit brnění a necitlivosti v paži, nejčastěji podél ulnárního okraje ruky a předloktí. Při vyšetření se odhalí otok supraklavikulární jamky, bolestivost předního šupinatého svalu, místo jeho úponu k 1. žebru (Wartenbergův test). Sval pod prsty je na dotek zhutněný, zvětšený. Může se objevit i slabost ruky. Nejedná se však o pravou parézu, protože s vymizením cévních poruch a bolesti mizí i slabost.

Při natočení hlavy na zdravou stranu se může změnit krevní náplň palpované radiální tepny. Pokud se bolest zvyšuje při otočení hlavy na bolestivou stranu, je pravděpodobnější komprese kořene.

[ 10 ], [ 11 ]

Epikondylitida (epikondylóza) loketního kloubu

Poškození periostálně-vazových struktur této snadno zranitelné oblasti (místo úponu řady svalů předloktí) se projevuje charakteristickou triádou symptomů: bolest při palpaci epikondylu, snížená síla v ruce a zvýšená bolest při pronaci, supinaci a dorzální flexi ruky.

Charakteristická svalová slabost se odhalí pomocí následujících testů:

• Thompsonův příznak: při pokusu udržet zaťatou pěst v dorzálně flexované poloze ruka rychle klesá;
• Welchův příznak: současné prodloužení a supinace předloktí - zaostává na postižené straně;
• Dynamometrie na postižené straně odhaluje slabost ruky;
• Když si dám ruku za spodní část zad, bolest se zesiluje.

Epikondylitida (epikondylóza) v cervikální patologii je tedy součástí široké škály neurodystrofických jevů v místech úponu vláknitých tkání k kostním výběžkům. Tyto jevy vznikají pod vlivem postižené páteře nebo jiných lézí blízkých tkání. Vznik jednoho nebo druhého patologického syndromu je způsoben stavem pozadí periferie, kde byl substrát připraven.

[ 12 ], [ 13 ]

Kardialgický syndrom

Patologie krčních obratlových struktur ovlivňuje i srdeční onemocnění. Horní, střední a dolní srdeční nervy, které přijímají impulsy z krčních sympatických uzlin, se podílejí na inervaci srdce. Při krční patologii se tedy může objevit kardialgický syndrom, který je třeba odlišit od anginy pectoris nebo infarktu myokardu. U příčiny tohoto bolesti stojí dva hlavní mechanismy:

• jde o podráždění sinuvertebrálního nervu, postgangliové větve sympatického řetězce, která pak zahrnuje hvězdicový ganglion, jenž zajišťuje sympatickou inervaci srdce;
• bolest ve svalech přední plochy hrudní stěny, inervovaných kořeny C5-7.

Kardialgické bolesti nejsou o moc horší než léčba léky, a zejména se nezmírňují užíváním nitroglycerinu a validolu. Absence změn v opakovaných EKG, které neodhalují žádnou dynamiku ani na vrcholu bolesti, potvrzuje diagnózu syndromu nekoronární bolesti.

[ 14 ]

Syndrom vertebrální tepny

Zvláštností struktury krční páteře je přítomnost otvorů v příčných výběžcích obratlů C2 _-C6. Tyto otvory tvoří kanál, kterým prochází hlavní větev podklíčkové tepny - vertebrální tepna se stejnojmenným nervem.

Vertebrální tepna dává vzniknout větvím, které se podílejí na tvorbě sinuvertebrálního nervu Luschka, který inervuje kapsulárně-vazový aparát krčních páteřních kloubů, periost obratlů a meziobratlové ploténky.

V závislosti na tom, zda křeč tepny dochází v důsledku podráždění eferentních vláken míšního nervu (plexu) nebo v důsledku reflexní reakce na podráždění aferentních struktur, může se klinická nestabilita vertebrální tepny projevit ve 2 formách:

• ve formě kompresně-iritačního syndromu vertebrální tepny;
• ve formě reflexního angiospastického syndromu.

Kompresně-iritativní forma syndromu vzniká v důsledku mechanické komprese vertebrální tepny. V důsledku toho dochází k podráždění jejích eferentních sympatických formací s narušením vertebrobasilárního průtoku krve a ischemií mozkových struktur.

Tepna může být stlačena na různých úrovních:

• před vstupem do kanálu příčných výběžků; nejčastější příčinou komprese je křečovitý šupinatý sval;
• v kanálu příčných výběžků; v tomto případě k tomu dochází při zvětšení, deformaci hákovitých výběžků, směřujících laterálně a vyvíjejících kompresi na mediální stěnu tepny; při subluxacích podle Kovacse, kdy přední horní úhel horního kloubního výběžku obratle, který sklouzl dopředu, vyvíjí tlak na zadní stěnu tepny; podobný účinek na tepnu mají kloubní výběžky v přítomnosti jejich předních výrůstků v důsledku spondyloartrózy a periartritidy;
• v místě výstupu z kanálu příčných výběžků; ke kompresi tepny dochází při anomáliích horních krčních obratlů; možná komprese tepny k kloubu C1-C2 spastickým dolním šikmým svalem hlavy.

POZOR! Toto je jediná oblast v „kanálu“ vertebrální tepny, kde není zezadu kryta kloubními výběžky a kde je palpována („bod vertebrální tepny“).

Reflexní angiospastický syndrom vertebrální tepny vzniká v důsledku společné inervace samotné tepny, meziobratlových plotének a meziobratlových kloubů. Během dystrofických procesů v ploténce dochází k podráždění sympatických a dalších receptorových formací, tok patologických impulsů dosahuje sympatické sítě vertebrální tepny. V reakci na podráždění těchto eferentních sympatických formací reaguje vertebrální tepna křečí.

