Nozokomiální infekce
Naposledy posuzováno: 23.04.2024
Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Nozokomiální infekce (z latinského nosocomium - nemocnice a řecké nosokomeo - péče o nemocné, synonyma: nozokomiální infekce, nemocniční infekce, zdravotní péče infekce spojená) - je nějaký klinicky rozpoznatelný infekční onemocnění, které se vyvine u pacienta v důsledku jeho ošetření v nemocnici lékařské pomoci nebo pobyt v něm, stejně jako jakékoli infekční nemocnice nemoc personálu, který se vyvíjel jako výsledek jeho práce v této instituci, bez ohledu na dobu nástupu příznaků (po nebo během pobytu v nemocnici) - WHO regionální kancelář, WHO, 1979. Infekce považovány za nozokomiální pokud se objeví alespoň 48 hodin po přijetí do nemocnice (s výjimkou případu, kdy se pacient jde do nemocnice v inkubační době infekčního onemocnění, jehož doba trvání více než 48 hodin).
Nozokomiální infekce zahrnují případy, kdy pacient znovu nastoupí do nemocnice se zavedenou infekcí, která byla důsledkem předchozí hospitalizace.
Nozokomiální infekce (NI) - závažný zdravotní a sociální, ekonomické a právní problém, na jednotkách intenzivní péče po celém světě rychlost vývoje závisí na profilu a architektonických a technických vlastností oddělení, jakož i přiměřenosti řídícího infekce programu a v průměru o 11%. Vývoj infekčních komplikací v JIP pacienta výrazně zvyšuje letalitu, zvyšuje trvání a náklady na hospitalizaci.
Výskyt nozokomiálních infekcí spojených s použitím různých invazivních metod se vypočítá podle vzorce:
Počet případů nozokomiálních infekcí po určitou dobu x 1000 - celkový počet dnů použití invazivního zařízení
Podle (NNIS - Národní nozokomiálních infekcí Surveillance) epidemiologické sledování nozokomiálních infekcí USA (2002), výskyt nozokomiálních infekcí v „smíšené“ na jednotce intenzivní péče klinických nemocnicích, vypočtená podle výše uvedeného vzorce, je 5,6 až NPIVL pro infekce močových cest - 5 1 pro infekce Katétrové angiogenní - 5,2 na 1000 dnů po aplikaci zařízení / postup.
Nozologická struktura nozokomiálních infekcí v intenzivní péči
- Nozokomiální pneumonie, včetně těch spojených s ventilací.
- Nosocomální tracheobronchitida.
- Infekce močových cest.
- Angiogenní infekce.
- Intraabdominální infekce.
- Infekce oblasti chirurgického zákroku.
- Infekce měkkých tkání (celulitida, abscesy po injekci, infikované záněty).
- Nozokomialialny sinusitida.
- Nozokomiální meningitida.
- Zdroje nozokomiální infekce pacientů s JIP.
- Endogenní zdroj (~ 4/5) - mikroflóra pacienta, která byla k dispozici před přijetím a byla získána v nemocnici
- kůže, zuby, nosofarynx, paranasální dutiny, orofaryngeální, gastrointestinální trakt, genitourinární systém, alternativní ložiska infekce.
- Exogenní zdroj (~ 1/5)
- zdravotnický personál, ostatní pacienti, zdravotnická zařízení, přístroje, prostředky péče, vzduch, kontaminované aerosoly a plyny, nesterilní katetry a stříkačky, voda a potraviny.
Příčinné činitele, které obývají exogenní a endogenní zásobníky, jsou v dynamické interakci. Infekce způsobená průnikem patogenu z endogenního zdroje u jednoho pacienta může vést k výskytu nosokomiální infekce v kompartmentu kvůli křížové infekci. Tento jev spočívá v přenosu patogenu z jednoho pacienta do druhého prostřednictvím přechodného zásobníku, který je zdravotnickým zařízením, předměty péče, rukama a rukavicemi zdravotnického personálu. V literatuře jsou údaje o úloze mobilních telefonů a fonendoskopů při šíření nemocniční mikroflóry.
Velkou důležitostí v patogenezi nosokomiální infekce je translokace oportunních patogenů z trávicího traktu. Pod vlivem chirurgické stres, trauma, hemodynamické, metabolické a dalších patologických stavů rozvoj střevní ischemii, což vede k poškození enterocytů a porušení jeho motoru, sekreční a bariérové funkce. To se děje retrográdní kolonizaci horních gastrointestinálních patogenů, stejně jako přesun bakterií a jejich toxinů do portálu a krevního oběhu.
