Omfalitida pupku: katarální, purulentní, flegmonózní, nekrotická

Omfalitida je proces zánětu pupeční šňůry a okolní tkáně, což je častější u novorozenců. Vlastnosti struktury kůže a podkožní tkáně u kojenců jsou takové, že zánětlivý proces se šíří velmi rychle. Proto je riziko komplikací u omfalitidy velmi velké, což dokazuje potřebu poznání prvních symptomů a projevů této patologie.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Statistiky ukazují, že k dnešnímu dni se vyskytují 2 až 7 případů omfalitidy na 100 novorozenců. To je velmi vysoký výskyt, vzhledem k důsledkům. Průměrný věk symptomů závisí na období těhotenství: 3-5 dní u předčasně narozených dětí; 5-9 dní u novorozenců s plným nasazením. Četnost komplikací závisí na začátku léčby a později léčba začíná, tím větší je riziko smrtelného výsledku a účet může být hodiny, nikoli dny.

[4], [5]

Příčiny omphalita

Plísek vykonává životně důležitou funkci, když je dítě v utero. Plenovitá šňůra obsahuje dvě tepny a žíly, které jsou hlavními cévami, které dítěti dodávají kyslík a odstranění oxidu uhličitého. Po porodu je tato funkce vykonávána plícemi, takže pupeční šňůra je obvazována a zničena. Pupoční šňůra se skládá ze dvou tepen a jedné žíly, uzavřených v slizniční pojivové tkáni a tenké sliznici. Obvykle po porodu způsobuje zánět na proximálním konci šňůry oddělení pupku od kůže. Tento přirozený proces je doprovázen bělavými sekrety hlenu, které mohou být za normálních podmínek.

Mělo by být zřejmé, že pupka je přímou branou do břišní dutiny, takže jakákoli infekce tkání může vést k rychlému šíření infekce hluboko do žaludku. Po porodu je k pupku připevněn terminál a nakonec zmizí a zůstane suchý a čistý pupok. Za normálních podmínek pupku spadá mezi pátým a patnáctým dnem po narození dítěte. Na konci tohoto období by měl pupok být čistý, suchý a čistý a ne krvácet.

Plenová šňůra je vhodným "kultivačním médiem" pro růst a proliferaci bakterií, protože existují živé tkáně, které se mohou snadno infikovat. Příčinou omfalitidy jsou tedy mikroorganismy, které spadají na kůži pupku a hlubší tkáně a způsobují zánětlivý proces. Infekce se může šířit do umbilikálních cév, lymfatických cév břišní stěny a krevních cév okolních tkání.

Několik druhů bakterií bylo identifikováno jako patogeny, které nejčastěji způsobují takové záněty. Samostatný druh nebo kombinace aerobních a anaerobních mikrobiálních druhů může způsobit omfalitidu.

Mezi aerobní organismy patří: Staphylococcus aureus (nejběžnější), streptokok skupiny A, E. Coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobní druhy způsobují asi 30% případů omfalitidy: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[6], [7], [8], [9]

Patogeneze

Patogeneze změn v omfalitidě spočívá v tom, že bakterie přitahují polymorfonukleární leukocyty do pupečníkové šňůry jako přirozený obranný mechanismus těla. Zdroje potenciálně patogenních bakterií, které kolonizují pupeční šňůru, jsou mateřský kanál a různé lokální bakteriální zdroje v místě narození. Když jsou bílé krvinky nejprve reagovat na zdroj infekce, aktivují se monocyty a lymfocyty, což doplňuje zánětlivou reakci. Existují různé cytokiny a biologicky aktivní látky, které vedou k infiltraci kůže a měkkých tkání kolem pupku. Existují tedy lokální zánětlivé změny. Postup se velmi rychle rozšiřuje nejen na hluboké tkáně, ale i na podkožní tkáň, která dále podporuje proces ničení těchto tkání. Existuje infiltrace neutrofilů, která se vyznačuje výraznými exsudativními projevy a vznikem purulentního procesu. Pokud dítě není léčeno, vytváří se ložiska nekrózy a mikroorganismus může vstoupit do krve a způsobit sepse.

