Obecné zásady klinického vyšetření pacienta s bolestí

Klíčem k skutečné diagnóze je kompletní historie a podrobné vyšetření. Data z průzkumu ve spojení s přehledem předchozích záznamů pacientů a diagnostických vyšetření poskytují klíč k diferenciální diagnostice a léčbě. V léčení bolesti se většina pacientů setkala s různými specialisty, prošla různými diagnostickými vyšetřeními a nakonec apelovala na kliniku bolesti jako poslední prostředek spasení. S rozvojem vědeckého výzkumu a zlepšování školení osob okazyvayushih první pomoci podmíněné, tento trend se začíná měnit, a již více pacientů uvedené specialisty odděleních bolesti v časnějších stádiích nemoci, s příznivějším výsledkem v důsledku

• Průzkum pacientů

Anamnéza bolesti: lokalizace bolesti, doba nástupu záchvatu, intenzita, příroda, souběžné příznaky, faktory zhoršující a snižující bolest.

Je důležité vědět, kdy a jak došlo k bolesti. Útok z bolesti by měl být přesně popsán (například náhlý, postupný nebo vzrušený). Pokud je známo provokující faktor, čas a okolnosti nástupu bolestivého záchvatu, pak je příčina snadnější. V případech zranění při práci a při dopravních nehodách musí být stav pacientů před a po poranění správně vyložen a zdokumentován.

Doba trvání bolesti je velmi důležitá. Pokud epizoda bolesti netrvá dlouho, jako akutní bolest, léčba by měla směřovat k odstranění příčiny. V případě chronické bolesti je kořenová příčina již obvykle eliminována a léčba by se měla zaměřit na optimální léčbu.

K určení intenzity bolesti se používá řada metod. Vzhledem k tomu, že stížnosti na bolest jsou zcela subjektivní, lze je srovnávat pouze s bolestí osoby, kterou kdy zažil; toto nelze srovnávat s popisem bolesti jiné osoby. Několik stupnic se používá k popisu požadované úrovně bolesti. Nejčastěji používanou stupnicí je vizuálně-analogová měřítka (VAS) intenzity bolesti. Pomocí této škály by pacienti měli umístit značku na 100 mm spojitou čáru mezi významem "žádná bolest" a "maximální představitelná bolest". Značka se vyhodnocuje pomocí standardního pravítka a zaznamenává se jako digitální hodnota mezi 0 a 100. Alternativní "metoda odhadu bolesti" je použití verbální digitální vyhodnocovací stupnice. Pacient okamžitě určuje číslo od 0 (bez role) do 100 (nejvíce představitelná bolest). Scénář verbálního digitálního hodnocení se často používá v klinické praxi. Další často používanou metodou je verbální stupnice, kde intenzita je v pořadí od nepřítomnosti bolesti k mírnému, střednímu a silnému až maximálně tolerovatelnému.

Pacientův popis povahy bolesti je velmi užitečný při zvažování různých druhů bolesti. Například hoření nebo střelba často popisuje neuropatickou bolest, zatímco křeče se běžně nazývají nociceptivní viscerální bolesti (např. Křeče, stenóza nebo blokáda). Bolest, označovaná jako pulsující nebo klepání, předpokládá přítomnost cévní složky.

Mělo by se také vzít na vědomí vývoj bolesti od nástupu útoku. Některé typy bolesti mění lokalizaci nebo se šíří mimo primární zaměření zranění nebo trauma. Směr šíření bolesti dává důležitou stopu etiologii a nakonec [diagnostiku a léčbu tohoto stavu. Jako škrabák můžete uvést komplexní syndrom regionální bolesti (CRPS), který může začít v omezené oblasti. Jako jsou distální úseky končetin a poté se rozprostírají proximálně a v některých případech i na kontralaterální straně.

Je třeba pacienta požádat o přítomnost souběžných symptomů, včetně necitlivosti, slabosti, střevních a / nebo močových poruch, otoku, citlivosti na chlad a / nebo snížené motorické kapacity končetiny v důsledku bolesti.