Klinické projevy syndromu vertebrální tepny zahrnují:

• paroxysmální bolesti hlavy;
• ozařování bolesti hlavy: začíná v cervikálně-okcipitální oblasti a šíří se do čela, očí, spánků, uší;
• bolest pokrývá polovinu hlavy;
• jasná souvislost mezi bolestmi hlavy a pohyby hlavy, prodlouženou prací spojenou s napětím v krčních svalech a nepohodlnou polohou hlavy během spánku;
• při pohybu hlavy (naklánění, otáčení) se často objevuje bolest, je slyšet „křupavý“ zvuk, pozorují se kochleovestibulární poruchy: systémové závratě, hluk, zvonění v uších, ztráta sluchu, zejména ve vrcholu bolesti, mlha před očima, mihotání „mušek“ (poruchy zraku);
• vysoký krevní tlak („cervikální hypertenze“).

Přestože jsou klinické projevy obou forem syndromu podobné, reflexní angiospastický syndrom má stále své vlastní charakteristické rysy. Je charakterizován:

• bilaterality a difúznosti cerebrálních vegetativně-cévních poruch;
• převaha vegetativních projevů nad fokálními;
• relativně menší souvislost útoků s otočením hlavy;
• Kompresně-iritativní syndrom je častější u patologií dolní krční páteře a je kombinován s brachiálními a pektorálními syndromy, reflexní - s poškozením horní a střední krční úrovně.

Jedno z hlavních míst v klinice Barreho syndromu zaujímají obecné neurotické příznaky: slabost, malátnost, podrážděnost, poruchy spánku, neustálý pocit tíhy v hlavě, zhoršení paměti.

Na rozdíl od syndromu předního cervikálního sympatiku, charakterizovaného Hornerovým komplexem, je syndrom zadního cervikálního sympatiku stejně chudý na objektivní příznaky, jako bohatý na subjektivní.

Radikulární syndrom

Komprese kořenů páteře v krční páteři je ve srovnání s reflexními syndromy relativně vzácná. To je vysvětleno následujícími okolnostmi:

• silné vazy unkovertebrálních „kloubů“ dobře chrání kořen před možnou kompresí foraminální diskovou herniací;
• Velikost meziobratlového otvoru je poměrně malá a pravděpodobnost, že do něj spadne kýla, je nejnižší.

Komprese kořenové nebo radikulární tepny se provádí různými strukturami:

• přední část meziobratlového otvoru se zužuje v důsledku výhřezu ploténky nebo kostěno-chrupavčitých výrůstků při unkovertebrální artróze;
• zadní část otvoru se zužuje u spondyloartózy a cervikospondyloperiartózy;
• s osteochondrózou se vertikální velikost meziobratlového otvoru zmenšuje.

Radikulární syndrom se může také objevit při podráždění stěny radikulární tepny s jejím křečím, což vede k ischemii kořene.

Komprese každého kořene je spojena s určitými motorickými, senzorickými a reflexními poruchami:

• Kořen C1 (kraniovertebrální motorický segment obratle) leží v drážce vertebrální tepny. Klinicky se projevuje bolestí a zhoršenou citlivostí v temenní oblasti.
• Kořen C2 (mišální motorický segment C1-2 mimo disk). Při poškození se objevuje bolest v parietookcipitální oblasti. Možná hypotrofie hyoidních svalů. Doprovázeno zhoršenou citlivostí v parietookcipitální oblasti.
• Kořen C ₃ (ploténka, kloub a meziobratlový otvor C ₂ _ ₃ ). Klinický obraz je charakterizován bolestí v odpovídající polovině krku a pocitem otoku jazyka na této straně, obtížemi s používáním jazyka. Paréza a hypotrofie jazylkových svalů. Poruchy jsou způsobeny anastomózami kořene s hypoglosálním nervem.
• Kořen C4 ₍ ploténka, kloub a meziobratlový otvor C3_4 ₎. Bolest v oblasti ramenního pletence, klíční kosti. Slabost, snížený tonus a hypertrofie svalů splenius, trapéz, levator scapulae a longissimus capitis a cervicalis. Vzhledem k přítomnosti bráničních _nervových vláken v kořeni je možná respirační dysfunkce a také bolest v oblasti srdce nebo jater.
• Kořen C5 ₍ ploténka, kloub a meziobratlový otvor C4_5 ₎. Bolest vyzařuje z krku do ramenního pletence a zevního povrchu ramene. Slabost a hypotrofie deltového svalu. Zhoršená citlivost podél _zevního povrchu ramene.
• Kořen C ₆ (ploténka, kloub a meziobratlový otvor C ₅ _ ₆ ). Bolest se šíří od krku k lopatce, pletenci ramennímu a palci, doprovázená parestézií distální zóny dermatomu. Slabost a hypotrofie bicepsu. Snížený nebo chybějící reflex ze specifikovaného svalu.
• Kořen C7 ₍ ploténka, kloub a meziobratlový otvor C6_7 _{). Bolest vyzařuje z krku podlopatku} podél zevní zadní plochy ramene a dorzální plochy předloktí k II. a III. prstu, v distální části této zóny je možná parestézie. Slabost a hypotrofie tricepsového svalu, snížení nebo vymizení reflexu z něj. Zhoršená citlivost kůže podél zevní plochy předloktí k ruce k dorzální ploše II.-III. prstů.
• Kořen C8 ₍ ploténka, kloub a meziobratlový otvor C7 - _Thj ). Bolest vyzařuje z krku k ulnárnímu okraji předloktí a do malíčku, parestézie v distálních částech této zóny. Možná částečná hypotrofie a snížený reflex z trojhlavého svalu a svalů eminence malíčku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]