Neurosyfilis

Neurosyfilis je forma syfilisu, infekčního onemocnění způsobeného bakterií Treponema pallidum. Tato forma je charakterizována poškozením nervového systému bakterií a může se rozvinout v jakékoli fázi onemocnění. Neurosyfilis se může projevovat různými způsoby, včetně meningitidy, poškození míchy a mozku a poškození nervů.

Infekce probíhá v několika fázích, počínaje primární syfilidou, která se vyznačuje výskytem tvrdého, bezbolestného vředu v místě vstupu bakterie. Sekundární syfilida se může projevit kožní vyrážkou, slizničními lézemi a dalšími příznaky. Pokud se syfilida neléčí, může přejít do latentního stádia, které může nakonec vést k terciární syfilidě s poškozením srdce, cév, očí, kostí a nervového systému, včetně rozvoje neurosyfilidy. [ 1 ]

Příznaky neurosyfilis se mohou pohybovat od mírných až po závažné a zahrnují bolesti hlavy, závratě, změny chování, paralýzu, slabost končetin, poruchy zraku, problémy s pamětí a koordinací a duševní změny. Diagnóza neurosyfilis zahrnuje analýzu mozkomíšního moku, sérologické testy na syfilis a neurologické vyšetření.

Léčba neurosyfilidy obvykle zahrnuje podávání antibiotik, zejména intravenózního penicilinu, po dobu několika týdnů. Včasné odhalení a léčba syfilidy může zabránit rozvoji neurosyfilidy a dalších závažných následků onemocnění.

Epidemiologie

Před příchodem antibiotik byla neurosyfilis běžná a vyskytovala se u 25–35 procent pacientů se syfilisou. Nyní se vyskytuje častěji u pacientů s infekcí virem lidské imunodeficience (HIV), zejména u těch, kteří nejsou léčeni, mají nízký počet CD4+ buněk nebo detekovatelné hladiny HIV RNA. Navzdory tomu jsou časné formy neurosyfilis častější než pozdější formy. Rizikové sexuální chování činí lidi náchylnějšími k syfilidě i k HIV. Neurosyfilis je tedy častější u lidí, kteří jsou také vystaveni vysokému riziku HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Riziko neurosyfilidy je 2 až 3krát vyšší u bílé rasy než u černochů a 2krát častější u mužů než u žen.

V některých částech Afriky může být incidence přibližně 2 300 případů na 100 000 obyvatel. [ 4 ]

Patogeneze

Patogeneze neurosyfilis zahrnuje několik klíčových kroků, od invaze bakterie Treponema pallidum do těla až po rozvoj neurologických lézí. Zde jsou hlavní aspekty patogeneze neurosyfilis:

Invaze Treponema pallidum

• Vstup přes sliznice nebo kůži: Primární kontakt s bakterií obvykle nastává prostřednictvím mikrotraumatu na sliznicích nebo kůži během pohlavního styku.
• Šíření v těle: Jakmile je T. pallidum napaden, rychle se šíří krevním řečištěm a lymfatickým systémem, což mu umožňuje dosáhnout centrálního nervového systému (CNS). [ 5 ]

Penetrace CNS

• Časná penetrace: T. pallidum je schopen proniknout do CNS v rané fázi infekce, což může vést k asymptomatické neurosyfilidě nebo časným formám symptomatické neurosyfilidy. [ 6 ]
• Obejití imunitního systému: Bakterie má jedinečné mechanismy, které jí umožňují vyhnout se imunitní odpovědi hostitele, což podporuje její přežití a množení v CNS.

Zánětlivá reakce

• Imunitní odpověď: Infiltrace CNS bakterií T. pallidum vyvolává imunitní odpověď charakterizovanou zánětem mozkových membrán, mozkových cév a mozkového parenchymu.
• Tvorba dásní: V pozdějších stádiích neurosyfilidy se může objevit tvorba gummy, granulomatózních uzlíků, které mohou způsobit destrukci tkáně a dysfunkci CNS.

Poškození CNS

• Meningovaskulární neurosyfilis: Zánět cév mozku může vést k ischemii a mrtvici.
• Parenchymatózní neurosyfilis (progresivní paralýza a tabes dorsalis): Přímé poškození nervové tkáně bakteriemi a zánětlivá reakce vede k degeneraci nervových buněk, změnám v mozkovém parenchymu a míše.
• Neurodegenerace: Chronický zánět a poškození nervové tkáně může vést k neurodegenerativním změnám podobným těm u neurodegenerativních onemocnění.

Dopad HIV

• Zrychlená patogeneze: Neurosyfilis může u pacientů s HIV infekcí postupovat rychleji v důsledku snížené imunitní obranyschopnosti, což zvyšuje riziko vzniku závažného onemocnění.