Pacienti Polisistemny bakteriologické analýza JIP potvrdily, že dynamika kontaminace břišní dutiny, trávicího traktu, krevního oběhu, močových cest a plicní tkáně závisí na morfologické a funkční onemocnění střev.
Vývoj nozokomiální infekce u pacientů na jednotkách intenzivní péče - důsledkem nerovnováhy mezi faktory agrese mikroorganismy (přilnavost, virulence, schopnost tvořit biofilmu systém «quorum sensing», indukce tsitokinogeneza, uvolnění endo- a exotoxiny) a anti-infekčními faktory ochrany pacienta (funkční užitečnost mechanické a fyziologické bariéry, vrozená a získaná imunita).
Mikrobiologická struktura nosokomiální infekce na JIP
- Gram-pozitivní bakterie
- S aureus,
- Nevýhody,
- enterokoky.
- Gram-negativní bakterie
- Enterobacteriaceae (E. Coli, K. Pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
- nefermentující bakterie (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
- anarobiích (Bacteroides spp., Clostridium difficile).
- Houby
- Candida spp,
- Aspergillus spp.
- Viry
- viry hepatitidy B a C,
- HIV,
- virus chřipky,
- respirační syncyciální virus,
- herpes virus.
- Jiné mikroorganismy
- Legionella spp,
- М. Tuberkulóza,
- Salmonella spp.
Více než 90% všech nozokomiálních infekcí je bakteriálního původu. Nozokomiální infekce se vyznačují vysokou odolností vůči antimikrobiálním léků od 50 do 100% nemocničních kmenů stafylokoků odolných vůči oxacilinu a další beta-laktamová antibiotika, enterokoky vykazují vysokou odolnost proti ampicillinu, gentamicinu a cefalosporiny, v zahraniční literatuře existují zprávy o vankomitsinrezistentnyh kmenů mezi členy čeledi Enterobacteriaceae vysoký podíl beta-laktamázu produkujících s rozšířeným spektrem, nefermentativní gram-negativní patogeny má nejvyšší jejich potenciál pro vytvoření rezistence vůči antibiotikům - většina kmenů, které nejsou citlivé na Pseudomonas peniciliny, cefalosporiny, aminoglykosidy, fluorochinolony, některé z nich - na karbapenemy. Mikrobiálních patogenů a rezistence vůči antibiotikům struktura nozokomiální infekce se liší v závislosti na profilu nemocnice, mikrobiální profilu zejména v nemocniční oddělení, a obecně, a proto je nutné provést místní sledování mikrobiologické.
Při léčbě nozokomiálních infekcí by měla být rozlišována empirická a etiotropní léčba.
Výběrová léky pro empirickou léčbu - obtížný úkol, protože to závisí na konkrétní antibiotické rezistence mikroorganismů v nemocnici, stejně jako přítomnost průvodních onemocnění, mono- nebo polymikrobiální infekce a jeho lokalizace. Bylo zjištěno, že režim neadekvátní výběr empirická antimikrobiální terapie zvyšuje úmrtnost u pacientů s nozokomiální infekce více než 4-krát (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Naproti tomu adekvátní počáteční antimikrobiální terapie má ochranný účinek (RR = 0,27, 95% CI = 0,17-0,42, p <0,001). Je třeba zdůraznit, nesporný význam mikrobiologické rychlou analýzu s Gram barvením klinickém materiálu získaného na místo určení nebo ke změně režimu antibakteriální terapii. Tato metoda vám umožňuje rychle získat informace o navrhovaném patogenu a různě, v počáteční fázi, plánovat terapii antibiotiky.
Na základě výsledků zkoumání spektrum patogenů velkých nozokomiálních infekcí a jejich citlivosti na antimikrobiální látky mohou nabídnout schémata empirického antibakteriální léčbu nosokomiální infekce na JIP základě.
