Normální rentgenová anatomie srdce

Radiologické vyšetření morfologie srdce a velkých cév lze provést neinvazivními i invazivními technikami. Mezi neinvazivní metody patří: rentgenografie a fluoroskopie; ultrazvuková vyšetření; počítačová tomografie; magnetická rezonance; scintigrafie a emisní tomografie (jednofotonová a dvoufotonová). Mezi invazivní postupy patří: umělá kontrastní diagnostika srdce žilní cestou - angiokardiografie; umělá kontrastní diagnostika levých srdečních dutin arteriální cestou - ventrikulografie, koronárních tepen - koronární angiografie a aorty - aortografie.

Rentgenové techniky - rentgen, fluoroskopie, počítačová tomografie - umožňují s největší mírou spolehlivosti určit polohu, tvar a velikost srdce a hlavních cév. Tyto orgány se nacházejí mezi plícemi, takže jejich stín jasně vyniká na pozadí průhledných plicních polí.

Zkušený lékař nikdy nezačíná vyšetření srdce analýzou jeho obrazu. Nejprve se podívá na majitele tohoto srdce, protože ví, jak moc poloha, tvar a velikost srdce závisí na stavbě těla. Poté s využitím snímků nebo rentgenových snímků vyhodnotí velikost a tvar hrudníku, stav plic a úroveň brániční klenby. Tyto faktory také ovlivňují charakter obrazu srdce. Je velmi důležité, aby měl radiolog možnost vyšetřit plicní pole. Změny v nich, jako je arteriální nebo žilní kongesce, intersticiální edém, charakterizují stav plicního oběhu a pomáhají diagnostikovat řadu srdečních onemocnění.

Srdce je orgán složitého tvaru. Rentgenové snímky, fluoroskopie a počítačové tomogramy produkují pouze jeho plochý dvourozměrný obraz. Abychom získali představu o srdci jako trojrozměrném útvaru, vyžaduje fluoroskopie neustálé otáčení pacienta za obrazovkou a CT vyžaduje 8-10 nebo více řezů. Jejich kombinace umožňuje rekonstruovat trojrozměrný obraz objektu. Zde je vhodné poznamenat dvě nově se objevující okolnosti, které změnily tradiční přístup k radiologickému vyšetření srdce.

Zaprvé, s rozvojem ultrazvukové metody, která má vynikající možnosti pro analýzu srdeční funkce, prakticky zmizela potřeba fluoroskopie jako metody pro studium srdeční činnosti. Zadruhé, byly vytvořeny ultrarychlé počítačové rentgenové a magnetické rezonanční tomografy, které umožňují trojrozměrnou rekonstrukci srdce. Podobné, ale méně „pokročilé“ možnosti mají i některé nové modely ultrazvukových skenerů a emisních tomografií. Díky tomu má lékař skutečnou, a nikoli imaginární, jako u fluoroskopie, možnost posoudit srdce jako trojrozměrný objekt studia.

Po mnoho desetiletí se srdeční rentgen prováděl ve 4 fixních projekcích: přímé, boční a dvou šikmých - levé a pravé. Vzhledem k rozvoji ultrazvukové diagnostiky je nyní hlavní projekcí srdeční rentgen jedna - přímá přední, při které pacient leží hrudníkem na kazetě. Aby se zabránilo projekčnímu zvětšení srdce, provádí se jeho zobrazování ve velké vzdálenosti mezi trubicí a kazetou (teleradiografie). Zároveň se pro zvýšení ostrosti obrazu zkracuje doba rentgenování na minimum - na několik milisekund. Abychom však získali představu o radiologické anatomii srdce a velkých cév, je nutná víceprojekční analýza obrazu těchto orgánů, zejména proto, že lékař se musí velmi často zabývat snímky hrudníku.