Je nutné identifikovat faktory, které zvyšují bolest, jak se někdy odhalují patofyziologický mechanismus bolesti. Otravné mechanické faktory, jako jsou různé pozic nebo aktivit, jako je sezení, stání, chůze, ohýbání, může vylepšení pomoci odlišit jeden od druhého příčinu bolesti. Biochemické změny (např. Glukózy a elektrolytů nebo hormonální nerovnováha), psychologické faktory (např., Deprese, stres a jiné emocionální problémy) a faktory životního prostředí (vliv stravy a změny počasí, včetně změny atmosférického tlaku), může být důležitým diagnostickým klíče. Rovněž je nutné stanovit faktory, které zmírňují bolesti. Jisté držení těla může ulevit od bolesti více než jiné (například ve většině případů, neurogenní klaudikace, sedě - faktor usnadňující, ve stoje nebo při chůzi zvýšení bolesti) farmakologické účinky a „nervové blokády“ pomoci klinickým lékařům ke stanovení diagnózy a pro volbu vhodné léčby

Pacient by měl být dotazován na předchozí léčbu. Informace o účinnosti analgetik, délce léčby, dávkách a vedlejších účincích léků pomáhají vyhnout se opakování metod nebo užívání léků, které se ukázaly jako neúčinné naposledy. Seznam by měl obsahovat všechny léčebné postupy, včetně fyzioterapie, pracovní terapie, manuální terapie, akupunktury, psychologické léčby a návštěvy jiných klinik bolesti.

Anamnéza života

• Hodnocení systémů.

Hodnocení systémů je nedílnou součástí celkového hodnocení pacientů s chronickou a akutní bolestí. Některé systémy, přímo nebo nepřímo, mohou být relevantní pro symptomy pacienta, jiné mohou být důležité pro taktiku léčby nebo léčby morbidního stavu. Příkladem je pacient se sníženou koagulací krve, která nemůže být injikována; nebo někdo s selháním ledvin nebo jater, který potřebuje upravit dávkování léků.

• Dříve přenášené nemoci.

Byly popsány předchozí zdravotní problémy včetně již vyřešených podmínek. Je třeba zaznamenat předchozí poranění a minulé nebo současné psychické poruchy nebo poruchy chování.

• Anamnéza chirurgických zákroků.

Je třeba sestavit seznam operací a komplikací, nejlépe v chronologickém pořadí, protože některé případy chronické bolesti jsou výsledkem chirurgických výkonů. Tyto informace jsou potřebné k diagnostice a určování taktiky léčby.

Lékařská historie

BPAC by měl omezit a korigovat pacientovu přijetí léků, protože je třeba vzít v úvahu komplikace, interakce a vedlejší účinky těchto léků. Průzkum by měl zahrnovat jak léky proti bolesti, tak i léky, které se vzájemně vylučují (např. Acetaminofen, aspirin, ibuprofen a vitamíny). Je třeba poznamenat alergii i na léky a na jakoukoli jinou látku (například na latex, potraviny, environmentální faktory). Je třeba podrobně popsat povahu specifické alergické reakce na každé léčivo nebo látku.

Sociální anamnéza

• Obecná sociální anamnéza.

Při analýze psychologických faktorů je nutné porozumět sociálnímu postavení pacienta, materiálové podpoře a motivaci chování. Je důležité, zda je pacient ženatý, zda má děti a práci. Úroveň vzdělání, uspokojení z práce a postoj k životu obecně jsou důležité. Kouření a anamnéza závislosti na alkoholu nebo drogách jsou důležité při hodnocení a rozvoji strategie léčby. Problémy s životním stylem, kolik času je nezbytné, aby se dostat do práce, nebo kolik času tráví sledováním televize, své oblíbené volnočasové aktivity a záliby, cvičení a spánek dává Odborník úplnější obraz pacienta.

• Rodinná historie

Podrobná rodinná historie, včetně zdraví rodičů, sourozenců a potomků pacienta, poskytuje důležité informace pro pochopení biologického a genetického profilu pacienta. Je třeba poznamenat přítomnost vzácných onemocnění. Historie chronické bolesti, zneužívání návykových látek a postižení rodinných příslušníků (včetně manžela), klíče, které nemají přímou genetickou nebo biologický základ pro instalaci vám může pomoci odhalit dědičné mechanismy a codependent chování.

