Opioidy: závislost, příznaky a léčba

Užívání opioidů k lékařským účelům bez dohledu zdravotnických pracovníků a jakékoli užívání z nelékařských indikací může vést k závažným následkům s rozvojem závislosti. Ta se vyznačuje extrémně silnou touhou pokračovat v užívání opioidů, rozvojem tolerance, kdy je k dosažení počátečního účinku nutné zvýšení dávky, a fyzickou závislostí, jejíž závažnost se zvyšuje se zvyšujícím se dávkováním a dobou užívání.

Závislost na opioidech rapidně roste. Heroin je nejčastěji užívanou látkou, zatímco užívání opia je vzácné. Závislost na opioidních analgetikách na předpis, jako je morfin a oxykodon, roste, přičemž se zvyšuje i podíl lidí, kteří je užívají pro legitimní lékařské účely. Mnoho lidí navíc zjišťuje, že užívání opioidů jim umožňuje vyrovnat se s tím, co považují za nesnesitelný životní stres.

Fyzická závislost nevyhnutelně vede k pokračujícímu užívání stejného opioidu nebo příbuzné drogy, aby se zabránilo abstinenčním příznakům. Vysazení drogy nebo podání antagonisty způsobuje rozvoj charakteristického abstinenčního syndromu.

Terapeutická dávka užívaná pravidelně po dobu 2–3 dnů může vést k určité toleranci a závislosti a po vysazení léku se mohou u osoby objevit mírné abstinenční příznaky, které jsou sotva znatelné nebo podobné chřipce.

Pacienti s chronickou bolestí vyžadující dlouhodobé užívání by neměli být považováni za závislé, i když mohou mít určité problémy s tolerancí a fyzickou závislostí. Opioidy způsobují zkříženou toleranci, takže pacienti mohou nahradit jednu drogu jinou. Lidé, kteří si vyvinuli toleranci, mohou mít málo příznaků užívání drog, jsou schopni normálně fungovat v každodenním životě, ale mají přetrvávající problém se získáním drogy. Tolerance k různým účinkům těchto drog se často vyvíjí nerovnoměrně. Například uživatelé heroinu mohou být vysoce tolerantní k euforickým a letálním účinkům heroinu, ale stále mohou mít zúžené zornice a zácpu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky závislosti na opioidech

Akutní intoxikace (předávkování) je charakterizována euforií, návaly horka, svěděním (zejména u morfinu), miózou, ospalostí, sníženou frekvencí a hloubkou dýchání, hypotenzí, bradykardií a sníženou tělesnou teplotou.

Fyzickou závislost lze podezřívat, pokud si pacient injekčně aplikuje opioidy 3krát nebo vícekrát denně, má čerstvé stopy po injekčním podání, abstinenční příznaky a známky nebo má v moči glukuronid morfinu (heroin se biotransformuje na morfin, konjuguje s glukuronidem a vylučuje se). Vzhledem k častému vdechování heroinu může dojít k perforaci nosní přepážky.

Abstinenční příznaky obvykle zahrnují příznaky a známky hyperaktivity CNS. Závažnost syndromu se zvyšuje se zvyšující se dávkou opioidů a délkou trvání závislosti. Abstinenční příznaky začínají 4 hodiny po podání drogy a u heroinu vrcholí po 72 hodinách. Úzkost spojená s touhou po droze je následována zvýšenou dechovou frekvencí v klidu (>16 dechů za minutu), obvykle doprovázenou zíváním, pocením, slzením a rinoreou. Mezi další příznaky patří mydriáza, piloerekce (husí kůže), třes, svalové záškuby, návaly horka a chladu, bolest svalů a anorexie. Abstinenční příznaky u pacientů užívajících methadon (který má delší poločas rozpadu) se rozvíjejí pomaleji a jsou méně závažné než abstinenční příznaky po heroinu, i když je pacienti mohou popisovat jako závažnější.

Komplikace závislosti na heroinu

Komplikace závislosti na heroinu souvisí s nehygienickým podáváním drogy, charakteristickými rysy drogy, předávkováním nebo chováním ve stavu drogové intoxikace. Hlavní komplikace se týkají plicního, kosterního a nervového systému; možná je hepatitida a imunologické změny.