Na rentgenovém snímku v přímé projekci srdce dává rovnoměrný intenzivní stín, umístěný uprostřed, ale poněkud asymetricky: přibližně 1/3 srdce se promítá napravo od středové linie těla a 1/3 srdce nalevo od této linie. Obrys srdečního stínu někdy vyčnívá 2-3 cm napravo od pravého obrysu páteře, obrys srdečního vrcholu vlevo nedosahuje střední klíční linie. Obecně se stín srdce podobá šikmo umístěnému oválu. U jedinců s hyperstenickou konstitucí zaujímá horizontálnější polohu a u asteniků vertikálnější. Kraniálně obraz srdce přechází do stínu mediastina, které je na této úrovni reprezentováno především velkými cévami - aortou, horní dutou žílou a plicní tepnou. Mezi obrysy cévního svazku a srdečním oválem se tvoří tzv. kardiovaskulární úhly - zářezy, které vytvářejí pas srdce. Dole se obraz srdce prolíná se stínem břišních orgánů. Úhly mezi obrysy srdce a bránice se nazývají kardiofrenní.

Přestože je srdeční stín na rentgenových snímcích naprosto rovnoměrný, lze jeho jednotlivé komory s určitou mírou pravděpodobnosti stále rozlišit, zejména pokud má lékař rentgenové snímky pořízené v několika projekcích, tj. z různých úhlů snímání. Faktem je, že obrysy srdečního stínu, normálně hladké a jasné, mají tvar oblouků. Každý oblouk je odrazem povrchu té či oné části srdce, která na obrysu vystupuje.

Všechny oblouky srdce a cév se vyznačují harmonickou zaobleností. Přímost oblouku nebo kterékoli jeho části naznačuje patologické změny ve srdeční stěně nebo přilehlých tkáních.

Tvar a poloha lidského srdce jsou variabilní. Jsou určeny konstitučními rysy pacienta, jeho polohou během vyšetření a fází dýchání. Bylo období, kdy lidé velmi dbali na měření srdce na rentgenových snímcích. Dnes se obvykle omezují na stanovení kardiopulmonálního koeficientu - poměru průměru srdce k průměru hrudníku, který se u dospělých normálně pohybuje mezi 0,4 a 0,5 (více u hypersteniků, méně u asteniků). Hlavní metodou pro stanovení srdečních parametrů je ultrazvuk. Používá se k přesnému měření nejen velikosti srdečních komor a cév, ale také tloušťky jejich stěn. Srdeční komory lze také měřit, a to v různých fázích srdečního cyklu, pomocí počítačové tomografie synchronizované s elektrokardiografií, digitální ventrikulografií nebo scintigrafií.

U zdravých lidí je srdeční stín na rentgenovém snímku rovnoměrný. V patologii lze nalézt vápenaté usazeniny v chlopních a fibrózních prstencích chlopňových otvorů, stěnách koronárních cév a aorty a v perikardu. V posledních letech se objevilo mnoho pacientů s implantovanými chlopněmi a kardiostimulátory. Je třeba poznamenat, že všechny tyto husté inkluze, přirozené i umělé, jsou jasně detekovatelné sonografií a počítačovou tomografií.

Počítačová tomografie se provádí v horizontální poloze pacienta. Hlavní snímací řez je zvolen tak, aby jeho rovina procházela středem mitrální chlopně a srdečním vrcholem. Na tomogramu této vrstvy jsou vyznačeny obě síně, obě komory, mezisíňová a mezikomorová septa. Na tomto řezu je rozlišena koronární rýha, místo úponu papilárního svalu a sestupná aorta. Následné řezy jsou alokovány jak v kraniálním, tak i kaudálním směru. Tomograf se zapíná synchronizovaně se záznamem EKG. Pro získání jasného obrazu srdečních dutin se po rychlém automatickém zavedení kontrastní látky provádějí tomogramy. Z výsledných tomogramů se vybírají dva snímky pořízené v závěrečných fázích srdeční kontrakce - systolický a diastolický. Jejich porovnáním na obrazovce je možné vypočítat regionální kontraktilní funkci myokardu.

