Osteoartróza, arteriální hypertenze a obezita: problém komorbidity

Pojem komorbidity, současného poškození dvou nebo více orgánů a tělesných systémů, je v literatuře posledních let široce rozebírán. Komorbidita se může projevovat jako syntropie, poškození orgánů pod vlivem společných patogenetických faktorů, nebo interference, výskyt jednoho onemocnění pod vlivem jiného. Navzdory velkému množství různých definic komorbidity význam tohoto pojmu nejlépe odráží následující: onemocněními nebo poruchami, které jsou komorbidní ke konkrétnímu onemocnění, se rozumí ty poruchy, které se s tímto onemocněním vyskytují nejčastěji a mají s ním nějaké společné etiologické nebo patogenetické mechanismy.

V poslední době pozornost vědců upoutal problém kombinace různých onemocnění kloubů u pacientů s metabolickými a kardiovaskulárními poruchami. U pacientů s osteoartrózou (OA) v kombinaci s metabolickým syndromem (RS) byly zjištěny významné poruchy metabolismu lipidů a zvýšená aktivita oxidačního stresu, které přispívají k degradaci struktur pojivové tkáně těla. Pacienti s osteoartrózou mají zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních patologií, které se zvyšuje během léčby nesteroidními protizánětlivými léky za přítomnosti dalších faktorů - změn souvisejících s věkem, obezity a arteriální hypertenze (AH). Například podle I. O. Romanovové byla u 62 % pacientů s osteoartrózou zjištěna AH a zvýšená hladina C-reaktivního proteinu v krvi, jejíž stupeň závisí na rizikových faktorech pro rozvoj kardiovaskulárních poruch, syndromu bolesti a stadiu onemocnění. Také u pacientů trpících osteoartritidou bylo zjištěno poškození endotelu a narušení jeho funkcí - snížení antitrombogenní aktivity cévní stěny, zvýšení elasticity tepen, jejíž závažnost se zvyšuje s dobou trvání onemocnění.

Podle výsledků výzkumu amerických vědců je osteoartróza jedním z hlavních problémů systému zdravotní péče, a to především kvůli její souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními, která se stávají jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů. Dnes existuje mnoho důkazů o tom, že osteoartróza není jen onemocnění spojené s poruchami morfofunkčního stavu kloubů, ale metabolická porucha, při které se rozvíjejí metabolické poruchy, které přispívají ke vzniku a progresi systémového patologického procesu. Vývoj osteoartrózy je tedy spojen nejen s obezitou a arteriální hypertenzí, ale také s dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory - diabetes mellitus, inzulínovou rezistencí a dyslipidémií. Vědci z USA studovali prevalenci metabolického syndromu u pacientů s osteoartrózou v souvislosti s metabolickými poruchami a rozvojem systémového zánětu u 7 714 pacientů. Bylo zjištěno, že osteoartróza je spojena se zvýšením prevalence metabolického syndromu, zejména v mladém věku. Podle studie byla RS běžná u 59 % pacientů s osteoartrózou a 23 % pacientů bez osteoartrózy a zahrnovala: arteriální hypertenzi (75 % vs. 38 %), abdominální obezitu (63 % vs. 38 %), hyperglykémii (30 % vs. 13 %), zvýšené triglyceridy (47 % vs. 32 %) a nízké lipoproteiny s nízkou hustotou (44 % vs. 38 %). RS byla nejčastější u pacientů s osteoartrózou bez ohledu na pohlaví a rasu. Vztah mezi osteoartrózou a metabolickým syndromem byl zaznamenán u mladých pacientů a s věkem se snižoval. Vědci z Kalifornské univerzity provedli v letech 2002–2006 studii obezity a kardiovaskulárního rizika u pacientů s osteoartrózou. Bylo vyšetřeno 6 299 dospělých pacientů mladších 35 let. Osteoartritida byla zjištěna u 16,5 % žen a 11,5 % mužů, přičemž počet pacientů s věkem rostl a byl vyšší u žen. Přítomnost syndromu bolesti u osteoartrózy byla spojena se stupněm obezity, hypertenze s kouřením pacientů. U mužů nebyla zjištěna žádná souvislost mezi diabetes mellitus a osteoartrózou, u žen byla kombinace diabetu a osteoartrózy diagnostikována ve věku 35 až 54 let. Prevalence osteoartrózy a souvisejících patologií v populaci USA byla tedy významná.

Index tělesné hmotnosti (BMI) má velký význam při hodnocení klinického stavu pacientů s osteoartrózou v kombinaci s arteriální hypertenzí a obezitou. Je známo, že obezita převážně rozvíjí osteoartrózu kolenních kloubů, v menší míře kyčelních kloubů. Byl také zjištěn vztah mezi BMI, počtem postižených kloubů a radiografickou progresí osteoartrózy. Nadměrná tělesná hmotnost (BMI > 25) byla spojena se zvýšeným výskytem osteoartrózy kolenních kloubů, nikoli však kyčelních kloubů. Při BMI vyšším než 27,5 byla zaznamenána radiografická progrese pouze osteoartrózy kolenních kloubů. Důkazy o vlivu obezity na rozvoj koxartrózy jsou nejednoznačné: někteří autoři potvrzují možnou souvislost těchto patologií, jiní nikoli. Ve studii 298 pacientů s osteoartrózou kolenních a kyčelních kloubů byl vypočítán BMI, změřen obvod pasu a boků a studován vztah těchto ukazatelů k závažnosti osteoartrózy. Výsledkem bylo zjištění, že obezita byla pozorována u 61,5 % žen a 59 % mužů. U těchto pacientů byl u pacientů s vyšším BMI zřejmý nárůst prevalence kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus. Výsledky potvrzují důležitou roli obezity jako rizikového faktoru ve vývoji osteoartrózy. Metabolické poruchy lipidového metabolismu ovlivňují rozvoj doprovodných patologií a hrají významnou roli v progresi osteoartrózy kolenních kloubů.