Může se vyskytnout aspirační pneumonitida, pneumonie, plicní absces, septická plicní embolie a atelektáza. Pokud jsou opioidní analgetika injekčně aplikována ve formě tablet, může se vyvinout plicní fibróza způsobená talkovou granulomatózou. Chronická závislost na heroinu má za následek sníženou vitální kapacitu plic a mírné až středně těžké snížení difuzní kapacity. Tyto účinky se liší od plicního edému, který se může vyskytnout při injekčním podávání heroinu. Mnoho pacientů užívajících heroin kouří jednu nebo více krabiček cigaret denně, což je činí obzvláště náchylnými k různým plicním infekcím.

Může se vyskytnout virová hepatitida A, B, C. Kombinace virové hepatitidy a často značné konzumace alkoholu může hrát roli ve vysokém výskytu jaterní dysfunkce.

Nejčastější muskuloskeletální komplikací je osteomyelitida (zejména bederní páteře), pravděpodobně v důsledku hematogenního šíření organismů z nesterilních injekcí. Může se vyskytnout infekční spondylitida a sakrolitíza. Při myositis ossificans (injekce léku do loketních žil) je brachiální sval poškozen nesprávnou manipulací s jehlou a následně dochází k nahrazení svalových vazů kalcifikovanou hmotou (extraoseální metaplazie).

Hypergamaglobulinémie, a to jak IgG, tak IgM, je pozorována u přibližně 90 % závislých. Důvody nejsou jasné, ale pravděpodobně odrážejí opakovanou antigenní stimulaci infekcemi a každodenní parenterální podávání cizích látek. Hypergamaglobulinémie je snížena udržovací terapií methadonem. Pacienti užívající heroin a další intravenózní drogy mají extrémně vysoké riziko infekce HIV a AIDS. V komunitách, kde se sdílejí jehly a injekční stříkačky, je šíření AIDS alarmující.

Neurologické poruchy u pacientů užívajících heroin jsou obvykle neinfekčními komplikacemi kómatu a mozkové anoxie. Může být pozorována toxická amblyopie (pravděpodobně v důsledku nahrazení heroinu chininem při falšování), transverzální myelitida, různé mononeuropatie a polyneuropatie a Julian-Barréův syndrom. Mozkové komplikace zahrnují také komplikace sekundární k bakteriální endokarditidě (bakteriální meningitida, mykotické aneurysma, mozkový absces, subdurální a epidurální absces), virové hepatitidě nebo tetanu a akutní malárii způsobenou mozkovým falciparum. Některé neurologické komplikace mohou být spojeny s alergickými reakcemi na směs heroinu a příměsí.

V důsledku kontaminovaných jehel se mohou vyskytnout povrchové kožní abscesy, celulitida, lymfangitida, lymfadenitida a flebitida. Mnoho uživatelů heroinu začíná subkutánní injekční aplikací a k této cestě se může vrátit, když silné zjizvení znepřístupní žíly. Když závislí dosáhnou bodu zoufalství, mohou se na neobvyklých místech vyvinout kožní vředy. Kontaminované jehly a droga mohou způsobit bakteriální endokarditidu, hepatitidu a infekci HIV. Tyto komplikace doprovázejí časté injekční aplikace. S rostoucí účinností heroinu stále více lidí šňupe a kouří heroin, což může zmírnit problémy spojené s mikrobiální kontaminací.

Komplikace spojené s užíváním heroinu se často přenášejí na plod od matek užívajících heroin. Protože heroin a methadon snadno procházejí placentou, plod se rychle stává fyzicky závislým. Matky nakažené HIV nebo hepatitidou B mohou infekci přenést na plod. Těhotným ženám, u kterých je onemocnění diagnostikováno včas, by měla být nabídnuta udržovací terapie methadonem. Abstinence je pro plod nepochybně lepší, ale takové matky se často k užívání heroinu vracejí a odmítají prenatální péči. Pozdní vysazení heroinu nebo methadonu u těhotných žen může způsobit předčasný porod, takže těhotné ženy v pozdních stádiích těhotenství jsou lépe stabilizovány methadonem než riskovat abstinenční příznaky po opioidech. Matky na udržovací terapii methadonem mohou kojit své děti bez znatelných klinických problémů u kojence, protože koncentrace léku v mléce jsou minimální.