Magnetická rezonance (MRI) otevírá nové perspektivy ve studiu srdeční morfologie, zejména pokud je prováděna na nejnovějších modelech ultrarychlých zařízení. V tomto případě je možné pozorovat srdeční kontrakce v reálném čase, pořizovat snímky ve specifikovaných fázích srdečního cyklu a samozřejmě získávat parametry srdeční funkce.

Ultrazvukové skenování v různých rovinách a s různými polohami senzorů umožňuje získat na displeji obraz srdečních struktur: komor a síní, chlopní, papilárních svalů, akordů; navíc je možné identifikovat další patologické intrakardiální formace. Jak již bylo uvedeno, důležitou výhodou sonografie je možnost vyhodnotit s její pomocí všechny parametry srdečních struktur.

Dopplerovská echokardiografie umožňuje zaznamenávat směr a rychlost pohybu krve v srdečních dutinách a identifikovat oblasti turbulentních vírů v místě vznikajících překážek normálního průtoku krve.

Invazivní metody studia srdce a cév jsou spojeny s umělým kontrastováním jejich dutin. Tyto metody se používají jak ke studiu morfologie srdce, tak ke studiu centrální hemodynamiky. Během angiokardiografie se pomocí automatické stříkačky vstříkne 20–40 ml rentgenkontrastní látky přes cévní katétr do jedné z dutých žil nebo do pravé síně. Již během zavádění kontrastní látky se začíná s videozáznamem na film nebo magnetický nosič. Během celého vyšetření, které trvá 5–7 sekund, kontrastní látka postupně vyplňuje pravé srdeční komory, systém plicních tepen a plicních žil, levé srdeční komory a aortu. V důsledku zředění kontrastní látky v plicích je však obraz levých srdečních komor a aorty nejasný, proto se angiokardiografie používá hlavně ke studiu pravých srdečních komor a plicního oběhu. S její pomocí je možné identifikovat patologické spojení (zkrat) mezi srdečními komorami, cévní anomálii, získanou nebo vrozenou obstrukci průtoku krve.

Pro podrobnou analýzu stavu srdečních komor se do nich přímo vstříkne kontrastní látka. Vyšetření levé srdeční komory (levá ventrikulografie) se provádí v pravé šikmé přední projekci pod úhlem 30". Kontrastní látka v množství 40 ml se vstříkne automaticky rychlostí 20 ml/s. Během zavádění kontrastní látky se spustí série filmových snímků. Filmování pokračuje i nějakou dobu po ukončení zavádění kontrastní látky, dokud není zcela vymyta z dutiny komory. Ze série se vyberou dva snímky, pořízené v endsystolické a enddiastolické fázi srdeční kontrakce. Porovnáním těchto snímků se určí nejen morfologie komory, ale také kontraktilita srdečního svalu. Tato metoda umožňuje odhalit jak difúzní dysfunkce srdečního svalu, například při kardioskleróze nebo myokardiopatii, tak lokální zóny asynergie, které se pozorují při infarktu myokardu.

Pro vyšetření koronárních tepen se kontrastní látka vstříkne přímo do levé a pravé koronární tepny (selektivní koronární angiografie). Snímky pořízené v různých projekcích se používají ke studiu polohy tepen a jejich hlavních větví, tvaru, kontur a lumen každé arteriální větve a přítomnosti anastomóz mezi systémem levé a pravé koronární tepny. Je třeba poznamenat, že v naprosté většině případů se koronární angiografie neprovádí ani tak k diagnostice infarktu myokardu, ale jako první, diagnostická fáze intervenčního zákroku - koronární angioplastiky.

V poslední době se k vyšetření srdečních dutin a cév za umělého kontrastu stále častěji využívá digitální subtrakční angiografie (DSA). Jak bylo uvedeno v předchozí kapitole, DSA založená na počítačové technologii umožňuje izolovaný obraz cévního řečiště bez stínů kostí a okolních měkkých tkání. Při odpovídajících finančních možnostech DSA časem zcela nahradí konvenční analogovou angiografii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]