Obecné zásady klinického vyšetření pacienta s bolestí

Klíčem ke správné diagnóze je kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření. Zjištění z vyšetření spolu s analýzou předchozího propuštění pacienta a diagnostických výsledků poskytují klíč k diferenciální diagnóze a léčbě. V medicíně bolesti většina pacientů navštívila řadu specialistů, podstoupila řadu diagnostických testů a nakonec se obrátila na kliniku bolesti jako na poslední možnost. S pokroky ve výzkumu a lepším školením záchranářů se tento trend začíná měnit a více pacientů je odesíláno ke specialistům na bolest v rané fázi onemocnění, což má za následek příznivější výsledek.

• Průzkum pacientů

Anamnéza bolesti: lokalizace bolesti, čas nástupu ataky, intenzita, charakter, doprovodné příznaky, faktory, které bolest zhoršují a snižují.

Je důležité vědět, kdy a jak bolest začala. Nástup bolesti by měl být přesně popsán (např. náhlý, postupný nebo rychlý). Pokud je znám spouštěč, čas a okolnosti nástupu bolesti, pak je příčina snadněji určena. V případech pracovních úrazů a dopravních nehod je nutné správně interpretovat a zdokumentovat stav pacientů před a po úrazu.

Délka trvání bolesti je velmi důležitá. Pokud je epizoda bolesti krátkodobá, jako je akutní bolest, měla by být léčba zaměřena na odstranění příčiny. V případě chronické bolesti je základní příčina obvykle již odstraněna a léčba by se měla zaměřit na optimální dlouhodobou terapii.

K určení intenzity bolesti se používají různé metody. Vzhledem k tomu, že stížnosti na bolest jsou zcela subjektivní, lze je porovnat pouze s vlastní bolestí, kterou daná osoba kdy zažila; nelze je porovnat s popisem bolesti jiné osoby. K popisu tzv. úrovně bolesti se používá několik stupnic. Nejčastěji používanou stupnicí je vizuální analogová stupnice (VAS) intenzity bolesti. Pomocí této stupnice jsou pacienti požádáni, aby umístili značku na 100 mm dlouhou souvislou čáru mezi hodnotu „žádná bolest“ a „maximální představitelná bolest“. Hodnota se posuzuje pomocí standardního pravítka a zaznamenává se jako číselná hodnota mezi 0 a 100. Alternativní „metodou hodnocení intenzity bolesti“ je použití verbální numerické hodnotící stupnice. Pacient okamžitě identifikuje číslo od 0 (žádná bolest) do 100 (maximální představitelná bolest). Verbální numerická hodnotící stupnice se v klinické praxi často používá. Další běžně používanou metodou je verbální hodnotící stupnice, kde se intenzita seřazuje od žádné bolesti přes mírnou, střední, silnou až po maximálně snesitelnou.

Popis vzorců bolesti pacientem je poměrně užitečný při zvažování různých typů bolesti. Například pálivá nebo střílející bolest často popisuje neuropatickou bolest, zatímco křečovitá bolest obvykle popisuje nociceptivní viscerální bolest (např. křeč, stenóza nebo okluze). Bolest popsaná jako pulzující nebo bušení naznačuje cévní složku bolesti.

Za zmínku stojí také vývoj bolesti od začátku ataky. Některé typy bolesti mění místo nebo se rozšiřují za hranice primárního místa poranění nebo traumatu. Směr šíření bolesti poskytuje důležité vodítka k etiologii a v konečném důsledku k diagnóze a léčbě onemocnění. Příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS), který může začít v lokalizované oblasti, jako jsou distální končetiny, a poté se rozšířit proximálně a v některých případech i na kontralaterální stranu.

Pacient by měl být dotázán na přítomnost souvisejících příznaků, včetně necitlivosti, slabosti, gastrointestinálních a/nebo urogenitálních poruch, otoků, citlivosti na chlad a/nebo snížené pohyblivosti končetiny v důsledku bolesti.