Patogeneze neurosyfilis je složitá a zahrnuje interakci mezi patogenem, imunitním systémem hostitele a neurologickým systémem. Účinná léčba vyžaduje včasnou detekci a adekvátní antibiotickou terapii, aby se zabránilo dalšímu poškození CNS.

Symptomy neurosyfilis

Neurosyfilis se dělí na časný a pozdní syfilis. V časných stádiích neurosyfilis je postižen mozkomíšní mok (CSF), mozkové membrány a cévní struktury a v pozdní fázi je postižena mozková tkáň a parenchym míchy. Neurosyfilis se tedy může projevovat mnoha různými příznaky.

Neurosyfilis se může projevovat řadou příznaků v závislosti na stádiu onemocnění. Zde jsou některé typické příznaky založené na nedávném výzkumu:

1. Neurologické příznaky:

   • Bolest hlavy.
   • Tinnitus (zvonění v uších).
   • Zrakové postižení.
   • Ataxie (zhoršená koordinace pohybů).
   • Slabost nohou.
   • Anální inkontinence (Chang a kol., 2011).

2. Psychiatrické a kognitivní příznaky:

   • Změny osobnosti.
   • Paranoidní bludy.
   • Sluchové a zrakové halucinace.
   • Poruchy paměti a schopností abstraktního myšlení (Crozatti a kol., 2015; Kambe a kol., 2013).

3. Mezi příznaky pozdní neurosyfilis může patřit demence, tabes dorsalis (léze zadních sloupců míchy), celková paralýza, senzorická ataxie nebo dysfunkce střev/močového měchýře (Marra, 2009).

Mezi specifické diagnostické metody patří sérologické testy (RPR a TPPA testy) a analýza mozkomíšního moku (CSF) k potvrzení diagnózy neurosyfilis. Léčba obvykle zahrnuje antibiotika, jako je benzylpenicilin, která mohou být úspěšná v přibližně 75 % případů (Chang a kol., 2011).

Je důležité poznamenat, že neurosyfilis může napodobovat mnoho psychiatrických poruch a měla by být zvažována jako možná diagnóza u pacientů s neočekávanými psychiatrickými příznaky, zejména s rychle progresivním kognitivním poklesem (Sobhan et al., 2004).

Lenin měl neurosyfilis

Informace o zdraví historických osobností, včetně Vladimira Lenina, jsou často založeny na neoficiálních důkazech, domněnkách a spekulacích. Zda Lenin trpěl neurosyfilidou, je předmětem debat mezi historiky a lékaři. Některé zdroje tvrdí, že Lenin měl příznaky, které by mohly naznačovat přítomnost neurosyfilidy, včetně jeho vážných zdravotních problémů v posledních letech života, jako bylo několik mrtvic a částečné ochrnutí.

Pro to však existuje jen málo důkazů a mnoho badatelů tuto teorii zpochybňuje a naznačují jiné příčiny jeho zdravotních problémů, včetně možné otravy, genetických onemocnění nebo jiných neurologických stavů. Neexistují žádné oficiální lékařské dokumenty ani přesvědčivé důkazy, které by Leninovu diagnózu neurosyfilis podporovaly, a většina dostupných informací je založena na omezených lékařských informacích a posmrtné analýze jeho zdraví.

Je důležité poznamenat, že lékařské diagnózy historických postav by měly být posuzovány s opatrností, zejména pokud jsou založeny na omezených datech a nejsou podloženy spolehlivými lékařskými záznamy. Jakákoli tvrzení o Leninových nemocech, včetně neurosyfilisy, by proto měla být považována za hypotetická a nikoli za přesvědčivě potvrzená.

Etapy

Neléčená syfilida se vyvíjí ve čtyřech stádiích: primární, sekundární, latentní a terciární. Primární syfilida je charakterizována typickým bezbolestným syfilitickým vředem, nazývaným chancre, který se objevuje v místě inokulace po inkubační době trvající 2–3 týdny. Sekundární syfilida se objevuje o týdny nebo měsíce později u téměř 25 % neléčených pacientů a je pozorována lymfadenopatie, gastrointestinální poruchy a změny centrálního nervového systému. Na konci latentního období se terciární syfilida vyvine u 25 % neléčených pacientů. Terciární syfilida se vyskytuje 1–30 let po primární infekci. Toto zánětlivé onemocnění pomalu progreduje jako neurosyfilida nebo gummotická syfilida. [ 7 ], [ 8 ]

Stádia neurosyfilis úzce souvisí s obecnými stádii syfilis, protože neurosyfilis se může vyvinout v kterémkoli z těchto stádií, pokud infekce Treponema pallidum pronikne do centrálního nervového systému. Zde je stručný popis stádií syfilis a potenciálních neurologických projevů s nimi spojených:

Primární syfilis

V této fázi se v místě vstupu bakterie vytvoří tvrdý, bezbolestný vřed (chancre). Ve vzácných případech může být primární syfilis doprovázen meningitidou, která je časnou formou neurosyfilis. [ 9 ]

Sekundární syfilis

Toto stádium je charakterizováno rozsáhlou vyrážkou, slizničními lézemi a lymfadenopatií. Neurosyfilis se v tomto stádiu může projevit jako meningitida, meningovaskulární neurosyfilis a časné příznaky parenchymatózní neurosyfilis, jako je mírné kognitivní postižení nebo změny chování.

