Neurosyfilis

Neurosyfilis je forma syfilis, infekčního onemocnění způsobeného bakterií Treponema pallidum. Tato forma je charakterizována poškozením nervového systému bakterií a může se vyvinout v jakémkoli stadiu onemocnění. Neurosyfilis se může projevovat různými způsoby, včetně meningitidy, poškození míchy a mozku a poškození nervů.

Infekce probíhá v několika fázích, počínaje primární syfilis, která se vyznačuje výskytem tvrdého nebolestivého vředu v místě vstupu bakterie. Sekundární syfilis se může projevit kožní vyrážkou, slizničními lézemi a dalšími příznaky. Pokud se syfilis neléčí, může přejít do latentního stadia, které může nakonec vést k terciární syfilis s poškozením srdce, cév, očí, kostí a nervového systému, včetně rozvoje neurosyfilis. [1]

Příznaky neurosyfilis se mohou pohybovat od mírných až po závažné a zahrnují bolesti hlavy, závratě, změny chování, paralýzu, slabost končetin, poruchy vidění, problémy s pamětí a koordinací a duševní změny. Diagnostika neurosyfilis zahrnuje analýzu mozkomíšního moku, sérologické testy na syfilis a neurologické vyšetření.

Léčba neurosyfilis obvykle zahrnuje antibiotika, zejména intravenózní penicilin, po dobu několika týdnů. Včasný záchyt a léčba syfilis může zabránit rozvoji neurosyfilis a dalším závažným následkům onemocnění.

Epidemiologie

Před příchodem antibiotik byla neurosyfilis běžná, vyskytovala se u 25–35 procent pacientů se syfilidou. Nyní se vyskytuje častěji u pacientů s infekcí virem lidské imunodeficience (HIV), zejména u těch, kteří nejsou léčeni, mají nízký počet CD4+ nebo detekovatelné hladiny HIV RNA. Navzdory tomu jsou rané formy neurosyfilis častější než pozdější formy. Rizikové sexuální chování činí lidi zranitelnými vůči syfilis i HIV. Neurosyfilis je tedy častější u lidí, kteří jsou také vystaveni vysokému riziku HIV. [2], [3]

Riziko neurosyfilis je 2 až 3krát vyšší u bělochů než u černochů a 2krát častější u mužů než u žen.

V některých částech Afriky může být výskyt přibližně 2 300 případů na 100 000 obyvatel. [4]

Patogeneze

Patogeneze neurosyfilis zahrnuje několik klíčových kroků, od invaze bakterie Treponema pallidum do těla až po rozvoj neurologických lézí. Zde jsou hlavní aspekty patogeneze neurosyfilis:

Invaze Treponema pallidum

• Vstup přes sliznice nebo kůži: Primární kontakt s bakterií se obvykle vyskytuje prostřednictvím mikrotraumat na sliznicích nebo kůži během sexuálního kontaktu.
• Šíření tělem: Jakmile se T. pallidum napadne, rychle se šíří krevním řečištěm a lymfatickým systémem, což mu umožňuje dosáhnout centrálního nervového systému (CNS). [5]

Průnik do CNS

• Včasná penetrace: T. pallidum je schopen proniknout do CNS časně v průběhu infekce, což může vést k asymptomatické neurosyfilis nebo časným formám symptomatické neurosyfilis. [6]
• Bypass imunitního systému: Bakterie má jedinečné mechanismy, které jí umožňují vyhnout se imunitní reakci hostitele, což podporuje její přežití a množení v CNS.

Zánětlivá reakce

• Imunitní reakce: Infiltrace CNS T. pallidum vyvolává imunitní odpověď charakterizovanou zánětem mozkových membrán, mozkových cév a mozkového parenchymu.
• Tvorba dásní: V pozdějších stádiích neurosyfilis se může objevit tvorba gumy, granulomatózní uzliny, které mohou způsobit destrukci tkáně a dysfunkci CNS.

poškození CNS

• Meningovaskulární neurosyfilis: Zánět krevních cév mozku může vést k ischemii a mrtvici.
• Parenchymatózní neurosyfilis (progresivní paralýza a tabes dorsalis): Přímé poškození nervové tkáně bakterií a zánětlivá reakce vede k degeneraci nervových buněk, změnám mozkového parenchymu a míchy.
• Neurodegenerace: Chronický zánět a poškození nervové tkáně může vést k neurodegenerativním změnám podobným těm u neurodegenerativních onemocnění.

Vliv HIV

• Zrychlená patogeneze: Neurosyfilis může u pacientů s infekcí HIV postupovat rychleji v důsledku snížené imunitní obrany, což zvyšuje riziko rozvoje závažného onemocnění.