Kojenci narození matkám závislým na opioidech mohou pociťovat třes, hlasitý pláč, třes, záchvaty (vzácně) a tachypnoe.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba závislosti na opioidech

Akutní užití. Předávkování se obvykle léčí opioidním antagonistou naloxonem (0,4 až 2 mg intravenózně), protože nemá žádné respirační depresivní účinky. Rychle zvrátí bezvědomí vyvolané opioidy. Protože se někteří pacienti po probuzení z kómatu stávají agitovanými a agresivními, může být před použitím antagonistů nutné fyzické omezení. Všichni pacienti s předávkováním by měli být hospitalizováni a sledováni po dobu nejméně 24 hodin, protože naloxon má relativně krátké trvání účinku. Respirační deprese se může také znovu objevit během několika hodin, zejména u methadonu, což vyžaduje opakované podání methadonu v dávce vhodné pro toto období. Závažný plicní edém, který může vést k úmrtí v důsledku hypoxie, se obvykle naloxonem neléčí a jeho vztah k předávkování není jasný.

Chronické užívání. Klinická léčba závislých na heroinu je extrémně obtížná. Epidemie AIDS podnítila hnutí za snižování škod, tedy hledání vhodných způsobů, jak snížit škody způsobené drogami, aniž by se muselo přestat užívat drogy. Například poskytování čistých jehel a stříkaček k injekcím může snížit šíření HIV. Navzdory těmto důkazům o snižování škod federální financování ve Spojených státech neposkytuje jehly a stříkačky intravenózním uživatelům drog. Jiné strategie snižování škod, jako je snadný přístup k substitučním programům methadonu nebo buprenorfinu, alternativní strategie udržovací léčby a snížená omezení pro předepisování psychoaktivních látek, jsou v některých evropských zemích běžnější než ve Spojených státech, kde jsou tyto programy vnímány jako programy podporující užívání drog.

Lékař musí být plně obeznámen s federálními, státními a místními zákony. Léčbu komplikuje nutnost vyrovnat se se společenskými postoji k léčbě závislých pacientů (včetně postojů orgánů činných v trestním řízení, dalších lékařů a zdravotnických pracovníků). Ve většině případů by měl lékař pacienta odkázat do specializovaného léčebného centra, spíše než se ho pokoušet léčit sám.

Aby mohly být opioidní léky legálně používány k léčbě závislosti, musí být lékař přesvědčen o existenci fyzické závislosti na opioidech. Mnoho pacientů, kteří vyhledávají pomoc, však užívá heroin nízké kvality, který nemusí být fyzicky návykový. Závislost na heroinu nízké kvality (která se může objevit u lidí, kteří dlouhodobě užívají opioidní analgetika) lze léčit pomalým snižováním dávky, nahrazováním slabými opioidy (jako je propoxyfen) nebo užíváním benzodiazepinů (které nemají zkříženou toleranci s opioidy) ve snižujících se dávkách.

Abstinenční příznaky odezní samy od sebe a ačkoli jsou extrémně nepříjemné, neohrožují život. Mírné metabolické a fyzické abstinenční příznaky mohou přetrvávat až 6 měsíců. Zda takové prodloužené abstinenční příznaky přispívají k relapsu, není jasné. Vyhledávání drog obvykle začíná s prvními abstinenčními příznaky a nemocniční personál by si měl být tohoto chování vědom. Návštěvy by měly být omezené. Mnoho pacientů s abstinenčními příznaky má základní zdravotní problémy, které je třeba diagnostikovat a léčit.

Substituční léčba methadonem je u těžce závislých pacientů preferovanou metodou abstinenčních příznaků od opioidů kvůli dlouhému poločasu rozpadu methadonu a méně výrazné sedaci a euforii. Methadon se podává perorálně v minimálních množstvích (obvykle 15–40 mg jednou denně), což zabraňuje závažným abstinenčním příznakům, ale ne nutně všem. Vyšší dávky se podávají, pokud existují známky abstinenčních příznaků. Dávky 25 mg nebo více mohou způsobit bezvědomí, pokud si pacient nevyvinul toleranci. Jakmile je stanovena vhodná dávka, měla by být postupně snižována maximálně o 20 % denně. Pacienti se obvykle stávají podrážděnými a vyžadují další dávky. Abstinenční příznaky od methadonu jsou podobné abstinenčním příznakům od heroinu, ale nástup je pozvolnější a opožděný, 36–72 hodin po ukončení užívání. Akutní abstinenční příznaky obvykle odezní do 10 dnů, ale pacienti často uvádějí hluboké bolesti svalů. Slabost, nespavost a generalizovaná úzkost jsou běžné po dobu několika měsíců. Abstinenční příznaky u závislých na udržovací terapii methadonem mohou být obzvláště obtížné, protože dávka methadonu může dosáhnout až 100 mg/den. Obecně by detoxikace měla začít snížením dávky na 60 mg jednou denně po dobu několika týdnů, než se pokusíte o úplnou detoxikaci.