Latentní syfilis

V této fázi se infekce klinicky neprojevuje, ale bakterie v těle zůstává. Neurosyfilis se může v této fázi stále vyvíjet, často bez zjevných příznaků, což ztěžuje její diagnostiku bez specifických testů.

Terciární syfilis

Jedná se o pozdní stádium onemocnění, které se může rozvinout mnoho let po počáteční infekci. Neurosyfilis se v této fázi může projevit jako gummatózní neurosyfilis, progresivní paralýza (generálova obrna) a tabes dorsalis.

Je důležité si uvědomit, že neurosyfilis se může vyvinout v jakékoli fázi syfilisu a ne vždy se řídí postupným pořadím fází celkového onemocnění. Včasná diagnóza a léčba syfilisu je zásadní pro prevenci rozvoje neurosyfilisu a dalších závažných komplikací.

Formuláře

Neurosyfilis se může projevovat různými formami v závislosti na postižených částech nervového systému a rozsahu onemocnění. Zde jsou hlavní formy neurosyfilis:

1. Asymptomatická neurosyfilis.

• Toto je nejčastější forma, která se vyskytuje před rozvojem symptomatické syfilidy.
• Pacienti si nejsou vědomi svého postižení a nemají žádné známky neurologického onemocnění.
• Je definována přítomností abnormalit mozkomíšního moku u pacienta se sérologickými příznaky syfilisu, ale bez neurologických symptomů.
• Před příchodem penicilinu byla diagnóza VNS důležitá pro predikci prognózy a výsledků léčby pacientů s ohledem na neurologické následky syfilisu.

2. Meningovaskulární neurosyfilis

Meningovaskulární neurosyfilis je vzácná forma časné neurosyfilis, která způsobuje infekční arteritidu a ischemický infarkt. Tento stav se může projevit u mladých pacientů s malým počtem případů mozkového krvácení, zejména u pacientů infikovaných HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulární neurosyfilis lze diagnostikovat na základě klinických příznaků a analýzy krve a mozkomíšního moku. Magnetická rezonanční angiografie může ukázat nepravidelnosti bazilární tepny, což je pro tento stav charakteristické (Gállego et al., 1994).

Je zajímavé, že výskyt meningovaskulární syfilidy se zvýšil (38,5 % všech případů neurosyfilidy) a ischemická cévní mozková příhoda se specifickým klinickým obrazem je dobře známou komplikací meningovaskulární syfilidy (Pezzini a kol., 2001). Zobrazování cévní stěny s vysokým rozlišením (HR-VWI) je jednou z technik používaných k přímé vizualizaci cévní stěny. Ve vzácném případě meningovaskulární neurosyfilidy, kde byla vaskulitida intrakraniálních tepen hodnocena pomocí HR-VWI, se pacientovy příznaky postupně zlepšily po léčbě intravenózním penicilinem G a perorálními antiagregačními látkami (Inui a kol., 2021).

Meningovaskulární neurosyfilis je diferenciální diagnózou u mladých pacientů s mozkovým infarktem, zejména u pacientů infikovaných HIV. Správná a včasná léčba může zastavit progresi a případně zlepšit symptomatologii. Diagnózu a sledování zlepšení lze sledovat pomocí zobrazování intrakraniální arteriální stěny pomocí kontrastní magnetické rezonance (Pérez Barragán a kol., 2017).

3. Parenchymatózní neurosyfilis

Parenchymatózní neurosyfilis je forma neurosyfilis, při které je postižen parenchym mozku a míchy. Tato forma onemocnění se může projevit několik let nebo dokonce desetiletí po primární infekci syfilis. Parenchymatózní neurosyfilis se dělí do dvou hlavních kategorií: progresivní paralýza (generálova obrna) a tabes dorsalis.

Progresivní paralýza (generálova obrna).

