Neurogenní močový měchýř - příznaky a diagnóza

Příznaky neurogenního močového měchýře

Příznaky neurogenního močového měchýře se projevují především charakteristickými znaky akumulace moči: urgentní (imperativní) a časté močení ve dne i v noci, stejně jako urgentní močová inkontinence. Tyto příznaky jsou charakteristické pro neurogenní hyperaktivitu detruzoru.

Mezi příznaky vyprazdňování močového měchýře patří tenký slabý proud moči, potřeba tlaku na břicho během močení, přerušované močení a pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře. Vyskytují se se sníženou kontraktilitou detruzoru a nedostatečným uvolněním pruhovaného svěrače močové trubice.

Často se pozoruje kombinace symptomů zadržování a vyprazdňování močového měchýře. Tento klinický obraz je charakteristický pro dyssynergii detruzoru a svěrače.

Je také nutné věnovat pozornost takovým příznakům neurogenního močového měchýře, jako je bolest, hematurie, horečka a zimnice. Vyskytují se u akutní a chronické pyelonefritidy, ureterohydronefrózy, zánětu prostaty, šourku a močové trubice, které často doprovázejí neurogenní dysfunkci dolních močových cest.

Diagnóza neurogenního močového měchýře

Je důležité si uvědomit, že pozdní diagnóza neurogenního močového měchýře je nebezpečná kvůli nevratným změnám v anatomickém a funkčním stavu močového měchýře a horních močových cest, proto by diagnostika a následná léčba neurogenních poruch dolních močových cest měla začít co nejdříve.

Vyšetření začíná dotazníkem a sběrem anamnézy a objasňují se pacientovy stížnosti. Neurologičtí pacienti často kvůli poruchám řeči nebo kognitivním poruchám nedokážou jasně popsat své stížnosti a anamnézu onemocnění. Proto je kromě studia lékařské dokumentace nutné podrobně vyslechnout pacientovy příbuzné.

Získané výsledky spolu s údaji z předchozích neurologických vyšetření jsou nesmírně důležité, protože pouze neurolog může kvalifikovaně stanovit neurologické onemocnění, provést lokální diagnostiku, určit prevalenci poškození nervového systému a stanovit prognózu. Kromě toho hodnotí duševní stav a inteligenci pacienta, paměť, pozornost, postoj k vlastnímu postoji, schopnost orientace v prostoru a čase atd.

Pro stanovení integrity senzorické inervace se provádí studie citlivosti kůže v perineu, perianální oblasti, zadní straně stehen v dermatomické zóně S2 a v hýžďové oblasti v zónách S3 a S4. Snížení nebo úplná ztráta citlivosti kůže naznačuje generalizovanou periferní neuropatii (v důsledku diabetes mellitus, intoxikace alkoholem, toxických účinků), poškození míchy nebo nervových kořenů.

Vyšetření šlachových reflexů poskytuje užitečné informace o segmentálních a suprasegmentálních funkcích míchy. Zvýšená aktivita hlubokého šlachového reflexu (Babinského reflex) indikuje poškození nervových drah z mozku do předních rohů míchy nad úrovní S1-S2 (horní motorický neuron) a obvykle je spojena s neurogenní hyperaktivitou detruzoru. Snížená aktivita tohoto reflexu indikuje poškození nervových drah z předních rohů míchy na úrovni S1-S2 do periferních orgánů (dolní motorický neuron).

Stanovení análních a bulbokavernózních (nebo klitorálních) reflexů pomáhá posoudit integritu sakrální míchy. Při reprodukci těchto reflexů vstupuje podráždění podél aferentních vláken pudendálního a/nebo pánevního nervu do sakrální míchy a vrací se podél eferentních vláken pudendálního nervu.

Anální reflex se určuje lehkým dotykem mukokutánního přechodu řitního otvoru, což obvykle vyvolá reflexní, okem viditelnou kontrakci análního svěrače. Absence kontrakce obvykle naznačuje poškození sakrálního nervu (výjimkou jsou starší osoby, u kterých její absence ne vždy slouží jako patologický znak).

Bulbokavernózní (nebo klitorální) reflex se stanoví zaznamenáním kontrakce análního svěrače a svalu pánevního dna v reakci na stisknutí klitorisu nebo hlavice penisu prsty. Absence bulbokavernózního reflexu se považuje za důsledek poškození sakrálních nervů nebo segmentů S2-S4 míchy. Je však třeba vzít v úvahu, že přibližně 20 % lidí nemusí mít za normálních okolností žádný bulbokavernózní reflex.

Je důležité posoudit tonus análního svěrače a jeho schopnost volní kontrakce. Přítomnost tonusu při absenci volních kontrakcí řitního otvoru naznačuje suprasakrální lézi nervových drah, u které lze předpokládat neurogenní distrusorovou hyperaktivitu.

Neurologické vyšetření často zahrnuje evokované potenciály ze zadního tibiálního nervu k určení průchodnosti nervových vláken.