Centrální adrenergní lék klonidin dokáže zvrátit prakticky všechny příznaky opioidního abstinenčního syndromu. Pravděpodobně snižuje centrální adrenergní obrat sekundárně ke stimulaci centrálních receptorů (klonidin snižuje krevní tlak podobným mechanismem). Klonidin však může způsobit hypotenzi a ospalost a jeho vysazení může vést k úzkosti, nespavosti, podrážděnosti, tachykardii a bolestem hlavy. Klonidin může pomoci pacientům s abstinenčními příznaky po heroinu nebo methadonu před zahájením perorální léčby naltrexonem. Smíšený opioidní agonista-antagonista buprenorfin lze také úspěšně použít při abstinenčních příznacích.

Udržovací léčba závislosti na opioidech

Neexistuje shoda ohledně dlouhodobé léčby pacientů závislých na opioidech. Ve Spojených státech jsou tisíce pacientů závislých na opioidech v udržovacích programech methadonu, které jsou navrženy tak, aby kontrolovaly řešení problémů pacientů tím, že jim poskytují velké dávky perorálního methadonu, což jim umožňuje být sociálně produktivní. Methadon blokuje účinky injekčně podávaného heroinu a zmírňuje touhu po droze. U mnoha pacientů program funguje. Rozšířené užívání methadonu však vyvolalo sociální a politické nepokoje a mnoho lidí zpochybňuje užitečnost této léčby.

Buprenorfin, agonista-antagonista, je k dispozici pro udržovací léčbu pacientů závislých na opioidech a stává se preferovanou volbou oproti methadonu. Blokuje receptory, čímž odrazuje od nelegálního užívání heroinu nebo jiných opioidních analgetik. Buprenorfin mohou předepisovat speciálně vyškolení lékaři s certifikací federální vlády. Obvyklá dávka je 8 nebo 16 mg tableta jednou denně. Pro mnoho opioidních závislých je tato možnost vhodnější než methadonový program, protože eliminuje nutnost navštěvovat methadonovou udržovací kliniku.

Levomethadyl-acetát (LAAM) je dlouhodobě působící opioid, blízce příbuzný methadonu. U některých pacientů užívajících LAAM byly zjištěny abnormální QT intervaly. Jeho užívání proto není schváleno a pacientům, kteří jej užívají, je nejlepší přejít na udržovací terapii methadonem. LAAM se podává třikrát týdně, což snižuje náklady a potíže spojené s každodenními návštěvami klientů nebo užíváním léků doma. Dávka 100 mg třikrát týdně je srovnatelná s methadonem v dávce 80 mg jednou denně.

Naltrexon, perorálně biologicky dostupný opioidní antagonista, blokuje účinky heroinu. Má slabé agonistické vlastnosti a většina pacientů závislých na opioidech ho dobrovolně neužívá. Obvyklá dávka je 50 mg jednou denně nebo 350 mg/týden, rozdělená do 2 nebo 3 dávek.

Koncept terapeutické komunity, jehož průkopníky byly Daytop Village a Phoenix House, zahrnuje rezidenční léčbu bez drog v komunitních centrech, kde jsou uživatelé drog vzděláváni a přeorientováni, což jim umožňuje budovat si nový život. Rezidenční pobyty obvykle trvají 15 měsíců. Tyto komunity pomáhají některým pacientům, dokonce je transformují. Míra počátečního předčasného ukončení léčby je však velmi vysoká. Jak dobře tyto komunity fungují, kolik jich by mělo být otevřeno a kolik by je měla komunita dotovat, zůstává nejasné.