Progresivní paralýza je nejzávažnější formou parenchymatózní neurosyfilis. Postihuje mozek a je charakterizována postupným zhoršováním kognitivních funkcí, což vede k demenci. Mezi příznaky progresivní paralýzy patří:

• Duševní změny včetně změn osobnosti, ztráty kritického myšlení, apatie nebo mánie.
• Poruchy řeči, jako je koktání, potíže s formulováním myšlenek.
• Třes rukou a obličeje, zejména charakteristický „paralytický tremor“.
• Poruchy pohybu, slabost.
• Změny vidění, pravděpodobně rozvoj Argyll-Robertsonova syndromu, při kterém zornice nereaguje na světlo, ale citlivost na blízkost je zachována.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis postihuje zadní sloupce míchy a kořeny zadních nervů, což vede k degeneraci nervového systému. Mezi příznaky tabes dorsalis patří:

• Silná bolest v nohou, dolní části zad, břicha, která může mít záchvatovitý charakter.
• Porucha smyslového vnímání, zejména v dolních končetinách, vedoucí ke ztrátě vnímání bolesti a teploty.
• Ataxie - zhoršená koordinace pohybů, zejména ve tmě.
• Absence kolenních a Achillových reflexů.
• Dysfunkce pánevních orgánů.
• Vývoj artropatie (zničení kloubů) v důsledku ztráty citlivosti.

Diagnóza parenchymatózní neurosyfilis zahrnuje sérologické testy na syfilis, analýzu mozkomíšního moku a neurologické vyšetření. Léčba obvykle spočívá v prodloužených kúrách antibiotik, převážně intravenózního penicilinu. Včasná diagnóza a léčba mohou zpomalit progresi onemocnění, ale již vzniklé poškození nervového systému je často nevratné.

4. Fokální neurosyfilis.

• Poškození specifických částí nervového systému, které může vést k ložiskovým neurologickým příznakům, jako je paralýza, zrakové postižení, sluchové postižení atd.

5. Časná neurosyfilida

Časná neurosyfilis je infekce centrálního nervového systému způsobená bakterií Treponema pallidum, která se může objevit v jakékoli fázi syfilis, včetně nejranějších stádií. Časná forma neurosyfilis postihuje především mozkové membrány, mozkomíšní mok a cévy mozku nebo míchy. Klinické projevy mohou zahrnovat asymptomatickou neurosyfilis, akutní syfilitickou meningitidu, meningovaskulární syfilis a se syfilisou spojenou uveitidu, která může také doprovázet časnou neurosyfilis (Marra, 2009). Výskyt neurosyfilis je zvýšený u pacientů infikovaných HIV, zejména u mužů, kteří mají sex s muži (MSM), což činí tuto skupinu obzvláště náchylnou k rozvoji časné neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnóza neurosyfilis vyžaduje klinické, sérologické a mozkomíšní vyšetření, zatímco léčba zahrnuje antibiotickou terapii, obvykle intravenózní penicilin. Je důležité poznamenat, že i při adekvátní terapii v raných stádiích syfilis se u některých pacientů, zejména u těch, kteří žijí s HIV, může neurosyfilis vyvinout (Johns, Tierney a Felsenstein, 1987).

Vzhledem k nárůstu případů syfilidy v posledních letech, zejména mezi HIV-infikovanými muži majícími sex s muži (MSM), je profylaxe syfilidy a včasná diagnostika neurosyfilidy zásadní pro prevenci rozvoje a progrese tohoto onemocnění. Je důležité důkladně vyšetřit pacienty se syfilidou z hlediska neurologických, oftalmologických a audiologických symptomů a projevů, stejně jako nízký práh pro diagnostickou lumbální punkci k vyloučení diagnózy neurosyfilidy a zajištění adekvátní a včasné léčby.

6. Neurosyfilis s pozdním nástupem

Pozdní neurosyfilis je forma neurosyfilis, která se může objevit v jakémkoli stádiu syfilis, včetně nejranějších stádií. Rané formy neurosyfilis postihují především mozkové membrány, mozkomíšní mok a krevní cévy mozku nebo míchy. Pozdní formy neurosyfilis postihují převážně parenchym mozku a míchy. Uveitida a ztráta sluchu spojené se syfilis jsou nejčastější v raných stádiích onemocnění a mohou doprovázet časnou neurosyfilis. Léčba očních onemocnění a ztráty sluchu spojené se syfilis je stejná jako u neurosyfilis. Neurosyfilis je častější u pacientů infikovaných HIV a velká část nedávné literatury se týká této rizikové skupiny. Tento článek poskytuje kritický přehled nedávné literatury o diagnostice, klinických nálezech, rizikových faktorech a léčbě neurosyfilis (Marra, 2009).

