Omfalitida pupku: katarální, hnisavá, flegmonózní, nekrotická.

Omfalitida je zánětlivý proces v oblasti pupeční šňůry a okolních tkání, který je častější u novorozenců. Struktura kůže a podkožní tkáně u kojenců je taková, že se zánětlivý proces šíří velmi rychle. Proto je riziko komplikací s omphalitidou velmi vysoké, což dokazuje potřebu znát první příznaky a projevy této patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Statistiky ukazují, že dnes se vyskytují 2 až 7 případů omphalitidy na 100 novorozenců. Vzhledem k následkům se jedná o velmi vysokou prevalenci. Průměrný věk nástupu příznaků závisí na gestačním věku: 3–5 dní u předčasně narozených dětí; 5–9 dní u donošených novorozenců. Četnost komplikací závisí na zahájení léčby a čím později je léčba zahájena, tím více se zvyšuje riziko úmrtí, a to v řádu hodin, nikoli dnů.

[ 4 ], [ 5 ]

Příčiny omfalitida

Pupeční šňůra plní životně důležitou funkci, když je dítě v děloze. Pupeční šňůra obsahuje dvě tepny a žílu, což jsou hlavní cévy, které dítěti dodávají kyslík a odvádějí oxid uhličitý. Po narození tuto funkci přebírají plíce, takže pupeční šňůra je podvázaná a obliterovaná. Pupeční šňůra se skládá ze dvou tepen a jedné žíly, obalených slizniční pojivovou tkání a tenkou slizniční membránou. Obvykle po narození zánět na proximálním konci pupeční šňůry vede k oddělení pupeční šňůry od kůže. Tento přirozený proces je doprovázen bělavým hlenovitým výtokem, který může být přítomen i za normálních podmínek.

Je důležité si uvědomit, že pupek je přímou vstupní branou do břišní dutiny, takže jakákoli infekce tkáně může vést k rychlému šíření infekce hluboko dovnitř. Po porodu se na pupek nasadí svorka, která časem odpadne a zůstane suchý a čistý. Za normálních podmínek pupek odpadne mezi pátým a patnáctým dnem po narození dítěte. Po uplynutí této doby by místo pupku mělo být suché, čisté a nemělo by krvácet.

Pupeční šňůra je vhodným „živným médiem“ pro růst a množení bakterií, protože obsahuje živou tkáň, která se může snadno infikovat. Příčinou omfalitidy jsou tedy mikroorganismy, které se dostanou do kůže pupku a hlubších tkání a způsobí zánětlivý proces. Infekce se může šířit do pupečních cév, lymfatických cév břišní stěny a cév okolních tkání.

Jako nejčastější původci tohoto zánětu bylo identifikováno několik bakteriálních druhů. Omfalitidu může způsobit jeden druh nebo kombinace aerobních i anaerobních mikrobiálních druhů.

Mezi aerobní organismy patří: Staphylococcus aureus (nejběžnější), streptokok skupiny A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobní druhy způsobují přibližně 30 % případů omphalitidy: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Patogeneze změn při omfalitidě spočívá v tom, že bakterie přitahují polymorfonukleární leukocyty k pupeční šňůře jako přirozený obranný mechanismus organismu. Zdrojem potenciálně patogenních bakterií, které kolonizují pupeční šňůru, jsou porodní cesty matky a různé lokální bakteriální zdroje v místě porodu. Když leukocyty jako první reagují na zdroj infekce, aktivují se monocyty a lymfocyty, které doplňují zánětlivou reakci. Uvolňují se různé cytokiny a biologicky aktivní látky, které vedou k infiltraci kůže a měkkých tkání kolem pupku. Takto dochází k lokálním zánětlivým změnám. Proces se velmi rychle šíří nejen do hlubokých tkání, ale i do podkožní tkáně, což dále podporuje proces destrukce těchto tkání. Dochází k infiltraci neutrofilů, která se vyznačuje výraznými exsudativními projevy a tvorbou hnisavého procesu. Pokud se dítě neléčí, tvoří se ložiska nekrózy a mikroorganismus může proniknout do krve a způsobit sepsi.

