Chirurgický zákrok na zevních pohlavních orgánech a pochvě

Otevření abscesu velké žlázy vestibulu pochvy

Indikace: akutní zánětlivý proces.

Technika: od malých stydkých pysků se provede podélný řez směrem dovnitř, rovnoběžně s nimi, a následně se provede drenáž. V pooperačním období se denně promývá peroxidem vodíku až do úplného vyčištění, poté se zavede gázová turunda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Odstranění cysty velké žlázy vestibulu pochvy (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Indikace: recidivující absces bortolinové žlázy, píštělový trakt po otevření abscesu, cysta deformující vchod do pochvy.

Technika: nad nádorem se vně malých stydkých pysků provede oválný kožní řez dlouhý 5–6 cm. Cysta se oddělí od okolní tkáně ostrými a tupými metodami a odstraní. Lůžko cysty se sešije imerzními katgutovými stehy. Na kožní řez se aplikují nodulární hedvábné stehy.

Operace panenské blány

Indikace: úplné srůstání nebo silná ztuhlost, která brání pohlavnímu styku nebo menstruačnímu krvácení.

Pro operaci existuje několik možností:

1. Panenská blána se nařízne skalpelem v dolní vnější části, čímž se řez protáhne až k základně panenské blány. Okraje rány se natáhnou a cévy se podvážou. Na okraje řezu se aplikují samostatné stehy katgutu, natažené v podélném směru;
2. odstranění panenské blány (hymenektomie) - provede se křížový řez s odstraněním okrajů rány mezi rohy. Okraje odstraněné panenské blány se sešijí samostatnými katgutovými stehy;
3. Operace srůstu panenské blány s tvorbou hematokolpu (kolpostomie). V vyčnívající panenské bláně se provede křížový řez, jehož okraje se sešijí samostatnými katgutovými stehy, aby se zabránilo slepení odkrytých povrchů rány.

Operace pro prolaps a výhřez poševních stěn a abnormální polohu dělohy

Přední kolporafie (colporrhaphia anterior)

Indikace: prolaps přední poševní stěny, prolaps přední poševní stěny, cystokéla.

Technika: vaginální část děložního čípku se obnaží pomocí zrcadel. Přední pysk děložního čípku se uchopí kulatou nebo dvouhrotou pinzetou a spustí se dolů k poševnímu vchodu (nebo se přední poševní stěna vytáhne z genitální štěrbiny - v případě prolapsu). Řez se provede mezi čtyřmi Kocherovými svorkami - 2 cm pod zevním otvorem močové trubice, 2 cm nad zevním ústím děložního čípku a dvakrát - po stranách řezaného oválného laloku do hloubky podkladové řídké vrstvy buněčné tkáně. Sliznice se oddělí od podkladové fascie močového měchýře ostrými a tupými prostředky. Poté se zpevní lůžko močového měchýře - k propojení paravezikálních tkání s ponořením močového měchýře se použije kontinuální, přerušovaný nebo taškový katgutový steh. Okraje poševní sliznice se spojí kontinuálním katgutovým stehem v podélném směru.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kolpoperineoplastika.

Indikace: prolaps a výhřez zadní stěny pochvy, rektokéla.

Technika: pochva se odhalí pomocí zrcadel. Vyřízne se trojúhelníkový lalok sliznice zadní stěny pochvy. Báze se nachází podél zadní komisury na hranici poševní sliznice a kůže hráze, vrchol je podél středové čáry blíže k fornixu (velikost vyříznutého laloku závisí na výšce obnovovaného hráze a závažnosti prolapsu). Vstup do pochvy by měl umožňovat průchod 2 prstů. Po vyříznutí laloku sliznice začněte sešívat ránu od horního rohu a okraje sliznice spojte nepřetržitým stehem. Poté pokračujte v levatoroplastice. Použijte kulatou silnou jehlu, která se nejprve zavede pod pedikul levatoru na jedné straně, propíchne se a uchopí se zevnitř ven z pedikulu levatoru na druhé straně. Aplikujte 2–3 podobné stahovací stehy. Poté pokračujte ve spojování okrajů poševní rány nepřetržitým katgutovým stehem k okraji kůže. Poslední fází je sešití svalů a kůže hráze přerušovanými hedvábnými stehy.

Střední colporrhaphia (colporrhaphia mediana)

Indikace: úplný prolaps dělohy ve stáří, relaps vaginálního prolapsu po vaginální exstirpaci dělohy. Operace vylučuje možnost sexuální aktivity v budoucnu.

Technika: děložní hrdlo se uchopí kulatou pinzetou za oba rty, stáhne se dolů a vytáhne se pochva s dělohou. Poté se děložní hrdlo stáhne dolů a z přední stěny pochvy se vyřízne obdélníkový lalok s okraji - horní je 2 cm pod zevním otvorem močové trubice, dolní - v oblasti poševního klenby. Šířka laloku závisí na šířce pochvy, nahoře by měl být lalok poněkud širší. Podél zadní stěny pochvy se vyřízne lalok stejné velikosti a tvaru. Laloky se ostře oddělí. Poté se osvěžené plochy postupně spojí samostatnými katgutovými stehy, počínaje od předního a zadního klenby (okraje příčných řezů před a za děložním hrdlem), čímž se rány spojí, otočí se dovnitř a děložní hrdlo zasahuje hluboko do pochvy. Vpravo a vlevo zůstávají boční kanálky pro odtok cervikálního sekretu.

Ventrofixace dělohy (ventrofixatio uteri)

Indikace: výhřez a výhřez stěn pochvy a dělohy. Často doplňuje vaginální a perineální operace. Indikováno pro starší ženy.