Je důležité identifikovat faktory, které bolest zhoršují, protože někdy odhalují patofyziologický mechanismus bolesti. Dráždivé mechanické faktory, jako jsou různé polohy těla nebo činnosti (např. sezení, stání, chůze, ohýbání, zvedání), mohou pomoci odlišit jednu příčinu bolesti od druhé. Biochemické změny (např. hladiny glukózy a elektrolytů nebo hormonální nerovnováha), psychologické faktory (např. deprese, stres a další emocionální problémy) a faktory prostředí (vlivy stravy a změn počasí, včetně změn barometrického tlaku) mohou být důležitými diagnostickými vodítky. Je také důležité identifikovat faktory, které bolest zmírňují. Některé polohy těla mohou bolest zmírňovat více než jiné (např. ve většině případů neurogenní klaudikace je sezení úlevným faktorem, zatímco stání nebo chůze bolest zhoršuje). Farmakologické intervence a „nervové blokády“ pomáhají lékaři stanovit diagnózu a zvolit vhodnou léčbu.

Pacient by měl být dotázán na předchozí léčbu. Informace o analgetické účinnosti, délce léčby, dávkování a vedlejších účincích léků pomáhají vyhnout se opakování metod nebo užívání léků, které byly naposledy neúčinné. Seznam by měl zahrnovat všechny léčebné postupy, včetně fyzioterapie, ergoterapie, manuální terapie, akupunktury, psychologických intervencí a návštěv jiných klinik bolesti.

Životní anamnéza

• Hodnocení systémů.

Posouzení systémů je nedílnou součástí kompletního vyšetření pacientů s chronickou a akutní bolestí. Některé systémy mohou přímo či nepřímo souviset s pacientovými příznaky, zatímco jiné mohou být důležité pro zvládání nebo léčbu onemocnění. Příkladem je pacient se špatnou srážlivostí krve, který nemůže dostávat injekční terapii; nebo někdo s poruchou funkce ledvin nebo jater, který vyžaduje úpravu dávkování léků.

• Dříve prodělané nemoci.

Měly by být popsány předchozí zdravotní problémy, včetně těch, které již byly vyřešeny. Měly by být zaznamenány předchozí zranění a minulé nebo současné psychické či behaviorální poruchy.

• Historie chirurgických zákroků.

Je třeba sestavit seznam operací a komplikací, nejlépe v chronologickém pořadí, protože některé případy chronické bolesti jsou důsledkem chirurgických zákroků. Tyto informace jsou důležité pro diagnózu a rozhodnutí o léčbě.

Historie drog

Lékař by měl omezit a upravit příjem léků u pacienta, protože je nutné vzít v úvahu komplikace, interakce a nežádoucí účinky těchto léků. Průzkum by měl zahrnovat léky proti bolesti, volně prodejné léky a vzájemně se vylučující léky (např. paracetamol, aspirin, ibuprofen a vitamíny). Měly by být zaznamenány alergie na léky a jakékoli další alergie (např. na latex, potraviny, faktory prostředí). Měla by být podrobně popsána povaha specifické alergické reakce na každý lék nebo látku.

Sociální dějiny

• Obecné sociální dějiny.

Při analýze psychologických faktorů je nutné pochopit sociální status pacienta, jeho finanční zabezpečení a behaviorální motivaci. Důležité je, zda je pacient ženatý/vdaná, má děti a práci. Důležitá je úroveň vzdělání, spokojenost s prací a celkový postoj k životu. Kouření a anamnéza závislosti na alkoholu nebo drogách jsou důležité při posouzení a vývoji léčebné strategie. Otázky týkající se životního stylu, jako je doba cesty do práce nebo kolik času tráví u televize, oblíbené druhy rekreace a koníčků, sport a spánek, poskytují praktikovi ucelenější obraz o pacientovi.

• Rodinná historie

Podrobná rodinná anamnéza, včetně zdravotního stavu rodičů, sourozenců a potomků pacienta, poskytuje důležité vodítka k biologickému a genetickému profilu pacienta. Je třeba zaznamenat přítomnost vzácných onemocnění. Měla by být zjištěna anamnéza chronické bolesti, zneužívání alkoholu nebo drog a postižení u rodinných příslušníků (včetně manžela/manželky). Vodítka, která nemají přímý genetický nebo biologický základ, mohou pomoci odhalit dědičné mechanismy a spoluzávislé chování.