Patogeneze neurosyfilis je komplexní a zahrnuje interakci mezi patogenem, imunitním systémem hostitele a neurologickým systémem. Efektivní léčba vyžaduje včasnou detekci a adekvátní antibiotickou terapii, aby se zabránilo dalšímu poškození CNS.

Symptomy neurosyfilis

Neurosyfilis se dělí na ranou a pozdní syfilis. Mozkomíšní mok (CSF), mozkové membrány a cévní struktury jsou postiženy v časných stadiích neurosyfilis a v pozdním stadiu; postižena je mozková tkáň a míšní parenchym. Neurosyfilis se tedy může projevovat mnoha různými příznaky.

Neurosyfilis se může projevovat různými příznaky v závislosti na stadiu onemocnění. Zde jsou některé typické příznaky založené na nedávném výzkumu:

1. Neurologické příznaky:

   • Bolest hlavy.
   • Tinnitus (zvonění v uších).
   • Zrakové postižení.
   • Ataxie (porucha koordinace pohybů).
   • Slabost nohou.
   • Anální inkontinence (Chang et al., 2011).

2. Psychiatrické a kognitivní symptomy:

   • Osobnostní změny.
   • Paranoidní bludy.
   • Sluchové a zrakové halucinace.
   • Poruchy paměti a schopnosti abstraktního myšlení (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Příznaky pozdní neurosyfilis může zahrnovat demenci, tabes dorsalis (léze zadních míšních sloupců), celkovou paralýzu, senzorickou ataxii nebo dysfunkci střev/močového měchýře (Marra, 2009).

Specifické diagnostické metody zahrnují sérologické testy (testy RPR a TPPA) a analýzu mozkomíšního moku (CSF) k potvrzení diagnózy neurosyfilis. Léčba obvykle zahrnuje antibiotika, jako je benzylpenicilin, která mohou být úspěšná asi v 75 % případů (Chang et al., 2011).

Je důležité poznamenat, že neurosyfilis může napodobovat mnoho psychiatrických poruch a měla by být považována za možnou diagnózu u pacientů s neočekávanými psychiatrickými symptomy, zejména s rychle progresivním kognitivním poklesem (Sobhan et al., 2004).

Lenin měl neurosyfilis

Informace o zdravotním stavu historických osobností, včetně Vladimíra Lenina, jsou často založeny na neoficiálních důkazech, dohadech a spekulacích. Zda Lenin trpěl neurosyfilidou, je předmětem debat mezi historiky a lékařskými profesionály. Některé zdroje tvrdí, že Lenin měl příznaky, které by mohly naznačovat přítomnost neurosyfilis, včetně jeho vážných zdravotních problémů v posledních letech jeho života, jako je několik mrtvic a částečná paralýza.

Existuje však pro to jen málo důkazů a mnoho výzkumníků tuto teorii zpochybňuje a naznačuje jiné příčiny jeho zdravotních problémů, včetně možné otravy, genetických chorob nebo jiných neurologických stavů. Neexistují žádné oficiální lékařské dokumenty ani přesvědčivé důkazy, které by podpořily Leninovu diagnózu neurosyfilis, a mnoho z toho, co je k dispozici, je založeno na omezených lékařských informacích a posmrtných analýzách jeho zdraví.

Je důležité poznamenat, že na lékařské diagnózy historických osobností je třeba nahlížet s opatrností, zvláště pokud jsou založeny na omezených datech a nejsou podloženy spolehlivými lékařskými záznamy. Jakákoli tvrzení o Leninových chorobách, včetně neurosyfilis, by tedy měla být považována za hypotetická a neměla by být přesvědčivě potvrzena.

Etapy

Neléčená syfilis se vyvíjí ve čtyřech fázích: primární, sekundární, latentní a terciární. Primární syfilis je charakterizován typickým nebolestivým syfilitickým vředem zvaným chancre, který se objevuje v oblasti očkování po inkubační době trvající 2-3 týdny. Sekundární syfilis se objevuje o týdny či měsíce později u téměř 25 % neléčených pacientů a lymfadenopatie, jsou pozorovány gastrointestinální poruchy a změny centrálního nervového systému. Na konci latentního období se terciární syfilis rozvine u 25 % neléčených pacientů. Terciární syfilis se objevuje 1-30 let po primární infekci. Toto zánětlivé onemocnění pomalu postupuje jako neurosyfilis nebo gummóza syfilis. [7], [8]

Stádia neurosyfilis úzce souvisí s obecnými stádii syfilis, protože neurosyfilis se může vyvinout v kterémkoli z těchto stádií, pokud infekce Treponema pallidum pronikne do centrálního nervového systému. Zde je stručný popis fází syfilis a potenciálních neurologických projevů s nimi spojených:

Primární syfilis

V této fázi se v místě vstupu bakterie tvoří tvrdý nebolestivý vřed (chancre). Ve vzácných případech může být primární syfilis doprovázena meningitidou, což je časná forma neurosyfilis. [9]

Sekundární syfilis

Toto stadium je charakterizováno rozsáhlou vyrážkou, slizničními lézemi a lymfadenopatií. Neurosyfilis se v tomto stadiu může projevit jako meningitida, meningovaskulární neurosyfilis a časné příznaky parenchymatózní neurosyfilis, jako je mírná kognitivní porucha nebo změny chování.