Tam je něco jako "omphalitis z žínku". Co to je? Vniknutí mikroorganismů do tkáně pupku, když se hojí, vede k zánětu. Toto pojetí znamená, že u některých dětí může být zdrojem omphalitis špatnou péči o domácí nebo pupku špatných hygienických opatření. To zahrnuje mletí nezhojenými pupek zpracování žínka pupeční reziduí antiseptické roztoky, macerace pupek pleny a jiné faktory, které vedou k exogenní infekce nezhojená povrch rány pupku. Proto je hlavním faktorem vývoje omfalitidy nesprávná postpartální péče o pupok. Způsob péče o pupeční šňůru po narození ovlivňuje bakteriální kolonizaci a dobu oddělení pupku. Společné rizikové faktory pro novorozenecké omphalitis patří neplánované domácí porod, nízká porodní hmotnost, delší prasknutí membrány, chorioamnionitidy a pupeční katetrizaci. Rizikové faktory zahrnují také stavy imunodeficience u novorozenců; genetické vady spojené s kontraktilními bílkovinami během porodu; syndrom nedostatku adheze leukocytů a poruchy mobility neutrofilů. V případě, že matka má zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů chronické nebo akutní povahy, tyto mikroorganismy kolonizují kůži dítěte a může být dále vyvolávajícím faktorem omphalitis.

[10], [11],

Symptomy omphalita

Symptomy omfalitidy se mohou rozvinout akutně u termínovaných kojenců, zatímco u předčasně narozených dětí mohou být první příznaky vymazány kvůli nedostatečné teplotní odpovědi.

Klinické rysy omfalitidy se liší podle závažnosti u dětí různého věku. První známky omfalitidy u novorozenců jsou výskyt potíží s krmením a potom se dítě stane dráždivější, letargické nebo ospalé, když se infekce již rozšiřuje. Kromě toho existují známky lokalizované infekce: přítomnost nepříjemného zápachu hnisu z pupeční šňůry; zarudnutí kůže kolem pupku, otoky kůže v této oblasti. Vylučování z pupku může být průhledné, ale pokud se objeví nějaký čas poté, co pupku začne hojit, pak by měl také upozornit. Teplotní reakce u novorozenců se často nevyvíjí, ale vzhledem k tomu, že intoxikace narůstá na pozadí šíření infekce hluboko do tkáně pupku, může se také zvýšit tělesná teplota dítěte. Jakákoli změna barvy pokožky kolem pupku může být považována za jeden z nebezpečných příznaků, které mohou signalizovat zánět.

Akutní omfalitida u starších dětí je méně častá, protože neexistuje přímá brána k infekci. Nicméně u dětí s imunodeficiencí na pozadí infekce rány nebo kožních lézí v této oblasti může dojít k zánětlivému procesu pupku. Pak jsou příznaky výraznější: intoxikace; bolest v pupku, na kterou dítě ukazuje; hypertermie.

Omfalitida u dospělých je obvykle spojena s nedostatečnou hygienou a prohlubováním pupeční šňůry do hlubokých oblastí podkožní tkáně způsobené obezitou. Často záněty piercingu pupku jsou důsledkem vývoje omfalitidy u dospělých v budoucnu. Za prvé, existují charakteristické změny kůže, ke kterým dochází po poškození pupeční šňůry nebo po týdnu. Během tohoto období se rána v pupku začne hojit pouze tehdy, když se vyskytne výtok a nepříjemný zápach. Když se objeví nekrotická tkáň kolem pupečního kroužku, kůže se ztmavne a může vypadat jako silný úder nebo modřina. Pak se mohou objevit vředy a bolestivé pocity se zvyšují. Omfalitida u dospělých zřídka vede ke komplikacím, protože dospělí vyhledávají pomoc v rané fázi. Omfalitida u novorozenců je považována za nebezpečnější, protože je obtížnější diagnostikovat a proces zánětu se šíří rychlostí blesku.