Skupina brazilských vědců studovala komorbidity u pacientů s osteoartrózou. Bylo zjištěno, že prevalence osteoartrózy se zvyšuje s věkem. Bylo vyšetřeno devadesát jedna pacientů (průměrný věk 59,3 let, 91,4 % tvořily ženy). Metabolický syndrom byl diagnostikován u 54,9 % pacientů, hypertenze u 75,8 %, dyslipidémie u 52,6 % a obezita u 57,1 % pacientů. Deprese byla pozorována u 61,3 % pacientů s osteoartrózou. Deprese, metabolický syndrom nebo jeho jednotlivé složky ovlivňují intenzitu bolestivého syndromu a fyzický stav pacientů, což naznačuje potřebu studia a léčby komorbidit u pacientů s osteoartrózou.

Švédští vědci provedli studii vztahu mezi hladinou C-reaktivního proteinu, metabolickým syndromem a výskytem osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů: zvýšený výskyt osteoartrózy kolenních kloubů u pacientů s roztroušenou sklerózou byl ve většině případů způsoben zvýšeným BMI a hladina C-reaktivního proteinu v krvi nebyla spojena s rozvojem osteoartrózy.

Norští vědci studovali skupinu 1854 pacientů s kombinovanou patologií - obezitou a osteoartrózou. Věk pacientů se pohyboval od 24 do 76 let, obezita byla definována BMI nad 30,0. V důsledku toho bylo vysoké BMI významně spojeno s gonartrózou, nikoli s koxartrózou.

Ve vědeckých studiích italských vědců byly zjišťovány klinické projevy souběžných onemocnění u osteoartrózy. Celkem bylo vyšetřeno 25 589 pacientů, z nichž 69 % tvořily ženy a 31 % muži. Nejčastějšími souběžnými patologií u osteoartrózy byly hypertenze (53 %), obezita (22 %), osteoporóza (21 %), diabetes mellitus 2. typu (15 %) a chronická obstrukční plicní nemoc (13 %). Bolestivý syndrom u osteoartrózy byl výraznější u žen než u mužů. Výsledky této studie tedy zdůrazňují vysokou frekvenci souběžných onemocnění a také roli různých faktorů ve vývoji bolestivého syndromu u osteoartrózy.

Ve studiích domácích vědců je problém diagnostiky a léčby osteoartrózy v kombinaci s dalšími patologií zvažován a rozvíjen specialisty terapeutického i ortopedického profilu. Podle V. A. Filippenka a kol. je osteoartróza doprovázena nerovnováhou v syntéze cytokinů a dalšími imunologickými poruchami, které jsou základem vzniku chronického zánětlivého procesu v kloubech. Podle našich studií mají pacienti s osteoartrózou poruchy hemostázového systému, které se projevují zvýšením koncentrace fibrinogenu, rozpustných komplexů fibrin-monomer a zvýšením fibrinolytické aktivity v krevní plazmě. Při vyšetření pacientů s osteoartrózou s obezitou a hypertenzí bylo kromě zvýšení koncentrace cholesterolu a beta-lipoproteinů v krvi pozorováno i zvýšení hladiny biochemických ukazatelů stavu pojivové tkáně (glykoproteiny, chondroitin sulfáty), což naznačuje vysokou aktivitu systémového zánětlivého procesu v těle, umocněnou souběžnými onemocněními.

Podle IE Korošiny byla MS stanovena u 82,3 % vyšetřených pacientů s osteoartrózou. U pacientů s metabolickým syndromem se u osteoartrózy často rozvíjelo poškození kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, ledvin a štítné žlázy a také se u nich rozvinul diabetes mellitus, obezita a související onemocnění. Metabolické poruchy u osteoartrózy tedy mohou naznačovat jejich účast na rozvoji a progresi onemocnění.

Na základě výsledků studií IV Soldatenka a kol. byly stanoveny klinické projevy, variabilita srdeční frekvence a účinnost kontroly hypertenze komorbidní s osteoartrózou v závislosti na typech ortostatických reakcí a denních profilech krevního tlaku. Hypertenze v kombinaci s osteoartrózou neovlivnila počáteční ukazatele variability srdeční frekvence, ale zároveň zhoršila reakce na ortostázu. Mezi studovaným souborem klinických příznaků a ukazatelů variability srdeční frekvence byly statisticky významnými kritérii pro účinnost kontroly krevního tlaku u pacientů s hypertenzí komorbidní s osteoartrózou věk pacientů a poměr sympatovagální rovnováhy.

Podle L. M. Pasiishviliho byla u pacientů s hypertenzí zjištěna hypokalcemie a hyperkalciurie, které se významně zvyšují s přidáním osteoartrózy. Zjištěné změny lze považovat za jeden z mechanismů rozvoje a progrese těchto patologií. Tyto změny jsou nepříznivým faktorem kombinovaného průběhu hypertenze a osteoartrózy a mohou vést ke vzniku osteoporózy, která je základem substituční terapie.

Podle výsledků výzkumu zahraničních i domácích vědců je tedy problém kombinace osteoartrózy s metabolickým syndromem a arteriální hypertenzí důležitý a relevantní ve světové medicíně. Podle literárních údajů je osteoartróza patologií, která je často kombinována s různými onemocněními a syndromy. Vedoucí roli ve vývoji a progresi osteoartrózy u pacientů středního a staršího věku hrají takové složky metabolického syndromu, jako je arteriální hypertenze a obezita.

Prof. IG Berezňakov, IV Korž. Osteoartritida, arteriální hypertenze a obezita: problém komorbidity // International Medical Journal - č. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]