Existuje něco jako „omfalitida z žínky“. Co to je? Když se mikroorganismy dostanou na tkáně pupku během jeho hojení, způsobí to zánět. Tato koncepce naznačuje, že u některých dětí může být zdrojem omfalitidy nesprávná péče o pupek doma nebo nesprávná hygienická opatření. Patří sem tření nezhojeného pupku žínkou, ošetření pupečního pahýlu antiseptickými roztoky, macerace pupku plenkou a další faktory, které vedou k exogenní infekci povrchu rány nezhojeného pupku. Hlavním faktorem rozvoje omfalitidy je proto nesprávná poporodní péče o pupek. Způsob péče o pupeční šňůru po porodu ovlivňuje jak bakteriální kolonizaci, tak dobu oddělení pupku. Mezi běžné rizikové faktory pro rozvoj novorozenecké omfalitidy patří neplánovaný domácí porod, nízká porodní hmotnost, prodloužené protržení plodových obalů, umbilikální katetrizace a chorioamnionitida. Rizikové faktory zahrnují také imunodeficienční stavy u novorozenců; genetické vady spojené s kontraktilními proteiny během porodu; syndrom deficitu adheze leukocytů a porucha motility neutrofilů. Pokud má matka chronická nebo akutní zánětlivá onemocnění genitálií, tyto mikroorganismy kolonizují kůži dítěte a následně mohou být etiologickým faktorem omfalitidy.

[ 10 ], [ 11 ]

Symptomy omfalitida

Příznaky omfalitidy se mohou u donošených dětí vyvinout akutně, zatímco u předčasně narozených dětí mohou být první příznaky latentní v důsledku nedostatečně vyvinuté teplotní reakce.

Klinické projevy omfalitidy se u dětí různého věku liší v závažnosti. Prvními příznaky omfalitidy u novorozenců jsou potíže s krmením, poté se dítě stává stále podrážděnějším, letargičtějším nebo ospalejším, pokud se infekce již rozšířila. Spolu s tím se objevují příznaky lokalizované infekce: nepříjemný zápach hnisu z pupeční šňůry; zarudnutí kůže kolem pupku, otok kůže v této oblasti. Výtok z pupku může být průhledný, ale pokud se objeví nějakou dobu poté, co se pupek začal hojit, mělo by to být také alarmující. Teplotní reakce u novorozenců se nevyvíjí často, ale s rostoucí intoxikací na pozadí šíření infekce hluboko do tkání pupku se může zvýšit i tělesná teplota dítěte. Jakákoli změna barvy kůže kolem pupku může být považována za jeden z nebezpečných příznaků, které mohou signalizovat zánět.

Akutní omphalitida u starších dětí je méně častá, protože neexistuje přímá vstupní brána k infekci. U dětí s imunodeficiencí se však na pozadí infekce rány nebo poškození kůže v této oblasti může objevit zánětlivý proces pupku. Pak jsou příznaky výraznější: intoxikace; bolest v oblasti pupku, na kterou dítě upozorňuje; hypertermie.

Omfalitida u dospělých je obvykle spojena s nedostatečnou hygienou a prohloubením pupeční šňůry do hlubokých vrstev podkožní tkáně způsobeným obezitou. Zánět piercingu pupku je často důsledkem rozvoje omfalitidy u dospělých později. Zpočátku se objevují charakteristické kožní změny, které se objevují po poškození pupeční šňůry nebo o týden později. Během tohoto období se rána v oblasti pupku teprve začíná hojit, objevuje se výtok a nepříjemný zápach. Když se kolem pupečního kroužku již objeví nekrotická tkáň, kůže ztmavne a může vypadat jako silná rána nebo modřina. Mohou se poté objevit vředy a bolest se zesiluje. Omfalitida u dospělých zřídka vede ke komplikacím, protože dospělí vyhledávají pomoc v počátečních stádiích. Omfalitida u novorozenců je považována za nebezpečnější, protože je obtížnější ji diagnostikovat a zánětlivý proces se šíří bleskově rychle.