Jsou popsány případy neurosyfilis v populaci s vysokou mírou koinfekce syfilis a HIV v San Franciscu v letech 1985 až 1992. Neurosyfilis byla definována novým testem reaktivity mozkomíšního moku VDRL; bylo identifikováno 117 pacientů s neurosyfilis. Průměrný věk byl 39 let, 91 % tvořili muži, 74 (63 %) byli běloši a 75 (64 %) bylo infikováno HIV. Třicet osm (33 %) pacientů mělo časné symptomatické syndromy neurosyfilis. Šest (5 %) mělo pozdní neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Jsou prezentovány případy neurosyfilidy s těžkými neuropsychiatrickými příznaky u pacientů bez komplikací onemocnění, které ukazují, že i při včasné léčbě antibiotiky je možné vyvinout pozdní formy onemocnění, což vyžaduje pečlivou volbu léčby a diagnózy v pozdních stádiích (Jantzen et al., 2012).

Tyto studie zdůrazňují potřebu povědomí o neurosyfilidě s pozdním nástupem jako o možné diagnóze u pacientů s odpovídající klinickou prezentací, zejména u osob infikovaných HIV, a důležitost včasné diagnózy a léčby k prevenci závažných následků.

7. Latentní neurosyfilis

Latentní neurosyfilis je forma syfilisu, která postihuje centrální nervový systém (CNS) bez zjevných klinických příznaků. Tento stav se může rozvinout u lidí s latentní syfilisou, včetně osob nakažených HIV. Je důležité si uvědomit, že neurosyfilis se může rozvinout v jakékoli fázi onemocnění, a to i v raných stádiích. Diagnostika a léčba latentní neurosyfilis vyžaduje pečlivou pozornost, včetně analýzy mozkomíšního moku (CSF) k potvrzení diagnózy. Zde jsou některé klíčové body ze současného výzkumu na toto téma:

1. Studie ukázala, že u pacientů infikovaných HIV s latentní syfilidou byla prevalence potvrzené neurosyfilidy (reaktivní test Laboratoře pro výzkum pohlavních chorob (VDRL) v mozkomíšním moku) 9,1 %. To zdůrazňuje potřebu pečlivého screeningu a diagnostiky neurosyfilidy u této skupiny pacientů (Holtom a kol., 1992).
2. Byly popsány případy neurosyfilis po léčbě latentní syfilis benzathinpenicilinem. To podporuje data, že standardní dávky ani benzathinpenicilinu, ani prokainpenicilinu neposkytují treponemicidní koncentrace penicilinu v mozkomíšním moku. Účinné léčby neurosyfilis lze dosáhnout podáním intravenózního benzylpenicilinu (Jørgensen a kol., 1986).
3. Současné klinické spektrum neurosyfilidy u pacientů bez imunodeficience zahrnuje meningovaskulární, meningeální a generalizovanou paralytickou formu. Ve srovnání s dobou před antibiotiky dochází k poklesu incidence pozdních forem neurosyfilidy, zejména tabes dorsalis. Nespecifické neurozobrazovací nálezy a lepší výsledky u časných forem zdůrazňují důležitost včasné diagnózy a léčby (Conde-Sendín a kol., 2004).

Tyto studie zdůrazňují důležitost pečlivého sledování a diagnostiky neurosyfilidy, zejména u pacientů s latentní syfilidou a u pacientů infikovaných HIV. Včasná detekce a adekvátní léčba mohou zabránit rozvoji závažných a nevratných neurologických následků.

8. Gumózní neurosyfilis.

Gumózní neurosyfilis je forma terciárního syfilisu charakterizovaná pomalu progresivním zánětem a tvorbou granulomů, od mikroskopických lézí až po velké nádorovité masy. Ačkoli kožní, slizniční a kostní gumózní léze nejsou neobvyklé, neurosyfilis ve formě gummat je vzácný. Použití pozitronové emisní tomografie (PET) s F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glukózou (FDG) je účinné při hodnocení metabolické aktivity mozkových mas, zejména pro vedení biopsie a klasifikaci gliomů. Zánětlivá povaha lézí, jako jsou neurosyfilitické gummaty, však představuje výzvy pro diagnostické modality, včetně CT, MRI a PET. Protože FDG není specifickým markerem malignity, může neurosyfilitická gumma napodobovat gliom vysokého stupně tím, že vykazuje intenzivní příjem FDG, což je potenciální diagnostická chyba (Lin et al., 2009).

Byl také popsán případ gummatózní neurosyfilisové léze třetího hlavového nervu, potvrzený nálezy na magnetické rezonanci. 44letá žena se dostavila s dvojitým viděním a bolestmi hlavy na pravé straně těla. Magnetická rezonance (MRI) prokázala kontrastně zesílené léze horní části mozkového kmene a třetího hlavového nervu. Sérologické testy a lumbální punkce odhalily přítomnost aktivní syfilidy. Po intravenózní léčbě penicilinem G prokázaly kontrolní MRI zmenšení velikosti léze s úplným vymizením do 3 měsíců (Vogl a kol., 1993).