Latentní syfilis

V této fázi se infekce klinicky neprojeví, ale bakterie v těle zůstává. Neurosyfilis se v této fázi stále může vyvinout, často bez zjevných příznaků, takže je obtížné diagnostikovat bez specifických testů.

Terciární syfilis

Jedná se o pozdní stadium onemocnění, které se může vyvinout mnoho let po počáteční infekci. Neurosyfilis se v této fázi může projevit jako gummatózní neurosyfilis, progresivní paralýza (generálova obrna) a tabes dorsalis.

Je důležité poznamenat, že neurosyfilis se může vyvinout v jakékoli fázi syfilis a ne vždy se řídí progresivním pořadím fází celkového onemocnění. Včasná diagnostika a léčba syfilis je zásadní pro prevenci rozvoje neurosyfilis a dalších závažných komplikací.

Formuláře

Neurosyfilis se může projevovat v různých formách v závislosti na postižených částech nervového systému a rozsahu onemocnění. Zde jsou hlavní formy neurosyfilis:

1. Asymptomatická neurosyfilis.

• Toto je nejběžnější forma, která se vyskytuje před rozvojem symptomatické syfilis.
• Pacienti si neuvědomují, že jsou postiženi, a nemají žádné známky neurologického onemocnění.
• Je definována přítomností abnormalit mozkomíšního moku u pacienta se sérologickými příznaky syfilis, ale bez neurologických příznaků.
• Před příchodem penicilinu byla diagnóza VNS důležitá při predikci prognózy a výsledků pacientů s ohledem na neurologické následky syfilis.

2. Meningovaskulární neurosyfilis

Meningovaskulární neurosyfilis je vzácná forma časné neurosyfilis, která způsobuje infekční arteritidu a ischemický infarkt. Tento stav se může projevit u mladých pacientů s několika případy mozkového krvácení, zejména u pacientů infikovaných HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulární neurosyfilis lze diagnostikovat na základě klinických příznaků a analýzy krve a mozkomíšního moku. Magnetická rezonanční angiografie může ukázat nepravidelnosti bazilární tepny, což je charakteristické pro tento stav (Gállego et al., 1994).

Je zajímavé, že se zvýšil výskyt meningovaskulární syfilis (38,5 % všech případů neurosyfilis) a ischemická cévní mozková příhoda se zvláštním klinickým obrazem je dobře známou komplikací meningovaskulární syfilis (Pezzini et al., 2001). Zobrazování cévní stěny s vysokým rozlišením (HR-VWI) je jednou z technik používaných k přímému zobrazení stěny cévy. Ve vzácném případě meningovaskulární neurosyfilis, kdy byla vaskulitida intrakraniálních tepen hodnocena pomocí HR-VWI, se pacientovy symptomy postupně zlepšily po léčbě intravenózním penicilinem G a perorálními antiagregancii (Inui et al., 2021).

Meningovaskulární neurosyfilis je diferenciální diagnóza u mladých pacientů s mozkovým infarktem, zejména u pacientů infikovaných HIV. Správná a včasná léčba může zastavit progresi a případně zlepšit symptomatologii. Diagnostiku a sledování zlepšení lze monitorovat zobrazením intrakraniální arteriální stěny pomocí MRI s kontrastem (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenchymatózní neurosyfilis

Parenchymatózní neurosyfilis je forma neurosyfilis, při které je postižen parenchym mozku a míchy. Tato forma onemocnění se může projevit několik let nebo dokonce desetiletí po primární infekci syfilis. Parenchymatózní neurosyfilis spadá do dvou hlavních kategorií: progresivní paralýza (generálova obrna) a tabes dorsalis.

Progresivní paralýza (generálova obrna).