V závislosti na stupni šíření infekčního procesu existuje několik typů omfalitidy. Jednoduchá omfalitida se vyznačuje počátečními projevy bez závažných komplikací. Obvykle se jedná o první den onemocnění, kdy proces postihuje pouze oblast kůže kolem pupku. Katarální omfalitida se vyvíjí, když je kůže a podkožní tkáň poškozena na začátku onemocnění. V tomto případě se mohou objevit počáteční projevy otoku, zarudnutí kůže a hlenu z pupku průhledné povahy. Serózní omfalitida je uvolňování hlenu serózní povahy z pupku, které se může vyskytnout i za normálních podmínek. Při velkém množství mikrobů v ložisku zánětu dochází k mobilizaci obrovského množství neutrofilních leukocytů, což je doprovázeno jejich odumíráním a uvolňováním hnisu. Katarální proces se tak může rychle změnit v hnisavou omfalitidu. To je doprovázeno nepříjemným zápachem ze zanícených tkání a zeleným nebo žlutým výtokem.

Pokud se proces rozšíří do hlubších vrstev kůže a tkání, vyvine se flegmonózní omfalitida. Flegmonózní omfalitida je způsobena produkcí faktorů (jedním nebo více mikroorganismy), které přímo vedou k odumírání tkáňových buněk, rozpadem buněčných membrán bakteriálními enzymy. Toxiny produkované v anaerobním prostředí nekrotické tkáně umožňují organismům rychlé šíření tkáňovými rovinami. To vede k destrukci svalů a pojivové tkáně, což umožňuje organismům další růst a zvyšování produkce toxinů. Vzhledem k postupné hluboké destrukci tkáně mohou být takové infekce fatální, pokud nejsou rychle léčeny. Kromě toho zvýšení lokálního edému vede ke kompresi svalů v jejich fascii, což může vést k ischemické svalové nekróze a rozvoji nekrotické omfalitidy. Toto je konečné stádium akutní omfalitidy, která je u novorozenců spojena s vysokým rizikem úmrtí.

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace omfalitidy se mohou objevit, když bakterie kolonizují pupeční šňůru a dostanou se přímo do krevního oběhu. Nejčastějšími komplikacemi jsou šíření infekce postihující zdravé tkáně. Takto se rozvíjí nekrotická fasciitida, absces, flegmóna a peritonitida.

Nekrotizující fasciitida se rychle šíří a může být smrtelná. Mezi první příznaky může patřit otok a zarudnutí kůže kolem infekce, stejně jako napětí kůže a její ostrá bolest a krepitus při dotyku. Peritonitida se rozvíjí, když jsou do procesu zapojeny cévy, protože pupečníková žíla je přímou cestou do pobřišnice. Mikroorganismy se tak dostávají z kůže do pobřišnice a způsobují tam zánět.

Jakékoli komplikace omfalitidy výrazně zvyšují riziko úmrtí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika omfalitida

Diagnóza omfalitidy by měla být stanovena včas, pak bude účinek léčby rychlý a komplikace se budou vyvíjet s menší pravděpodobností. Pokud se objeví jakýkoli podezřelý výtok z pupku nebo změna barvy kůže, je nutné se poradit s lékařem. Důležité je vizuální vyšetření, protože je možné určit barvu kůže, povahu výtoku a jeho zápach. Je nutné objasnit, jak se pupeční rána zahojila, pokud se jedná o novorozence. U starších dětí je nutné objasnit, zda došlo k poranění této oblasti.

Testy, které jsou nezbytné při podezření na omfalitidu, jsou kompletní krevní obraz. Změny ve formě neutrofilie nebo neutropenie naznačují akutní infekci. Někdy je při postupném zhoršování stavu na pozadí omfalitidy nutné vyloučit sepsi. Za tímto účelem se studují širší ukazatele - poměr počtu nezralých neutrofilů k zralým, který v případě systémové bakteriální infekce přesahuje 0,2, a může se vyskytnout i trombocytopenie.

Mezi další nespecifické laboratorní testy, které lze použít k posouzení závažnosti zánětlivého procesu při omfalitidě, patří: neutrofilní CD64, prokalcitonin, C-reaktivní protein a rychlost sedimentace erytrocytů.

Potvrzující diagnostická kritéria pro sepsi a syndrom diseminované intravaskulární koagulace jsou: nátěr periferní krve, fibrinogen, D-dimer, protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas. K izolaci a identifikaci mikroorganismů u omfalitidy se používají nátěry z pupečníkového výtoku a hemokultury.