Urologické vyšetření začíná posouzením symptomů charakteristických pro onemocnění dolních močových cest. Analyzuje se doba jejich výskytu a dynamika, což je důležité pro určení příčin poruch močení.

Příznaky neurogenního močového měchýře se mohou objevit bezprostředně po vzniku neurologického onemocnění (mrtvice a další) nebo poškození nervového systému (poranění míchy), nebo v pozdější fázi. Je pozoruhodné, že u přibližně 12 % pacientů s roztroušenou sklerózou je prvním příznakem onemocnění porucha močení.

K posouzení symptomů onemocnění dolních močových cest se používá mikční deník a mezinárodní dotazník skórovacího systému IPSS. Vedení mikčního deníku zahrnuje zaznamenávání počtu močení a epizod urgentních nutkání, objemu každého močení a epizod urgentní močové inkontinence po dobu nejméně 72 hodin. Mikční deník je důležitý při posuzování stížností pacientů se zhoršenou akumulační funkcí močového měchýře.

Dotazník IPSS byl původně navržen k posouzení poruch močení u onemocnění prostaty, ale v současné době se úspěšně používá k posouzení symptomů onemocnění dolních močových cest způsobených jinými onemocněními, včetně neurologických. Dotazník IPSS obsahuje 7 otázek týkajících se symptomů poruch zadržování a vyprazdňování močového měchýře.

Příznaky charakteristické pro onemocnění dolních močových cest mohou být důsledkem nejen neurologických onemocnění a poruch, ale i různých urologických nozologií, proto je důležité provést kompletní urologické vyšetření, zejména u mužů.

Laboratorní diagnostika neurogenního močového měchýře zahrnuje biochemické a klinické krevní testy, analýzu močového sedimentu a bakteriologickou analýzu moči. Výsledky biochemických krevních testů mohou odhalit zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v důsledku zhoršené funkce ledvin vylučující dusík. To je často způsobeno vezikoureterálním refluxem a ureterohydronefrózou u neurologických pacientů se zhoršenou funkcí vyprazdňování močového měchýře. Při vyšetřování močového sedimentu se klade hlavní důraz na přítomnost bakterií a počet leukocytů. Bakteriologická analýza moči umožňuje určit typ mikroorganismů a jejich citlivost na antibiotika.

Ultrazvukové vyšetření ledvin, močového měchýře, prostaty u mužů a stanovení zbytkové moči je povinnou metodou vyšetření všech pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních močových cest. Pozornost je věnována anatomickému stavu horních močových cest (zmenšení velikosti ledvin, ztenčení parenchymu, rozšíření ledvinové pánvičky a močovodů), stanovuje se objem močového měchýře a zbytková moč. Při detekci adenomu prostaty u neurologických pacientů je důležité určit dominantní příčinu symptomů poruch vyprazdňování močového měchýře.

Rentgenová diagnostika neurogenního močového měchýře formou exkretorické urografie a retrográdní uretrocystografie se používá dle indikací. Retrográdní uretrocystografie se nejčastěji používá k vyloučení striktury močové trubice.

Hlavní moderní metodou diagnostiky neurogenní dysfunkce dolních močových cest je UDI. Vědci se domnívají, že léčba této kategorie pacientů je možná pouze po stanovení formy dysfunkce dolních močových cest pomocí urodynamického vyšetření. 48 hodin před UDI je nutné (pokud možno) vysadit léky, které mohou ovlivnit funkci dolních močových cest. U všech pacientů s poškozením krční a hrudní páteře by měl být během vyšetření monitorován krevní tlak, protože mají zvýšené riziko autonomní dysreflexie (sympatického reflexu) v reakci na plnění močového měchýře ve formě bolesti hlavy, zvýšeného krevního tlaku, zarudnutí obličeje a pocení.

Ultrazvuková fluorescence (UFM) je neinvazivní urodynamická metoda pro stanovení parametrů průtoku moči. UFM je spolu s ultrazvukovým stanovením objemu zbytkové moči hlavními instrumentálními metodami pro posouzení dysfunkce dolních močových cest. Pro správné stanovení parametrů průtoku moči a objemu zbytkové moči se doporučuje je několikrát opakovat v různých denních dobách a vždy před provedením invazivních výzkumných metod. Porucha vyprazdňování močového měchýře je charakterizována snížením maximální a průměrné rychlosti průtoku moči, přerušením průtoku moči, prodloužením doby močení a doby průtoku moči.

Cystometrie je záznam vztahu mezi objemem močového měchýře a tlakem v něm během plnění a vyprazdňování. Cystometrie se obvykle provádí se současným EMG svalů pánevního dna. Schopnost detruzoru natáhnout se v reakci na tekutinu vstupující do močového měchýře a udržet v něm tlak na dostatečně nízké úrovni (ne více než 15 cm H2O), která nezpůsobuje kontrakci detruzoru, se nazývá adaptační kapacita detruzoru. K porušení této schopnosti dochází při suprasakrálních poraněních a vede k fázové nebo terminální hyperaktivitě detruzoru (zvýšení tlaku o více než 5 cm H2O).