Progresivní paralýza je nejtěžší formou parenchymatózní neurosyfilis. Postihuje mozek a vyznačuje se postupným zhoršováním kognitivních funkcí, což vede k demenci. Mezi příznaky progresivní paralýzy patří:

• Mentální změny včetně změn osobnosti, ztráty kritického myšlení, apatie nebo mánie.
• Poruchy řeči, jako je koktání, potíže s formulací myšlenek.
• Třes rukou a obličeje, zejména charakteristický „paralytický třes“.
• Poruchy hybnosti, slabost.
• Změny vidění, možná rozvoj Argyll-Robertsonova syndromu, kdy zornice nereaguje na světlo, ale blízkost je zachována.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis postihuje zadní sloupce míchy a kořeny zadních nervů, což má za následek degeneraci nervového systému. Příznaky tabes dorsalis zahrnují:

• Silné bolesti nohou, dolní části zad, břicha, které mohou být záchvatovité.
• Porucha čití, zejména na dolních končetinách, vedoucí ke ztrátě citlivosti na bolest a teplotu.
• Ataxie - zhoršená koordinace pohybů, zejména ve tmě.
• Absence kolenních a Achillových reflexů.
• Dysfunkce pánevních orgánů.
• Rozvoj artropatie (destrukce kloubu) v důsledku ztráty citlivosti.

Diagnostika parenchymatózní neurosyfilis zahrnuje sérologické testy na syfilis, analýzu mozkomíšního moku a neurologické vyšetření. Léčba se obvykle skládá z prodloužených cyklů antibiotik, převážně intravenózního penicilinu. Včasná diagnostika a léčba může zpomalit progresi onemocnění, ale již vzniklé poškození nervového systému je často nevratné.

4. fokální neurosyfilis.

• Poškození konkrétních částí nervového systému, které může mít za následek fokální neurologické příznaky, jako je ochrnutí, poškození zraku, sluchu a tak dále.

5. Časná neurosyfilis

Časná neurosyfilis je infekce centrálního nervového systému způsobená Treponema pallidum, která se může vyskytnout v jakékoli fázi syfilis, včetně nejranějších stadií. Časná forma neurosyfilis postihuje hlavně mozkové membrány, mozkomíšní mok a cévy mozku nebo míchy. Klinické projevy mohou zahrnovat asymptomatickou neurosyfilis, akutní syfilitickou meningitidu, meningovaskulární syfilis a uveitidu spojenou se syfilisem, která může také doprovázet časnou neurosyfilis (Marra, 2009). Výskyt neurosyfilis je zvýšený u pacientů infikovaných HIV, zejména u mužů, kteří mají sex s muži (MSM), což činí tuto skupinu zvláště náchylnou k rozvoji časné neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnostika neurosyfilis vyžaduje klinickou, sérologickou analýzu a analýzu mozkomíšního moku, zatímco léčba zahrnuje antibiotickou terapii, obvykle intravenózní penicilin. Je důležité poznamenat, že i při adekvátní terapii v časných stádiích syfilis se u některých pacientů, zejména těch, kteří žijí s HIV, může vyvinout neurosyfilis (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Vzhledem k nárůstu případů syfilis v posledních letech, zejména mezi MSM infikovanými HIV, je profylaxe syfilis a včasná diagnostika neurosyfilis zásadní pro prevenci rozvoje a progrese tohoto onemocnění. Je důležité důkladně vyhodnotit pacienty se syfilis z hlediska neurologických, oftalmologických a audiologických symptomů a známek, stejně jako nízkého prahu pro diagnostickou lumbální punkci, aby se vyloučila diagnóza neurosyfilis, aby byla zajištěna adekvátní a včasná léčba.

6. Neurosyfilis s pozdním nástupem

Pozdní neurosyfilis je forma neurosyfilis, která se může vyskytnout v jakékoli fázi onemocnění syfilis, včetně nejranějších stadií. Časné formy neurosyfilis postihují hlavně mozkové membrány, mozkomíšní mok a krevní cévy mozku nebo míchy. Pozdní formy neurosyfilis postihují převážně parenchym mozku a míchu. Uveitida a ztráta sluchu spojená se syfilidou jsou nejčastější v časných stádiích onemocnění a mohou doprovázet časnou neurosyfilis. Léčba očních onemocnění a ztráty sluchu spojených se syfilidou je stejná jako u neurosyfilis. Neurosyfilis je častější u pacientů infikovaných HIV a velká část nedávné literatury se týká této rizikové skupiny. Tento článek poskytuje kritický přehled současné literatury o diagnóze, klinických nálezech, rizikových faktorech a léčbě neurosyfilis (Marra, 2009).