• Profesní historie

Je důležité zjistit, zda má pacient ukončené vysokoškolské vzdělání a jakékoli akademické tituly. Věnujte pozornost specifikám současného zaměstnání a předchozího povolání. Pro odborné posouzení je důležité množství času stráveného v každém zaměstnání, důvody odchodu, případná historie soudních sporů, spokojenost s prací a to, zda pacient pracuje na plný nebo částečný úvazek. Je důležité zjistit, zda měl pacient skupinu postižení, sníženou pracovní schopnost nebo zda absolvoval odbornou přípravu pro osoby se zdravotním postižením.

Vyšetření pacienta

Klinické vyšetření je základním a cenným diagnostickým nástrojem. Během posledních několika desetiletí pokroky v medicíně a technologii a lepší pochopení patofyziologie bolesti výrazně zlepšily způsob, jakým posuzujeme stav různých systémů, ale nedostatky v přesné diagnóze u většiny pacientů odeslaných na kliniku bolesti zdůrazňují potřebu vyšetření zaměřených na detail a důkladnost.

Typy vyšetření zahrnují jak obecná multisystémová vyšetření (deset orgánových systémů: muskuloskeletální, nervový, kardiovaskulární, respirační, ušní/nosní/krční, zrakový, urogenitální, oběhový/lymfatický/imunitní, duševní a kožní), tak vyšetření jednoho systému. V medicíně bolesti jsou nejčastěji vyšetřovanými systémy muskuloskeletální a nervový.

Pokud je část diagnostického nebo terapeutického zákroku invazivní, mělo by vyšetření prokázat, zda má pacient rizikové faktory pro tyto zákroky, které je třeba vzít v úvahu. Před zavedením jehly nebo katétru nebo implantací jakéhokoli zařízení je třeba zaznamenat koagulopatii, neléčenou infekci a konstituční neurologickou dysfunkci. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat podávání lokálních anestetik pacientům s nespecifikovanými paroxysmy, vodivé anestezie pacientům se špatnou tolerancí vazodilatace nebo glukokortikoidů pacientům s diabetem.

Vyšetření začíná posouzením jednotlivých systémů a obvykle postupuje od hlavy k nohám.

Obecná inspekce

• Ústavní faktory.

Měly by být změřeny a zaznamenány tělesná hmotnost, vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, tělesná teplota a intenzita bolesti). Všímejte si vzhledu, vývoje, deformací, výživy a péče o tělo. Veškeré vybavení, které si pacient přinese, by mělo být pečlivě prohlédnuto. Pacienti, kteří zneužívají alkohol nebo kouří, mohou vydávat specifický zápach. Pozorování pacienta, který si není vědom toho, že je sledován, může odhalit nesrovnalosti, které nebyly během vyšetření zaznamenány.

• Chování spojené s bolestí.

Věnujte pozornost výrazu obličeje, barvě pleti a grimasám. Řečové vzorce naznačují přítomnost emočních faktorů, stejně jako intoxikaci alkoholem nebo drogami. Někteří pacienti se snaží přesvědčit lékaře, že trpí silnou bolestí, tím, že své slovní stížnosti potvrzují sténáním, pláčem, křečovitým pohybem, uchopením bolestivého místa, přehnaným důrazem na antalgickou chůzi nebo držení těla nebo namáháním svalových skupin. To bohužel objektivní vyšetření komplikuje.

• Kůže.

Posuďte barvu, teplotu, vyrážku a otok měkkých tkání. Změny v trofismu kůže, nehtů a vlasů jsou často pozorovány u komplexního regionálního bolestivého syndromu. U pacientů s diabetem, cévní patologií a periferní neuropatií je nutné hledat léze, které mohou být příčinou chronické bakteriemie, což vyžaduje léčbu před implantací kovových struktur (např. stimulátor míchy nebo infuzní pumpa).