Plnící cystometrie určuje citlivost močového měchýře v reakci na zavedení tekutiny. Normálně pacient v reakci na naplnění močového měchýře zaznamenává zvýšení nutkání k močení až do výrazného a neodolatelného nutkání, ale nedochází k mimovolním kontrakcím detruzoru. Zvýšená citlivost močového měchýře je charakterizována výskytem prvního pocitu jeho naplnění, stejně jako prvním a silným nutkáním k močení v reakci na snížený objem tekutiny zavedené do močového měchýře. Se sníženou citlivostí močového měchýře se pozoruje oslabení nutkání k močení při naplnění močového měchýře až do jeho úplné absence.

Nejdůležitějším parametrem plnicí cystometrie je tlak v místě úniku detruzoru. Jedná se o nejnižší tlak v místě úniku detruzoru, při kterém moč uniká močovou trubicí bez břišního tlaku nebo kontrakce detruzoru. Pokud je tlak v místě úniku detruzoru vyšší než 40 cm H2O, existuje vysoké riziko vezikoureterálního refluxu a poranění horních močových cest.

Absence zvýšení elektromyografické aktivity svalů pánevního dna během plnicí cystometrie, zejména při vysokých objemech vstřikované tekutiny, stejně jako při zvýšení břišního tlaku, naznačuje absenci kontraktilní aktivity pruhovaného svěrače močové trubice.

Studie tlak/průtok zahrnuje simultánní záznam intravezikálního a abdominálního tlaku (s automatickým výpočtem jejich rozdílu, detruzorového tlaku) a také parametrů průtoku moči. U neurologických pacientů se vždy současně zaznamenává elektromyografická aktivita příčně pruhovaného svěrače močové trubice. Studie tlak-průtok umožňuje vyhodnotit koordinaci mezi kontrakcí detruzoru a relaxací příčně pruhovaného svěrače močové trubice a svalů pánevního dna během močení. Výsledky studie tlak-průtok se používají k určení funkce detruzoru a příčně pruhovaného svěrače močové trubice. Normálně se při volní kontrakci detruzoru příčně pruhovaný svěrač močové trubice a svalů pánevního dna uvolní, následuje vyprázdnění močového měchýře bez zbytkové moči. Snížená aktivita detruzoru je charakterizována kontrakcí detruzoru se sníženou silou nebo délkou během vyprazdňování močového měchýře. Nedostatek aktivity detruzoru se projevuje neschopností kontrakce detruzoru při pokusu o vyprázdnění močového měchýře. Dysfunkce pruhovaného svěrače močové trubice spočívá v absenci jeho dostatečné relaxace během močení (zaznamenává se elektromyografická aktivita). Pouze během studie „tlak/průtok“ lze detekovat takový urodynamický stav, jako je zevní detruzor-svěračová dyssynergie, tj. mimovolní kontrakce pruhovaného svěrače močové trubice a svalů pánevního dna během kontrakci detruzoru. Zevní detruzor-svěračová dyssynergie se projevuje zvýšenou elektromyografickou aktivitou během vyprazdňování močového měchýře.

Videourodynamické vyšetření umožňuje zaznamenání výše uvedených parametrů fáze plnění (cystometrie) a vyprazdňování („tlak-průtok“ a EMG pruhovaného svěrače močové trubice a svalů pánevního dna) močového měchýře se současným radiografickým zobrazením horních a dolních močových cest. Během videourodynamického vyšetření je možné na rozdíl od standardního UDI detekovat poruchu relaxace hladkých svalových struktur krčku močového měchýře (vnitřní detruzor-svěračová dyssynergie) a vezikoureterální reflux.

Dle indikací se během UDI provádějí speciální testy: test se studenou vodou. Test se studenou vodou spočívá v měření tlaku detruzoru rychlým zavedením ochlazené destilované vody do močového měchýře. U pacientů s poškozením horních motorických neuronů dochází v reakci na rychlé zavedení ochlazené tekutiny k prudké kontrakci detruzoru, často doprovázené urgentní močovou inkontinencí.

Pozitivní výsledek testu naznačuje poškození dolních segmentů míchy nebo nervů močového měchýře.

Urodynamické metody vyšetření tak umožňují odhalit všechny existující formy neurogenní dysfunkce dolních močových cest. Plnící cystometrie umožňuje vyhodnotit akumulační fázi močového měchýře a určit snížení nebo zvýšení citlivosti močového měchýře, snížení adaptační kapacity (poddajnosti) detruzoru, zvětšení objemu močového měchýře, hyperaktivitu detruzoru a akontraktilitu sfinkteru.

„Tlak-průtok“ se současným EMG svalů pánevního dna pomáhá posoudit fázi vyprazdňování močového měchýře a identifikovat snížení nebo absenci kontraktilní aktivity detruzoru, dyssynergii zevního detruzoru a svěrače a porušení adekvátní relaxace pruhovaného svěrače močové trubice.

Videourodynamické vyšetření umožňuje diagnostikovat vnitřní dyssynergii detruzoru a sfinkteru a zhoršenou relaxaci krčku močového měchýře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]