Instrumentální diagnostika zahrnuje: ultrazvukové vyšetření břicha k detekci peritonitidy. Ultrasonografie a CT ukazují anatomické abnormality, ztluštění fascie a tekutinu v tkáních.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika omfalitidy by měla být prováděna především s normálním serózním procesem, který může nastat při normálním hojení pupku. Za normálních podmínek může docházet k hromadění tekutiny v oblasti pupku mezi pupeční šňůrou a břišní stěnou. To se může projevit jako serózní výtok po odpadnutí pupku. Pokud však nedojde k zarudnutí nebo systémovým reakcím, pak se nejedná o omfalitidu.

Opožděná epitelizace pupku může zanechat matně šedorůžový granulom, z něhož vytéká tekutina. Takový granulom je nutné odlišit od abscesu.

Je také nutné rozlišovat omfalitidu a pupeční píštěl. Pupeční píštěl může vzniknout, když se infekce z břišní dutiny přes poddajné místo - pupek - začne dostávat na kůži. V tomto případě se samotný pupeční otvor do zánětlivého procesu nezapojuje. Při omfalitidě dochází primárně k zánětu měkkých tkání kolem pupku, což je patrné ihned.

Léčba omfalitida

Léčba omfalitidy se vždy provádí v nemocnici. Pokud je dítě předčasně narozené nebo novorozené, může být nutné ho léčit na jednotce intenzivní péče.

Cílem léčby omfalitidy je eliminace bakteriálních patogenů a úprava souvisejících symptomů s prevencí komplikací. Nezbytné je rychlé a adekvátní použití antimikrobiálních léků. Antibiotika jsou u omfalitidy nezbytná; někdy je nutné užívat i dva léky současně. Volbu antibiotik by měly ovlivnit výsledky testů citlivosti. Doporučuje se kombinace ampioxu, oxacilinu, methicilinu a gentamicinu s metronidazolem pro anaeroby. V nekomplikovaných případech je vhodná krátkodobá léčba po dobu 7 dnů, ve složitějších případech s rozvojem komplikací je nutné 10–14 dní parenterálního podávání. V případě komplikací, jako je hypotenze, diseminovaná intravaskulární koagulace a respirační selhání, se doporučuje podávání intravaskulárních tekutin a transfuze krve nebo plazmy.

Empirická antimikrobiální terapie by měla být komplexní a měla by zahrnovat všechny možné patogeny v kontextu klinické situace. Mezi léky, které lze použít, patří:

1. Ampicilin je širokospektrální penicilin. Zabraňuje syntéze buněčné stěny bakterií během aktivní replikace, čímž způsobuje baktericidní aktivitu proti citlivým organismům. Je baktericidní proti organismům, jako je Listeria, některé stafylokoky, některé kmeny Haemophilus influenzae a meningokoky. Dávkování pro intramuskulární a intravenózní podání je 45 miligramů na kilogram. Lék by měl být rozdělen do tří dávek. Mezi nežádoucí účinky patří dysfunkce jater a průjem. Bezpečnostní opatření: Nepoužívejte, pokud je v rodinné anamnéze alergie na penicilin.
2. Oxacilin je antistafylokokový penicilin, který působí specificky na tento patogen. Baktericidní antibiotikum, které inhibuje syntézu buněčné stěny. Používá se k léčbě infekcí způsobených stafylokoky produkujícími penicilinázu. Může být použit k zahájení terapie, pokud existuje podezření na stafylokokovou infekci. Dávkování je 50 miligramů na kilogram. Mezi nežádoucí účinky patří zhoršení zraku, alergická vyrážka a střevní dysfunkce.
3. Netilmicin je aminoglykosidové antibiotikum, které působí proti gramnegativním bakteriím. Dávkování léku pro intravenózní podání je 10 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. V akutním období se antibiotikum podává intravenózně. Mezi nežádoucí účinky může patřit toxické účinky na sluchové orgány, ledviny a alergické reakce.
4. Klindamycin – používá se k léčbě infekcí způsobených anaerobními bakteriemi. Léčivo je také účinné proti aerobním a anaerobním streptokokům (kromě enterokoků). Inhibuje růst bakterií blokováním disociace peptidyl-tRNA z ribozomů, což vede k zastavení RNA-dependentní syntézy proteinů. Dávkování – 8-10 miligramů na kilogram. Nežádoucí účinky – alergické reakce, účinky na zrakový orgán.
5. Vankomycin je antibiotikum, které je baktericidní látkou proti většině aerobních a anaerobních grampozitivních koků a bacilů. Je rezervním lékem a doporučuje se v terapii při podezření na koaguláza-negativní stafylokokovou sepsi. Dávkování - počáteční dávka 15 miligramů, poté 10 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky - respirační tíseň, neutropenie.