Jsou popsány případy neurosyfilis v populaci s vysokou mírou koinfekce syfilis a HIV v San Franciscu v letech 1985 až 1992. Neurosyfilis byla definována novou reaktivitou mozkomíšního moku VDRL; Bylo identifikováno 117 pacientů s neurosyfilidou. Průměrný věk byl 39 let, 91 % byli muži, 74 (63 %) byli běloši a 75 (64 %) byli infikovaní HIV. 38 (33 %) mělo časné symptomatické neurosyfilické syndromy. Šest (5 %) mělo pozdní neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Prezentovány jsou případy neurosyfilis se závažnými neuropsychiatrickými symptomy u nekompromitovaných pacientů, které prokazují, že i při včasné antibiotické léčbě je možné vyvinout pozdní formy onemocnění, které vyžadují pečlivý výběr léčby a diagnózy v pozdních stadiích (Jantzen et al., 2012).

Tyto studie zdůrazňují potřebu informovanosti o pozdní neurosyfilis jako možné diagnóze u pacientů s odpovídající klinickou prezentací, zejména u osob infikovaných HIV, a důležitost včasné diagnózy a léčby pro prevenci závažných následků.

7. Latentní neurosyfilis

Latentní neurosyfilis je forma syfilis, která postihuje centrální nervový systém (CNS) bez zjevných klinických příznaků. Tento stav se může vyvinout u lidí s latentní syfilis, včetně těch, kteří jsou infikováni HIV. Je důležité si uvědomit, že neurosyfilis se může vyvinout v jakékoli fázi onemocnění, a to i v počátečních fázích. Diagnostika a léčba latentní neurosyfilis vyžaduje pečlivou pozornost, včetně analýzy mozkomíšního moku (CSF) k potvrzení diagnózy. Zde jsou některé klíčové body ze současného výzkumu na toto téma:

1. Studie ukázala, že u pacientů infikovaných HIV s latentní syfilis byla prevalence potvrzené neurosyfilidy (reaktivní test Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) v mozkomíšním moku) 9,1 %. To zdůrazňuje potřebu pečlivého screeningu a diagnózy neurosyfilis u této skupiny pacientů (Holtom et al., 1992).
2. Byly popsány případy neurosyfilis po léčbě latentní syfilis benzathinpenicilinem. To podporuje údaje, že standardní dávky benzathinpenicilinu ani prokainpenicilinu neposkytují treponemicidní koncentrace penicilinu v CSF. Účinné léčby neurosyfilis lze dosáhnout podáním intravenózního benzylpenicilinu (Jørgensen et al., 1986).
3. Současné klinické spektrum neurosyfilis u pacientů bez imunodeficience zahrnuje meningovaskulární, meningeální a celkové paralytické formy. Oproti preantibiotické éře dochází k poklesu výskytu pozdních forem neurosyfilis, především tabes dorsalis. Nespecifické neurozobrazovací nálezy a lepší výsledky u časných forem zdůrazňují důležitost včasné diagnózy a léčby (Conde-Sendín et al., 2004).

Tyto studie zdůrazňují důležitost pečlivého sledování a diagnostiky neurosyfilis, zejména u pacientů s latentní syfilis a u pacientů infikovaných HIV. Včasná detekce a adekvátní léčba může zabránit rozvoji závažných a nevratných neurologických následků.

8. Gumózní neurosyfilis.

Gumózní neurosyfilis je forma terciární syfilis charakterizovaná pomalu progredujícím zánětem a tvorbou granulomů, od mikroskopických lézí až po velké masy podobné nádorům. Ačkoli kožní, slizniční a kostní léze dásní nejsou neobvyklé, neurosyfilis ve formě dásní je vzácná. Použití F18-2-fluor-2-deoxy-D-glukózy (FDG) pozitronové emisní tomografie (PET) je účinné při hodnocení metabolické aktivity mozkových hmot, zejména pro vedení biopsie a klasifikaci gliomů. Zánětlivá povaha lézí, jako jsou neurosyfilitické gumy, však představuje výzvu pro diagnostické modality včetně CT, MRI a PET. Protože FDG není specifickým markerem malignity, neurosyfilitická guma může napodobovat gliom vysokého stupně tím, že vykazuje intenzivní vychytávání FDG, což je potenciální diagnostická chyba (Lin et al., 2009).

Byl popsán i případ gummatózní neurosyfilis léze třetího hlavového nervu, potvrzený nálezem MR. 44letá žena měla dvojité vidění a pravostranné bolesti hlavy. MRI prokázala kontrastem zesílené léze horního mozkového kmene a třetího hlavového nervu. Sérologické testy a lumbální punkce odhalily přítomnost aktivní syfilis. Po intravenózní léčbě penicilinem G kontrolní MRI ukázaly zmenšení velikosti lézí s úplným vyřešením během 3 měsíců (Vogl et al., 1993).