Systematické vyšetření

• Kardiovaskulární systém.

Systolický šelest s distribucí naznačuje aortální stenózu a pacient může mít sníženou toleranci k hypovolemii a tachykardii, které doprovázejí rychlou vazodilataci (např. po spinálních lokálních anestetikách a blokádě sympatického nebo solar plexu). Pacient s arytmií může mít fibrilaci síní a může užívat antikoagulancia. Je třeba zkontrolovat arteriální pulzatilitu (diabetes, syndrom komplexní regionální bolesti a syndrom hrudního výtoku), žilní náplň, varixy a pavoučí žilky. U pacientů s diagnózou lumbální spinální stenózy je třeba odlišit cévní klaudikaci od neurogenní klaudikace. Nárůst invazivních srdečních zákroků, jako je bypass koronárních tepen, zvýšil počet mladých pacientů, kteří dostávají antiagregační látky.

• Plicní systém.

Vyšetření plic může odhalit dýchací zvuky, jako je praskání, které může naznačovat městnavé srdeční selhání a sníženou srdeční rezervu. Vysoký sípání může naznačovat chronickou obstrukční plicní nemoc. Při hrudních blokádách je třeba dbát opatrnosti kvůli riziku pneumotoraxu.

• Muskuloskeletální systém.

Vyšetření pohybového aparátu zahrnuje posouzení chůze a držení těla. Posuzují se deformity a asymetrie. Po shromáždění anamnézy má lékař obvykle již představu o části těla, kde se vyvinuly příznaky léze. V opačném případě je nutné krátké vyšetření klinicky významné oblasti. Pozitivní testy slouží jako podklad pro další a důkladnější vyšetření postiženého segmentu. Palpace měkkých tkání, kostních struktur, mírně pohyblivých a pohyblivých kloubů může odhalit teplotní rozdíly, přítomnost otoku, hromadění tekutin, praskliny, trhliny, cvakání a bolest. Funkční srovnání pravé a levé strany, měření normálních křivek páteře a provokace typických symptomů manipulací mohou pomoci při určování mechanismu a lokalizace patologického procesu. Měření amplitudy pohybů pomáhá identifikovat hyper- a hypomobilitu kloubů. Kontrola aktivních pohybů určuje flexibilitu, svalovou sílu a ochotu pacienta spolupracovat. Pasivní pohyby nám naopak, pokud jsou prováděny správně, umožňují identifikovat přítomnost bolesti, určit její amplitudu a objem. Většina obtíží nastává při vyšetřování pacientů s přetrvávající bolestí, protože tito pacienti obvykle reagují pozitivně na většinu manipulací, což snižuje specificitu testů.

• Speciální testy.

Zvednutí narovnané dolní končetiny (Lasegueův příznak): určuje pohyblivost tvrdé pleny a durálního vaku na úrovni L4-S2. Citlivost tohoto testu v diagnostice bederních výhřezů disku je 0,6–0,97, specificita 0,1–0,6.

Napětí sedacího nervu, počínaje úhlem 15 až 30 stupňů, se hodnotí v poloze vleže na zádech. Tím se napínají nervové kořeny od L4 do S2 a tvrdá plena. Za normálních okolností je amplituda omezena napětím hamstringů na úrovni 60 až 120 stupňů. Elevace o více než 60 stupňů způsobuje pohyb v sakroiliakálním kloubu, a proto může být bolestivá, pokud je dochází k dysfunkci tohoto kloubu.

Základní testy sakroiliakálního kloubu, které způsobují bolest hýždí: (Tyto testy se provádějí za účelem zjištění, kdy se bolest hýždí objevuje):

• Pacienta položte na záda a s překříženýma rukama tlačte kyčelní kosti směrem ven a dolů. Pokud se objeví bolest v hýždích, opakujte test s předloktím pacienta umístěným pod bederní páteří, abyste stabilizovali bederní obratle.
• Pacient leží na bolavé straně, vyšetřující silně tlačí na kyčelní kost ve směru střední čáry a natahuje tak sakrální vazy.
• Pacient leží na břiše a tlačí na střed křížové kosti centrálním směrem.
• Patrickův test (bolest v důsledku napětí vazů) - flexe, abdukce a vnější rotace stehenní kosti v kyčelním kloubu se současnou kompresí spina kyčelní přední horní na kontralaterální straně, což vede k napětí předního sakroiliakálního vazu.
• vynucená laterální rotace stehna s bércem pokrčeným v kolenním kloubu pod úhlem 90°, pacient ležící na zádech.