Antibiotika jsou tedy povinnými léky při léčbě omfalitidy. Kromě toho se používá symptomatická terapie - antipyretika, infuzní terapie k úlevě od intoxikace. Masti na omfalitidu se používají zřídka, protože při výrazném zánětlivém procesu mohou vést k narušení hojení. Levomekol je mast, která se často používá při jednoduché omfalitidě. Jedná se o hydrofilní mast, která má schopnost vytahovat hnisavý a hlenovitý obsah. Používá se v akutním období podle pokynů lékaře.

Jakmile se dítě zotaví, lze použít vitamíny a fyzioterapii.

Tradiční a bylinná léčba je omezená, protože omfalitida je zánětlivý proces, který se velmi rychle šíří a vede k následkům, takže takové metody mohou jen komplikovat její průběh.

Morbidita a mortalita u omfalitidy závisí na rozvoji komplikací a včasném zahájení léčby. Proto by lékařský zákrok u omfalitidy měl být založen na komplexní léčbě chirurgických komplikací. Chirurgická léčba se provádí, když se v oblasti pupku objeví hnisavý obsah - primární chirurgická léčba. Pokud se vyskytnou další komplikace, musí být antibakteriální terapie doplněna chirurgickým zákrokem. Chirurgický zákrok u omfalitidy se provádí za účelem sanace zdroje infekce a odvodnění.

Nekrotizující fasciitida je charakterizována tvorbou oblastí nekrózy fascie a poté svalů. Hlavním úkolem léčby této komplikace je odstranění odumřelé nebo degenerované tkáně ošetřením ran a irigací. Po zhojení lze velké rány později zašít nebo nahradit kožním štěpem.

Peritonitida bez břišního abscesu nemusí vyžadovat chirurgický zákrok a infekci lze kontrolovat širokospektrými intravenózními antibiotiky. Intraperitoneální absces potvrzený ultrazvukem nebo laparotomií by měl být kompletně chirurgicky odstraněn a drenován. Intraperitoneální absces by měl být odstraněn při laparotomii.

Prevence

Prevence omfalitidy spočívá v první řadě ve správné péči o pupeční šňůru novorozence. Dnes tento koncept zahrnuje co nejmenší zásahy personálu i rodičů a také nutnost mít pupek vždy suchý a čistý. Proto po propuštění domů není třeba pupek ničím mazat, ale dítě jednoduše koupat v čisté převařené vodě, aniž by se hojivé místo pupku třelo. Důležitá je prevence komplikací, proto pokud se objeví jakýkoli výtok z pupku nebo se na tomto pozadí zhorší celkový stav dítěte, je nutné se poradit s lékařem.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Předpověď

Prognóza omfalitidy je obecně příznivá, ale komplikace, pokud nejsou včas léčeny, mohou vést k úmrtnosti až 7-15 %. U 4 % novorozenců s lokalizovanou formou omfalitidy se vyvine klinický obraz sepse. Úmrtnost, navzdory úspěchům moderní medicíny, zůstává vysoká a u donošených dětí dosahuje 30-40 %, u předčasně narozených dětí 50 % a více. Taková prognóza opět dokazuje vysokou potřebu včasné diagnostiky omfalitidy.

Omfalitida je patologie, kterou lze pozorovat, a proto by i přes rychlé šíření zánětu při omfalitidě měla být její diagnóza stanovena i matkami na základě vizuálního posouzení pupku. Předčasná diagnóza a léčba omfalitidy vede k postižení nebo úmrtí dětí. Proto má prevence, včasná diagnóza a účinná léčba nejen lékařský, ale i sociální význam.