Schémata empirické antibiotické terapie nozokomiálních infekcí v jednotkách intenzivní péče
Lokalizace |
Výsledek zbarvení na Gramm |
Hlavní patogeny |
Léky volby |
Nozokomiální pneumonie |
+ |
S. Aureus |
Vancomycin |
- |
A. Baumannii |
Karbapenemy |
|
Intraabdominální infekce |
+ |
Enterococcus spp. |
Vancomycin |
A. Baumannn P. Aeruginosa К. Pneumoniae E. Coli |
Karbapenemy |
||
Infekce ran |
+ |
Enterococcus spp |
Vancomycin |
- |
P. Aeruginosa K. Pneumoniae |
karbapenemové ± |
|
Angiogenní infekce |
+ |
S. Aureus |
Vancomycin |
Infekce močových cest |
+ |
Enterococcus spp S aureus |
Vancomycin |
- |
C. Pneumoniae P. Aeruginosa |
Fluorochinolony ** |
|
Barevné |
Candida spp. |
Flukonazol |
- * Máte-li podezření smíšené aerobně-anaerobní flóru v režimu počáteční antibiotickou léčbu (nemá vlastní anti-anaerobní aktivita) je vhodné zařadit léky s anti-anaerobní aktivita.
- Levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin.
Pro účelnou léčbu nemocničních infekcí s etiologií byly vyvinuty následující režimy antimikrobiální terapie
Etiotropní léčba nemocničních infekčních komplikací
A. Baumannii |
Imipenem |
0,5 g 4krát denně |
Meropenem |
0,5 g 4krát denně |
|
Cefoperazon / Sulbaktam |
4 g dvakrát denně |
|
Ampicilin / sulbaktam |
1,5 g 3-4 krát denně |
|
R. Aeruginosa |
Imipenem |
1 g třikrát denně |
Meropenem |
1 g třikrát denně |
|
Cefepime ± amikacin |
2 g 3krát denně 15 mg / kg denně |
|
Ceftazidim + amikacin |
2 g 3krát denně 15 mg / kg denně |
|
C. Pneumoniae |
Imipenem |
0 5 g 4krát denně |
Cefepim |
2 g 2krát denně |
|
Cefoperazon / Sulbaktam |
4 g dvakrát denně |
|
Amikacin |
15 mg / kg denně |
|
Е. Coli Р. Ohromující |
Ciprofloxacin |
0,4-0,6 g 2krát denně |
Amikacin |
15 mg / kg denně |
|
Imipenem |
0 5 g 3-4 krát denně |
|
Cefoperazon / Sulbaktam |
4 g dvakrát denně |
|
Enterobacter spp. |
Imipenem |
0,5 g 3-4 krát denně |
Ciprofloxacin |
0,4-0 6 g dvakrát denně |
|
Candida spp. |
Flukonazol |
6-12 mg / kg denně |
Amfotericin B |
0,6-1 mg / kg za den |
Rizikové faktory pro vývoj nozokomiálních infekcí v jednotkách intenzivní péče
Závažnost základní nemoci, PON, podvýživa, pokročilý věk, imunosuprese.
Použití invazivních lékařských a diagnostických technik (endotracheální intubace a ventilace, vytvoření trvalého cévního přístupu, prodloužení odtoku močového měchýře, sledování ICP.
Oddělení přetížení, nedostatek personálu, přítomnost "živých nádrží" infekce.
Angiogenní infekce
Tato kategorie zahrnuje následující choroby:
- infekční komplikace spojené s prodlouženou katetrizaci cévy a infuzní terapií,
- infekčních komplikací spojených s implantací cizího tělesa v kardiovaskulárním systému,
- nosokomiální endokarditida,
- infikovanou flebotrombózou.
Je prokázáno, že infekce a sepse je mnohem pravděpodobnější, že doprovázet denní manipulaci a anesteziologové intensivists (katetrizace z centrálních a periferních tepen a žil), dlouhodobě působící než implantaci intravaskulárních zařízení.
Pro včasnou diagnostiku infekcí spojených s katétrem by měla být pokožka v oblasti katétru vyšetřována a palpatována denně (samozřejmě v souladu s pravidly asepse)
Diagnostické klinické a laboratorní kritéria angiogenních infekčních komplikací:
- existence SSRM,
- lokalizace zdroje infekce ve vaskulárním loži v nepřítomnosti extravaskulárních ložisek,
- bakterémie, která byla stanovena alespoň v jednom z mikrobiologických krevních testů prováděných v dynamice.
Pokud existuje podezření na angiogenní infekci spojenou s katétrem, použijí se další kritéria
- Identita hemokultury a mikroflóry izolované z distálního konce infikovaného katétru.
- Růst> 15 cfu s semikvantitativní metodou pro hodnocení kolonizace katétru.
- Kvantitativní poměr kontaminace krevních vzorků získaných pomocí katétru a z periferní žíly,> 5 pro diagnózu bakteremie plotu z obou vzorků krve z intaktní periferní žíly v intervalu 30 minut.