Z hlediska šíření infekčního procesu se rozlišují některé typy omfalitidy. Jednoduchá omfalitida se vyznačuje počátečními projevy bez závažných komplikací. Obvykle se jedná o první den onemocnění, kdy proces pokrývá pouze oblast kůže kolem pupku. Katarální omfalitida se vyvine, když dojde k poškození kůže a podkožní tkáně na počátku onemocnění. V tomto případě může dojít k počátečním projevům edému, zčervenání kůže a výtoku sliznice z pupku průhledné povahy. Serózní omfalitida je sekrece slizničního obsahu serózního znaku z pupku, který může být v normálních podmínkách. Při velkém počtu mikrobů v zánětech zánětu se mobilizuje velké množství neutrofilních leukocytů, což je doprovázeno jejich smrtí a uvolněním hnisu. Takže katarální proces může rychle projít do hnisavé omfalitidy. To je doprovázeno výskytem nepříjemného zápachu z tkání zapáleného a zeleného nebo žlutého výboje.

Pokud se proces rozšiřuje na hlubší vrstvy pokožky a vlákniny, rozvíjí se flegmonózní omfalitida. Flegmonální omfalitida je způsobena produkcí faktorů (jedním nebo několika mikroorganismy), které přímo vedou ke smrti tkáňových buněk, k enzymatickému štěpení bakterie buněčných membrán. Toxiny produkované v anaerobním prostředí nekrotické tkáně umožňují rychlé šíření organismů přes tkáně letadla. To vede k tomu, že svaly a pojivová tkáň jsou zničeny, což umožňuje pokračující růst organismů a zvyšuje tvorbu toxinů. Vzhledem k postupnému hlubokému zničení tkání mohou být tyto infekce fatální, pokud nejsou rychle léčeny. Navíc zvýšení lokálního edému vede ke stlačení svalů uvnitř jeho fascie, což může vést k ischemické nekróze svalů a vzniku nekrotické omfalitidy. Toto je konečná fáze akutní omfalitidy, která je u novorozenců spojena s vysokým rizikem úmrtí.

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace omfalitidy se mohou objevit, pokud jsou bakterie kolonizovány pupečníkem a přímý přístup k průtoku krve. Nejčastější komplikací je šíření infekce za účasti zdravých tkání. Tak se rozvíjí nekrotizující fasciitida, absces, phlegmon, peritonitida.

Nekrotizující fasciitida se rychle šíří a může být fatální. První příznaky mohou zahrnovat otok a zčervenání kůže kolem infekce, stejně jako napětí kůže a její ostrá bolest a krepitus při dotyku. Peritonitida se vyvine, když jsou do procesu zapojeny cévy, protože pupoční žíla je přímá cesta k peritoneu. Takže mikroorganismy z kůže vstupují do peritonea a způsobují zánět.

Jakékoli komplikace omfalitidy značně zvyšují riziko úmrtí.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika omphalita

Diagnostika omfalitidy by měla být brzy, pak bude účinek léčby rychlý a komplikace se vyvíjejí s menší pravděpodobností. Pokud dojde k nějakému podezřelému výboji z pupku nebo ke změně barvy kůže, je nutné poradit se s lékařem. Vizuální kontrola je důležitá, protože můžete určit barvu pleti, povahu sekrecí a jejich vůni. Je třeba objasnit, jak došlo k uzdravení pupeční rány, jestliže je to novorozený. U starších dětí je nutné objasnit, zda v této oblasti došlo k trauma.

Analýzy, které jsou nezbytné pro podezření na omfalitidu, jsou běžným vyšetřením krve. Změny ve formě neutrofilie nebo neutropenie naznačují akutní infekci. Někdy s progresivním zhoršováním stavu na pozadí omfalitidy je nutné vyloučit sepse. K tomu je třeba studovat širší ukazatele - poměr počtu nezralých neutrofilů k dospělému, který přesahuje 0,2 pro systémovou bakteriální infekci a může být také trombocytopenie.

Ostatní nespecifické laboratorní test, který může být použit pro vyhodnocení závažnosti zánětlivého procesu na omphalitis: neutrofilů CD64, prokalcitonin, C-reaktivní protein, sedimentace erytrocytů.

Potvrzení diagnostická kritéria sepse a roztroušená intravaskulární skládání jsou: nátěr z periferní krve, fibrinogenu, D-dimer, protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas. Pro izolaci a identifikaci mikroorganismů v omfalitidě se používá studie o zákalu z pupečníku a studie krevních kultur.