• Profesní anamnéza

Je nutné zjistit, zda pacient dokončil vyšší vzdělání a získal vědecké tituly. Věnujte pozornost specifikám této práce a předchozí profesi. Množství času stráveného na každé pracovní místo, důvody pro propuštění, jakýkoli příběh o procesu, spokojenost s prací, ale informace o tom, zda pacient pracuje na plný nebo částečný úvazek, je důležitý pro odborné hodnocení. Je důležité zjistit, zda pacient měl skupinu zdravotního postižení, zdravotního postižení, ať už jde o odborné vzdělávání pro osoby se zdravotním postižením

Zkouška pacienta

Klinické vyšetření je hlavním a cenným diagnostickým nástrojem. Během posledních několika desetiletí, pokroky v medicíně a technice, a lepší pochopení patofyziologie bolesti se výrazně zlepšila metody pro hodnocení stavu různých systémů, ale chyby v přesné diagnózy u většiny pacientů se odkazoval na kliniku bolesti zdůrazňují potřebu výzkumů zaměřených na studium detaily a podrobnosti.

Druhy výzkumů zahrnují jak obecný výzkum multi-systému (ten orgánových systémů: pohybového aparátu, nervového, kardiovaskulárního, respiračního, uší / krku / nosu, vizuální, genitourinálního, oběhový / lymfatický / imunitní, psychické a kůže) a vyšetřování systému. V léku bolesti jsou nejčastěji vyšetřované systémy muskuloskeletální a nervové

Pokud se část z diagnostických nebo léčebných postupů jsou invazivní, studie by měla ukázat, zda pacient má rizikové faktory pro tyto manipulace, které musí být vzaty v úvahu. Koagulopatie, neléčené infekce, a ústavní neurologické dysfunkce, musí být označeny před vložením jehlou nebo katétrem nebo před implantací zařízení. Zvláštní pozornost by měla být věnována v případě cílového lokálního anestetika pacientům s paroxysmální nespecifikované etiologie vzruchu anestezie u pacientů s nízkou tolerancí k vazodilataci nebo glukokortikoidů u pacientů s diabetem.

Kontrola začíná hodnocením jednotlivých systémů a obvykle se pohybuje od hlavy k patě.

Obecná kontrola

• Ústavní faktory.

Byla měřena a zaznamenávána hmotnost, hmotnost a hlavní ukazatele stavu těla (krevní tlak, srdeční frekvence, respirační frekvence, tělesná teplota a intenzita bolesti). Věnujte pozornost vzhledu, vývoji, deformaci, výživě a péči o povrch těla. Je třeba pečlivě prozkoumat zařízení, která přináší pacient. Od pacientů, kteří zneužívají alkohol nebo kuřáky, se může objevit specifický zápach. Při sledování pacienta, který neví, že se na něj dívají, můžete během průzkumu zjistit nesrovnalosti.

• Bolestné chování.

Věnujte pozornost výrazům obličeje, barvám a grimasům. Vlastnosti řeči ukazují přítomnost emočních faktorů, stejně jako intoxikace alkoholem nebo drogami. Někteří pacienti se snaží přesvědčit lékaře, že trpí velmi silnou bolestí, což potvrzuje jejich ústní stížnost sténání, pláč, křečovité pohyby, svíral bolestivé místo, přehnaně zdůrazňují antalgická chůze nebo držení těla nebo napínání svalových skupin. Bohužel to komplikuje objektivní vyšetření.

• Kryty pokožky.

Posoudit barvu, teplotu, vyrážku a otok měkkých tkání. Změny v trofické kůži, nehty a vlasy jsou často pozorovány u syndromu komplexní regionální bolesti. U pacientů s diabetem, onemocnění periferních cév a neuropatie, poškození na které je třeba, což může vést k chronické bakteriémie, vyžadující léčbu před implantací kovových konstrukcí (např., Míchy stimulátor nebo infuzní pumpa jednotka).