Získání vzorku krve z katétru nevyvolává, s výjimkou případů, kdy existuje podezření na infekci spojenou s katétrem. Odběr vzorků krve se provádí před jmenováním antimikrobiálních látek. Pokud je antibakteriální léčba již provedena, je krev odebrána před dalším podáním (příjmem) léku.
Hlavní mechanismy vývoje angiogenních infekcí spojených s katétrem
- kolonizaci vnějšího povrchu katétru s následnou migrací z prostoru mezi katétrem a kůží na vnitřní (intravaskulární) konec katétru,
- kolonizace konektoru, následovaná migrací podél vnitřního povrchu katétru.
Přední prvek patogeneze infekce katetrů, implantátů a protéz zvážit tvorbu bakteriálních biofilmů mezi klinicky významných bakterií schopnost tvořit biofilm zavedené Enterobactenaceae pro zástupce rodu, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. A Haemophilus spp.
Patogeny angiogenní infekce S. Aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. Coli, K pneumoniae, houby.
V současnosti koaguláza-negativní stafylokoky způsobují až čtvrtinu všech angiogenních infekcí, zatímco v minulosti byly tyto mikroorganismy považovány za kontaminující látky. To není jen mikrobiologický jev nebo důsledek špatné asepse. Tato saprofytová byla schopna projevit svou patogenitu pouze v podmínkách všech zhoršených, charakteristických pro moderní imunodepresi života a rostoucích důsledků širšího používání antibiotik v životním prostředí.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Nemocniční infekce močových cest
Zdroje a cesty infekce močových cest
- mikroflóra rukou lékařského personálu a periurethrální zóny pacienta - kontaminace během katetrizace,
- proliferace bakterií mezi vnější stěnou katétru a sliznice močové trubice je "vnější infekce"
- kontaminace drenážního vaku s následným refluxem obsahu - intraluminální infekce,
- hematogenní infekce.
Až 80% všech nozokomiálních infekcí močových cest je spojeno s použitím močových katétrů a instrumentálních intervencí na močovém traktu. Nejčastější příčiny vstupu bakterií do močového měchýře u pacientů s uretrálním katétrem
- nesoulad s pravidly asepse při instalaci katétru,
- odpojení katétru a odtokové trubice,
- kontaminace během mytí močového měchýře,
- kolonizace odtokového vaku a retrográdní přítok kontaminované moči do močového měchýře.
Diagnostická kritéria pro nosokomiální infekci
- horečka> 38 ° C, leukocytóza, proteinurie, cylindruria, porucha funkce ledvin,
- leukocyturie nebo pyurie (> 10 leukocytů na 1 mm 3 )
- izolace patogen v kvantitativním mikrobiologické vyšetření moči titru 10> 5 CFU / ml.
Moč získaný katetrizační sterilní uretrálního katétru za aseptických podmínek, a ihned odeslán do mikrobiologické laboratoři.
Pomocí tohoto diagnostického přístupu se infekce močových cest zaznamenávají u 3,7% pacientů na JIP.
Původci nosokomiální uroinfektsii E. Coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter sp., Houby rodu Candida.
Antibakteriální léky pro léčbu nozokomiálních infekcí močových cest
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],
Akutní nekomplikovaná cystitida
- fluorochinolony dovnitř (levofloxacin, pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin),
- fosfomycin, trometamol
[27], [28], [29], [30], [31], [32],
Pyelonefritida u pacientů s JIP
- ceftazidim,
- cefoperazon
- cefepim,
- karbapenemy,
- fluorochinolony intravenózně.
Doba léčby - nejméně 14 dnů s povinnou bakteriologickou kontrolou.
Nozokomiální infekce v oblasti chirurgické intervence
Tato skupina infekcí, které tvoří 15-25% všech nozokomiálních infekcí zahrnují chirurgické infekce, popáleniny a traumatické poranění rychlost vývoje závisí na typu chirurgického zákroku u čistých ran - 1,5-6,9%, relativně čistý - 7 , 8-11,7%, kontaminované - 12,9-17%, "špinavé" - 10-40%.
Přední původce nozokomiálních infekcí rány zůstává S. Aureus, Nevýhody nejčastější příčinou po transplantaci infekcí E. Coli a další členové čeledi Enterobacteriaceae - dominantní patogeny v dutině břišní a infekce v porodnictví a gynekologii.