Diagnostika a léčba neurosyfilis ve formě gummat vyžaduje komplexní přístup, včetně sérologických testů, magnetické rezonance (MRI) a v některých případech i PET k posouzení metabolické aktivity lézí. V těchto studiích je zdůrazněna potřeba včasné detekce a adekvátní léčby, protože neurosyfilis může napodobovat jiná onemocnění a způsobovat závažné neurologické komplikace.

Diagnostika neurosyfilis

Diagnóza neurosyfilis je náročná, zejména u pacientů infikovaných HIV. Detekce DNA Treponema pallidum v mozkomíšním moku (CSF) pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) je důležitým aspektem, ačkoli PCR ne vždy spolehlivě detekuje neurosyfilis, a to ani s testem Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) pro CSF (Marra et al., 1996). Diagnóza neurosyfilis u pacientů infikovaných HIV s časnou syfilisou navíc zahrnuje vyhodnocení několika laboratorních testů, včetně aglutinace částic Treponema pallidum (TPPA), absorbance fluorescenčních treponemálních protilátek (FTA-ABS) a lineárního imunotestu INNO-LIA Syphilis pro analýzu vzorků CSF. Důležitými prediktory neurosyfilis jsou bolest hlavy, zrakové příznaky, počet CD4 buněk nižší než 500 buněk/μl a virémie definovaná počtem HIV-1 RNA ≥50 kopií/ml (Dumaresq et al., 2013).

Navzdory obtížím zůstává stanovení sérologických a mozkomíšních kritérií klíčové v diagnostice neurosyfilidy. Je důležité zdůraznit, že diagnóza symptomatické neurosyfilidy vyžaduje splnění klinických, sérologických a SMW kritérií, zatímco sérologická a SMW kritéria jsou dostatečná k diagnostice asymptomatické neurosyfilidy (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilida je častější u pacientů infikovaných HIV a velká část současné literatury se zaměřuje na tuto rizikovou skupinu.

U pacientů s neurosyfilis je mozkomíšní mok (CSF) často abnormální s pleocytózou i zvýšenými koncentracemi proteinů. Test mozkomíšního moku provedený Laboratoří pro výzkum pohlavních chorob (VDRL) je obecně považován za zlatý standard specificity, ale je známo, že má omezenou citlivost. [ 10 ], [ 11 ]

Další testy mozkomíšního moku, včetně sérologických testů, jako je rychlý plazmatický reagin (RPR) [ 12 ], adsorpce fluorescenčních treponemálních protilátek (FTA-ABS) [ 13 ] a hemaglutinační test s Treponema pallidum [ 14 ], a molekulárních testů včetně PCR [ 15 ], byly všechny hodnoceny pro mozkomíšní mok a mají různou specificitu a citlivost pro diagnostiku neurosyfilidy.

V kontextu koinfekce antibiotiky a HIV se klinické projevy neurosyfilis mohou lišit, což činí diagnózu obzvláště obtížnou. Pokročilé stádium onemocnění může být nevratné, proto je ideální včasná detekce a léčba. Je také důležité zvážit potřebu neuropenetračních antibiotik v léčbě (Hobbs a kol., 2018).

Tato data zdůrazňují potřebu vysokého podezření na neurosyfilisu a rutinního sérologického screeningu u pacientů s neurologickými a psychiatrickými příznaky, zejména u jedinců [ 16 ] infikovaných HIV.

Punkce pro neurosyfilis

Lumbální punkce (LP) hraje klíčovou roli v diagnostice neurosyfilidy, zejména u pacientů s HIV infekcí a syfilidou bez neurologických symptomů. Studie Ghanem et al. (2009) ukázala, že kritéria založená na titru rychlých plazmatických reaginů (RPR) a počtu CD4 buněk, namísto kritérií založených na stadiu onemocnění, zlepšila schopnost identifikovat asymptomatickou neurosyfilidu. Některá kritéria, jako je LP u pacientů s pozdní latentní syfilidou nebo syfilidou s neznámým trváním, bez ohledu na počet CD4 buněk nebo titr RPR, mohou zlepšit diagnostiku asymptomatické neurosyfilidy (Ghanem et al., 2009).

Libois a kol. (2007) zjistili, že neurologické projevy a sérový RPR byly spojeny s neurosyfilidou. V multivariační analýze zůstal log2RPR spojen s neurosyfilidou. U pacientů bez neurologických projevů se riziko neurosyfilidy progresivně zvyšovalo se zvyšujícím se log2RPR. Sérový RPR 1/32 byl identifikován jako nejlepší hraniční hodnota pro rozhodnutí, zda provést LP (senzitivita 100 %, specificita 40 %) (Libois a kol., 2007).