Diagnostika a léčba neurosyfilis ve formě gummas vyžaduje komplexní přístup, včetně sérologického vyšetření, MRI a v některých případech PET k posouzení metabolické aktivity lézí. V těchto studiích je zdůrazněna potřeba včasné detekce a adekvátní léčby, protože neurosyfilis může napodobovat jiná onemocnění a způsobit závažné neurologické komplikace.

Diagnostika neurosyfilis

Diagnostika neurosyfilis je náročná, zvláště u pacientů infikovaných HIV. Detekce DNA Treponema pallidum v mozkomíšním moku (CSF) pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) je důležitým aspektem, ačkoli PCR ne vždy spolehlivě odhalí neurosyfilis, a to ani při testu VDRL (Venereal Disease Research Laboratory Reactive) na CSF (Marra et al. ., 1996). Kromě toho diagnostika neurosyfilis u pacientů infikovaných HIV s časnou syfilis zahrnuje vyhodnocení několika laboratorních testů, včetně aglutinace částic Treponema pallidum (TPPA), fluorescenční absorbance treponemálních protilátek (FTA-ABS) a lineárního imunotestu INNO-LIA Syphilis pro analýzu vzorků CSF. Důležité prediktory neurosyfilis jsou bolest hlavy, zrakové symptomy, počet CD4 méně než 500 buněk/μl a virémie, jak je definována počtem HIV-1 RNA ≥50 kopií/ml (Dumaresq et al., 2013).

Navzdory obtížím zůstává stanovení sérologických a CSF kritérií klíčové v diagnostice neurosyfilis. Je důležité zdůraznit, že diagnostika symptomatické neurosyfilis vyžaduje shodu s klinickými, sérologickými a SMW kritérii, zatímco sérologická a SMW kritéria jsou dostatečná pro diagnostiku asymptomatické neurosyfilis (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis je častější u pacientů infikovaných HIV a velká část současné literatury se zaměřuje na tuto rizikovou skupinu.

U pacientů s neurosyfilidou je mozkomíšní mok (CSF) často abnormální s pleocytózou a zvýšenými koncentracemi proteinů. Test mozkomíšního moku v laboratoři VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) je obecně považován za zlatý standard pro specifitu, ale má omezenou citlivost. [10], [11]

Další testy mozkomíšního moku včetně sérologických testů, jako je rychlá reaginace plazmy (RPR) [12], fluorescenční adsorpce treponemálních protilátek (FTA-ABS) [13]a Treponema pallidum hemaglutinační test [14]a molekulární testy včetně PCR [15]všechny byly hodnoceny na mozkomíšní mok a mají různou specificitu a citlivost pro diagnózu neurosyfilis.

Při podávání antibiotik a koinfekce HIV mohou být klinické projevy neurosyfilis různé, což činí diagnostiku zvláště obtížnou. Pokročilé stadium onemocnění může být nevratné, proto je ideální včasný záchyt a léčba. Důležité je také zvážit potřebu neuropenetrativních antibiotik v léčbě (Hobbs et al., 2018).

Tyto údaje zdůrazňují potřebu vysokého podezření na neurosyfilis a rutinního sérologického screeningu u pacientů s neurologickými a psychiatrickými příznaky, zejména u jedinců [16]infikovaných HIV.

Punkce pro neurosyfilis

Lumbální punkce (LP) hraje klíčovou roli v diagnostice neurosyfilis, zejména u pacientů s HIV infekcí a syfilis bez neurologických příznaků. Studie Ghanem et al. (2009) prokázali, že kritéria založená na titru rapid plasma reagin (RPR) a počtu CD4 buněk, namísto kritérií založených na stádiu onemocnění, zlepšila schopnost identifikovat asymptomatickou neurosyfilis. Určitá kritéria, jako je LP u pacientů s pozdní latentní syfilis nebo syfilis neznámého trvání, bez ohledu na počet buněk CD4 nebo titr RPR, mohou zlepšit diagnostiku asymptomatické neurosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois a kol. (2007) zjistili, že neurologické projevy a RPR v séru byly spojeny s neurosyfilis. V multivariační analýze zůstal log2RPR spojen s neurosyfilis. U pacientů bez neurologických projevů se riziko neurosyfilis progresivně zvyšovalo se zvyšujícím se log2RPR. Sérová RPR 1/32 byla identifikována jako nejlepší hraniční bod pro rozhodnutí, zda provést LP (senzitivita 100 %, specificita 40 %) (Libois et al., 2007).