Instrumentální diagnostika zahrnuje: diagnostiku ultrazvuku v břiše k detekci přítomnosti peritonitidy. Ultrasonografie a CT vykazují anatomické abnormality, zhrubnutí fascie a tekutiny v tkáních.

[18], [19], [20]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza omfalitidy by se měla provádět především s obvyklým serózním procesem, který může být při normálním uzdravení pupku. Za normálních podmínek v oblasti pupku může docházet k akumulaci tekutin mezi pupečníkem a břišní stěnou. To se může projevit serózním výbojem po pádu pupku. Pokud však neexistuje zčervenání systémových reakcí, není to omfalitida.

Zpožděná epitelizace pupku může zanechat tupý šedo-růžový granulom, který prochází kapalinou. Takový granulom by měl být diferencován s abscesem.

Také je nutné rozlišovat mezi omfalitidou a pupeční píštělou. Umbilická píštělka se může objevit v případě, že infekce z břišní dutiny na pružném místě - pupku - začne spadat na kůži. V tomto procesu samotný pupeční otvor není zapojen do procesu zánětu. U omfalitidy vzniká zánět měkkých tkání kolem pupku, který lze okamžitě vidět.

Léčba omphalita

Léčba omfalitidy je v nemocnici povinná. Pokud je dítě předčasné nebo novorozené, může být nutné léčit v intenzivní péči.

Cílem léčby omfalitidy je odstranění bakteriálních patogenů a korekce souběžných symptomů s prevencí komplikací. Rychlé a odpovídající používání antimikrobiálních látek je důležité. Antibiotika pro omfalitidu jsou povinná, někdy je třeba užívat i dvě drogy současně. Výsledky testů citlivosti by měly určit výběr antibiotik. Doporučuje se kombinovat ampioxy, oxacilin, meticilin a gentamycin s metronidazolem pro anaerob. Krátkodobá léčba po dobu 7 dní je vhodná v nekomplikovaných případech a ve složitějších případech s vývinem komplikací je zapotřebí 10-14 dnů parenterálního podání. V případě komplikací, jako je hypotenze, diseminovaná intravaskulární koagulace a respirační nedostatečnost, se doporučuje podávat intravaskulární tekutiny a transfuzní krev nebo plazmu.

Empirická antimikrobiální léčba by měla být komplexní a měla by zahrnovat všechny možné patogeny v kontextu klinické situace. Léky, které lze použít jsou:

1. Ampicilin je širokospektrální penicilin. Zabraňuje syntéze bakteriální buněčné stěny během aktivní replikace, což způsobuje baktericidní aktivitu proti citlivým organizmům. Baktericid pro organismy, jako je Listeria, některé stafylokoky, některé kmeny Haemophilus influenzae a meningokoky. Dávka léku pro intramuskulární a intravenózní podání je 45 miligramů na kilogram. Léčba by měla být rozdělena do tří injekcí. Nežádoucí účinky - jaterní dysfunkce, průjem. Bezpečnostní opatření - nepoužívejte alergie na peniciliny v rodině.
2. Oxacilin je antistafylokokový penicilin, který působí specificky na tento patogen. Baktericidní antibiotikum, které inhibuje syntézu buněčné stěny. Používá se při léčbě infekcí způsobených stafylokoky produkujícími penicilinázu. Může být použita k zahájení léčby podezření na stafylokokovou infekci. Dávkování - 50 miligramů na kilogram. Nežádoucí účinky - zhoršení zraku, alergická vyrážka, střevní dysfunkce.
3. Nethylmicin je aminoglykosidové antibiotikum, které působí proti gramnegativním bakteriím. Dávka léku pro intravenózní podání je 10 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. V akutním období se antibiotikum podává intravenózně. Nežádoucí účinky mohou mít formu toxických účinků na orgány sluchu, ledvin, stejně jako alergické reakce.
4. Clindamycin - se používá k léčbě infekcí způsobených anaerobními bakteriemi. Lék je také účinný proti aerobním a anaerobním streptokokům (kromě enterokoků). Inhibuje růst bakterií blokováním disociace peptidyl-tRNA z ribosomů, což vede k zastavení syntézy proteinu závislého na RNA. Dávkování je 8-10 miligramů na kilogram. Nežádoucí účinky jsou alergické reakce, působení na orgán vidění.
5. Vancomycin je antibiotikum, které je baktericidním činidlem proti většině aerobních a anaerobních gram-pozitivních koků a bacil. Je to rezervní lék a je doporučován v terapii podezření na koagulázu negativní stafylokokovou sepse. Dávkování je počáteční dávka 15 miligramů a pak 10 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky - poruchy dýchání, neutropenie.