Tyto studie zdůrazňují potřebu LP k diagnostice neurosyfilidy, zejména u pacientů s HIV infekcí a syfilidou, a to i v případě, že nemají žádné neurologické příznaky. Definování přesných kritérií pro provedení LP může pomoci při identifikaci asymptomatické neurosyfilidy a prevenci následných neurologických komplikací. [ 17 ]

Pacienti by měli být po léčbě sledováni po 3, 6, 9, 12 a 24 měsících pomocí sériových netreponemálních testů. Čtyřnásobný pokles těchto parametrů naznačuje úspěšnou léčbu. [ 18 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza neurosyfilis zahrnuje zvážení řady onemocnění, jejichž příznaky a projevy se mohou překrývat s příznaky a projevy neurosyfilis. To je nezbytné pro stanovení přesné diagnózy a předepsání adekvátní léčby. Zde je několik stavů a onemocnění, které je třeba v diferenciální diagnóze neurosyfilis zvážit:

1. Virová encefalitida a meningitida

Tyto stavy mohou mít podobný klinický obraz jako meningovaskulární neurosyfilis, včetně bolestí hlavy, horečky, poruchy vědomí a meningeálních příznaků.

2. Roztroušená skleróza (RS)

Roztroušená skleróza může napodobovat neurosyfilis neurologickými příznaky, jako jsou poruchy zraku, ataxie, parestézie a slabost končetin.

3. Neurologické projevy HIV infekce

Zejména v pozdních stádiích HIV infekce, kdy se může rozvinout HIV-asociovaná demence nebo HIV encefalopatie, jejichž příznaky se mohou podobat neurosyfilisu.

4. Lymská borelióza (neuroborelióza)

Toto onemocnění, způsobené boreliemi přenášenými klíšťaty, se může projevit také meningitidou, radikuloneuritidou a dalšími neurologickými příznaky.

5. Neurosyfilis u pacientů s latentní syfilidou

Je nutné odlišit neurosyfilis od latentní syfilis, u které se v krvi pacienta nacházejí protilátky proti patogenu, ale neurologické příznaky chybí.

6. Tuberkulózní meningitida

Je charakterizována chronickou meningitidou s lézemi mozkových membrán a může napodobovat meningovaskulární neurosyfilis.

7. Primární a metastatické mozkové nádory

Nádory mohou způsobovat lokalizované neurologické příznaky a změny chování, připomínající některé formy neurosyfilis.

Metody diferenciální diagnostiky:

Pro diferenciální diagnostiku se používají sérologické testy na syfilis (jako je RPR a TPHA), analýza mozkomíšního moku, magnetická rezonance mozku a specifické testy k vyloučení jiných onemocnění (např. testy na HIV, testy na boreliózu).

Důkladné odebrání anamnézy, klinické vyšetření a komplexní vyšetření umožňují stanovit přesnou diagnózu a zvolit vhodnou léčebnou strategii.

Léčba neurosyfilis

Léčba neurosyfilis obvykle zahrnuje antibiotickou terapii, především intravenózní penicilin, který je antibiotikem volby pro toto onemocnění. Doporučení se mohou lišit v závislosti na regionálních protokolech a individuálních charakteristikách pacienta, ale obecné léčebné pokyny zahrnují následující:

1. Intravenózní penicilin G: Standardní léčebný režim zahrnuje intravenózní podávání vysokých dávek penicilinu G. Například jeden běžně používaný režim zahrnuje podávání 18–24 milionů jednotek penicilinu G denně, rozdělených na 3–4 miliony jednotek každé 4 hodiny po dobu 10–14 dnů. Přesné dávkování a délka léčby se mohou lišit.
2. Jiná antibiotika: U pacientů alergických na penicilin lze zvážit alternativní režimy zahrnující doxycyklin nebo ceftriaxon, ačkoli penicilin zůstává preferovanou volbou vzhledem k jeho vysoké účinnosti.
3. Sledování a následné hodnocení: Po léčbě by měly být pravidelně prováděny sérologické testy, aby se monitorovala odpověď na léčbu. To může zahrnovat opakované testy krve a mozkomíšního moku v intervalech po ukončení léčby.
4. Léčba sexuálních partnerů: Je také důležité zajistit, aby byli sexuální partneři pacienta vyšetřeni a v případě potřeby léčeni, aby se zabránilo šíření infekce.
5. Pacienti infikovaní HIV: Pacienti s koinfekcí HIV a syfilidy mohou vyžadovat zvláštní léčbu a delší sledování, protože HIV může ovlivnit progresi a léčbu syfilidy.

Včasná detekce a adekvátní léčba neurosyfilis je zásadní pro prevenci dlouhodobého neurologického poškození a zlepšení výsledků léčby pacientů. Pro stanovení nejlepšího léčebného plánu se vždy doporučuje konzultace se specialistou na infekční choroby nebo pohlavně přenosné choroby.