Tyto studie zdůrazňují potřebu LP k diagnostice neurosyfilis, zejména u pacientů s infekcí HIV a syfilis, i když nemají žádné neurologické příznaky. Definování přesných kritérií pro provádění LP může pomoci při identifikaci asymptomatické neurosyfilis a prevenci následných neurologických komplikací. [17]

Pacienti by měli být po léčbě sledováni ve 3, 6, 9, 12 a 24 měsících sériovými netreponemálními testy. Čtyřnásobný pokles těchto parametrů ukazuje na úspěšnou léčbu. [18]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika neurosyfilis zahrnuje zvážení řady onemocnění, jejichž symptomy a projevy se mohou s neurosyfilisem překrývat. To je nezbytné pro stanovení přesné diagnózy a předepsání adekvátní léčby. Zde jsou některé stavy a nemoci, které je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnostice neurosyfilis:

1. Virová encefalitida a meningitida

Tyto stavy mohou mít podobný klinický obraz jako meningovaskulární neurosyfilis, včetně bolestí hlavy, horečky, poruchy vědomí a meningeálních příznaků.

2. Roztroušená skleróza (RS)

RS může napodobovat neurosyfilis neurologickými symptomy, jako jsou poruchy vidění, ataxie, parestézie a slabost v končetinách.

3. neurologické projevy infekce HIV

Zejména v pozdních stádiích infekce HIV, kdy se může rozvinout demence spojená s HIV nebo HIV encefalopatie, jejíž příznaky mohou připomínat neurosyfilis.

4. Lymeská borelióza (neuroborelióza)

Toto onemocnění způsobené boreliemi přenášenými klíšťaty se může projevit také meningitidou, radikuloneuritidou a dalšími neurologickými příznaky.

5. Neurosyfilis u pacientů s latentní syfilis

Je nutné odlišit neurosyfilis od latentní syfilis, u které se protilátky proti patogenu nacházejí v krvi pacienta, ale neurologické příznaky chybí.

6. Tuberkulózní meningitida

Charakterizovaná chronickou meningitidou s lézemi mozkových membrán, může napodobovat meningovaskulární neurosyfilis.

7. Primární a metastatické nádory mozku

Nádory mohou způsobit lokalizované neurologické symptomy a změny chování, připomínající některé formy neurosyfilis.

Metody diferenciální diagnostiky:

Pro diferenciální diagnostiku se používají sérologické testy na syfilis (jako RPR a TPHA), rozbor mozkomíšního moku, MRI mozku a specifické testy k vyloučení jiných onemocnění (např. testy na HIV, testování na boreliózu).

Důkladné odebrání anamnézy, klinické vyšetření a komplexní vyšetření umožňují stanovit přesnou diagnózu a zvolit vhodnou léčebnou strategii.

Léčba neurosyfilis

Léčba neurosyfilis obvykle zahrnuje antibiotickou terapii, především intravenózní penicilin, který je antibiotikem volby pro toto onemocnění. Doporučení se mohou lišit v závislosti na regionálních protokolech a individuálních charakteristikách pacienta, ale obecné pokyny pro léčbu zahrnují následující:

1. Intravenózní penicilin G: Standardní léčebný režim zahrnuje intravenózní podání penicilinu G ve vysokých dávkách. Například jeden běžně používaný režim zahrnuje podávání 18-24 milionů jednotek penicilinu G denně, rozdělených do 3-4 milionů jednotek každé 4 hodiny po dobu 10-14 dnů. Přesné dávkování a délka léčby se mohou lišit.
2. Jiná antibiotika: U pacientů, kteří jsou alergičtí na penicilin, lze zvážit alternativní režimy zahrnující doxycyklin nebo ceftriaxon, ačkoli penicilin zůstává preferovanou možností vzhledem ke své vysoké účinnosti.
3. Dohled a následné hodnocení: Po léčbě by měly být pravidelně prováděny sérologické testy ke sledování odpovědi na léčbu. To může zahrnovat opakované testy krve a mozkomíšního moku v intervalech po ukončení léčby.
4. Léčba sexuálních partnerů: Je také důležité zajistit, aby sexuální partneři pacienta byli vyšetřeni a v případě potřeby léčeni, aby se zabránilo šíření infekce.
5. HIV infikovaných pacientů: Pacienti s koinfekcí HIV a syfilis mohou vyžadovat speciální doporučení léčby a delší sledování, protože HIV může ovlivnit progresi a léčbu syfilis.

Včasná detekce a adekvátní léčba neurosyfilis je zásadní pro prevenci dlouhodobého neurologického poškození a pro zlepšení výsledků pacientů. Pro stanovení nejlepšího léčebného plánu se vždy doporučuje konzultace s odborníkem na infekční onemocnění nebo STD.