Kontrola systému

• Kardiovaskulární systém.

Systolický proliferace zvuk signalizuje stenózu aorty, a pacient může mít sníženou toleranci k hypovolemii a tachykardie, které doprovází rychlou vazodilataci (např, po aplikaci lokálních anestetik a spinální sympatické blokády nebo solar plexus). U pacienta s arytmie může být fibrilace síní, a to může trvat antikoagulancia. Je třeba zkontrolovat pulsaci tepen (diabetes, syndrom komplexní regionální bolesti a hrudní syndrom) žilní náplně, za přítomnosti křečových a kapilární sítě. Cévní křehkost by měla být rozlišena od neurogenní nesčetnosti u pacientů. Kteří byli diagnostikováni stenózou páteřního kanálu v bederní oblasti. Růst počtu invazivních srdečních postupů, jako je například koronární tepny bypass, zvýšil počet mladých pacientů užívajících antiagregační činidla.

• Plicní systém.

Plicní vyšetření může detekovat respirační zvuky, jako je mokré sípání, které mohou sloužit jako příznak městnavého srdečního selhání a poklesu rezervy srdce. Vysoké sípavé sípavé dýchání může naznačovat chronickou obstrukční plicní chorobu. Je třeba dbát na zablokování v oblasti hrudníku kvůli riziku vzniku pneumotoraxu.

• Muskuloskeletální systém.

Kontrola muskuloskeletálního systému zahrnuje posouzení chůze a držení těla. Deformace a asymetrie jsou odhadnuty. Po shromáždění anamnézy má lékař obvykle již představu o části těla, ve které se objevily příznaky léze. Jinak je nutné provést krátké vyšetření klinicky významné oblasti. Pozitivní testy jsou základem pro další a důkladnější prozkoumání postiženého segmentu. Palpace měkkých tkání, kostních struktur, neaktivních a pohyblivých kloubů může odhalit teplotní rozdíl, přítomnost otoku, akumulaci tekutin, štěrbiny, praskání, kliknutí a bolestivost. Funkční porovnání pravé a levé strany, měření normálních spinálních ohybů a provokace typických symptomů manipulací mohou pomoci při určování mechanismu a lokalizace patologického procesu. Měření amplitudy pohybů pomáhá identifikovat hyper- a hypo-pohyblivost kloubů. Kontrola aktivních pohybů určuje flexibilitu, sílu svalů a ochotu pacienta spolupracovat. Pasivní pohyby, na druhé straně v případě správného provedení, umožňují odhalit přítomnost bolesti, určit amplitudu a objem. Většina obtíží vzniká při vyšetřování pacientů s přetrvávajícími bolestmi, neboť mají tendenci většinou reagovat na většinu manipulací, což činí specificitu testu nízkou.

• Speciální testy.

Vzestup narovnané dolní končetiny (symptom Laceg): určuje pohyb dura mater a duralového vaku na úrovni L4-S2. Citlivost tohoto testu při diagnostice herniovaných disků 0,6-0,97, specificita 0,1-0,6.

Napětí napnutí nervu, začínající od 15 do 30 stupňů, je vyhodnoceno v poloze na levé straně. To vede k napnutí kořenů nervů z L4 na S2 a dura mater. Obvykle je amplituda omezena napětím hamstringů v úrovni 60 až 120 stupňů. Vzestup o více než 60 stupňů způsobuje pohyb v sakroilickém kloubu, a proto může být bolestivý za přítomnosti dysfunkce tohoto artikulace.

Hlavní testy sakroilického kloubu způsobují bolest v oblasti slepého střeva: (tyto testy se provádějí s cílem zjistit, kdy nastane bolest v hýždí):

• v poloze pacienta, manžetu na zádech se svými zkříženými rameny, aby tlačil iliakální kosti směrem ven a dolů. Pokud je bolest a hýždí, opakujte test s předloktí pacienta pod lumbální páteří, abyste stabilizovali bederní obratle.
• pacient leží na nemocné straně, vyšetřovatel silně tlačí iliakální kosti ve směru střední čáry a protahuje sakrální vazky.
• pacient leží na břiše, stlačte střed kříže ve středovém směru.
• Patrick test (bolest způsobená tažnými kordy) - flexe, únosu a otáčení směrem ven z kosti stehenní na kyčelního kloubu se současným stiskem přední horní spina iliaca kontralaterálního stran, což vede k napětí přední sakroiliakálních vaz.
• nucené boční otáčení kyčlí pro ohnutí kolenního kloubu o 90 ° v poloze pacienta ležící na zadní straně.

