Oligoartritida

Oligoartritida – zánět 2–3 kloubů – je charakteristická pro velké množství onemocnění. Pro potvrzení zánětlivé povahy oligoartrózy je klíčové vyšetření mozkomíšního moku s detekcí vysoké cytózy (>1000 v 1 μl) a také absence rentgenových změn charakteristických pro různá nezánětlivá onemocnění kloubů (osteoartritida, ischemická kostní nekróza). Rentgenové změny charakteristické pro oligoartritiku se vyvíjejí pomalu, během měsíců, prvním z nich je periartikulární osteoporóza. Jedinou výjimkou je hnisavá artritida (periartikulární osteoporóza a známky destrukce chrupavky ve formě zúžení kloubní štěrbiny se mohou objevit během několika dnů).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje oligoartrózu?

Oligoartritida doprovázená horečkou (>38 °C)

Diskuse o septické povaze oligoartrózy je nutná pouze ve vzácných případech (u sepse převládá monoartritida). Oligoartritida se může vyskytnout u stafylokokové sepse, kapavky a brucelózy. Hlavní diagnostickou hodnotou je anamnéza, celkové příznaky intoxikace (horečka se zimnicí, silná slabost, bolest hlavy), velmi silná bolest v postižených kloubech (včetně klidové), detekce vstupních bran infekce a charakteristické „mimoartikulární“ příznaky (u kapavky - vezikulární nebo papulózní vyrážka s hemoragickým obsahem). Rozhodující význam pro diagnózu mají výsledky vyšetření mozkomíšního moku (cytóza > 50 000 s převahou neutrofilů); bakterioskopie s Gramovým barvením a pozitivní kultivační výsledek.

Mezi neinfekční onemocnění, která jsou vždy nebo v některých případech doprovázena horečkou, patří Stillova choroba, reaktivní oligoartritida, mikrokrystalická artritida (dna a onemocnění způsobené ukládáním krystalů pyrofosforečnanu vápenatého), revmatoidní artritida, akutní selhání ledvin, a také onkologická onemocnění, která se vyskytují s paraneoplastickými projevy ve formě oligoartrózy.

Stillova choroba u dospělých

Hlavní diferenciálně-diagnostickou hodnotou je specifická vyrážka (nesvědivá, převážně skvrnitá, lososově zbarvená, objevuje se na vrcholu horečky), významná leukocytóza periferní krve i mozkomíšního moku, vysoká koncentrace feritinu a normální hladina prokalcitoninu v krvi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktivní oligoartritida

Charakterizováno jasnou chronologickou souvislostí (do 1-3 týdnů) s klinicky projevenou akutní střevní nebo urogenitální infekcí (způsobenou hlavně Chlmydia trachomatis); asymetrickou oligoartritidou velkých a středních kloubů nohou; entezitidou; daktylitidou; někdy také sakroiliitidou, spondylitidou, keratodermií, konjunktivitidou. V některých případech může horečka doprovázet oligoartritid, která se vyvíjí s jinými seronegativními spondyloartritidami (psoriatická artritida, AS, oligoartritida u chronických zánětlivých onemocnění střev).

Dna

Oligoartritida (zejména kloubů dolních končetin) obvykle nebývá prvním projevem dny. Tito pacienti mají obvykle v anamnéze recidivující akutní monoartritidou. Hlavní diagnostickou hodnotou je detekce krystalů urátu v mozkomíšním moku.

Onemocnění krystalickým ukládáním pyrofosforečnanu vápenatého

Pyrofosfátová dna, pseudodna, chondrokalcinóza. Vyvíjí se hlavně u starších lidí. Může být vyvolána interkurentní infekcí, traumatem, chirurgickým zákrokem. Zpravidla jsou postiženy kolenní klouby. Chondrokalcinóza je charakteristická jak pro klinicky postižené, tak pro jiné klouby (kalcifikace menisku a kloubní chrupavky). Diagnóza je potvrzena detekcí krystalů pyrofosfátového dihydrátu kalcinátu v mozkomíšním moku.

Revmatoidní artritida

Oligoartritida doprovázená horečkou je charakterističtější pro seronegativní variantu onemocnění.