Technika: laparotomie v dolní střední čáře. Děloha je vyvedena z břišní dutiny a odtažena do dolního rohu rány. Pobřišnice je sešita kontinuálním katgutovým stehem z horního rohu se zavedením pod dělohu. V dolním rohu je pobřišnice sešita s vnějším povrchem dělohy. Tělo dělohy tak leží na pobřišnici rovnoběžně s břišní stěnou. Přední povrch dělohy je připojen k přímým břišním svalům katgutovými stehy. Aponeuróza je sešita přerušovanými hedvábnými stehy.

Pro zvýšení účinnosti operace a prevenci relapsů (protože je pobřišnice natažená) se dno dělohy sešije 2–3 hedvábnými stehy, které procházejí pobřišnicí, svaly a aponeurózou, přes které se stehy zavážou. Pobřišnice a aponeuróza se obvykle sešívají.

Ventrosuspenze (ventrosuspensio uteri) je operace, při které se děloha zavěsí pomocí kulatých vazů dle Doleryho-Gilliama.

Indikace: výhřez a výhřez dělohy, fixní retroflexe dělohy.

Technika: Otevře se břišní dutina. Pobřišnice spolu s aponeurózou se uchopí na obou stranách řezu Kocherovými svorkami. Odstupem 2 cm od okraje řezu se skalpelem vytvoří otvory o průměru až 1 cm v aponeuróze. Kulaté vazy dělohy se uchopí jeden po druhém ve vzdálenosti 3-5 cm od dělohy a smyčka vazu se vyvede otvorem v aponeuróze na odpovídající straně. Smyčky vazů se spojí nad aponeurózou hedvábným stehem a k aponeuróze se připevní samostatnými stehy. Pobřišnice a aponeuróza se sešijí jako obvykle.

Operace Manchester

Indikace: prolaps a částečný prolaps dělohy, zejména s prodloužením děložního čípku a přítomností cystokély.

Technika: děložní hrdlo se uchopí kulatým pinzetou a spustí se dolů k poševnímu otvoru. Řez se provede v přední poševní stěně až k fascii močového měchýře, začínající 1,5-2 cm pod zevním otvorem močové trubice. Na přední poševní stěně lze načrtnout trojúhelníkový lalok. Poté se provede kruhový řez sliznicí po obvodu děložního hrdla (vpředu - ve výši posledního příčného záhybu). Sliznice přední poševní stěny se oddělí od močového měchýře, nůžkami se proříznou prameny pojivové tkáně vedoucí od děložního hrdla k močovému měchýři a ten se tupým a ostrým způsobem stáhne nahoru, močový měchýř se transponuje 2-3 katgutovými stehy. Podél kruhového řezu se tupým způsobem oddělí poševní klenby směrem nahoru od děložního hrdla. Obnaží se kardinální vazy umístěné na bočních plochách prodlouženého děložního hrdla. Vazby se uchopí svorkami, přepíchnou a sešijí spolu s procházející větví děložní tepny. Kuželovitá amputace prodloužené části děložního čípku a dělohy se provádí po předběžné bužíraci cervikálního kanálu Hegarovými dilatátory do č. 10-11. Přerušené kardinální vazy se stáhnou do střední linie a sešijí pod dnem močového měchýře, čímž mu poskytnou dodatečnou oporu. Připojení poševních kleneb k amputovanému děložnímu čípku se provádí stehy ve tvaru U. Laterální části děložního čípku se sešívají samostatnými katgutovými stehy, které zachycují sliznici a svalovou tkáň.

Poslední fází operace je kolpoperineoplastika standardní technikou.

Vaginální exstirpace dělohy (extirpatio uteri per vaginam)

Indikace: úplný prolaps dělohy.

Technika: děložní hrdlo se uchopí Musotovými kleštěmi, děloha se spustí ke vchodu do pochvy. Na hranici předního poševního fornixu a sliznice pokrývající děložní hrdlo se poševní stěna preparuje kruhovým nebo půlměsícovitým řezem a oddělí se ve tvaru manžety směrem k ústí děložního hrdla. Močový měchýř se od děložního hrdla oddělí ostrými a tupými prostředky až k vezikotělní řase, která je určena svou bělavou barvou. Močový měchýř se zvednutím posune dopředu a vezikotělní řasa se otevře (přední kolpotomie). Paracervikální tkáň a kardinální vazy se uchopí svorkami, zkříží a podvážou katgutem. Volný okraj vezikotělní řasy se spojí s okrajem poševní rány katgutovými stehy. Tělo dělohy se vyvede ven předním otvorem kolpotomu. Po jeho vyvedení se děloha stáhne doleva, svorky se aplikují na počáteční úseky kruhových, vlastních vazů a vejcovodu. Mezi nimi se útvary zkříží a podvážou katgutem. Podobné akce se provádějí na druhé straně. Děloha se odtáhne na jednu stranu, pahýly přívěsků na druhou. Tkáň laterální plochy dělohy se uvolní, na děložní tepnu se kolmo k ní přiloží svorky, která se zkříží a podváže (totéž se provede na druhé straně). Tělo a děložní hrdlo se přitáhnou k sobě, obnaží se sakrouterinní vazy, které se sevřou, zkříží a podvážou. Zkříží se laterální fornixy, pobřišnice, zadní fornix pochvy, která se svorkami přitáhne k vchodu do pochvy. Pobřišnice se sešije taštičkovým stehem. Pahýly kulatých vazů a přívěsků se fixují extraperitoneálně a spojují se na každé straně navzájem a s bočními okraji poševního řezu. Kardinální vazy se na sebe naloží a sešijí. Řez poševní stěny se sešije přerušovanými stehy katgutem. Tuto operaci je vhodné doplnit kolpoperineoplastikou, aby se odstranila insolvence svalů pánevního dna.