Klinické směrnice

Hlavní body německých směrnic pro diagnostiku a léčbu neurosyfilis, které vydala Německá neurologická společnost (DGN), a které mohou být užitečné pro pochopení přístupů k léčbě tohoto onemocnění:

1. Diagnostická kritéria: Pravděpodobnou neurosyfilisu lze diagnostikovat na základě přítomnosti:
   • Subakutní nebo chronické neuropsychiatrické příznaky.
   • Zvýšený počet buněk v mozkomíšním moku (CSF) nebo známky narušení hematocerebrospinální bariéry.
   • Pozitivní vliv antibiotické terapie proti neurosyfilidě na klinický průběh a nálezy v mozkomíšním moku.
   • Pozitivní sérový test TPHA/TPPA nebo FTA.
2. Doporučení pro léčbu: K léčbě neurosyfilis se doporučuje intravenózní podávání penicilinu nebo ceftriaxonu po dobu 14 dnů. Jako indikátory terapeutického účinku by měly být použity klinické údaje, titr VDRL v séru a počet buněk v mozkomíšním moku.
3. Hodnocení terapeutického účinku: Normalizace titru sérového rychlého plazmatického reaginu (RPR) může ve většině případů přesně předpovědět úspěšnost léčby a v některých případech potenciálně zabránit nutnosti následné lumbální punkce. U pacientů infikovaných HIV, kteří nepodstupují antiretrovirovou terapii, však může být méně přesná v predikci úspěšnosti léčby ve srovnání s těmi, kteří ji podstupují.

Podrobnější doporučení a strategie klinické léčby naleznete v plném znění pokynů. Rusko může mít také vlastní národní pokyny pro léčbu neurosyfilisy, které jsou k dispozici prostřednictvím odborných lékařských společností nebo na webových stránkách zdravotnických zařízení.

Předpověď

Prognóza neurosyfilis závisí na několika faktorech, včetně stádia onemocnění v době zahájení léčby, přítomnosti koinfekcí (např. HIV) a včasnosti a adekvátnosti terapie. Obecně platí, že včasná diagnóza a adekvátní léčba mohou prognózu významně zlepšit.

S včasnou léčbou.

• Včasná detekce a léčba neurosyfilis, zejména v asymptomatickém nebo raném symptomatickém stádiu, obvykle vede k úplnému vyléčení nebo významnému zlepšení klinických příznaků.
• Zotavení z léčby může být úplné, ale někteří pacienti mohou pociťovat zbytkové příznaky, zejména pokud je léčba zahájena v pozdním stádiu onemocnění.

S pozdní léčbou.

• Pozdní zahájení léčby může vést k nevratnému neurologickému poškození, včetně demence, změn osobnosti, zrakového a sluchového postižení, poruch koordinace a pohybu. V takových případech se prognóza stává méně příznivou.
• Tabes dorsalis a progresivní paralýza jsou formy pozdní neurosyfilidy, které se obtížně léčí a pacienti často trpí značnými omezeními.

HIV infekce a neurosyfilis

• Pacienti s HIV a neurosyfilidou mohou mít závažnější průběh onemocnění a horší prognózu v důsledku imunosuprese. V takových případech je důležité pečlivé lékařské sledování a agresivní antibiotická terapie.

Důležitost monitorování

• Pravidelné sledování pacientů po léčbě je nezbytné pro posouzení účinnosti terapie a včasné odhalení možných relapsů.

Prognóza neurosyfilis se obecně zlepšuje s včasnou diagnózou a zahájením léčby. Nicméně i při včasné léčbě mohou některé formy neurosyfilis zanechat trvalé neurologické následky.

Seznam studií souvisejících se studiem neurosyfilidy

1. „Neurosyfilis“ - Autoři: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Tento článek shrnuje klinický obraz, diagnostiku a léčbu neurosyfilis a rozebírá roli lumbální punkce v raných stádiích infekce.
2. „Aktualizace neurosyfilidy“ – autor C. Marra (2009). Tento článek poskytuje kritický přehled nedávného výzkumu v oblasti diagnostiky, klinických projevů, rizikových faktorů a léčby neurosyfilidy.
3. „Neurosyfilis a dopad HIV infekce.“ - Autoři: E Ho, S Spudich (2015). Přehled klinické prezentace, diagnostických laboratorních nálezů, léčby a managementu neurosyfilis se zaměřením na dopad HIV infekce.
4. „Neurosyfilis u pacientů s HIV“ - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Přehled komplikací syfilidy, zejména neurosyfilidy, u pacientů s HIV.
5. „Aktualizovaný přehled nedávných pokroků v neurosyfilidě“ - Autoři: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktuální přehled neurosyfilidy, včetně epidemiologie, klinických projevů, laboratorních nálezů, komorbidit, diagnostiky, léčby, prognózy a hlavních studií.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerologie. Národní průvodce. Stručné vydání / editovali YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.