Klinické pokyny

Nejdůležitější informace z německých pokynů pro diagnostiku a léčbu neurosyfilis publikovaných Německou společností pro neurologii (DGN), které mohou být užitečné pro pochopení přístupů k léčbě tohoto onemocnění:

1. Diagnostická kritéria: Pravděpodobnou neurosyfilis lze diagnostikovat na základě přítomnosti:
   • Subakutní nebo chronické neuropsychiatrické příznaky.
   • Zvýšený počet buněk v mozkomíšním moku (CSF) nebo známky porušení bariéry krev-CSF.
   • Pozitivní vliv antibiotické terapie proti neurosyfilis na klinický průběh a nález CSF.
   • Pozitivní sérový test TPHA/TPPA nebo FTA.
2. Doporučení léčby: K léčbě neurosyfilis se doporučuje intravenózní penicilin nebo ceftriaxon po dobu 14 dnů. Jako indikátory terapeutického účinku by měly být použity klinické údaje, titr VDRL v séru a počet buněk v CSF.
3. Posouzení terapeutického účinku: Normalizace titru rychlé reaginace plazmy v séru (RPR) může ve většině případů přesně předpovídat úspěch léčby a v některých případech se potenciálně vyhnout nutnosti následné lumbální punkce. Může však být méně přesná při předpovídání úspěchu léčby u pacientů infikovaných HIV, kteří nedostávají antiretrovirovou léčbu, ve srovnání s těmi, kteří ji užívají.

Pro podrobnější doporučení a strategie klinického řízení je třeba nahlédnout do úplného znění pokynů. Rusko může mít také své vlastní národní směrnice pro léčbu neurosyfilis, dostupné prostřednictvím odborných lékařských společností nebo na webových stránkách zdravotní péče.

Předpověď

Prognóza neurosyfilis závisí na několika faktorech, včetně stádia onemocnění v době zahájení léčby, přítomnosti koinfekcí (např. HIV) a včasnosti a adekvátnosti terapie. Obecně platí, že včasná diagnostika a adekvátní léčba mohou významně zlepšit prognózu.

S včasnou léčbou.

• Včasná detekce a léčba neurosyfilis, zejména v asymptomatickém nebo časném symptomatickém stadiu, obvykle vede k úplnému vyléčení nebo výraznému zlepšení klinických příznaků.
• Zotavení od léčby může být kompletní, ale někteří pacienti mohou pociťovat reziduální symptomy, zvláště pokud je léčba zahájena pozdě v procesu onemocnění.

S pozdní léčbou.

• Pozdní zahájení léčby může vést k nevratnému neurologickému poškození, včetně demence, změn osobnosti, zrakového a sluchového postižení, poruch koordinace a pohybu. V takových případech se prognóza stává méně příznivou.
• Tabes dorsalis a progresivní paralýza jsou formy pozdní neurosyfilidy, které jsou obtížně léčitelné a pacienti často zůstávají s výraznými omezeními.

HIV infekce a neurosyfilis

• Pacienti s HIV a neurosyfilis může mít závažnější průběh onemocnění a horší prognózu v důsledku imunosuprese. V takových případech je důležité pečlivé lékařské sledování a agresivní antibiotická terapie.

Význam monitoringu

• Pravidelné sledování pacientů po léčbě je nutné posoudit účinnost terapie a včasné odhalení možných relapsů.

Obecně se prognóza u neurosyfilis zlepšuje s včasnou diagnózou a zahájením léčby. Avšak i při včasné léčbě mohou některé formy neurosyfilis zanechat trvalé nebo trvalé neurologické následky.

Seznam studií souvisejících se studiem neurosyfilis

1. "Neurosyfilis" - Autoři: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Tento článek shrnuje klinický obraz, diagnostiku a léčbu neurosyfilis a pojednává o úloze lumbální punkce v časných stádiích infekce.
2. "Aktualizace o neurosyfilis" - Autor C. Marra (2009). Tento článek poskytuje kritický přehled nedávného výzkumu diagnózy, klinických projevů, rizikových faktorů a léčby neurosyfilis.
3. "Neurosyfilis a dopad infekce HIV.". - Autoři: E Ho, S Spudich (2015). Přehled klinického obrazu, diagnostických laboratorních nálezů, léčby a léčby neurosyfilis se zaměřením na dopad infekce HIV.
4. „Neurosyfilis u pacientů s HIV“ - Autor E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Přehled komplikací syfilis, zejména neurosyfilis, u pacientů s HIV.
5. „Aktualizovaný přehled nedávných pokroků v neurosyfilis“ - Autoři: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktuální přehled neurosyfilis, včetně epidemiologie, klinických projevů, laboratorních nálezů, komorbidit, diagnostiky, léčby, prognózy a hlavních studií.

Literatura

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Národní průvodce. Stručné vydání / editovali Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.