Nozokomiální intraabdominální infekce
Přidělte následující infekce:
- pooperační sekundární peritonitida,
- terciární peritonitida,
- porucha mezenterického oběhu (ischémie / infarkt),
- akalkulózní cholecystitida,
- infikovaná nekróza pankreatu,
- Perforace gastrointestinálního traktu (vředy, nádory),
- pseudomembranózní kolitida spojená s použitím antibiotik.
Ve struktuře mikrobiální nozokomiální nitrobřišní infekce převažují negativní mikroorganismy (63,8%), z nichž nejčastěji izolovány Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos a E. Coli (ne 10,6%). Gram-pozitivní mikroflóra je reprezentována různými kmeny Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% izolovaný Staphylococcus aureus oxacilin rezistentní). Etiologická struktura nozokomiálních intraabdominálních infekcí prokazuje jejich typický nemocniční charakter. Dominantou nozokomiálních patogenů, zatímco v komunitě získané intraabdominálních infekcí, nejvýznamnější etiologické roli Escherichia, Proteus a Bacteroides.
Léčiva pro léčbu pseudomembranózní kolitidy způsobené C. Difficile
- metronidazol (perorálně),
- vankomycin (orální)
Prevence nozokomiálních infekcí
Kvalitativní programy prevence nosokomiální infekce založené na důkazech mohou snížit četnost jejich vývoje, délku pobytu pacientů v nemocnici a náklady na léčbu. Podíl nozokomiálních infekcí, jejichž vývoj lze předcházet prováděním kontrolních opatření proti infekcím, je od 20 do 40%. Prioritním financováním by měly být infekční kontrolní opatření.
Musí být dodrženy následující zásady:
- školení personálu,
- epidemiologické kontroly,
- přerušení přenosových mechanismů,
- eliminace faktorů útlaku protiinfekční ochrany pacienta (exogenní a endogenní).
Prevence nozokomiálních infekcí
Rizikové faktory pro nozokomiální infekci | Preventivní opatření |
Přetížení oddělení, koncentrace pacientů s infekcí na JIP, nedostatek prostoru a personálu |
Izolace pacientů s NO, vytvoření oddělených ošetřovatelských stanic |
Výběr vysoce rezistentních kmenů patogenů v podmínkách rozšířeného používání antimikrobiálních látek (selektivní antibiotický tlak) |
Vytvoření kontroly infekcí služeb v nemocnici (kliničtí + lékárna + materiálu a odpovědné osoby) |
SKN, translokace mikrobů a jejich toxinů u pacientů v kritických podmínkách |
Selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu u pacientů s vysokým rizikem vývoje NI Indikace |
Vysoká pravděpodobnost průniku houbové mikroflóry z endogenních ekotopů u pacientů v kritických podmínkách |
Prevence systémových kandidózou Indikace |
Intubace průdušnice a mechanická ventilace |
Kontinuální aspirace subglotického |
Katetrizační plavidel výhradně na označení a termíny katetrizace |
|
Kontrola kvality infuzního média |
|
Močové katétry |
Školení personálu katetrizační postupy |
Před zpracováním antiseptikum je třeba čistit operačního pole čističi |
|
Chirurgické intervence |
Příprava operačního |
Intravaskulární / intracardiální katetry a implantáty |
Školení pracovníků v pracovních pravidlech s katetry, zařízeními a péčí o ně, pravidelné hodnocení znalostí aseptických a antiseptických pravidel, dovednosti katetrizace a péče o katetry |
pečlivé ošetření tkání, odstranění neživotaschopných tkání adekvátní využití odtoků a odstranění materiálů ze stehových dutin malých dutin, kompetentní péče o operační zranění |
Organizační a sanitární hygienická opatření nezbytná pro prevenci různých typů nozokomiálních infekcí:
- moderní architektonické a technické řešení,
- epidemiologický dohled (nebo sledování) nozokomiální infekce,
- izolace pacientů s hnisavými septickými komplikacemi,
- zavedení principu minimálního počtu pacientů na sestru,
- snížení předoperačního období,
- vytvoření federálních a místních protokolů a formulářů,
- použití vysoce účinných antiseptik (nebo antiseptiků s prokázanou účinností),
- přísné dodržování pravidel hygieny rukou,
- provádění vysoce kvalitní sterilizace a dezinfekce,
- školení personálu o pracovních podmínkách s invazními zařízeními a zařízeními, pravidelné hodnocení znalostí aseptických a antiseptických pravidel, dovednosti katetrizační a katetrizační,
- odstranění invazivních prostředků bezprostředně po vymizení klinických indikací pro jejich použití,
- aplikace invazivních přístrojů s antimikrobiálním a antibiobem povlakem.