Antibiotika v léčbě omfalitidy jsou tedy povinné léky. Kromě toho se používá symptomatická léčba - antipyretika, infuzní terapie k odstranění intoxikace. Masti z omfalitidy jsou zřídka používány, protože s výrazným zánětlivým procesem mohou vést k narušení hojení. Levomekol je masť, která se často používá v jednoduché omfalitidě. Jedná se o hydrofilní masti, která má vlastnosti, které jsou schopny čerpat purulentní a slizniční obsah. Používá se v akutním období podle pokynů lékaře.

Vitamíny a fyzioterapie mohou být použity již tehdy, když se dítě uzdraví.

Alternativní léčba a bylinná terapie jsou omezené, protože omfalitida je zánětlivý proces, který se velmi rychle šíří a vede k následkům, takže takové metody mohou jen zkomplikovat jeho průběh.

Morbidita a mortalita u omfalitid závisí na vývoji komplikací a nástupu včasné léčby. Léčba intervence u omfalitidy by proto měla být založena na komplexní léčbě chirurgických komplikací. Chirurgická léčba se provádí s výskytem purulentního obsahu v oblasti pupku - primární chirurgickou léčbou. Pokud existují další komplikace, musí být antibiotická terapie nezbytně doplněna chirurgickým zákrokem. Operace s omfalitidou se provádí za účelem sanace zdroje infekce a drenáže.

Nekrotizující fasciitida se vyznačuje tvorbou oblastí nekrózy fascie a pak svalů. Hlavním úkolem léčby takové komplikace je odstranění mrtvých nebo degenerovaných tkání ošetřením rány a opláchnutí. Po uzdravení mohou být velké rány později šité nebo nahrazeny kožním štěpem.

Peritonitida bez abdominálního abscesu nemusí vyžadovat chirurgický zákrok a infekce může být kontrolována pomocí intravenózních antibiotik širokého spektra účinku. Intraperitoneální absces, potvrzený ultrasonografií nebo laparotomií, by měl být zcela chirurgicky vyčištěn s další drenáží. Intraperitoneální absces musí být dezinfikován laparotomií.

Prevence

Prevence omfalitidy je především péče o pupečník novorozence. K dnešnímu dni tento pojem zahrnuje tolik rušení od zaměstnanců a rodičů, stejně jako potřeba vždy suchého a čistého pupku. Proto po vyprazdňování domů nemusíte mačet pupík, ale jednoduše koupíte dítě v čisté vařené vodě, aniž byste si otřeli místo uzdravení pupku. Prevence komplikací je důležitá, takže když se objeví jakýkoli výtok z pupku, nebo se celkový stav dítěte nezohledňuje, je nutné se poradit s lékařem.

[21], [22], [23],

Předpověď

Prognóza omfalitidy je obecně příznivá, ale komplikace, pokud nejsou léčeny, mohou vést k úmrtnosti až 7-15%. U 4% novorozenců s lokalizovanou formou omfalitidy se vyvíjí klinický obraz sepsy. Úmrtnost v tomto případě, a to navzdory pokrokům v moderní medicíně, je stále vysoká, dosahující 30-40% u dětí s plným věkem, 50% nebo více u předčasně narozených dětí. Taková prognóza opět dokazuje vysokou potřebu včasné diagnostiky omfalitidy.

Omfalitida je patologií, kterou lze vidět, a to i přes rychlý výskyt zánětu u omfalitidy, by měla být diagnostikována i matkami na základě vizuálního posouzení pupku. Předčasná diagnóza a léčba omfalitid vede k invaliditě nebo úmrtí dětí. Proto varování, včasná diagnóza, účinná léčba má nejen lékařský, ale i společenský význam.