Posouzení flexibility páteře: flexe, extenze, laterální ohýbání a rotace mohou být omezené a/nebo bolestivé v důsledku patologie fazetových kloubů, plotének, svalů a vazů.

Adsonův manévr: Adsonův manévr se používá k potvrzení syndromu hrudního vývodu. Vyšetřující lékař detekuje změnu pulzní náplně radiálního nervu, když pacient stojí s nataženýma rukama. Otáčení hlavy ipsilaterálně během nádechu může způsobit kompresi cév předním skalénním svalem. Při modifikovaném Adsonově manévru je hlava pacienta otočena na kontralaterální stranu. Změna pulzní náplně naznačuje kompresi středním skalénním svalem. Někteří odborníci považují oba manévry za nespolehlivé, protože mohou být pozitivní u 50 % zdravých jedinců.

Tinelův test zahrnuje perkusi karpálního tunelu. Pokud je pozitivní, parestézie se objevují distálně od místa perkuse. Lze jej provést na jakékoli jiné oblasti (např. v kanálu ulnárního nebo tarzálního nervu), kde je podezření na zachycení nervu. Phalenův test je pozitivní pro syndrom karpálního tunelu, pokud se necitlivost objeví méně než 1 minutu po pasivní flexi zápěstí.

Neurologické vyšetření

• Hodnocení motorického systému začíná posouzením svalové hmoty, svalového tonu a přítomnosti křečí.

Svalová síla se měří v horních a dolních končetinách. Slabost může být způsobena neochotou pacienta spolupracovat, strachem z bolesti, nedostatečným úsilím, reflexní inhibicí motorických impulzů v postižené končetině v důsledku bolesti nebo organickým poškozením. Další informace lze získat testováním hlubokých šlachových reflexů, klonů a abnormálních reflexů, jako je Babinského reflex. Hodnocení koordinace a vyšší motoriky může pomoci identifikovat související dysfunkce.

Integrita funkcí hlavových nervů se kontroluje vyšetřením zorných polí, pohybů očí, zornic, citlivosti oka, symetrie a síly obličejových svalů, sluchu (například pomocí ladičky, šeptané řeči nebo tření prstů), spontánních a reflexních pohybů (pohyby měkkého patra a vystrkování jazyka).

Citlivost je určena lehkým dotykem (vlákna Ab), vpichem jehly (vlákna A8) a horkými a studenými podněty (vlákna A8 a C). Taktilní citlivost lze kvantitativně měřit pomocí Freyových vlásků. U neuropatické bolesti se často pozorují následující příznaky: hyperestézie, dysestezie, alodynie, hyperpatie, dočasná sumace (postupné zvyšování pocitu bolesti při opakovaném dopadu ostrého konce jehly B v intervalech delších než 3 sekundy).

Posouzení stavu inteligence je součástí neuropsychologického vyšetření. Je nutné posoudit úroveň mentálních schopností, orientaci v prostoru a čase, řeč, náladu, afekt, pozornost, myšlení. Užitečnou metodou hodnocení je Mini-Mental Status Exam. Testuje se orientace v prostoru a čase, praxe, pozornost, počítání, paměť a řeč. Za každou správnou odpověď se uděluje 1 bod. Maximální počet bodů je 30. Kognitivní poruchy lze předpokládat, pokud je počet získaných bodů menší než 24.

Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou základem pro posouzení a léčbu bolesti a jsou nezbytnými předpoklady pro účinnou terapii bolesti. Jsou individuální pro každého pacienta vzhledem ke složitosti problému s bolestí a stavu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]