Vyhodnocení pružnosti páteře: flexe, trakční lázně, bočních ohybů a otáčení může být omezeno a / nebo bolestivé kvůli patologii dugootroschatyh klouby, disky, svalů a šlach.

Příjem Adsona: Adsonův příjem se používá k potvrzení syndromu horní clony hrudníku. Lékař určuje změnu pulzní náplně radiální tepny u pacienta stojícího s oddělenými rameny. Otočení hlavy ipsilaterálně během inspirace může způsobit kompresi nádob s předním schodištěm. Při modifikovaném přijetí Adsona se pacientova hlava otáčí na protilehlé straně. Změna pulzu zahrnuje kompresi středního schodišťového svalu. Někteří odborníci považují obě metody za nespolehlivé, protože mohou být pozitivní u 50% zdravých lidí.

Tynelův test spočívá v perkuse karpálního tunelu. V případě pozitivního výsledku se zdá, že parestézie je vzdálená od místa narušení. Může se provádět na jakémkoli jiném místě (například kanál ulnárních nebo tarzálních nervů), kde se předpokládá, že nerv je kontrahován. Test Fahlen je pozitivní v případě syndromu karpálního tunelu v případě pocitu necitlivosti méně než 1 minuta po pasivní flexi zápěstí

Neurologické vyšetření

• Posouzení motorického systému začíná hodnocením svalové hmoty, svalového tónu, přítomnosti křeče.

Síla svalů se měří v horních a dolních končetinách. Slabost může být způsobena neochotou pacienta spolupracovat, strach z bolesti, nedostatečné úsilí, reflexní potlačení motorických impulzů v postižené končetině v důsledku bolesti nebo organického poškození. Další informace lze získat zkoumáním reflexů hluboké šlachy, klonu a patologických reflexů, jako je Babinský reflex. Hodnocení koordinace a vyšší motorické dovednosti mohou pomoci při identifikaci souvisejících dysfunkcí.

Bezpečnostní funkce hlavových nervů se testuje studium zorného pole, pohyby očí, žáků, citlivosti shtsa, symetrie a sílu svalů obličeje, uší (například pomocí ladičku, šeptem hlas, nebo třením prsty), spontánní a reflexní (Vision VELUM a vystupující jazyku.

Citlivost je určena lehkým dotykem (ab-vlákno), jehlovým prickem (vlákno A8) a stimulem za tepla a chladu (vlákna A8 a C). Hmatová citlivost může být kvantitativně měřena Freyovými vlasy. Neuropatická bolest je často pozorována následující příznaky: hyperestezie, dysestézie, alodynie, hyperpatie, temporální shrnutí (postupný nárůst pocitu bolesti opakovanou expozicí ostrým koncem jehly v rozmezí od více než 3 sekundy).

Posouzení stavu inteligence je součástí neuropsychologického vyšetření. Měli byste posoudit úroveň mentálních schopností, orientaci ve vesmíru a čase, řeč, náladu, vliv, pozornost, myšlení. Užitnou metodou hodnocení je stručná stupnice pro hodnocení duševního stavu (Mini-mentální stavová zkouška). Orientace na místo a čas, praxe, pozornost, účet, paměť a řeč jsou testovány. Každá správná odpověď má 1 bod. Maximální počet bodů je 30. Kognitivní poruchy lze předpokládat s skóre méně než 24 bodů.

Anamnéza a objektivní vyšetření jsou základem pro hodnocení bolesti a léčby, jsou předpoklady pro účinnou léčbu bolesti. Jsou individuální pro každého pacienta, což je způsobeno složitostí problému bolesti a stavu pacienta.

[1], [2], [3]