Akutní revmatická horečka

Diagnosticky důležitá je chronologická souvislost s akutní tonzilitidou, faryngitidou a/nebo spálou, velmi silná bolest kloubů, migrační povaha artritidy, známky postižení srdce a detekce sérologických markerů akutní streptokokové infekce. Možná je i poststreptokoková oligoartritida bez postižení srdce.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkologická onemocnění

U dospělých se oligoartritida pravidelně pozoruje u akutní leukémie, chronické lymfocytární leukémie a některých typů lymfomů (angioimunoblastická lymfadenopatie). Následující příznaky by měly být alarmující ve vztahu k hematologickým a lymfatickým nádorům: generalizované zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, přetrvávající změny v periferní krvi (anémie, hyperleukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva k nezralým formám, leukopenie, pancytopenie).

Cenné, i když ne absolutní, pro rozlišení mezi bakteriálními infekcemi vyskytujícími se při oligoartritide (kromě tuberkulózy) a neinfekční artritidou doprovázenou horečkou mají výsledky stanovení prokalcitoninu v krvi; zvýšení hladiny prokalcitoninu nad 0,5 pg/ml s největší pravděpodobností indikuje bakteriální infekci. Negativní výsledek tohoto testu diagnózu infekce nevylučuje.

Přetrvávající oligoartritida bez horečky

U většiny pacientů je nakonec diagnostikováno onemocnění ze skupiny seronegativní spondyloartritid nebo revmatoidní artritidy.

Onemocnění ze skupiny seronegativní spondyloartritid se vyznačují převážně asymetrickými lézemi velkých a středních kloubů nohou, stejně jako dalšími příznaky, jako je entezitida (zejména v oblasti paty), artritida distálních interfalangeálních kloubů rukou, daktylitida (oligoartritida v kombinaci s tenosynovitidou), léze sternokostálních kloubů, sakroiliitida, spondylitida, přední uveitida, aortitida, insuficience aortální chlopně, poruchy atrioventrikulárního vedení, psoriáza kůže a nehtů, detekce HLA-B27, příznaky Crohnovy choroby nebo nespecifické ulcerózní kolitidy, přítomnost onemocnění této skupiny u přímých příbuzných. Nejčastěji je u pacientů s psoriázou zaznamenána chronická oligoartritida této skupiny onemocnění. Při podezření na spondyloartritid, bez ohledu na klinické projevy, je indikováno rentgenové vyšetření sakroiliakálních kloubů.

U revmatoidní artritidy je postižení 1–3 kloubů obvykle pouze relativně krátkodobou fází onemocnění. Postupem času (obvykle během prvního roku onemocnění) se přidává zánět dalších kloubů, včetně malých kloubů rukou a nohou.

Jak se oligoartritida pozná?

Pro objasnění nozologické diagnózy oligoartrózy má prvořadý význam anamnéza a identifikace změn v jiných orgánech a systémech charakteristických pro různá revmatická, endokrinní, metabolická a jiná onemocnění.

Úloha synoviální biopsie

Diagnostická hodnota biopsie synoviální membrány je obecně malá. Běžné morfologické vyšetření zpravidla neposkytuje více informací než kompletní vyšetření mozkomíšního moku. Pouze ve vzácných případech a někdy pouze s použitím speciálních barviv může biopsie synoviální membrány stanovit dříve nejasnou diagnózu, například u granulomatózních onemocnění (sarkoidóza, tuberkulóza), hemochromatózy (barvení na železo podle Perlse), Whippleovy choroby (barvení jodovým činidlem - Schiff), amyloidózy (barvení konžskou červení). Jak bylo prokázáno, vyšetření mozkomíšního moku je informativnější u mikrokrystalické artritidy, osteoartózy a synoviální biopsie (pod artroskopií) - u synoviální chondromatózy a hemangiomu synoviální membrány. Je však třeba poznamenat, že synoviální biopsie je vždy žádoucí, pokud existuje podezření na onemocnění kloubů charakterizovaná specifickými morfologickými změnami (tuberkulóza, sarkoidóza, amyloidóza), kdy není možné diagnózu potvrdit méně invazivními metodami. Kromě toho je synoviální biopsie s následným mikrobiologickým vyšetřením indikována také v případech podezření na infekční lézi kloubu u akutní hnisavé i chronické nehnisavé artritidy, například u Whippleovy choroby, mykotické oligoartritid atd.

Rentgen a další zobrazovací techniky

Pro stanovení příčin oligoartrózy a objasnění stavu postižených kloubů je rentgenové vyšetření povinné. Neexistují žádné rentgenové znaky, které by byly patognomonické pro jednotlivá onemocnění kloubů, ale lze stanovit změny, které neodporují nebo nevyvracejí zánětlivé poškození kloubů nebo které směřují diagnostiku správným směrem.

• Hnisavá oligoartritida: rychlý (v prvních týdnech) rozvoj periartikulární osteoporózy a zúžení kloubní štěrbiny.
• Chronická nehnisavá oligoartritida: pro RA je typická následující sekvence vývoje radiografických změn: periartikulární osteoporóza -> zúžení kloubní štěrbiny -> marginální cysty a eroze. Odchylky od této sekvence (například absence periartikulární osteoporózy při zúžení kloubní štěrbiny) by měly být považovány za rozpor s touto diagnózou.
• Oligoartritida periferních kloubů u spondyloartritid: periartikulární osteoporóza může chybět, může být pozorována fokální proliferace osteoporotické tkáně (kolem erozí, v místech úponu pouzdra a šlach), může být pozorována periostitida metafýz nebo diafýz.
• Psoriatická oligoartritida: typická intraartikulární a extraartikulární osteolýza, vícesměrné subluxace kostí; charakteristická destrukce distálních interfalangeálních kloubů rukou.
• Dnavá oligoartritida: u chronické artritidy jsou možné intraoseální cysty a marginální eroze jak v kloubních částech kostí, tak i v okolí kloubu; periartikulární osteoporóza je vzácná; změny se nejčastěji vyskytují v kloubech palců u nohou.
• Onemocnění ukládání krystalů pyrofosforečnanu vápenatého: typická chondrokalcinóza (menisky, kloubní chrupavka), známky sekundární osteoartrózy v kombinaci s periartikulární osteoporózou; chondrokalcinóza je nejčastěji lokalizována v kolenních kloubech, trojúhelníkových chrupavkách v zápěstních kloubech a chrupavkách stydké kosti.

Hlavní úlohou ultrazvuku kloubů v diagnostice a diferenciální diagnostice oligoartrózy je objasnění stavu kloubů, které je obtížné přímo vyšetřit (rameno a kyčel). Metoda umožňuje posoudit přítomnost výpotku v kloubní dutině, identifikovat patologii šlach připojených ke kloubu (ruptury, tenosynovitida) a hluboko uložených burz (burzitida).

Rentgenové CT vyšetření umožňuje objasnit stav převážně kostních struktur kloubů. Toto vyšetření je obzvláště cenné pro diagnostiku těch onemocnění kloubů, u kterých jsou primární změny lokalizovány v kostní tkáni (tuberkulóza, septická oligoartritida v důsledku osteomyelitidy), a také pro diferenciální diagnostiku oligoartritid s kostními nádory (například s osteoidním osteomem).

Magnetická rezonance (MRI), na rozdíl od rentgenového CT, je nejinformativnější pro vizualizaci stavu měkkých tkání (chrupavky, menisků, intraartikulárních vazů, synoviální membrány, šlach, synoviálních vaků). Kromě toho MRI umožňuje identifikovat edém kostní dřeně. V tomto ohledu se používá k včasné diagnostice osteoartrózy, dalších onemocnění založených na patologii kloubní chrupavky, ischemické kostní nekrózy, skrytých kostních zlomenin (stresových zlomenin), sakroiliitidy, k identifikaci traumatické patologie menisků a zkřížených vazů kolenního kloubu, patologie periartikulárních měkkých tkání.

Scintigrafie skeletu s použitím bisfosfonátů značených techneciem-99m umožňuje identifikovat oblasti kostní tkáně, kde je zvýšený metabolismus (zvýšená akumulace radionuklidu). Toto radiofarmakum se navíc hromadí v kloubních tkáních, kde je zvýšený průtok krve (například v synoviální membráně při artritidě). Vzhledem ke své velmi vysoké citlivosti a nízké specificitě se tato metoda používá především k získání předběžných informací o lokalizaci patologického procesu. Povaha zjištěných změn obvykle vyžaduje další objasnění pomocí tomografických výzkumných metod.